Terapia-zápal pľúc liečba antibiotiká

Triumfálny úspech použitia penicilínu vo veľkom stepenibyl spôsobilo dramatický pokles úmrtnosti v pnevmoniyah.V modernej medicíne používa široký arzenál antibakterialnyhsredstv ktorá teoreticky umožňuje potlačenie akejkoľvek mikroorganizmov.Tem najmenej klinickej praxe ukazuje, že naznachenieantibiotikov nie je absolútna zárukou úspešnej lecheniya.Bezuspeshnost antibiotickej liečby možno vysvetliť tým, kakobektivnymi a subjektívnych dôvodov. Cieľom navýšenie realnostyuyavlyaetsya epidemiologický význam skôr maloizvestnyhvozbuditeley zápal pľúc, ako je napríklad baktéria Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, pneumónia, Mycobacterium s rôznymi druhmi chuvstvitelnostik antibiotík. Vážnym problémom je získanie antibiotiká rezistentnostk mnohých mikroorganizmov. A konečne, na realitu sovremennoyzhizni by mala zahŕňať zvýšenie počtu immunoskomprometirovannyhlits. Tento ľud starší pacienti trpiaci sereznymihronicheskimi zabolevaniyami- novotvary, cukrovka, obličiek a ochorení pečene, alkoholické a narkomany- osoba poluchayuschiekortikosteroidy a imunosupresíva. Subjektívne dôvody mozhnootnesti chyby v diagnostike pneumónie a taktiky antibakterialnoyterapii.

Video: Odessans stojí len tri typy chrípky

Ak je diagnóza pneumónie praktického neobhodimosrazu tiež ustanovuje program antibiotickej terapie, ktorá oznachaetvybor prvej línie antibiotikum, jeho denná dávka, spôsob podávania primeneniyai opakovania. V nasledujúcich dňoch vyriešených questionsAbout vhodnosť antibiotickej terapie a korekcia optimalnyhsrokah jej aplikácie. Pre úspešný výber antibiotika pervogoryada zásadný význam lekára epidemiologicheskoysituatsii orientáciu v tejto oblasti, vrátane informácií o najčastejší vozbuditelyahpnevmony a ich rezistencia voči antibiotikám. Essential pravilnayaotsenka pozadí patológie, povaha predchádzajúcu liečbu, história osobennosteyallergologicheskogo a okolnostiach pnevmonii.Krayne dôležitá dobrá znalosť antibiotík a osobennosteyih aplikácie. Všetky domáce vedci skôr ignorirovalisfarmakoekonomicheskie otázky, ale zmenili sociálno-ekonomicheskieusloviya vyžadujú účtovania nákladov a údajnou liečbu.

V súčasnej dobe, komunitné pneumónie a kategorizovaný vnutribolnichnye.Dlya z praktických dôvodov, ako rozdelenie je dosť logické, pretože z týchto pôvodcov zápalu pľúc sa zvyčajne líšia, a preto vyžadujú rôzne liečebné prístupy.

Medzi najčastejšie získané v komunite, bakteriálne patogény pnevmoniyyavlyayutsya pneumokoky, streptokoky a Haemophilus. V molodyhlits pneumónia často spôsobené monoinfikovaných a u osôb nad 60 rokov združenia patogénov, z ktorých 3/4 sú prezentované sochetaniyamigrampolozhitelnoy a gramnegatívne flórou. Frekvencia mikoplazmennyhi chlamýdiovej pneumónie sa významne líšia (4-20%) v zavisimostiot epidemiologickej situácie. Mycoplasma a Chlamydia infektsiibolee vystavení mladí ľudia.

Zvané nozokomiálnou pneumóniou, ktorá sa vyvinula po dvoei viac ako jeden deň po prijatí pacienta do nemocnice. Podobnyepnevmonii, na rozdiel od nebezpečné zvyčajne vyzyvayutsyagramotritsatelnymi tyčí a stafylokoky, často rezistentnymik antibiotiká.

Aspiračná pneumónia niekedy komplikovať ochorenie, kakinsulty, alkoholizmus, a je zvyčajne spôsobená gramnegatívne floroyi / alebo anaeróbnych baktérií. Pneumónie u pacientov s neutropéniou a / alebo fonerazlichnyh imunodeficienciou môže byť spôsobené rôznymi grampolozhitelnymii gramnegatívnych organizmov (vrátane podmieneného patogennoyfloroy), húb mykoplazmy. U pacientov s HIV infekciou a pneumónie harakternypnevmotsistnye mykobakterióz.

Ak chcete vytvoriť patogén Tradične bakteriologicheskoeissledovanie hlien. Kvantifikácia schitaetsyaneobhodimoy mikroflóry, as diagnosticky dôležité sú kontsentratsiibolee 1000000 mikrobiálne orgány v 1 ml hlienu. chuvstvitelnostimikroorganizmov stanovenie antibiotiká odhaľuje rezistentnyeshtammy a dostal antibiotikogrammy je dobrá podsporemklinitsistu. Spoľahlivosť sa zvyšuje mikrobiologického vyšetrenia, ak je časovanie spúta pred naočkovaním na prostredie, ktoré nie je prevyshayutdvuh hodín a vopred pripravený ústne vody, čo znižuje znečistenie spúta horných dyhatelnyhputey flóry. Výsledky mikrobiologických vyšetrení môžu bytiskazheny predchádzajúcej antibiotickú terapiu. Preto naiboleeubeditelny údaje spútum kultúra prijaté pred lecheniya.K Bohužiaľ, väčšina štúdie na pozadí lecheniyaili po zlyhaní antibiotickej liečby na klinike a hlienu pridelené mikroorganizmy nesúvisí ketiologii zápal pľúc. Hlavnou nevýhodou tejto metódy dĺžky yavlyaetsyaego času - výsledky bakteriologicheskogoissledovaniya známej skôr ako 3-4 dní, takže prvý rad vyborantibiotika vykonáva empiricky. Vydeleniegemokultury je najviac presvedčivý, ale mozhetbyt dostupný iba pneumónie vyskytujúce sa bakteriemiey.Eto štúdie ešte dlhší čas, zaklyuchitelnyerezultaty vydaného dňa do 10. dňa. Frekvencia gemokulturypri hemokultúry na sterilitu vyššia, ak odber vzoriek krvi osuschestvlyaetsyavo chladu a plodiny sú opäť držané. Samozrejme, že odber vzoriek krvi chtopri na pozadí antibakteriálnej terapie veroyatnostvydeleniya znižuje krvný kultúry. Použité liečba vedie takmer nevliyaet tzv nonculture metód podkotorymi realizovať stanovenie špecifických protilátok v sére antigény vozbuditeleyi k nemu pomocou nepriamej imunofluorescencie (RNIF) alebo fixácie komplementu (RSK). Niektoré z patogénov, ktoré sú ťažko diagnostike kultúry (legionella, mikop-LAZMA, chlamýdie, vírusy), najčastejšie identifikovaný serologicheski.Vyyavlenie antigenémie je považovaný za jeden z najpresnejších metodovpostanovki etiologické diagnózy porovnateľné posúdenie gemokulturoy.Pri špecifických titrov protilátok dôkazu 4-kratnayaserokonversiya, potom je zvýšenie titrov protilátok na štvornásobok párových sér vziať v intervale 10-14 dní. Tak sérotypizácia má tiež významnú nevýhodu, lebo pozvolyaetustanovit etiologickým diagnóza je iba retrospektívne.

Pre expresiu spôsoby zahŕňajú stanovenie antigénov krvných náterov zo sliznice mokroteili za použitia DFA (IFA). by nemal byť zanedbávaný a približný metóda - mikroskopieymazka spútum, Gram-zafarbený. Prirodzene, toto metodsleduet platí pre začatie antibiotickej terapie. Keď spútum ster mikroskopia možno rozlíšiť pneumokoky, Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, a aspoň stanoviť prevahu gram-pozitívne alebo gram-negatívne spúta flóry, ktorá vlastne má hodnotu vyberte prvú antibiotikum ryada.Pokazatelno, že aj pri použití všetkých prirodzených čísel kul inekulturalnyh metódy na stanovenie etiológie pneumónie udaetsyalish polovica pacientov, a často sa vyskytuje v spätnom pohľade, nie je v skorých štádiách ochorenia. Pri diagnóze pnevmoniisleduyuschim logickým krokom je vymenovanie antibakterialnyhsredstv. Obvykle sa v tejto dobe spoľahlivých údajov o etiologicheskihagentah Žiadny doktor takmer vždy zvolí antibiotiká pervogoryada empiricky na základe vlastnej skúsenosti, epidemiologicheskoyobstanovki, rysy klinickej a radiačnej kartinybolezni.

pneumokokom pneumónia Najčastejším v zime a ranneyvesnoy. Výskyt zreteľne zvyšuje pri epidemiygrippa. Riziko pneumokokovej pneumónie je vyššia u osôb trpiacich tsirrozompecheni, diabetes, zlyhanie obličiek, zabolevaniyamikrovi. Najčastejšie postihuje dolné a zadné segmenty verhnihdoley. Rádiograficky jasne vidieť, že segmentové pneumokoková pnevmoniyane má svoje obmedzenia. Obvykle nachinaetsyaostro ochorenie s horúčkou, triaška, kašeľ s sporé spúta, pohrudničnej intenzívna bolesť. Veľa pacientov naznačujú predshestvuyuschiepriznaki respiračné vírusové infekcie. Kašeľ neproduktívny prvý, ale čoskoro sa zobrazí typickou hlien "hrdza" alebo zelenovatogotsveta, niekedy v zmesi s krvou. Cyanóza a difúzne sosudistayanedostatochnost sa často vyskytujú u pacientov s ťažkým srdcovým ishemicheskoyboleznyu alebo alkohol zneužívajú. Tipichnyedlya pneumónia klinické nálezy - skrátenie zóny pneumónia bicie zvukanad, bronchiálna dýchanie, crepitus, usileniebronhofonii. Najčastejšie odhalil zmenšenou dych a lokalnyevlazhnye jemne piskot. V mnohých prípadoch, vyslushivaetsyashum pleurálna trenie. Často v minulosti, komplikácie: empyéme, meningitída, endokarditída, perikarditída - sa stali veľmi vzácne. Jedna tretina bolnyhnablyudayutsya exsudačný zápal pohrudnice. Rádiograficky vyyavlyaetsyadolevaya mnogodolevaya alebo infiltrácie pľúcneho parenchýmu. Priissledovanii periférnej krvi vyznačuje leukocytóza s ľavým sdvigomformuly.

stafylokokové pneumónia často komplikuje vírusový infektsiiili vyvíja u hospitalizovaných pacientov, ktorých odpor narushenatyazhelym ochorenie, chirurgický zákrok, alebo kortikosteroid tsitostaticheskoyterapiey. Dlhý pobyt v nemocnici alebo v domácom prestarelyhuvelichivaet rizikom Staph infekcie. Nemocničné shtammystafilokokka sú obvykle antibiotikám rezistentné. Harakternymdlya stafylokokové pneumónia je jeho typ vývoj mnogofokusnoyochagovoy pneumónie s peribronchiálním tvorbou abscesov, ktorý zvyčajne ľahko odstredí. Nástup Island: vysokayalihoradka opakované zimnica, dýchavičnosť, pleurálna bolesť, kashels hnisavé spútum, hemoptýza. Fyzikálne nález vklyuchayutpriznaki konsolidáciu pľúcneho tkaniva, bronchiálna alebo oslablennoedyhanie, oblastí mokré a suché sipot a príznaky obvykle plevralnogovypota. Cez veľké abscesy auscultated amforicheskoe dyhanie.Pnevmonii často komplikovaná zápal pohrudnice. Exsudát môže byť serózna, hemoragický alebo serózna, hnisavý.

Komunitné pneumónie, Stafylokokální môže prúdiť otnositelnomalosimptomno a priaznivo, napriek tomu však obrazovaniemabstsessov. Nozokomiálna stafylokokové pneumónia, spravidla mať septik pre, ale len zriedka komplikovaný plevritami.Bakteriemiya hovorí takmer 40% pacientov. Rentgenologicheskiopredelyayutsya multifokálne infiltratívny mení okruglyeteni abscesu alebo dutiny. V štúdii periférne leukocytózy krovichasche všetky detekovanej posunu doľava.

Pneumónia spôsobená Klebsiella, razvivaetsyau väčšinou mužov nad 60 rokov veku, najčastejšie - zneužitie alkogolem.Predraspolagayuschimi faktory sú tiež nespetsificheskiezabolevaniya chronické pľúcne a diabetes. Často vyzyvaetvnutribolnichnye Klebsiella zápal pľúc. Choroba začína akútne s vyčerpanosť, trvalý horúčka, bolesti pri dýchaní, závažná dýchavičnosť, tsianoza.Mokrota väčšinou želatínový, hnisavý, niekedy sa miešal s krovi.Oznoby nie sú časté. Veľa pacientov sa rozvíja vaskulárny nedostatochnost.Chasche ovplyvňuje zadných segmentov horných lalokov a nižší podiel. Obychnopnevmoniya obojstranný. Charakterizované rozvojom rozsiahleho nekrozas tvorby veľkého pľúcneho abscesu. Fyzický priznakiobychny pre utesnenie pľúcneho parenchýmu: Skrátenie perkutornogozvuka, bronchiálna dýchanie, zvýšená whisper reči. Naiboleechasty miestnej praskanie. Zriedka mimopľúcna komplikácie, perikarditída, meningitída, gastroenteritída, kože a sustavov.Pri röntgenové vyšetrenie odhalilo lobární alebo ochagovayainfiltratsiya pľúcneho parenchýmu a zvyčajne veľká dutina abstsessov.Kartina leukocytov typické bakteriálne zápal pľúc: leukocytóza, neutrofília, stab shift.

U starších pacientov sú časté pneumónia spôsobená gemofilmoypalochkoy. Často rozvíjať na pozadí chronických bronhitau ľudí podstupujúcich ťahy alebo dlhé imobilizovaných. Podobnyepnevmonii niekedy postupne rozvíjať a pokračovať malosimptomno.Techenie ochorenie zvyčajne charakteristický pnevmoniyi bakteriálnej abscesu môže byť komplikované. Rádiograficky opredelyaemayainfiltratsiya obmedzené segmenty zriedka podiely (akcie). Polostiabstsessov nie je často vyskytujú. Keď perifericheskoykrovi vyšetrenie odhalilo leukocytóza s posunom doľava.

Mikoplozmennye pneumónia miska vývoji mladého lits.Ih frekvencia sa môže značne líšiť v závislosti na epidemiologicheskoysituatsii. Častý rodinný krb. Mycoplasma infekcie mogutperenosit miláčikmi. Klinický obraz mikoplazmennyhpnevmony má niektoré klinické prejavy. Často nablyudaetsyaprodromalny obdobie vo forme respiračný syndróm, pneumónia nedomoganiya.Razvitie rýchly, niekedy s postupným nástupom horúčky subfebrile. Zimnica a dýchavičnosť nie sú typické. Plevralnyeboli, praská a známky konsolidácie pľúcneho tkaniva (ukorochenieperkutornogo zvuk bronchiálna dýchania) je všeobecne otsutstvuyut.Kashel zvyčajne neproduktívny alebo zlá oddelenia slizistoymokroty. Počúvaním auscultated suché a / alebo lokalnyevlazhnye piskot. Pleurálny výpotok vyvíja výhradne redko.Abstsedirovaniya nestalo. Charakterizované mimopľúcnych príznakov: myalgia (svalová bolesť zvyčajne chrbát a boky), potenie, ťažká slabosť. Berie na vedomie, malý leukocytóza či leukopénia, WBC, spravidla sa nezmení. Občas fiksiruetsyaumerennaya anémia. sterilné krvný kultúry a spúta - neinformativny.Pri infiltratívny izmeneniyaredki röntgenové vyšetrenie, odhalila viac zvýšenej pľúcnej vzor.

Pre mykoplazmových pneumónia disociačná charakteristických príznakov: normálny WBC a sliznice spúta v vysokoylihoradke- ťažkých potenie a ťažkú ​​slabosť pri nízkych subfebriliteteili normálnej telesnej teplote.

kmitočet hlomidiynyh pneumónia protyazheniiposlednih zvýšenej o dva roky. Najčastejšie sú predmetom mladými ľuďmi a srednegovozrasta. Choroba často začína respiračného syndrómu, suchý kašeľ, bolesti v krku, malátnosť. Vývoj pneumónia podostroes vzhľad zimnica a vysoká horúčka. Kašeľ rýchlo stanovitsyaproduktivnym s oddelením hnisavého spúta, hlien a niekedy oddeliteľné časti po celú dobu choroby. Počúvaním na začiatku srokivyslushivayut crepitus, stálejší funkcie sú lokalnyevlazhnye piskot. Keď lobární pneumónia určená skrátenie perkutornogozvuka, bronchiálna dýchanie, zvýšená bronhofonii. Hlamidiynyepnevmonii môže zápal pohrudnice zložité, čo sa prejavuje harakternymiplevralnymi bolesť, pohrudničnej hluk trenie a prítomnosť vypota- klinické a rádiologické príznaky hydrotorax. V chastibolnyh klinicky a rádiologicky detekovať zápal vedľajších nosových dutín. Rentgenologicheskiotmechayutsya infiltratívny zmeny objemu od segmentu k doli.Sluchaev abstsedirovaniya doteraz opísané. Často infiltrácií nositperibronhialny charakter. V štúdii periférne krovineredko označený leukocytóza a neutrofília, niekedy leykotsitarnayaformula nezmení.

Legionella pneumónia pozorovalo pri všetkých vozrastnyhgruppah a vyvinul to ako v rámci ohnísk, rovnaký vo forme sporadických prípadov. Patogén Well sohranyaetsyav vody. prepuknutí Legionárska komunitné získal obychnyosenyu a nozokomiálne s najväčšou pravdepodobnosťou vyvinie u ľudí poluchayuschihkortikosteroidy a cytostatík. Epidemiologicky časť legionelleznyhpnevmony spojené s klimatizáciou. Inkubačná doba sa môže pohybovať od 2 do 10 dní. Choroba začína slabosť, ospalosť, lihoradki.V počiatok ochorenia u väčšiny pacientov, kašeľ suchý, jedna tretina iznih označeného pohrudničnej bolesť. V nasledujúcich dňoch otdelyaetsyagnoynaya hlienu, niekedy hemoptysis. Klinicky opredelyayutsyavse príznaky zápalu pľúc: bronchiálna dýchanie, crepitus, usilennayabronhofoniya, miestne praskanie. Keď akciovej lézie iplevralnom výpotok - skrátenie bicie zvuku. Často otmechaetsyaotnositelnaya bradykardiu, niekedy hypotenzia. Harakternavnelegochnaya príznaky: zažívacie ťažkosti, hnačka, golovnayabol, ospalosť. Niektoré mimopľúcna prejavy spojené s legionelleznoybakteriemiey. Existujú prípady, keď pyelonefritídy, zápal prínosových dutín, absces, zápal slinivky brušnej, mozgu absces. Extrémne údaje vzácne a perikarditída endokardit.Rentgenologicheskie meniť. V skorých tipichnyochagovye ochorenia infiltráty, ktoré pokrok a konsolidiruyutsya.Infiltraty susedí pohrudnice, môžu pripomínať infarkt legkogo.U tretina pacientov ukázalo rádiologicky pleurálna vypot.Vozmozhno pľúc abscesu, medzi laboratórne dannyhharakterny leukocytóza s neutrofilním posunu hyponatriémie.

Tieto klinické príznaky sú charakteristické pre zápal pľúc spôsobený rôznymi agentmi monokultúrnych. Tieto vlastnosti mogutbyt vymazané pneumónia kvôli združenia mikroorganizmovili vyskytujúce pozadí predchádzajúceho závažných chorôb.

Tak, klinická diagnóza pneumónie osnovyvatsyana: akútna nástup choroby, horúčka, zimnica, kašeľ, spúta, pleurálnej bolesť, dýchavičnosť, intoxikácie, zmätenosť a detekciu pri pohľade miestnej vlazhnyhi / alebo sipot, skrátenie zvuku bicie. Prítomnosť krepitácie, bronchiálna dýchanie a röntgenové zistiteľný infiltratsiiyavlyayutsya najspoľahlivejšie dôkaz pneumónie diagnózy.

V klinickej praxi, je potrebné prideliť ťažkým zápalom pľúc, ktoré zahŕňajú (8) týchto klinických situáciách:

• obojstranná, mnogodolevaya alebo vačky pneumónie;
• rýchly priebeh procesu (zvýšenie infiltratsiina zóna 50% alebo viac) na 48 hodín pozorovania;
• závažná respiračná nedostatočnosť;
• ťažká cievna nedostatočnosť vyžadujúca aplikáciu vazopressorovna počas 4 hodín;
• leukopénia hyperskeocytosis menej ako 4,0 alebo vyššie ako 20,0 x 1000 / l;
• oligúria alebo prejavy akútneho zlyhania obličiek.

Pri liečbe pneumónie u starších osôb sleduetuchityvat často pozorovať pokles funkcie obličiek, ktoré mozhetizmenyat farmakokinetiku liečiv. V starších chascheotmechayut komplikácií liekovej terapie, ktoré zahŕňajú mohli produkovať nielen alergické a toxické účinky, ale superinfekcie, narušenej bunkovej imunity.

Prvým krokom v liečbe pneumónie je vždy rozhodnutie o nachaleantibakterialnoy terapiu. Voľba priustanovlennoy antibakteriálne etiológie (6) môže byť určená s pneumóniou uchetomnaibolee účinné proti najmä antibiotická flóry (tabuľka. 1).

Tabuľka 1. Voľba antibiotiká u známeho pôvodcu pneumónia

Tieto údaje sa líšia od odporúčaní zahraničných autorov (7-8) v tom, že tabuľka nie je zahrnutá antibiotiká, ku ktorému odpor vytvorené v Rusku. Tým preparatam2 tej rade klasifikované ako antibiotiká, majú nebezpečný pobochnymieffektami (chloramfenikol), alebo iné prostriedky, než s vysokou hodnotou (karbapenémy, cefalosporíny generácie III-IV). Avšak klinicheskoypraktike vzácny stav, kedy pri diagnóze pnevmoniiizvesten jeho patogénu. Z tohto dôvodu určitý záujem predstavlyaetvybor antibiotiká po nátere zafarbeného podľa Grama.

Ak táto štúdia ukázala, grampolozhi-Tel'nykh diplokokov, možný patogénom je Streptococcus pneumoniae a 1-goryada prípravky môžu byť penicilíny alebo makrolidy. Detekcia tsepochekgrampolozhitelnyh koky dôkaz o streptokokovej infekcie, a prednosť sa dáva rovnaké antibiotiká. Kultúra stafilokokkav tvorí zhluky grampozitívne koky vyžaduje výber drugihpreparatov - penicilín rezistentné betalaktamázu (oxacilín, amoxycilínu / kyselina klavulanová, ampicilín / sulbaktám), makrolidy alebo chinolóny. Gram-negatívne Haemophilus influenzae posledných rokoch horšie potlačený ampicilínu a preto dolzhnyispolzovatsya ampicilín a amoxicilín s inhibítormi beta-výsledky laktamaz.Horoshie môžu byť získané podávaním fluorochinolónov, chloramfenikol, cefalosporíny.

Často, ster rozlišovať mikroorganizmyne zlyhá a môže byť vedený iba prevahou gram grampolozhitelnoyili flóry, ako aj za prítomnosti zmesového flory.Vo všetkých týchto situáciách sú efektívne vytváranie a aminopenicilíny kombinované s ingibitoramibeta-laktamázy tsefalosporinyIII-IV. Ak je prevalencia mikroorganizmovmogut používa makrolidov grampozitívne, zatiaľ čo gramotritsatelnayaflora je dobre potlačená a aminoglykozidy ftorhinolonami.V real life typická situácia je, keď vozbuditelpnevmonii neznáma a rozmazaniu mikroskopia hlienu pred antibakterialnoyterapii nemusí byť možné alebo nemá zmysel, pretože uzheprimenyalis antibiotiká, a výsledok bude určite byť skreslený.

Preto pri rozhodovaní o nutnosti antibiotickej terapie, lekár zriedka majú spoľahlivé údaje o vozbuditelepnevmonii a zvyčajne sa zameriava na spektrum účinku imeyuschihsyaantibiotikov regionálne charakteristiky získané rezistentnostibaktery voči antibiotikám, ich skúsenosti, klinických príznakov techeniyabolezni.

Takmer vždy, voľba prvej línii antibiotikum je empiricheskim.Poetomu vymenovanie antibakteriálnych látok tselesoobraznouchityvat epidemiologickej a klinickej situácii. Znachenieproblemy získaná rezistencia baktérií na antibiotikamvse zvyšuje. V mnohých ohľadoch je to kvôli tradícii antibakterialnoyterapii, šablóna dostupnosť prípravkov a ich citlivosti na antibiotiká primeneniya.Analiz mikroorganizmov vydelennyhiz spúte pacientov s pneumóniou v Moskve obrázku (1-4) vysokuyuustoychivost pneumokoky, streptokoky, Haemophilus palochekk Biseptolum a tetracyklíny. Predpokladá sa, že táto prax používania týchto obuslovlenomnogoletney antibakteriálne sredstvv ako prvá línia liekov pri liečbe chorých, legochnyhinfektsy na klinike. Počet gemofilnyhpalochek kmeňov rezistentných k ampicilínu. Výberom antibakterialnyypreparat, lekár by mal zvážiť možnosť allergicheskoyreaktsii, a preto je dôležité, aby objasnila alergénne anamnez.Sleduet si uvedomiť, že ak ste alergický na penicilín by nemali byť primenyatni niektorý z jeho derivátov, a nesie istú ispolzovanietsefalosporinov rizík a karbapenémy. U alergiou na sulfanilamidamisklyuchaetsya aplikácie Biseptolum. Ak sa nemá podávať senzibilizácie odnomuantibiotiku ľubovoľnú skupinu niektorý preparatiz skupinu. Objasnenie alergické anamnezayavlyaetsya najlepšou prevenciou možných vedľajších účinkov.

Vo väčšine prípadov, antibiotiká sú v sredneterapevticheskihdozah. Zníženie dávky liekov je povolené len v prípade, pochechnoynedostatochnosti, v závislosti na stupni ktorá redutsiruetsyadoza. Pri liečbe septických alebo komplikovaných pneumóniou neredkoispolzuyutsya vyššími dávkami antibiotík. Liečba zvyčajne začína s parenterálne podávanie liekov. Peroralnayaterapiya je možné iba v prípade, že poskytuje potrebnú koncentráciu séra a tkanív, alebo keď antibiotikauzhe vysoké koncentrácie nie je nutné.

Obvyklá dĺžka antibiotiká bakteriálnych pnevmoniy7-10 dní. Dĺžka liečby môže byť znížený na 5 dní, esliispolzuetsya azitromycín (toto antibiotikum nie je menovaný, pacient má Esliho bakteriémia). Ak Mycoplasma a hlamidiynyhpnevmoniyah antibiotiká používané 10-14 dní, a na legionelleznyhinfektsiyah aspoň 14 dní (21 dní - ak Legionellosis protekaetna proti imunodeficiencie). Vyhodnotenie efektívnosti provodimoyterapii vykonané 48-72 hodín po tom, čo začal. V tomto periodlechenie nemení, pokiaľ sa pacientov stav nezlepšil. Pripravilnom antibiotikum pre výber a leykotsitarnayaformula telesná teplota normalizované na 2-4 dni. Auskultačné javy pľúc uložený viac ako jeden týždeň, a rádiograficky opredelyaemayainfiltratsiya - od 2 do 4 týždňov od začiatku ochorenia.

Empirický výber antibiotiká pre liečbu pneumónie neredkoosuschestvlyaetsya po analýze klinických situácií (1, 2, 7, 8), tak, že jeden a zheagenty často nachádzajú v podobných podmienkach. Výklad najčastejších klinických situáciách sú uvedené v tabuľke vnebolnichnymipnevmoniyami. 2.

Tabuľka 2. Liečba komunitné pneumóniou, voľba antibiotiká

Pneumónia často spôsobená pneumokoky a Haemophilus influenzae palochkamiili ich združenia, v uvedenom poradí, na tieto patogény a dolzhnabyt orientované liečby. Aktívnejší ako makrolidy mogutbyt ampicilín a amoxicilín, a to najmä v kombinácii s ingibitoramibeta-laktamázy a cefalosporínu. Prietok komunitné získal pnevmoniityazhelogo spôsobená rovnakým prostriedkom, ale často assotsiatsiyamidrugih Gram-pozitívnych a Gram-negatívnych mikroorganizmov.Dlya ich liečba je vhodné používať rovnaké antibakterialnyesredstva, ale musí byť aplikované parenterálne. Aspiratsionnyepnevmonii zvyčajne spôsobené gramnegatívne flóry a / alebo anaeróbne baktérie, ktorý určuje potrebu vymenovania fluorochinolóny a aminoglykozidy, prípadne v kombinácii s metronidazolom. A konečne, v prípadoch zápalu pľúc naiboleetyazhelyh prebiehajúcich s rizikovými faktormi pre zvýšenie mortality, často označené polymikrobiálne patogénov, ktoré opravdyvaetispolzovanie antibiotiká väčšina širokospektrálne (karbapenémy, fluorochinolóny), alebo kombinácia cefalosporíny III generatsiis makrolidy.

V najčastejších nozokomiálnou pneumóniou vozbuditelyamiyavlyayutsya Gram negatívne tyčky a stafylokoky. V súlade s odporúčaniami EÚ Americké konsenzu o ošetrení vnutribolnichnyhpnevmony (7), je pridelené klinickej situácii (tabuľka. 3), ktorá sa vyvinula .Pnevmonii po torakoabdominální-brušnej postupy, a sacie spôsobil zvyčajne palochkamii gram / alebo anaeróbnych a stafylokoky. Výhodné dlyalecheniya také infekcie sú kombinácie s metronidazol tsefalosporinamiII-III-IV generácie alebo ciprofloxacínu. Keď komah a traumatické mozgovyhtravmah možné monoterapeutických generácie cefalosporínov ilitsiprofloksatsinom III, rovnako ako kombinácia dvoch antibiotík - aminoglykozidy generácia tsefalosporinaII-III. Najťažšie terapiipnevmonii ktoré vyvinuli u osôb, ktoré sú dlhodobo in-pacienta liečeného antibiotickej liečby a opakovať v prípadoch prodolzhitelnoyiskusstvennoy ventiláciu. Často v kombinácii neskolkoklinicheskih situácie a rizikové faktory. V týchto prípadoch znachitelnovozrastaet etiologické významnosti Pseudomonas aeruginosa a vnutribolnichnoyflory - rovnaký gramnegatívne tyčky a stafylokoky, ale rezistentnyhko veľa antibiotík. Preto sa spracovanie, ako pneumónia kakpravilo, vykonáva výhradne antibiotikovrezerva intravenóznej aplikácii (alebo lieky, ktoré pôsobia proti Pseudomonas palochki- tsefgazidim, piperacilínu), alebo kombinácia ciprofloxacínu a aminoglikozidami.V rovnakých situáciách znázornených intravenózne použitie karbapenémy (thienyl Meronem). Rovnaký prístup nasleduje v liečbe pneumónie vyskytujúce sa u pacientov s neutropéniou alebo závažné imunodeficienciou.

Tabuľka 3. Liečba komunitné pneumóniou, voľba antibiotiká

Vymenovanie kombinácia antibiotík je odôvodnená pri liečbe toku pnevmoniityazhelogo alebo s rizikovými faktormi pre zvýšenie úmrtnosti, kedy je pôvodcom nie je špecifikované a vážnosti stavu, najmä privtorichnyh zápal pľúc, nezanecháva čas na tradičné otsenkieffektivnosti terapiu. Vhodné Penicilíny itsefalosporinov kombinácie s aminoglykozidmi. Metronidazol v kombinácii s antibiotikamipri pravdepodobnosťou anaeróbnych infekcií. V zahraničí všeobecne neodporúča (7, 8), s kombináciou cefalosporínov a makrolidov aminoglikozidovs ciprofloxacínu.

Akonáhle realizované klinické výber antibiotiká egodozy, rytmus a použitie metódy uvedenej hodnotiacich kritérií effektivnostilecheniya. Keď pneumónia sú: povaha teplotné krivka stepenintoksikatsii, WBC, počet leukocytov v hlienu (stupeň hnisanie), dynamika klinickej a rentgenologicheskihproyavleny. Jednoduché a denné dávky antibiotík v absolyutnombolshinstve prípadoch by malo sredneterapevticheskih bez liboponizheny dávok v súvislosti so starobou. Infektsionnyyprotsess možno potlačiť iba pri vytváraní optimálneho ingibiruyuschihkontsentratsy chemoterapeutickej drogy. Pokles dozirovokmozhet byť odôvodnené iba v pokročilom zlyhanie obličiek.

Ak sa po 48 hodinách (menší 72) uzatvára neeffektivnostiprovodimoy terapia, liečba sa vykonáva korekcia. Výberom antibiotikavtorogo sériu nie je o nič menej zodpovedný a častejšie osuschestvlyaetsyapo klinické dáta, ako sú tieto pojmy nie sú nastavené obychnokulturalno patogén. Ak je pôvodcom nainštalovaný a antibiotikpervogo séria nezodpovedá biologickému chuvstvitelnostimikroorganizma, najjednoduchšie riešenie - vymenovanie antibiotikasootvetstvuyuschego spektra. Ťažšie, ako vyriešiť problém, esliustanovlenny patogén zahrnuté antibiotík, ale terapeutický účinok sa nedosiahne. Možnosti mogutbyt riešenie: zvýšiť dávku antibiotika- vymenovanie preparatadrugoy skupiny, ale podobné spektrum akcií antibiotikovs použitie inhibítorov betalaktamázy.

Ak je účinok v prvej línii antibiotiká je neprítomné, a excitačné sada (čo je obvyklý prípad), najviac tselesoobraznoprimenit antibiotikum širšie spektrum účinku alebo preparatiz Ďalšie triedou antibakteriálnych látok (tab. 4). Voľba ďalšieho opredelennoystepeni lieku je uľahčené tým, že izvestenneeffektivny prípravy a jeho spektrum účinku. Preto lekár-klinitsistdolzhen dobre známy terapeutický rozsah antibakterialnyhsredstv získaných trendov odporu v regióne, osobennoperekrestnoy odolnosť niektorých mikroorganizmov. Plytké effektivnostantibakterialnoy terapia môže byť tiež dôsledkom septicheskimtecheniem zápal pľúc a rozvoja komplikácií ako empyém abstsedirovanieili.

Tabuľka 4. Klinická situácie a korekčné antibakterialnoyterapii

Niekedy antibiotická liečba oprava je nutná, pretože nie je zaneeffektivnosti drogy, av súvislosti so stranou rozvojovú effektov.Otmena použité antibiotikum je nutné vo všetkých prípadoch razvitiyaallergicheskih reakcií. Ak sa počas tejto doby pokračoval himioterapiineobhodimo (často vyskytujú alergické reakcie na 6-7th denlecheniya), mali by ste pokračovať v liečbe drogovej druhej grupp.V najmä, ak je zjavné reakcia na penicilín, potom riskovannoprodolzhat liečenie akýchkoľvek betalaktámové antibiotiká (cefalosporíny, karbapenémy) , Ak toxické vedľajšie účinky produkoval zamenapreparata na antibiotiká, ktoré nie sú označené zvláštne nezhelatelnyeyavleniya. Najčastejšie sa s liečbou antibiotikami razvivaetsyadisbakterioz. Ak sleduje pneumónia terapia je účinná, IEST potrebujú k tomu, aby aj naďalej, antibiotikum nezruší sleduet.Obychno, v závislosti od konkrétnych okolností, naznachayutsyaprotivogribkovye drogy alebo látky, ktoré normalizujú črevnú mikroflóru.

Video: Antibiotiká od hlavy až k päte: Časť 3 - Pneumónia (HAP, CAP a všetko medzi tým)

Prax antibiotickej terapie sa neustále sovershenstvuetsya.Poyavilos novú koncepciu - postantibiotic účinok. Nekotoryeantibiotiki (makrolidy, fluorochinolóny) vytvárať vysokiekontsentratsii výhradne v pľúcnom parenchýme, a potom, čo je liek deystvieantibiotika pokračuje. Postantibioticski efekt prodolzhitelnostyuv 3-4 dni ukázali, pokiaľ ide o azitromycínu, ktoré umožnili ispolzovatetot antibiotiká pre päť alebo dokonca trojdňové kurzy liečby.

Snaha zabezpečiť vysokú účinnosť pri umensheniiego nákladov na liečbu a zníženie počtu injekcií viedlo k vytvoreniu programmstupenchatoy (stepdown) terapia. Pri použití tohto metodikilechenie začína parenterálne podávanie antibiotika. Pridostizhenii klinický účinok po 2-3 dňoch od začiatku užívania lieku sa nahrádza terapiiinektsionnoe ústnej priemomantibiotika. S vysokou účinnosťou sa rovnaký postup (4) onaotlichaetsya nižšiu cenu a to nielen preto, že z rôznych a tabletové tsenyna parenterálne prípravky, ale tiež kvôli umensheniyaraskhoda striekačiek, kvapkadla, sterilných roztokov. Takéto terapiyalegche znášaný a menšie bočné effektami.Printsipialno sprevádzaná sekvenčné liečby môžu byť podávané nie je tolkoodin antibiotiká v rôznych dávkových formách, ale tiež rôzne preparatys rovnaké spektrum účinku. S výhodou sa však predstavlyaetsyataktika monoterapiu. Ak intravenózna antibiotikaobespechilo klinický účinok a neboli sprevádzané vedľajšími účinkami, je prirodzené očakávať dobrú účinnosť a znášanlivosť peroralnoyformy rovnakého lieku. Touto metódou môže ispolzovatsyaampitsillin, amoxicilín / kyselina klavulanová, ampicilín / sulbaktám, ofloxacín, ciprofloxacín, spiramycín, erytromycín, chloramfenikol, niektoré cefalosporíny.

Antibakteriálne terapia je základom liečby pnevmoniy.Ot jeho účinnosť závisí od priebehu a výsledku choroby. Súčasne jediným cieľom chemoterapie je podavlenieinfektsionnogo prostriedok. Preto program liečba musí takzheispolzovatsya protizápalová činidlá, expektoranciá, lieky ibronholitiki iných skupín. Optimálna antibakterialnoelechenie znamená správny výber antibiotiká, jeho trvanie dávky liečby. Netreba prodolzhitelnayaterapiya intenzívne a nežiaduce, pretože sa takmer vždy vytvorí risksuperinfektsii a vedie k senzibilizácii pacientov.

literatúra

1. Nonikov VO Antimikrobiálna terapia pneumónie. Pulmonologiya.1993. Dodatok, p. 11-14.
2. Novikov VO Antibiotická liečba pre zápal pľúc viesť starshe60 rokov. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1994. N 2, str. 49-52.
3. Nonikov VO Atypický zápal pľúc: znovuzrodenie makrolidov.Novy Medical Journal. 1995. N 1, s. 5-7.
4. Nonikov VO Moderné trendy v antibiotickej terapii.Klinichesky Gazette. 1996. N 4, s. 5-6.
5. Yushon Gerard. Komunitný pneumónie. Pulmonologie. 1997. N1. a. 56-60.
6. Jakovlev SV Antimikrobiálna terapia pneumónie. Pulmonologiya.1997. N 1. 56-60.
7. Mandell L., Marrie T, Niederman M., Can. J. Infect. Dis. 1993.Vol. 4, N 6, str. 317-321.
8. Niedemian M., nízka B., Campbell G. Fein A., Grossman R., MandellL., Marrie T, Sárosi G., Torres A., Yu V. Am. Rev. Resp.Dis.1993. Vol. 148, str. 1418-1426.