Terapia-Pneumónia: klinických diagnostických a terapevticheskiyalgoritm

Obr. Diagnóza Pneumocystis carinii infekcie

To znamená, že charakteristické prejavy pnevmotsistozayavlyayutsya intersticiálnu pneumóniu a alveolitída prúd. Infekcie sklonnak zovšeobecnenie a to ani v terminálnom štádiu ochorenia, aj keď takéto formy mogutvstrechatsya. U pacientov bez imunity infekcií spôsobených P.sarinii,Často sa vyskytuje ako banálne orz, bronchitídy, pneumónie [4,5].
Imunity hrá kľúčovú úlohu vrazvitii PCP ako v primárnej infekcieP.sarinii, a pre reaktivácii infekcie v pozadí immunodefitsita.Naivazhneyshee význam v patogenéze pneumocystóza uvedenej snizheniyuT-lymfocytov helper bunky (CD4 +). Viac ako 90% všetkých prípadov zníženia pneumocystóza razvivaetsyapri v CD4 + periférnej krvi aspoň 200 buniek v 1 ml (na norme640-1360 buniek v 1 ml). Humorálna imunita je tiež dôležité, v ochrane organizmu otpnevmotsistnoy infekcie. Aj keď celkový nedostatok protilátka (AT) v syvorotkeperifericheskoy krvi nie je pozorovaný, odhalila deficit niektorých izotipovantipnevmotsistnyh AT experimentálne získaný pozitívny účinok privvedenii hyperimúnne sérum alebo monoklonálne protilátky ku P.sarinii[6, 7].
Epidemiology. P.carinii široko rozšírené v prírode u zvierat (potkany, myši, psy, mačky, ošípané, králiky a ďalšie.). Ale Pneumónia kzoonozam neplatí, pretože prenosu infekcie zo zvierat na človeka nie sú proiskhodit.Po Zdá sa, že to je kvôli genetickej diverzityP.carinii a tropizmus k razlichnyhvozbuditeley "jeho" vlastníka. U ľudí, infekcie spôsobené P.sariniihominis, Je to človek, a prenosová cesta - inspiratsionny (vzdušných, aerogenic, inhalačná). Registrácia sluchaitransplatsentarnoy prenos pneumóniu [3].
infekcie P.sariniije veľmi vysoká, v závislosti na veku a životných podmienok (pozri. tabuľka) .Zabolevanie často bez príznakov. v periférnom krvnom sére vysokej urovenprotivopnevmotsistnyh AT v neprítomnosti klinikipnevmotsistnoy pneumónie latentného označuje prebiehajúcej infekcie a / ilinespetsificheskih prejavy pneumocystóza pri ko-infekcie dýchacích ciest [4, 5].
Viac ako 3/4 PCP yavlyayutsyaSPID asociované. Zostávajúce prípady sú účtované pacienti s pervichnymili sekundárne imunodeficiencie, vrátane iatrogénnou immunosupressiey.Pnevmotsistnoy zápal pľúc chorého [5]:

Klinicko-laboratornyeosobennosti. Inkubačná periodpnevmotsistnoy pneumónie sa pohybuje od 8-10 dní až 5 týždňov. Začať zabolevaniyanichem nijako nelíši od bežných infekcií dýchacích ciest. Daleerazvivaetsya klinika typické intersticiálna pneumónia, harakterizuyuscheysyaneproduktivnym kašeľ po dobu niekoľkých týždňov, ťažká dýchavičnosť isimptomami zvýšenie respiračné zlyhanie, nedostatok fizikalnyhproyavleny a rádiologické rysy kartinylegkih.
Existujú 3 fázy klinickej a histologické ochorení [2, 4, 6].
1. edematous etapa trvá 7-10 dní. Pacienti sa objaví suchý kašeľ a dýchavičnosť na námahe, zatemv sám. Intoxikácia miernu, normálnej teploty alebo s nízkym stupňom malignity, vlegkuyu - znižuje vzduch.
2. Atelektaticheskayastadiya To trvá až 4 týždne. Typické ostrý dýchavičnosť (30-50 dychov za 1 min), obsedantno kašeľ s skromné, viskózny zriedka penivý spútum, vzdutiegrudnoy bunky. Zvýšenie teploty je voliteľný, ale môže byť dofebrilnoy. Počúvaním auscultated tuhú a / alebo zníženú vzduchu (lokálne alebo na celom povrchu pľúc), niekedy - suché šelesty. Podľa mereprogressirovaniya zápal pľúc môže zvyšovať respiračné príznaky iserdechno-cievna nedostatočnosť.
3.emfyzematóznych etapa (Jeho trvanie je premenná) je charakterizovaný tým, určité zlepšenie pacientov, zníženie dýchavičnosti. Zdá sa, že dokonca aj fázy sú emfyzematóznych lobulárna opuch a prípadne razrusheniealveolyarnyh prekážky rozvoju pneumotoraxe.
Chetkayastadiynost pneumónia typické pre bábätká keďže, súvisiaceho s AIDS, zápal pľúc granitsymezhdu fázach vymazané. U dospelých je ochorenie môže dôjsť veľmi rýchlo - za7-10 dni.
X-Ray obraz na začiatku zabolevaniyaneyasnaya potom detekuje pretornal obsah pokles vzduchu v pľúcnom tkanive a zvyšuje intersticiálna risunka.Bolee ako polovica cloud identifikované bilaterálnych infiltrátov (príznak "motýľ"), A v stredu ochorenia - fokálnej hojnej odtieni ("vypchatý"pľúc).
Všeobecne analýzu krvi odhalila gipohromnayaanemiya, hyperskeocytosis až 50 x 10⁹/ L, eozinofília. V biochemickej analýze krvi laktátu harakternopovyshenie 700-800 IU / l, pri určovaní Pao₂arterialnayagipoksemiya detekovaný.
Riadenie diagnostiky pneumónia pnevmoniipredstavlena na Obr.
špecifická diagnostikasa vykonáva na základe detekcie patogénu alebo pokazatelyamprotivoinfektsionnogo gumoralnogoimmuniteta.
Parazitologické metóda je založená na pryamomissledovanii tampónov Biomaterial dýchacích ciest: spúta, bronchoalveolárnej výplach (BAL) a špeciálne indikácie, bioptatovlegochnoy tkanivo. Možno ho použiť v klinickej, ale častejšie v imikrobiologicheskih cytologických laboratórií. Štúdia natívne spúta maloinformativno.Diagnosticheskaya hodnota indukovaného spúta analýza (MI), získané s pomoc inhalačné alebo 3% NaCl (u detí), ktoré tlačia na koreň isobrannoy jazyka v šálke alebo tampón, je (v závislosti na farbe), 80 až 90% .Issledovanie BAL sa v zahraničí rutinnej procedúra znázornené priotritsatelnom výsledok analýzy myokardu. Jeho informačné dostigaet90-97%.
Pri maľovaní šmuhy na Romanovský-Gimzevyyavlyayutsya všetky formy pneumónie, ale analýza vyžaduje vysokú kvalifikatsiispetsialista. Steru jednoduchšie interpretirovatpri zvláštne škvrny (na Gomory, toluidín modrá), ale boleetrudoemki, cesty, trvanlivé a neidentifikujú trophozoites. Immunoflyuorestsentsiyavysokoinformativna, viditeľnosť, rýchly v prevedení, ale dorogostoyascha.Monoklonalnye nepriamy testovací systém pre detekciu pneumónie v náteroch metodomRIF uvoľňovania "diagnostika Pasteur"Francúzsko "Medak"Nemecko, "NEARMEDIC", Rusko.
PCR diagnostika dýchacích vypúšťanie traktapokazala dobré výsledky v porovnaní s ostatnými metódy. Vysoko citlivá a spetsifichnyeserologicheskie štúdie (RNIF, ELISA), dôležité pri epidemiologicheskihissledovaniyah a vyhodnocovanie priebehu latentnej infekcie môže sluzhitdiagnosticheskim PCP v oblasti výskumu parnyhsyvorotkah.
Liečba a prevencia. Napriek skutočnosti, že P.sarinii odkazuje na kvasinky, izvestnyeprotivogribkovye prostriedky nepôsobí na ňom. Pre liečbu rekomenduyutsyasleduyuschie drog.
1. Trimetropim / sulfametoxazol (kotrimoxazol). Prvá línia liekov na liečbu a profilaktikipnevmotsistoza. Má baktericídne účinky na P.carinii. Kotrimoxazol sa používa pre menej závažné formahzabolevaniya (PAO₂ > 70 mm Hg), intravenózne alebo ústami, v extrémnych - iba intravenózne. Denná dozasostavlyaet 10-15 mg / kg (vypočítaná trimethoprimu) sa liek podáva každú 6-8chasov (zvyčajne podáva v dávke 1920 mg 3x denne). Dĺžka liečby -3 týždňov. Možné nežiaduce účinky charakteristické sulfanilamidov.Rezistentnost na liek sa vyvíja pomaly.
2. Dapsonprimenyayut v kombinácii s trimethoprim pri liečbe miernej až stredne formpnevmony. Je rovnako účinný ako kombinácia sulfametoxazolu / trimetoprimu použité per os. Pri monoterapii dapson je neefektívne, a to razvivaetsyarezistentnost P.carinii. Dozydapsona asi 1 mg / kg (až do 100 mg na deň) + 1, ktorý je príjemcom 20 mg / kg za deň trimethoprimu nemenee 3 týždňov.
3. Pentamidín (2 formy), použitý v AIDS pneumónie vvnutrivenno odkvapkávacia 2,5-4mg / kg 1 krát denne 2-3 týždne. Vzhľadom k závažné nežiaduce účinky primenenieogranicheno. Monoterapia aerosol je účinná iba pre prevenciu, ale nie dlyalecheniya PCP.
4. Atovachon vnutrispolzuetsya 750 mg 2 x denne v podobe mierne a neperenosimostitrimetoprim / sulfametoxazol. To je menej toxický, ale menej efektívne chemposledny.
5. trimetrexát (metotrexát) niekoľko účinnosť ustupaetpo trimetoprim / sulfametoxazol. Používa sa pri neperenosimostiposlednego neúčinnosť a iné terapie pri liečbe miernej až ťažkej formzabolevany spolu s kyselinou listovou (leukovorín).
Liečebný režim môže zahŕňať antibiotikilinkozaminy (clindamycinovou), makrolidy, alebo v kombinácii so základnými liekmi, krátky kurz - kortikosteroidy inhalačná aplikácia surfaktanta.Perspektivnymi nové antifungálne antibiotiká pôsobiace naP.carinii: Benanomitsiny, pneumocandinu.
Prevencia vykonáva pacienti prisnizhenii pod 200 CD4 + buniek v 1 ml [5]. Sootvetstvuyuschihrukovodstvah schéma uvedené v [5].