Prvá pomoc pri poškodení srdca

Preniká srdcové zranenie obvykle vedie rýchlo k smrti. Väčšina pacientov, ktorí dodané v nemocnici nažive majú perikardiálna tamponáda, ktorá pomáha zastaviť krvácanie zo srdca. Avšak tamponáda - A "dvojsečný meč": To môže tiež spôsobiť vážne prúdom alebo viesť k smrti v dôsledku zníženia krvného náplne srdca v priebehu diastoly.

Všetci pacienti, ktorí sú v šoku a majú prenikavý hrudník hojenia v oblasti medzi medioklavikulární čiarou na pravej a ľavej strane srednepodmyshechnoy línia by mala byť predpokladá, že poškodenie srdca, ak neexistuje žiadna iná diagnóza je kladený. V prípade, že Jedinou komplikáciou je srdcová tamponáda, že je možné mať trojicu Beck. Jedná sa opuch krčných žíl, zníženie krvného tlaku a oslabené srdce tóny. Táto trojica môže byť veľmi zavádzajúce: existuje mnoho falošne pozitívnych a falošne negatívnych príznakov.

S rozvojom hypovolémia distenzia krku žily typicky oslabuje, ale len tak dlho, dokiaľ nie je naplnený (aspoň čiastočne) na objeme krvi. Okrem toho, poškodenie prsníka môže spôsobiť poruchy dyhaniya- v dôsledku zvýšeného centrálneho venózneho tlaku, a jugulárnej venózna distenzia sa vyskytuje v neprítomnosti srdcovej tamponády. Aj s výrazným tamponády, ktorá zriedka presiahne 200 ml, teplé tóny sú dostatočne jasné, zvuky tlmené srdce je spoľahlivým ukazovateľom posledný trojice Beck. Tamponáda môže tiež spôsobiť vznik dvoch označenie KUSSMAUL, a to: zvýšená brucha krčnej žily počas inšpirácie pulz a výskytom REM. Pre typické pulzný paradoxné pokles systolického krvného tlaku viac ako 10-15 mm Hg Počas normálneho inhalácie.

röntgenové vyšetrenie. Rádiografia skupina buniek sa vykonáva takmer každú obeť pred odoslaním na operačnú sálu, ale to nepomôže pri diagnostike poškodenie srdca, s výnimkou mimoriadnych prípadov, hromadeniu vzduchu v perikardiálna dutine. Vzhľadom k tomu, akútna srdcová tamponáda priemer označený akumuláciu iba 200 ml krvi a zrazenín, zvyčajne nenastane významnému rozšíreniu tieňa srdca. Avšak, keď Röntgen môže ukázať gemopnevmotoraks, že bez tejto štúdie by ísť bez povšimnutia.

EKG a echokardiografia. EKG zmeny spojené s poškodením srdca, sú nešpecifické. Vlny ST-T zmeny by mohlo naznačovať, podráždenie alebo perikardiálna odrážať sprievodné ischémia alebo infarkt hypoxii. Echokardiografia je veľmi užitočné v diagnostike tekutiny v perikardiálna dutine.

Substitučná liečba. U pacientov s prenikaniu hrudi ranu musí byť inštalované aspoň dve shirokoprosvetnyh katétra do veľkej žily. Je dôležité zabezpečiť prístup k stehennej žily v prípade škody na hornej dutej žily alebo niektorej z jej hlavných vetiev. V prítomnosti srdcové tamponády je obzvlášť dôležité pre zvýšenie objemu krvi.

pericardiocentesis. Pacienti v šoku s príznakmi poškodenia srdca vykonať núdzové torakotomie. Ak to nie je možné vykonať okamžite, mali by ste sa pokúsiť vykonať pericardiocentesis odstrániť údajnú srdcových ciev.

Pericardiocentesis je predovšetkým diagnostický postup však má terapeutickú hodnotu, pretože odstránenie osrdcovníkom 10-15 ml krvi môže zvýšiť zdvihový objem o 25-50%, s prudkým nárastom srdcového výdaja a krvného tlaku. Pericardiocentesis často vykonáva prostredníctvom prístupu u xiphoid procesu hrudnej kosti.

Môže byť použitá 10 cm pre spinálnej punkčná ihly (№ 18). Rez kože sa vykonáva so špičkou skalpelu až 2 cm pod okraj rebrá priliehajúce k xiphoid procesu. Pericardiocentesis vykonáva za kontinuálneho monitorovania EKG, keď je to možné. monitorovania EKG je citlivejšie, ak zvod EKG V pripojený k ihle prostredníctvom pericardiocentesis izolovaného vodiče sa svorkami na oboch koncoch.

Ihla je smerovaný hore a dozadu v uhle 45 ° na 4-5 cm hlboko do prerazenie perikardu. Mnoho lekárov vykonávať ihlu do hornej časti ľavého lopatki- ale je to lepšie, aby ho nasmerovať na pravú lopatku, ktorá umožňuje prechádzať rovnobežne s okrajom srdca, nie penetriruya pravej komory.

S posunom ihla tiež časté ašpirácie piestu. Ak tomu tak nie je prijímať krv v ihle alebo styletu vložená podávať 0,5-1,0 ml fyziologického roztoku, aby zabezpečila neprítomnosť zrazeniny. Ihla sa potom jemne pokračuje, kým nie je prijatý striekačka a krv začne cítiť srdce pulzovania. V tomto prípade sa objaví ostré zmeny na EKG. Je pravidlom, že väčšina z krvnej zrazeniny v osrdcovníka. Preto bez manipulácie ihly nemôže odobrať iba 3-4 ml krvi.

V prípade, že 20 ml injekčná striekačka naplnená krvou ľahko a rýchlo, znamená to, že jeho ašpiráciu z pravej komory. V tomto prípade, je ihla je natiahnutý na 2 cm a overiť jeho umiestnenie. Po odstránení obsahu vrecka v jej srdci vstrekuje plastový katéter a nechá sa kontinuálne odvodnenie tak dlho, kým sa rana operovaných.

V 25% pacientov s akútnou tamponáda srdca pericardiocentesis kedy nezískali v krvi. Preto, ak existuje dôvodné podozrenie, srdcovej tamponády u pacienta, ktorého stav je stabilizovaný, a pericardiocentesis bol negatívny, hrudník mala byť ešte vykonaná. Alternatívnou metódou je pericardiotomy (s prístupom pod procesu xiphoid) vykonáva v lokálnej anestézii. To sa otvorilo perikard- ak to dostať čerstvú krv, potom sa strednou sternotomie a liečiť zranenia srdca.

torakotomie. U všetkých pacientov s šokom a príznaky srdcového poškodenia núdzového thorakotomií sa vykonáva úplne odstrániť tamponáda a nápravu zistených závad. Takmer okamžitý výkon hrudník je obzvlášť dôležité v prípade rýchleho zhoršenia stavu pacienta.

Cut. Bezprostredne po tracheálnej intubácie vykonávaná anterolaterálnej torakotomie v piatom medzirebier. Rez by mal ísť od hrudnej kosti hrany do polovice axilárnej čiare. Muž je pod ním soska- ženy prsníka premiestniť hore a niesť rez pod prechod záhyby. Prekračovať medzirebrové svaly tesne nad rebrá VI a otvoril pohrudnice. Keď pitva pohrudnice by mali byť opatrní, aby ste nepoškodili priľahlé pľúcneho tkaniva. Navíjač sa potom zavádza a široko otvorená rana.

Priesečník rebrá chrupavky nad a pod hlavnou časti prispieva k zvýšeniu expozície. Často, vnútorné prsné poškodené cievy prechádzajúce 0,5-1,0 cm bočné grudiny-, ak sa to stane, nádoby by mali byť uložené na svorky, a potom kravatu, alebo (s výhodou) blikať.

Keď sa vykonáva lokalizácia rany vpravo od hrudnej kosti najprv stránila torakotomie, ale za určitých okolností vzniknúť označenie pre bilaterálnu torakotomie. Pravý a ľavý anterolaterálnej rezy potom možné pripojiť priečny prienik hrudnej kosti pomocou píly alebo Gigli rebier frézy. Bilaterálne anterolaterálnej torakotomie poskytuje širokú expozíciu na oboch stranách srdca, rovnako ako bližšie časť veľkých ciev. U pacientov so srdcovým zlyhaním často pozorovaná minimálna krvácanie (v dôsledku torakotomicheskoy rez) až kým sa neobnoví obeh.

pericardiotomy. Ukazuje hromadenie krvi v perikardiálna dutine. Rozšírenie osrdcovníkom sťažuje zachytiť klip. Je preto vhodné stlačením čeľuste jeden nožníc osrdcovníka a potom zachytiť výsledné záhybov svorku. Inou metódou je veľmi opatrný pitva perikardu skalpela v blízkosti hrotu srdca, nasleduje podávanie nožnicových čeľustí.

Pri otvorení osrdcovníkom skalpelom môže nechtiac poškodiť ľavej zostupnej koronárnej artérie. To by malo byť nožnicami perikardu pozdĺžne na 1-2 cm nad vľavo (alebo vpravo) bráničného nervu. perikardiálna rez by mal byť rozšírený z podzemných častí do veľkých ciev. Ak je expozícia srdce je nedostatočná, priečna pitva osrdcovníka v stredu membrány môže výrazne zvýšiť svoju expozíciu. Z perikardiálneho vaku odstránená krvné zrazeniny, a (v prípade potreby) začnú masáž srdca.

Upínacie zostupné aorty. Druhá manipulačné u pacientov s hypotenziou alebo zástava srdca je kompresný svorka alebo upnutie zostupných aorty s cieľom zlepšiť prietok krvi v koronárnych a mozgových tepien. Vzhľadom k tomu, viac ako 60% srdcového výdaja, krv preteká zostupnej aorty, jeho upínacie môže takmer trojnásobne zvýšiť prietok krvi v koronárnych a mozgových tepien.

Ľavá pľúca sa zvýši, priľnavosť fenestrated kliešte a vytiahol z pleurálna dutine. Spodná časť zostupnej hrudnej aorty sa izoluje a izolovaná. Pohrudnice aorty sa ľahko otvoriť, pevné zadné šev medzi aortou a tiel stavcov sú oddelené ostré. Keď je izolovaná aorta, uchopiť prst alebo vaskulárnej svorky. S touto metódou upnutie sa vykonáva pod dohľadom a nebezpečenstvo poškodenia medzirebrových tepien a pažeráka znížená. Po aplikácii sa svorka označený čas a umožňuje zníženie ľavej pľúca do hrudnej dutiny. S cieľom zabezpečiť riadne uplatňovanie svorky, skontrolujte zvlnenie v priebehu času, ale nie pod ním.

Štipka cievy poškodené pľúca. V prípade, že je zrejmé, poškodenie pľúc, je nutné uložiť na neho cievne svorka na zastavenie krvácania a vzduchové netesnosti tak dlho, ako bude finálny korekcie. V prípade rozsiahleho poškodenia pľúc v centrálnom oddelení by mali ukladať klip na koreň pľúc. Ak nie je to úspešné, môžete štipka pľúcnych ciev vnutriperikardialno.

expozícia srdce. Ak máte v úmysle k poškodeniu srdca, a potom spustiť do anterolaterálnej torakotomie a otvorenie perikardiálna možno bočne odkloní do ľavej hrudnej dutiny. Zdvíhacie srdce môže zvýšiť tok vzduchu do perforovanie vo svojej ľavej polovici, čo môže viesť k náhlemu fatálnej koronárnej embólie alebo mozgových ciev. Po expozícii srdca by mal kontrolovať pravej komory a pravej predsiene, ktoré sú obzvlášť často poškodené bodnutia.

liečba rán. Vo väčšine prípadov, predsieňové rany môžu dočasne ukladať serrefine Satinský a potom v ich stálej steh (polypropylén, 4-0). Rany komory, zvyčajne sú zotreté prst, pod ktorým celá hrúbka myokardu v horizontálnom smere sa superponují (pomocník) matrace stehov (2-0 hodváb alebo Prolen). Ak je srdce hojenie u koronárnej tepny, matrace stehy nutné ukladať menej ako tepny, aby sa zabránilo jeho podviazanie alebo kompresie.

K liečbe zložitejších srdcových rán pomocou niekoľkých ďalších metód. Úvod Foley katéter s 5 alebo 30 mm valec a v zóne širokej alebo nie je k dispozícii (zadným povrchu) defektu umožňuje ovládať krvácanie do okolo otvor nie je peňaženka je použitá reťazec šev. Šablóna matrace vodorovné škáry na okraji rozsiahleho defektu môže zastaviť krvácanie, kým je nainštalovaná kardiopulmonálnej skrat. V prípade nedostupnosti skratu okklyuzirovanie hornej a dolnej dutej žily turnikety alebo cievnu klipy pomalý srdcový tep a nakoniec zastaviť, ktorý vám umožní rýchlo odstrániť rozsiahle vady, bez toho aby dochádzalo k významnému krvácania. S touto metódou všetok vzduch obsiahnutý v dutinách srdca, sa odstráni poskytuje svoj výstup krvi otvorom rany, pred viazanie posledný steh.

masáž srdca. Ihneď po uzavretí rany musieť vykonávať priamu srdcovú masáž stláčaním ho oboma rukami alebo medzi rúk a hrudníka. Vonkajšie premytie teplú srdca (40-42 ° C), soľným roztokom, aby sa zabránilo komorovú fibriláciu, ktorá je často spojená s podchladenie pri šoku a resuscitácia. V prípade, že fibrilácia komôr sa uskutočňuje defibrilačná vnútorné senzory, pretože vypúšťanie 20 J.

Následná liečba. Ako tekutiny a krvi sa obnoví, keď srdcový rytmus ritma- pacienta vyhovujúce svorka na zostupnej hrudnej aorty postupne slabnúť, a potom sa odstráni. Avšak, aby sa zabránilo vzostupu systolický krvný tlak vyšší ako 150 mm Hg vzhľadom k možnému rozšíreniu rany medzery ľavej komory, alebo mozgové krvácanie. V tomto okamihu, je potrebné sa vyhnúť (pokiaľ je to možné), použitie účinných inotropných činidiel, ako je epinefrín. U niektorých pacientov, aorta upínacie (pred odstránením svorku) môže pokračovať 15-30 min.

Pacient je stabilizovaný hemodynamicky potom prevedie na operačnú sálu, kde sú ligovány všetky krvácanie nádoby a všetky zrazeniny sa premyjú z pleurálnych a perikardiálnych dutine. Musí byť zabezpečené, že vnútorný hrudnej tepny bez závad a je pevne ligovány. Ak je srdce rozšírené a edematózne je osrdcovník Môže byť ponechaný otvorený.

. Podľa Rohman et al, prevedenie ED torakotomie prenikaniu rany srdca je uvedený v nasledujúcich prípadoch:

Torakotomie u pacientov bez známok života na scéne takmer vždy k ničomu.

Metódou voľby v liečbe zlomenín malých ligácia koronárnej artérie je ich všetci. Poškodená v proximálnej časti koronárnej tepny možno tiež ligovány, ak nie sú žiadne známky kardiovaskulárne dysfunkcie. Avšak títo pacienti by mali byť pozorne sledovaní. Ak je v proximálnej časti hrubého vencovité tepny, alebo v prípade, arytmií, infarktu myokardu a hemodynamické poruchy vykonaných aorty-koronárnej bypas medzera.

Frekvencia myokardu pomliaždenie v starostlivo sledovaných pacientov prijatých do nemocnice s ťažkým poranením uzavretý hrudníka je, zdá sa, že aspoň 20 až 25% - podľa niektorých správ (Demuth), dosahuje 76%. Patologické zmeny zahŕňajú prítomnosť krvácania a subendokardiálnou oveľa väčšie oblasti infarktu a opuchu intersticiálnej krvácanie a myofiber degeneráciu lýzy svalových buniek. Takéto poškodenie môže podobať akútny infarkt myokardu, ale otras hranice majú tendenciu byť jasnejšie definovaný.

V prípade súčasného zmeny v koronárnych tepnách, ako je spazmus, tvorba ventil v dôsledku pretrhnutia dutiny cievy, kompresný hematóm alebo edematózne svalových vlákien, môže byť ďalšie poškodenie myokardu. Niekedy prechodné hypotenzia môže spôsobiť uzavretie cievy postihnutých aterosklerózou. Zvyčajne, tam je kompletný klinické zotavenie s minimálnou reziduálne jazvy po infarkte pomliaždenie. Iba v niektorých prípadoch s ťažkým zranením transmurálneho môže vyvinúť ventrikulárnej aneuryzma.

Otázky diagnózy infarktu pomliaždenie ešte aktívne debatoval. Hodnotenie účinnosti rôznych dostupných diagnostických testov sa značne líšia v rade publikácií na túto tému.

Predpokladanú diagnózu infarktu pomliaždenie, bez ohľadu na závažnosť zranenia alebo krvné straty môžu byť v prítomnosti tachykardia. Okrem známok významné poškodenie hrudnej steny, jediný užitočný fyzická znamení je perikardiálna trecí hluk alebo zmena srdcovej tónov. Často je definované arytmia v dôsledku atriálnej alebo ventrikulárne extrasystoly.

EKG. Elektrokardiografické abnormality ST-T môže byť pri vstupe do pacienta alebo 12-24 hodín neskôr zistené. To sa môže vyvinúť ako ramienka blok. V poslednej dobe bolo navrhnuté, že dysfunkciou sínusového uzla vzhľadom k uzavretej trauma môže byť spoločný prejav, než sa pôvodne predpokladalo. Pretrvávajúce zmeny na EKG či výrazný nárast zub Q ukazujú vážnejšie transmurálnych poškodenia myokardu.

enzýmy. U pacientov s ťažkým uzavreté poranenia hrudníka glutaminoschavelevouksusnoy sérových transamináz, laktátdehydrogenázy a kreatínfosfokinázy je často zvýšená v dôsledku súbežného poškodenia pečene, pľúc, kostí, mozgu, a kostrovom svale. V dôsledku toho, hodnota týchto parametrov v diagnostike poškodenia srdca je malý. Oveľa dôležitejšie je v tomto ohľade stanovenie miery infarktu izoenzýmu (CPK MB frakcie). Väčšina výskumov MB podiel viac ako 5% je považované za známku poškodenie myokardu. Podľa nedávnej štúdie, len 2 z 50 pacientov s ťažkou hrudnou trauma MB frakcie CK väčšie, než je celková hodnota CPK je 7%. Obe z týchto pacientov malo tiež odolné zmeny ST-T.

Iné metódy. Ak máte spoliehať iba na stanovenie CK MB frakcie a vyhodnotenie zmeny na EKG, infarkt pomliaždenie v mnohých prípadoch bude možné obísť. Rádionuklid angiografia a dvojrozmerné echokardiografia môže detekovať dyskinézu alebo akinézu z komôr srdca, ktorá nie je rozpoznávať inými metódami.

Aj keď niektorí výskumníci veria, že skenovanie pyrofosfát Technetium v ​​diagnostike infarktu pomliaždenín môže byť viac informácií ako stanovenie EKG alebo CK MB frakcie, kedy transmurálnych zranenie skenovať, je potrebné stanoviť kreatín kinázy MB frakcie.

Katetrizácia z pľúcnej tepny a záznam kontrakcií komorovej s kvapalným zaťaženia odhalila u pacientov so závažným uzavreté poranenia hrudníka subklinickej dysfunkcie oboch komôr. Aj keď srdcové výstup môže byť relatívne normálne, často vyznačuje slabú reakciu na zaťaženie kvapaliny. V jednej štúdii 40% pozorovanej úmrtnosti a chorobnosti v priebehu biventrikulárnej disfunktsii- To však platí iba pre tých pacientov, ktorí mali značné združených poranenia.

Aj keď, ak ide o optimálne metódy diagnostiky infarktu pomliaždeniny vyjadril pridali vysoko rozporuplné názory Najlepšie možnosťou je zmiešať dvojrozmerné echokardiografia alebo rádionuklid angiografiu so sériovým EKG a stanovenie frakcie CK MB. Stanovenie frakcie srdcové ejekčnú a vyhodnotenie reakcie na zaťaženie kvapaliny poskytuje najúplnejšie informácie o stupni dysfunkcie myokardu.

Väčšina pacientov s podozrením na infarkt pomliaždenie hospitalizovaný pre kontinuálne monitorovanie EKG pre včasnú detekciu a liečbu komplikácií, najmä arytmií a kongestívneho srdcového zlyhania.

Poškodenie v dôsledku tupým perikardu by mala byť podozrivá v prítomnosti zmeny EKG alebo iné známky poškodenia myokardu. Avšak, normálne EKG nevylučuje rozvoj traumatického exsudatívnou perikarditídy. V niektorých prípadoch, je diagnóza je kladený iba echokardiografia alebo pitve. Tamponáda spôsobená serózna výpotok sa môžu objaviť v priebehu niekoľkých minút alebo týždenne (a to i po) po zranení.

Šok nie je primerane reagovať na náhradné tekutiny a (alebo) transfúziou tupým prsníka môže znamenať, srdcové medzeru komory. Zvyšné krv v perikardiálna dutiny môže viesť k neskôr constrictive perikarditídy. Ak sa po zistený uzavreté poranenia hrudníka v krvi pericardiocentesis, je potrebné sa uchýliť k thorakotomie, najlepšie s využitím dostupných kardiopulmonálnej bočníka.

Defekty v srdcovej prepážky v uzavretej trauma hrudníka zistené, že vzácny ešte v prítomnosti myokardu škody ich cielené vyhľadávanie. Časť mezikomorového prepážky u srdcového hrotu je obzvlášť podozrivé perforácia v dôsledku tupé poranenia. Triáda príznakov - hrudnej zranenia, systolický šelest a príznaky srdcového infarktu na EKG - implikuje existenciu komorového septa.

Aj keď malé traumatické defekty komorového septa svalovej môžu spontánne uzavrieť pri trvalej vady liečba prvej voľby je oprava chirurgické im, výhodne po 6-8 týždne po poranení. Early chirurgia môže vyžadovať prítomnosť srdcového zlyhania. Izolovaný septa predsiení defekt v dôsledku tupé trauma sa vyskytuje len zriedka, väčšina z týchto pacientov umiera rýchlo.

Ruptúra ​​aortálnej chlopne - najčastejšia chlopňové lézie u pacientov užívajúcich neperforujúcej srdcovej zranenia. Keď môže uzatvorené trauma občas dochádza a ruptúra ​​papilárneho svalu alebo šľachových akordy mitrálnej chlopne. Počasie pri pretrhnutí papilárnych svalov mitrálnej chlopne alebo zlé priebehu niekoľkých dní po poranení dochádza zvyčajne smrť. Zriedka poškodený trikuspidální chlopňa v uzavretej trauma grudi- okrem jeho zlyhanie zvyčajne nespôsobuje významné poruchy hemodynamiky, ak pacient nemá pľúcnej hypertenzie.

Starostlivé monitorovanie pacientov s ustálenou alebo podozrenie na poškodenie srdca by malo byť vykonané nielen počas ich pobytu v nemocnici, ale aj po prepustení, ktorý odhalí nepoznaný zranenia alebo komplikácie zranenie. Osobitná pozornosť by sa mala venovať diagnostike posttraumatické perikarditídy, komorového septa vád a ventilov, rovnako ako aneuryzma komory. V prípade komplikácií, čo predstavuje skutočnú hrozbu pre život pacienta, by mali byť vykonávané ako srdcové katetrizácie a chirurgické odstránenie vady čo najskôr.

Robert F. Wilson, C. Stapger

Delež v družabnih omrežjih: