Terapia-dilatačná kardiomyopatia dnes

Video: dilatačná kardiomyopatia. Patogenéza. 3D dilatačná kardiomyopatia

prvý termín "kardiomyopatia" Bolo navrhnuté W.Bridgen v1957 g Podľa jeho definície kardiomyopatia - skupina ochorení, etiológie miokardaneizvestnoy noncoronary pôvod. Cez dlitelnogovremeni tento koncept opakovane zmenená, čo spôsobuje zmätok v terminológii. Neskôr, a to vďaka zavedeniu moderných metód diagnostiky, kakinvazivnyh a neinvazívne, schopný stanoviť pôvod mnogihkardiomiopaty a Svetová zdravotnícka organizácia navrhla klasifikáciu, druhý z nich je prezentovaný v roku 1995 [1] a kardiomyopatia sa delia na:
1. rozšírené.
2.Gipertroficheskuyu.
3. obmedzujúce.
4.Spetsificheskuyu (metabolické, zápalové, ischemické, chlopní a kol.). Kmetabolicheskim diabetik, alkoholické kardiomyopatia iprochie.
5. arytmogénny kardiomyopatia pravogozheludochka.
6. nezaradené kardiomyopatia (fibroelastóza et al.).
Tak, kardiomyopatia - etoneodnorodnaya skupina chronických ochorení neizvestnoyetiologii vo väčšine prípadov, s výnimkou špecifické. Špecifické kardiomyopatia postrukturno funkčný stav myokardu v blízkosti rozšírený. Avšak onine spĺňajú definíciu dilatačná kardiomyopatia. V súvislosti s touto prebiehajúcu diskusiu o tom, či právo na existenciu ischemických, diabetickej kardiomyopatie, a ďalšie. V súčasnej dobe sú tieto pojmy v zahraničnom literaturechasto. Podľa nášho názoru je použitie týchto terminovneobhodimo, pretože zjednodušuje pochopenie závažnosti pacienta, pacient ukonkretnogo označený dilatácie s funkciou komory ostrý narusheniemsokratitelnoy odišiel. Je však možné v týchto situatsiyahispolzovat termíne "dilatačná kardiomyopatia" (DCM).
DCM je najčastejšou, je nájdený v vsehstranah svete. K dispozícii až do nedávnej doby odporoval cez opredeleniyakardiomiopaty a nedostatok jasných diagnostických kritérií pre DCM obuslovlivayuttrudnosti epidemiologický výskum v tejto oblasti, vzhľadom k schem aktuálne presné údaje o výskyte DCM a zabolevaemostinaseleniya chýba, pretože väčšina štúdií retrospektivnyyharakter a sú založené na analýze niekoľkých presne stanovenými diagnóz bez uchetarannih štádiách ochorenia. Podľa výsledkov týchto štúdií môžu byť priblizitelnosudit o výskyte dilatačná kardiomyopatia. Špecifická hmotnosť DCM medzi drugihkardiomiopaty je 60%. V tomto ohľade sa nestratil svoju znacheniyavyskazyvanie N.M.Muharlyamova: "Vyžaduje značné epidemiologicheskieissledovaniya, ktorý umožní zistiť skutočný stav veci. Etoyproblemy dôležitosť je zdôraznená skutočnosť, že pacienti s DCM rýchlejší ako drugihnekoronarogennyh myokardu chorobám stávajú rezistentné postihnutia" [2].

Patogenéza DCM katalyzátory sú v súčasnej dobe predmetom veľkého záujmu nie sú stanovené etiológie DCM, tzv idiopatickej dilatačná kardiomyopatia. Početné štúdie poslednegodesyatiletiya orientovaný na štúdium ich etiológie a patogenézy, a v tomto aspekterassmatrivayutsya chronickej vírusovej infekcie, autoimunitné hypotéza vplyv igeneticheskoy determinancy [2-8]. Boli k dispozícii molekulárnej biologicheskietehnologii (vrátane PCR) za použitia kotoryhvyyavlena Úloha enterovírusy, najmä skupiny B koksakivirusov [2, 5, 9, 10] v patogenéze DCM. Cez vysokou citlivosťou ispetsifichnost týchto technológií, frekvencia detekcie vírusov sa pohybuje od 0 do 40% [8]. Pre deti vo veku od 1 deň až 19 rokov, sa rýchlo bola zistená dilatatsieylevogo ventrikulárnej dysfunkcie a vírusový genóm v 68% prípadov, enterovírus stretol v 30% prípadov, adenovirových - 58%, 8% herpesvírusom, cytomegalovírus - 4% [ 8].
Autoimmunnoevliyanie o vývoji idiopatickej dilatačná kardiomyopatia študoval viac na gumoralnomimmunitete. Existujú správy o prítomnosti srdcovej organospetsificheskihautoantitel [11], ako je napríklad antimiozin, antiaktin, antimiolemma, anti-alfa-myozínu a anti-beta-myosin ťažkého reťazca, posledný dveharakterizuyutsya vysoko špecifické pre kardiomyocytov a vložené diskov.Vyyavlen ako anti-adenozín difosfat- adenozín trifosfát, čo je antitelak kardiomyocytov mitochondriálnej membrány [8], a poskytuje neblagopriyatnoevliyanie fungovanie membránových kalciových kanálov, ktoré ocheredprivodit v jeho na miokarda.Odnako metabolické poruchy, ako je objavy sú iba dôsledkom príčinný faktor, kotoryyesche nainštalovať.
Je potrebné poznamenať, chtokardiospetsificheskie protilátky boli detekované vo väčšine prípadov s familiárnej kardiomyopatia, a preto môžu byť dôležité v razvitiiidiopaticheskoy DCM, ktorý bol zrejme dôsledkom mnogihrabot genetické faktory.
Najvýznamnejšie objav v medicíne stala vozmozhnostmolekulyarnoy genetiku na identifikáciu génov zodpovedných za vývoj jedného alebo inyhzabolevany. Z tohto hľadiska, veľký pokrok bol dosiahnutý v štúdiigenetický základ idiopatickej dilatačná kardiomyopatia. Približne jedna tretina DCM sluchaevidiopaticheskih identifikovaná ako rodiny [12], v ktorej preimuschestvennoprevaliruet autozomálne dominantné dedičnosti (autozomálne dominantné DCM) .Naryadu s autozomálne dominantným popísané autozomálne recesívne, X-viazanú, mitochondriálnej kardiomyopatia [13].
Autozomálne dominantné formyharakterizuyutsya klinická variabilita a genetická heterogenita. Etiformy spojený so šiestimi rôznymi lokusy [13, 14], takže nazyvaemayaprostaya DCM - s loci 1q32,2p31,9q13,10q21-Q23, zatiaľ čo sa DCM narusheniyamiprovodimosti - s loci 1q1-1q1, 3p22-3p25, pričom neznáma syntézny kakihkardialnyh Tieto proteíny sú zodpovedné lokusy.Ustanovleno že Aktinová mutácie srdcovej sú lokalizované v 9q13-22 loci i1q32 [13], ako aj na lokus 15q14 [15].
mitochondriálnej kardiomyopatia Sú sledstviemanomalii štruktúra a mitochondriálnej dysfunkcie okislitelnogofosforilirovaniya proces [16]. Ako je známe, mitochondrie majú vlastné DNA, ktoré obsahujú iba 37 gény, a ich mechanizmy transkripcie a DNA translyatsii.Mitohondrialnye líši od genómovej DNA tým, že prvý nie imeyutintronov, ochranné históny, DNA účinné systémy využitia, a preto frekvencia mitochondriálnej DNA mutácie v 10 krát vyššia ako yadernyhgenomnyh DNA [17]. Každá mitochondrie má jeden chromozóm, kodiruyuschayaryad enzýmy (13 zo 69) sa podieľa na mechanizme okislitelnogofosforilirovaniya. Preto vzhľadom k mutácii narušený energeticheskiyobmen kardiomyocytov, čo vedie k rozvoju dilatačná kardiomyopatia.

Video: [Rusky Titulky] Upokojujúce "chvenie" Srdce? Arytmia Center / Korea University

Obr. Dilatačná kardiomyopatia.. Histologické príprava myokardu v DCM. Tam gipertrofiyaotdelnyh kardiomyocytov a intersticiálna fibróza (kolagénne modrej farby maľované na Masson). . Macropreparations srdce s dilatačnou kardiomyopatiou. To platí dilatatsiyavseh srdcových dutín so súčasným hypertrofia myokardu (hmotnosť serdtsauvelichena 3 x). Za zmienku stojí koronarnyhartery dobrý stav. V oblasti hrotu ľavej komory, tam sú malé pristenochnyetromby (ktoré sa stávajú zdrojom tromboembolicheskihoslozhneny DCM).

Opísané bodové mutácie imnozhestvennye delécie v mitochondriálnej DNA, ako v ojedinelých prípadoch dilatačná kardiomyopatia, a v rodine. Mnoho myopatie spojené poruchy mitochondriálnej snevrologicheskimi: mitochondriálna kardiomyopatia vyskytujú v takihmitohondrialnyh syndrómov ako HELAS syndróm (mitochondriálna myopatia, encefalopatia, laktátová acidóza, epizód porúch prekrvenia mozgu), MERRF (sprevádzaný myoklonická epilepsia), Kearus-Sayreova-syndrómu (KSS), s sindromedefitsita NADN- koenzým Q reduktázy. A melasy syndrómy MERRF vyyavlenytochechnye mutácie, delécie nájsť v syndrómu KSS [8,17].
Významný pokrok sa dosiahol v základoch izucheniimolekulyarnyh X-viazaná dilatačná kardiomyopatia. Popísaný Mutácie razlichnyhuchastkov gén pre syntézu proteínu dystrofín (chromozóm 21) [8, 17-18]. Dystrofín - infarkt proteín, ktorý je časťou, ktorá sa viaže multiproteinnogokompleksa svalov cytoskeletu kardiomyocytov vnekletochnymmatriksom, čím dôjde k prepojeniu kardiomyocytov vekstratsellyulyarnom matice. Bunka je pripojený priamo ssokratitelnym proteín dystrofín aktínu [19, 20]. Z tohto dôvodu, dystrofín slúži ryadvazhneyshih funkcie: 1) membranostabiliziruyuschuyu- 2) prechádza do extracelulárnej sokratitelnuyuenergiyu kardiomyocytov sredu- 3) poskytuje membrannuyudifferentsiatsiyu, tj. Špecifickosť kardiomyocytov membrána [21]. Vyyavlenymutatsii, v ktorej sú nahradené nukleotidy [8, 20], vyplývajúce chegosinteziruyutsya aminokyseliny, ktoré narušujú polaritu a ďalšie svoystvadistrofina ako proteínu membránové stabilizačné svoystvoposlednego preto možné. Výsledkom je disfunktsiyakardiomiotsita.
Mutácie v géne pre dystrofín sú tiež popísané priDKMP spojené s DMD, Becker, často v etihsluchayah identifikovaných delécií [8]. Avšak, populačný štúdie založenej na vyyavleniyumutatsii dystrofínového génu u nepríbuzných pacientov s idiopatickou dilatačná kardiomyopatia nevodivých. Vykonali sme štúdiu, ktorá má identifikovať mutácie genovkardialnogo aktínu a dystrofín u 20 pacientov s idiopatickou kardiomiopatiey.Nesmotrya na teoretické zázemie a naše očakávania, mutácie týchto génov uissleduemyh boli identifikované naši pacienti. Skutočnosť, že naša práca nie je vyyavlyalasmutatsiya aktínu gén a dystrofín nie je priamym vyhlásenie chtomutatsii naozaj nie je, keď non-familiárna kardiomyopatia. Pravdepodobne glubokihvyvodov potrebujú rozsiahlu štúdiu populačnej báze. A možno, že nie meneeznachimym štúdie génov z iných konštrukčných prvkov serdechnoymyshtsy, najmä, kolagénu a elastínu, ktoré mutácie sa môžu tiež imeetznachenie vo vývoji DCM [22].
Pri distrofiiEmeri-Dreifuss svalová (X-viazaná), z ktorých jeden je prejavom DCM, ktoré možno identifikovať génová mutácia zodpovedné za syntézu bielkovín emerin (28 chromozómu), je súčasťou plášťa .Emerin kardiomyocytov jadier a kostrového svalstva, ale spolu s DCM ochorenie charakterizované ako prítomnosť sustavnyhkontraktur. Debuty choroba často vo veku od 2 do 10 rokov, kogdapoyavlyaetsya slabosť svalov pletenca ramenného a horných končatín [17].
pokiaľ ide o nerodinné prípady idiopaticheskoyDKMP, popísaný v rozpore expresie proteínov metavinkulina génu. Posledniyyavlyaetsya proteín kardiomyocytov cytoskelet a viaže aktínu s vstavochnymidiskami. Študovali 23 pacientov s idiopatickou dilatačná kardiomyopatia, reakciou s polimeraznoytsepnoy porušenia práva metavinkulina etogobelka transkripcie a neprítomnosť srdcové svalového tkaniva [23].
Rad štúdií vyyavlenausilennaya génovej expresie proteínov extracelulárnej metaloproteinázy, ktoré je jedným izpredstaviteley intersticiálna kollagenaza- pacienti sidiopaticheskoy DCM poznamenať, 3-4-násobné zvýšenie v úrovni druhej vserdechnoy tkaniva [24].
Polimorfizmomgena vykonáva spojenie medzi ACE a idiopatickej dilatačná kardiomyopatia. V troch štúdiách (dvaja z nich sootnosheniebolnyh a zdravé bol 112/79, 81/40, v uvedenom poradí, na druhej strane - 99 bolnyhDKMP, 364 kontrola), existuje vzťah DD-genotyp DCM. V súčasnej dobe voFrantsii v tomto ohľade vykonala štúdiu 433 pacientov s idiopatickouDCM [18].
Treba teda rolgeneticheskih nepopierateľná faktory v etiopatogenéze idiopatickej DKMP.Issledovaniya v tejto oblasti posúdiť genetickej razvitiyazabolevaniya rizík. Toto je pochopiteľné, pretože tam je zvýšený výskyt tohto ochorenia a smertnostiot.

Liečba DCM Naryadus inovácie v patogenéze dilatačné kardiomyopatiou, v poslednom desaťročí bola poznamenaná poyavleniemnovyh pohľady na jeho liečbu. Ako je známe, nevyhnutné klinicheskimproyavleniem DCM je chronické srdcové zlyhanie (CHF).Je potrebné poznamenať, že v klinickej praxi je často progresívna serdechnayanedostatochnost debut DCM a najmä idiopatickej formyzabolevaniya. Z tohto dôvodu, liečbu srdcového zlyhania je dôležitým faktorom v oblasti starostlivosti o pacientov sDKMP akejkoľvek etiológie. Súčasná terapia je zameraný nielen na ustraneniesimptomov srdcového zlyhania, ale tiež, aby sa zabránilo vzniku iprogressirovaniya CHF. V tomto ohľade je veľkým úspechom už viac tschatelnoeizuchenie vlastnosti enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE). Posledniepokazali nielen schopnosť zvýšenie LVEF, zvýšenie tolerancie pacientov na telesné cvičenie, a v niektorých sluchayahuluchshat funkčnej triedy obehovej nedostatočnosti ako etoprodemonstrirovali študijných začiatku 80. rokov [25], ale aj zlepšiť prognozazhizni (RIEŠENIE, SOLVD), zníženie úmrtnosti, zvýšenie prežitia u pacientov s ejekčnou frakciou snizkoy. teda ACE inhibítory sú preparatamipervogo radu v liečbe pacientov s CHF. Účelom týchto prostriedkov pokazanona všetky fázy symptomatického srdcového zlyhania spojené ssistolicheskoy dysfunkcia myokardu [26].
Nemenej znachimymobstoyatelstvom posledných rokoch bola revízia hľadiska nabeta-blokátorov (BAB). V 90. rokoch v dôsledku štúdií mnogotsentrovyhplatsebo kontrolovaných kardiológovia prišli k spoločnému vyhláseniu o účele ovozmozhnosti týchto negatívnych inotropných liekov pri liečbe chronického srdcového zlyhania. BAB, ovplyvňovanie hyperaktivace symp-adrenálna systém, a ukázali sme schopnosť uluchshatgemodinamiku pre srdcové zlyhanie má protektivnoedeystvie kardiomyocytov, tachykardia a pokles, respektíve ishemiyumiokarda, prevenciu arytmie [9, 27]. Vyšetrovacie Cibis vyyavilosnizhenie morbidity a hospitalizácie sadzby a úmrtnosť priprimenenii kardioselektívne b-blokátory bisoprolol. Pomerne priaznivé effektpri to bolo pozorované u pacientov s non-ischemickej etiológie zlyhania srdca, najmä s DCM, pacienti s ťažkým dekompenzácia (IV funkčnej klasifikácie NYHA). IssledovanieCIBIS-II preukázal schopnosť bisoprololu znižovať riziko úmrtia u pacientov, chislogospitalizatsy. Pozitívny účinok zo štúdií (vrátane pacientov s dilatačnou kardiomyopatiou) tiež odhalilo pri použití non-kardioselektívne BABkarvedilola ktorá vykazuje vlastnosti alfa-blokátora, vazodilatátor iantioksidanta [9].
To znamená, BAB uluchshayutprognoz a prežitie u pacientov so srdcovým zlyhaním. Sú odporúčané pre prietom terapiu ako hlavný lieky. Ďalšia vec, ktorá používa ihneobhodimo, s ohľadom na kontraindikácie, pomalé titrácia predvolený sminimalnyh dávky, a mali by byť použité okrem ACE terapiiingibitorami, diuretík a srdcových glykozidov (ak poslednieneobhodimy).
V poslednej dobe sa stále častejšie zlyhanie vkonservativnoy terapia DCM považovaný za transplantáciu srdca, miera prežitia v rovnakom čase, podľa niektorých autorov, je viac ako 70% vo veku 10 rokov [15]. Avšak problém transplantáciu srdca, spolu s vysokou stoimostyuvmeshatelstva, spočíva v nedostatku darcov orgánov. Z tohto dôvodu, katalyzátory sú v súčasnej dobe v klinickom hodnotení sú mechanické zariadenia obhodazheludochkov [26, 28].

literatúra
1.Sinagra G, Mestroni L, Camerini F. Klasifikácia cardiomyopathies.Cardiomyopathies 1999- p.3-8.
2. Mukharlyamov NM, PopovichM.I., IF Zatushevsky Dilatačná kardiomyopatia. Kishinev: "Shtiintsa", 1986-158 s.
3. Ámosovho EN Kardiomyopatia. Kiev: "kniha Plus", 1999- 421 s.
4. Kuszakowski MS Chronické zlyhanie zastoynayaserdechnaya. Idiopaticheskaie kardiomyopatia. St. Petersburg: "folio", 1998-320 s.
5. Mojsejev VS, Sumarokov AV, Styazhkin V.Yu.Kardiomiopatii. M :. Medicine 1 1993-76.
6. zlyhanie Moses V.S.Serdechnaya a dosiahnuť genetiku. // Heart nedostatochnost2000- 4: 121 do 31.
7. Tereshchenko SN, Jaiani NA, MoiseevV.S. Genetické aspekty chronickým srdcovým zlyhaním // Ter. Arch. 2000-4: 75-7.
8. Mestroni L, Rocco C. a kol. Pokroky inmolecular genetiku dilatačná kardiomyopatia // Kardiologickej kliniky 1998- 16: 603-9.
9. Mareev VY Beta-blokátory - novoenaprvalenie v liečbe chronického srdcového zlyhania // Rus. med. zhurn.1999- 2: 76 až -8.
10. Fujioka S, Koide H, Kitaura Y. a kol. Molekulárnej detekcie a diferenciácie ofenteroviruses v endomyokardiálne biopsiu a perikardiálna efúzia z dilatačná kardiomyopatia a myokarditídy // Am Heart J 1996 až 131: 760-5.
11. Caforio ALP, Crazzini M, Mann J. M. et al.Identification z alfa a beta srdcové myosin izoformy ťažkého reťazca, ako majorautoantigens v dilatačná kardiomyopatia // Náklad 1992- 85: 1734-42.
12. Fatkin D, macramé C. a kol. Missense mutácie v therod doméne lamín A / C génu ako príčiny ochorenia dilatačná kardiomyopatia andconduction systému // N Engl J Med 1999 až 341: 1715-26.
13. Komajda M, Charron P, Tesson F. genetického hľadiska ofheart zlyhanie // Eur J srdcového zlyhania 1999- 121-6.
14. PrioriS, Barhanin J., et al. Genetické a molekulárnej podstata srdcových arytmií // EurHeart J 1999- 20: 174-95.
15. Olson T, Michels V., et al.Actin mutácie v dilatačná kardiomyopatia, dedičná forma srdcové zlyhanie // Sciense rokoch 1998 280.
16. Bachinski L., Roberts R.Causes z dilatačná kardiomyopatia // Kardiologickej kliniky 1998- 16.
17. Towbin J, Bowle S K, Ortiz-Lopez R, Wang Q. Geneticbasis z dilatačná kardiomyopatia. Kardiomyopatia 1999- 56-65.
18. decembra G, Fuster V. idiopatickej dilatačné kardiomyopatiou // NEngl J Med 1994 až 331: 1564-75.
19. Leiden J. M. Thegenetics z dilatačná kardiomyopatia - objavujúce stopách puzzle // New Engl JMed 1997- 337: 1080-1.
20. Sakamoto A., Ono K., Abe M., Jasmin G., Eki T., Murakami Y., Masaki T., Toyooka T., Hanaoka F. Bothhypertrophic a dilatované kardiomyopatie je spôsobená mutáciou samegene, delta -sarcoglycan, v škrečka: zvieracie model disrupteddystrophin glykoproteínom asociovaným komplexu // Prečo Natl Acad Sci USA 1997- 94: 13873-8.
21. Ortiz-Lopez R., Laj H. Su J. a kol. Evidens pre dystrophinmissense mutácie ako príčina X-viazanú dilatačná kardiomyopatia // Circulatoin1997- 95: 2434-40.
22. Tereschenko SN, Jaiani NA VY Mareev Vplyv génov zodpovedných za syntézu proteínov srdcovú aktinového idistrofina o vývoji chronického srdcového zlyhania u pacientov sinfarktom infarktu a dilatačná kardiomyopatia srdcové nedostatochnost2000- // 1: 18-20.
23. Maeda M, držiak E, Lowes B., a al.Dilated kardiomyopatie assotiated s deficiensy ofthe cytoskeletu proteínu metavinculin. Circulation 1997- 95 (1): 17-20.
24. Tyagi S, S Kumar, Voelker DJ et al. Diferenciálny geneexpression zložiek extracelulárnej matrice v dilatačná kardiomyopatia. J CellBiochem 1996, november 1- 63 (2): 185-98.
25. Sidorenko BA, Premenenie D.V.Lechenie a prevenciu srdcového zlyhania. M. 1997-92-8.
26. Liečba srdcového zlyhania. Rekomendatsiirabochey študijná skupina Európskej srdcového zlyhania ObschestvaKardiologov. Eng. med. Zh. Aplikácie. 1999.
27. TereschenkoS.N., Demidov IV Chronické srdcové zlyhanie: diagnóza ilechenie. Metodické odporúčania. M. 2000- 26.
28.Gronda E., Vitali E. Ľavá komora asistenčných systémov: a possiblealternatisom na transplantáciu srdca u pacientov srdcové zlyhanie? Výber terapie, techniky a prínos. Eur J Heart FailureDec 1999- 1: 320-5.