Srdcové tamponáda, Známky, príznaky, liečba, príčiny

V súčasnej dobe je táto koncepcia významne rozšírený. Akékoľvek zvýšenie tlaku v perikardiálnej dutine, čo obmedzuje aktivitu srdca, tzv tamponáda srdca.

Akékoľvek akumulácia výpotku v perikardiálna dutine vedie k tlaku môže v ňom a stlačenie srdcových komôr, a príležitostne na diastolický kolapsu. Nižšom tlaku v átria v prvom stupni dochádza k náhle zhoršenie ich plnenia. Vo všetkých srdcových komorách znižuje diastolický náplň, čo vedie k zvýšeniu žilového tlaku a zníženie objemu zdvihu. Avšak, srdcový výdaj po dlhú dobu zostáva takmer normálne na úkor kompenzačnú tachykardiu.

Srdcové tamponáda často vyvíja v neoplastické a tuberkulóznej perikarditídy a podstatne menej v vírusovej.

Pri posudzovaní stavu lekár pacienta je dôležité študovať inštrumentálne a laboratórne parametre, zameranie na známky zvýšeného žilového tlaku, paradoxné pulz, atď. Je dôležité, aby ujsť niektoré veci.

1. Kedy by mal zbierať anamnéza identifikovať klinické príznaky akútnej perikarditídy, ich prítomnosť zvyšuje pravdepodobnosť vírusového pôvodu ochorenia.
2. Venujte pozornosť svojej tepovej frekvencie. Zmeniť typickú tamponáda, tachykardia, bradykardia, srdce na - extrémne nepriaznivých symptómu, ktorá vyžaduje okamžité pericardiocentesis.
3. Dýchavičnosť, respiračné kmitočet viac ako 25 za minútu, sa srdcové a hrudnej indexom väčším ako 50% a bez ložiskových zmien v pľúcnom parenchýme - negatívnym prognostickým znamenia.
4. Miera trvania dýchavičnosť a iné príznaky zvýšeného tlaku v perikardiálna dutine. Pri štúdiu tohto javu v dôsledku úrovne D-diméru bolo zistené, že keď sa veľký objem exsudátu (nezrovnalosti perikardiálna letáky >20 mm v diastole) po dobu 7 dní, hladina D-diméru významne zvýšila, čo naznačuje zvýšenú pravdepodobnosť hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie nohy. Pozorovanie po dobu 18 mesiacov, u 37 pacientov s exsudatívna perikarditídy (ehonegativnoe hrúbka vrstvy v diastole menšie ako 10 mm) a 13 pacientov s ehonegativnoe hrúbke 10-20 mm v diastole ukázala, že u 3 pacientov v prvej skupine a 4 pacienti v druhej skupine, v tomto poradí, 8,1 a 30,7%, došlo k pľúcnej embólii.

Analyzovanie inštrumentálne údaje o skúškach, je vhodné venovať pozornosť:

• zuby na amplitúdy EKG je nepriamo úmerný objemu tekutiny v perikardiálnej dutine;
• prítomnosť (alebo neprítomnosť) diastolický pravej predsiene zrútenie a prednej steny pravej srdcovej komory nepriamo označuje hodnotu tlaku v perikardiálna dutine;
• Prítomnosť dilatácií dolnej dutej žily (absencia jeho zrútenie pri vdychu).

V klinickej praxi je detekcia tekutiny v perikardiálnej dutine nie je z problematického charakteru. taktiky pacient riadenie v prítomnosti indikácie defektu známych. Ťažkosti sú pacienti s malým množstvom tekutiny v (perikardiálna letákov divergencia menšia ako 10 mm v diastole). V prípade, že pacient s perikardiálnej efúzie sú anamnestickej indikácie kliniky akútny zápal osrdcovníka, liečba sa vykonáva štandardným spôsobom za použitia NSAID a kolchicín. Pomerne často sú pacienti, ktorí náhodne odhalené tekutiny v perikardiálna dutine. Spravidla nemajú sťažovať na dýchavičnosť, bolesť, a necíti zle. Starostlivá anamnéza príznaky akútny zápal osrdcovníka nemožno identifikovať, a klinické a laboratórne štúdie sa nepodarilo odhaliť tuberkulózu alebo rakoviny.

V randomizovanej štúdii optimálne klinické riadenie v takýchto prípadoch. Do štúdie bolo zahrnutých 29 pacientov vo veku 43,7 + 11,2 rokov, ktorí zjavenej tekutiny v perikardiálnej dutine, 14 z nich len sledoval. Každé 4 týždne pre nich vykonávajú echokardiografia, určí úroveň NRW, D-dimérov, fibrinogénu. V druhej skupine 15 pacientov zahájená liečba protizápalovými liekmi. Pacienti s párnych čísel v každej skupine bol podávaný simvastatín 20 mg za deň. Baseline celkový cholesterol, LDL a TG nebola rozhodujúca. Všetci pacienti mali označené zvýšenú hladinu CRP (>5 mg / l). Doba liečby bola 12 týždňov. Vzhľadom pleiotropické protizápalové účinky statínu zníženie hladiny CRP a pozoroval tendenciu k poklesu v hrúbke ehonegativnoe priestore diastoly. Nastávajúce konanie neviedlo k výraznému poklesu objemu tekutiny v osrdcovníka a bol horší ako pri liečbe protizápalových liekov. Bol to najúčinnejšia liečba, ktorá kombinujú protizápalové lieky a statíny. Echokardiografia ovládanie po 12 mesiacoch, vykonaná u 23 pacientov ukázali, že ehonegativnoe priestor zachovaný u 3 zo 6 pacientov, prvé podskupinu (hrúbka vrstvy 2,1 ± 1,1 mm) u 1 z 5 v druhej podskupiny (hrúbka vrstvy 1,5 mm) u 1 z 6 v tretej podskupine (hrúbka vrstvy 1,9 mm) a žiadny pacient 6 vo štvrtej podskupine.

To znamená, že taktiky aktívnej liečby je účinnejšia.

Vážnym problémom - hemodynamické zmeny u pacientov pri evakuácii tekutiny. Vysoká miera evakuácia tekutiny často vedie k trvalej hypotenzii. Jasné pokyny, rýchlosť, s akou aby evakuácia neexistuje. Minulé skúsenosti ukazujú, že evakuácia asi 1 liter kvapaliny, musí byť vykonávaná po dobu najmenej 30-40 minút. S takou rýchlosťou evakuačné označený hypotenzia u 4 z 17 pacientov. Dokonca aj v prípade, že režim vysokorýchlostné exsudátu evakuácia približne každý piaty pacient vytvoril pretrvávajúce hypotenziu. Tento stav si vyžaduje zavedenie vazopresory a glykozidy. Hypotenzia je uložený až do 3-5 dní. Tieto zmeny krvného tlaku, viedli niektoré skúmať hemodynamické parametre u pacientov po pericardiocentesis. Študoval tlak v pravej sieni, úroveň mozgového natriuretického peptidu, ejekčnej frakcie ľavej komory a tlak v pľúcnej tepne. Bolo zistené, že ihneď po prepichnutí a perikardiálna exsudátu evakuáciu (asi 1,0 litra), ejekčná frakcia sa zníži alebo zostane bez podstatných dynamiky, je tlak v dutine pravej predsiene a pľúcnej tepne sa výrazne nemení. Úroveň mozgového natriuretického peptidu niekedy dokonca zvyšuje. Zvýšenie ejekčná frakcia, znížená úroveň tlaku v dutinách natriuretických úrovňou srdca a mozgu peptid bol pozorovaný 4-5-teho dňa a sú záväzné do 7-10-teho dňa.

Nedostatok okamžitých pozitívnych zmien v evakuácii veľkého objemu kvapaliny je nevysvetliteľné. Predpokladá sa, že na jednej strane je prudký nárast objemu všetkých komôr srdca. V tomto prípade sa neúmerne zvyšuje zaťaženie pravého srdca v dôsledku zvýšenej žilovej prílivu. Avšak, tieto hemodynamické zmeny u pacientov bez výrazného periférneho edému. Na druhej strane, možno predpokladať, že je analógom syndrómu priestoru. Priečne pruhované svalové funkcie pri syndróme kompresie nie je obnovená bezprostredne po ukončení kompresie vzhľadom k prudkému zhoršeniu mikrocirkulácie. Potvrdenie tohto - poznamenaný mierny nárast Troponin I, úrovne norepinefrínu, angiotenzín II u pacientov po evakuácii veľkého objemu kvapaliny. Je tam len jeden dôkaz nedostatku rýchlych pozitívnu dynamiku na úrovni mozgového natriuretického peptidu po pericardiocentesis.

To znamená, že otázkou zostáva, ako sa vedenie pacientov s malým množstvom tekutiny v osrdcovníka, a so silným objemom výpotku. Je zrejmé, že iba evakuáciu kvapaliny nie je dostatočná. V prvých 3-7 dní je potreba sledovanie hemodynamického a podporu drog.

Vyvíja Ak perikardiálna výpotok je hemodynamicky významné srdcové kompresie. Prejavy závisí na rýchlosti hromadenie tekutiny v perikardu. Akútna tamponáda môže dôjsť v prípade, 100-200 ml sa hromadí v relatívne tuhého perikardu. Chronická akumulácia v perikardiálna až 1000 ml tekutiny nespôsobuje klinické tamponáda.

Príčiny srdcové tamponády

akútna tamponáda

• Poranenie srdca.
• iatrogénna:

1. Po srdcovej chirurgii.
2. Po katetrizácia srdcových dutín.
3. Po stimulačné / elektrofyziologické štúdie.

• Pitevné aorty.
• Spontánna krvácanie:

1. Antikoagulačnej terapie.
2. Urémia.
3. Trombocytopénia.

• srdcové prasknutie po infarkte.

"Subakútna" tamponáda

• Zhubný novotvar.
• Idiopatickej perikarditídy.
• Urémia.
• infekcie:

1. Bakteriálne.
2. Tuberkulóza.

• Ožiarenie.
• Hypotyreóza.
• Po pericardiotomy.
• Systémový lupus erythematosus.

Symptómy a príznaky srdcového tamponáde

• Zdá sa, ako pravidlo, alebo zastavenie srdca (zvyčajne elektromechanické disociácia) alebo hypotenzia zmätenosť, stupor, šoku.
• Pacienti, ktorí majú tamponáda srdca sa vyvíja pomaly, často charakteristické príznaky akútne ochorenie, ale to nie je rozhodujúce:

1. Dýchavičnosť, prechádzajúcej v nedostatku kyslíka sám.
2. História predchádzajúceho nepohodlie hrudníka.
3. Symptómy stlačenie priľahlých orgánov veľký objem exsudátu (napr, dysfágia, kašeľ, alebo čkanie disfeniya).
4. Príznaky hlavné ochorenia.
5. Asymptomatická vývoj tamponáda je sprevádzané komplikáciami, ako je zlyhanie obličiek, pečeňový ischémia a / alebo ischémie, mezenterické a brušné nepreberné množstvo.

Dôležité fyzické príznaky

• Väčšina údajov prieskumu sú nešpecifické:
• Tachykardia (s výnimkou hypotyreózy a urémia).
• Hypotenzia (s alebo bez šoku) s ortostaticheskoi hypotenzia.
• Zvýšená žilovej pulz (často viac ako 10 cm) s výrazným poklesom systolického vlny, ale bez zníženia diastolického vlny majú. Ak je žilovej pulz viditeľná a zostáva statické alebo sa zvyšuje inhaláciou, odkazuje na súčasnom stlačení perikardu (KUSSMAUL príznaku).
• Počúvaním odhaľuje tlmené srdca tóny. Niekedy auscultated perikardiálna trenie, čo znamená, že malé množstvo výpotku.
• Skontrolujte, či paradoxné pulz (pokles srdcovej palpáciou a systolického krvného tlaku o viac než 10 jednotiek na inhaláciu). Funkcia môže byť tak závažné, že srdcová frekvencia a Korotkovovej úplne stratil počas inhalácie. Paradoxné pulz sa meria tonometer manžete alebo arteriálnej katéter, keby sa skôr nainštalovaný. Ďalšie podmienky, ktoré spôsobujú paradoxné pulz zahŕňajú akútne hypotenzia, obštrukčné ochorenia dýchacích ciest a pľúcna embólia.
• K ďalšiemu vybaveniu fizikapnye: akrocyanóza (uši, nos), zrýchlené dýchanie, zväčšenie pečene a symptómy hlavné ochorenia spôsobená ekksudativny proces.

Príčiny hypotenzia a zvýšenie žilovej pulz

• Srdcové tamponáda.
• Konstriktívnej perikarditídy.
• Reštriktívny perikarditída.
• Ťažká biventrikulárnej zlyhanie.
• Pravej komory myokardu.
• Pľúcna embólia.
• Napätie pneumotorax.
• Astmatický stav.
• Malígny obštrukcie hornej dutej žily a sepsy (napr., Lymfóm).

 Srdcové tamponáda: liečebná stratégia

Srdcové tamponáda by mala byť podozrivá u pacientov s hypotenziou, zvýšenie pulzný vládne, nižší krvný tlak, tachykardia a tachypnoe (v neprítomnosti zmeny v pľúcach), paradoxné pulz, a to najmä v prítomnosti predispozičných faktorov.

výskumné metódy

• Rádiografiu: Veľkosť srdce nemôže byť odlišná od normy (napr akútna hemopericardium po srdcovej zranení). Keď tekutina hromadí v perikardiálna pomaly (>250 ml), srdce tieň expanduje a stáva sa sférická konfigurácie. Objem exsudátu nie je v korelácii so stupňom hemodynamických porúch. Niekedy sa objavia príznaky pľúcneho edému.
• EKG: sínusová tachykardia detekované, napätie ORS komplexy nízke a variabilné zmeny ST segmentu. V prípade značnej výpotku elektrických alternans dochádza srdcový rytmus morfológia QRS komplexy sa mení s každým nasledujúcim srdcovej kontrakcie v dôsledku zmeny polohy v dôsledku kvapaliny v srdci sáčku.
• Echokardiografia: potvrdí prítomnosť perikardiálneho výpotku. Diagnóza "Tamponáda" má klinický význam. Ultrazvukové signály, že tamponáda patrí rozpadu srdcovej komory v priebehu diastoly (pravej predsiene alebo komoru, dodať ventrikulárna výtokové vpravo) - výrazné výkyvy prietoku krvi otvoru rozšírené-zatvorenej dolnej dutej žily, ktorého priemer sa mení v dôsledku dýchania alebo žiadnu zmenu ,
• Všade tam, kde je to možné zaznamenaná krivka mení centrálny venózny tlak, ktorý sa vyznačuje výrazným znížením neprítomnosti x a y redukčné vlny vlny.

vykonávanie taktiky

• Po potvrdení diagnózy vykonáva nasledujúce činnosti.
• V priebehu prípravy na odvodnenie perikardu podpory pacienta dočasne obehu použitím intravenóznej infúzie koloidov (500 až 100 ml okamžite) a začína v podávaní inotropný látky (napr., Adrenalin).
• U pacientov s odpovedajúcou úrovne krvného tlaku sa vykonáva s opatrnosťou systémová vazodilatácia hydralazín alebo nitroprusidu infúznej terapie na pozadí (nosnosti) na, čo prispieva k zvýšeniu srdcového výdaja. Táto metóda nie je vhodná pre široké uplatnenie, pretože to môže viesť k ťažkému poškodeniu.
• Perikardiálna okamžite prepichnutý pod vplyvom ultrazvuku alebo fluoroskopie. V prípade, že kardiovaskulárny kolaps prepichnutie okamžite vykonávať bez vizualizácie.
• Chirurgická drenáž nezobrazuje, ak vznikol výpotok v dôsledku traumy.
• Treba sa vyhnúť intubáciu a pozitívny tlak vetranie ako znižuje srdcový výkon.
• V prípade stlačenia srdcovej zástavy hrudníka pacienta je malý význam, alebo nie je sám o sebe, pretože je tu priestor pre ďalší srdcový náplň
• je nutná u pacientov s urémia a hemodialýzy.
• Stanoviť príčinu výpotku. Perikardiálna tekutiny sú odosielané na cytologické, mikrobiologické štúdie (vrátane Mycobacterium tuberculosis), ak je to nutné, stanoviť hemoglobínu, glukózy a amylázy.

Ďalšia liečba závisí na príčine.

zvláštne prípady

1. Opakujúce sa perikardiálna výpotok. To si vyžaduje, aby pri revíziách ošetrení alebo slúžia ako podklad pre tvorbu chirurgických odvodňovacie otvory alebo v osrdcovníka z perikardektomii.
2. Tamponáda, nízky tlak spojený s dehydratáciou. Žilovej pulz sa nezvyšuje, tlak v pravej sieni normálnej tamponády spôsobuje malé množstvo perikardiálna výpotok.

• Hemodynamiky pacienta dobre reaguje na intravenóznej infúzie tekutiny.
• Ak je objem k značnému zahlteniu siete výpotok vykonané odvodnenie.