Klady a zápory parenterálnej výžive vo veľmi predčasne narodených novorodencov

optimalizácia výkonu Je veľmi dôležité, aby zamedzili škodlivým vplyvom spojeným s poruchou neurologický vývoj a rast dieťaťa. Bohužiaľ sa vykonáva len malý počet kontrolovaných prospektívnych štúdií, ktoré zaisťujú úroveň nutričných potrieb veľmi predčasne narodených detí. Je zrejmé, postnatálny retardácia rastu, boli popísané veľmi predčasne narodených detí, vedie k revízii výpočtov pri parenterálnej a enterálnej výživy v smere vyšších hodnôt zloženie živín, než tomu bolo predtým. Taká potrava sa nazýva čoskoro "agresívne" sila ( "agresívne" sila - prudký nárast intenzity sily).

Na základe tohto prístupu, intravenózne podávanie začína v prvých hodinách po pôrode, v kombinácii s enterálnej výživy, ktorá sa vykonáva v prvý deň života v pôvodne malé a postupne sa zvyšuje hlasitosť. Úloha vnútrožilovej výživy je dosiahnuť potrebný príjem energie, zatiaľ čo skoré enterálnej výživa je zameraná predovšetkým na rozvoj čreva a stimulácia normálne hormonálnej homeostázy.

Počas posledných niekoľkých rokoch po celom svete výrazný nárast záujmu o viac "útočný"Výživa nedonosených detí pri narodení alebo krátko po ňom, čo bolo kvôli túžbe dosiahnuť rast podobný plodu. K dnešnému dňu je hlavným problémom novorodenca výživy je nedostatok jasných kritérií na určenie výsledkov v rámci rôznych taktík nutričné ​​zmeny. Štúdie sú potrebné na objasnenie účinnosti a bezpečnosti použitia viac "agresívne" prístup k potravinovým veľmi predčasne narodených detí. Podľa prvej hypotézy je najdôležitejším cieľom nutričné ​​podpory predčasného dieťaťa by mala byť na dosiahnutie rovnakého telesnú stavbu, ktorá by mala byť vo vhodnom gestačný vek plodu. To znamená, že cieľom nie je obmedzený na jednoduché dosiahnutie súladu s detskou postnatálnej tempa rastu rast plodu.

Ako možno vidieť z početné klinické príklady, snaha dosiahnuť plánovaných zvýšenie telesnej hmotnosti vo veľmi predčasne narodených detí má za následok existenciu rôznych stratégií v strave detí, to neberie do úvahy kvalitu zvýšenie telesnej hmotnosti. Štúdie na zvieratách a za účasti ľudu, preukázali, že nedostatok potravín, najmä nedostatok bielkovín v kritických obdobiach vývoja môže nepriaznivo ovplyvniť výkon lineárneho rastu (čo nakoniec viedlo k zníženiu rastu), neurologické výsledky a celkový zdravotný stav. Na rozdiel od toho prebytok energie (a / alebo prekročenie prípustných percentilov) môžu byť spojené s dlhodobými následkami, ako je obezita a diabetes mellitus typu II. Tieto kontrastné následky nadmernej a podvýživy viesť k počtu zostávajúcich nezodpovedaných otázok o postnatálnej výživy veľmi predčasne narodených detí.

rad štúdií predčasne narodeným deťom bolo preukázané, že na začiatku (od prvých dní života), zavedenie aminokyselín a glukózy znižuje proteínového katabolizmu. Všeobecne platí, že spotreba 1,5-2,0 g / kg / deň bielkoviny, je postačujúca pre zabránenie katabolizmu u novorodencov. S ohľadom na hornú hranicu príjmu bielkovín, pre deti s ELBW potreby bude 3,8-4,0gramů / kg / deň, v prípade, že cieľom je dosiahnuť rýchlosť proteínových depozít, podobného vnútromaternicový. To je dostatočné pre zaistenie novorodenca aminokyseliny nevyhnutné pre rast proteínu. Prvý prospektívnej, randomizovanej štúdie porovnávajúce včasné podanie parenterálnej proteínu v malých a veľkých dávkach, bolo preukázané, že podávanie po dobu 24 hodín zvýšení dávky proteínu vedie ku krátkodobému zvýšeniu rastu proteínu u predčasne narodených detí. Táto štúdia zahŕňala 28 detí (priemerná hmotnosť 946 ± 40 g) boli spracované v prvých dňoch života aminokyseliny v dávke 1 g / kg / deň (nízka dávka) alebo 3 g / kg / deň (vysoká dávka).

Na účinnosť bola posudzovaná podľa výkonnosti rovnováhe belka- bol v významne nižší skupina, dal aminokyselinu v dávke 1 g / kg / deň, v porovnaní s tými, ktorí dostali 3 g / kg / deň. Podobné výsledky boli získané pri použití ako metóda na stanovenie dusíkovej bilancie a stabilný spôsob izotop leucín. S ohľadom na potenciálne toxicity pri vyšších príjmu bielkovín by malo byť poznamenané, neprítomnosť významných rozdielov medzi skupinami v počte určeného roztokom hydrogenuhličitanu sodného, ​​stupeň metabolickej acidózy alebo koncentrácia dusíka močoviny v krvi. Pri porovnávaní koncentrácií aminokyselín v získaný Kordocentéza plazmy obvykle vývoj ľudského plodu počas III trimestri II a bolo zistené, že koncentrácia v normálnych a nepodstatných a esenciálnych aminokyselín boli rovnaké ako v skupine detí liečených 3 g / kg / deň proteínu (s výnimkou treonínu a lyzín, ktorého koncentrácia v novorodencov boli podstatne nižšie v porovnaní s tými z embryí).

Koncentrácia aminokyselín v ovocí 2-násobne vyššia ako u dojčiat, ktoré dostali proteín v dávke 1 g / kg / deň.

Po zverejnení výsledkov tohto výskum v mnohých intenzívnej starostlivosti o novorodencov odfotil ako rutinná prax počiatočné zavedenie aminokyselín na 1-2 tý deň života v dávke 3 g / kg / deň. Avšak, niektoré lekári spochybňujú správnosť vymenovanie takou rýchlosťou zavádzania aminokyselín vzhľadom k ich potenciálnej toxicity. K dnešnému dňu nie sú jasné znaky toxicity záťaže proteínu. Väčšina klinických lekárov sú orientované hladiny dusíka močoviny v krvi. Avšak, nedávne štúdie ukázali, žiadny vzťah medzi zavedením aminokyselín a koncentrácia dusíka močoviny v krvi.

Napriek tomu, že často obhajujú postupný nárast parenterálnej dávky podávané aminokyseliny počas prvých dní života, neexistuje žiadny dôkaz o tolerancie za účelom dosiahnutia určitej aminokyseliny, taktiky. Jasná potreba ďalší výskum, ktorý by mohol odpovedať na otázku bezpečnosti a účinnosti vysokých dávok aminokyselín veľmi predčasne narodených detí.

Je potrebné poznamenať, že neexistuje žiadny výskum, pre posúdenie možnosti považované koncentrácie aminokyselín v krvi predčasne narodených detí identickými s ovocia. V súčasnej dobe sa používa intravenózne roztoky aminokyselín, špeciálne pre novorodenca, väčšinou slúži na udržanie rovnováhy dusíka a bielkovín ako roztokov aminokyselín, používaných pre dospelých, ale neposkytujú koncentráciou ako plodu všetky esenciálne aminokyseliny, najmä treonín a lyzín , Možno, že je to kvôli obmedzenej riadenie syntézy proteínov roztokov aminokyselín tak dlho, kým rýchlosť zavádzania roztoku nebude dostatočná na dosiahnutie požadovaných koncentrácií treonín a lyzín.

Okrem toho, cysteín a tyrozín, bolo treba, aby dieťa aminokyselín, vzhľadom k ich nerozpustnosti v zložení nezahŕňa intravenózne roztoky aminokyselín vo vode a nestabilné vo vodnom roztoku cysteínu. V tomto poradí u detí, ktorým roztokov aminokyselín, bez toho, aby koncentrácia cysteínu a tyrozínu týchto aminokyselín v plazme sú pomerne nízke. Úvod ďalšie prekurzory týchto aminokyselín (metionín a fenylalanín) nezvyšuje plazmatické koncentrácie cysteínu a tyrozínu aj prekurzor koncentrácia môže byť zvýšená. Cysteín hydrochlorid je zlúčenina rozpustná, je stabilný vo vodných roztokoch po dobu 48 hodín. Z tohto dôvodu, roztoky pre parenterálne podávanie môžu byť obohatené cysteinhydrochloridu. Avšak pokusy s obohatením cysteínových riešenie nepreukázala žiadny klinicky významný pozitívny vplyv na retenciu dusíka. Niektoré z nových intravenóznych liečiv obsahujú rozpustné aminokyseliny N-acetyl-L-tyrozín, ale jej príspevok k zachovaniu dostatočnej koncentrácii pre zlepšenie metabolizmu tyrozínu v plazme zostáva otázkou.

Dôvod - v rýchle vylučovanie látky v moči. Existuje teda potreba identifikovať potreby a spôsoby, ako zabezpečiť tyrozín a cysteín tie deti, ktoré podstúpili parenterálnej výživa. Podľa mnohých vedcov, glutamín je považovaný za podmienečne esenciálna aminokyselina pre predčasne narodené deti. obsah glutamínu prevláda nad inými aminokyselinami v plazme a materskom mlieku. Je účinný zdroj energie pre rýchlo vymeniť bunky (ako je napríklad enterocytov) a dôležitým prekurzorom nukleových kyselín, nukleotidov a proteínov. Avšak, ako cysteín, glutamín je nestabilný vo vodnom roztoku, a preto nie je súčasťou aminokyselín formulácií pre parenterálnu výživu. Niekoľko štúdií na zvieratách a ľuďoch preukázali prínos pridanie glutamín v parenterálnej výžive programu pre deti. Pozitívny efekt bol ku zníženiu prejavov črevnej atrofia spôsobené hladovanie, prevencia infekcie a zníženie úmrtnosti.
rad výskum Účinnosť a bezpečnosť glutamín suplementácia v prípade enterálnej a parenterálnej výživy u predčasne narodených detí.

na recency Štúdie u detí s VLBW bolo konštatované, že glutamín obohacovanie nijako významne znížiť výskyt sepsy alebo Yanek, riziko úmrtia alebo oneskorených vývojových porúch. Tieto príklady ukazujú, že existujú vyhliadky na vývoji vhodnejších formulácií aminokyselín, ktoré sú schopné plniť osobitné potreby veľmi predčasne narodených detí.

administrácia glukózy často obmedzené v prvých dňoch života je riziko hyperglykémia, ktorá sa vyskytuje u detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou (ELBW) v 20-85% prípadov. Hyperglykémia - častým následkom periférnych a pečeňové rezistencie na inzulín, čo vedie najprv k poklesu využitia periférne glukózy, a potom - k neefektívnej potlačenie tvorby glukózy v pečeni inzulínu. Okrem obmedzenia vzniku hyperglykémia glukózy môže indukovať osmotickú diurézu, čo zvyšuje riziko dehydratácie dieťaťa. Ideálne stratégie pre nakladanie s hyperglykémia u detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou (ELBW) ešte nebola vyvinutá, ale existujúce algoritmy navrhol v klinickej praxi:
(1) zníženie dávky podávané na glukózu alebo hyperglykémia uchopil čas, kedy je nutné kvapaliny nie je obmedzený účel hypotonické roztoky;
(2) umožnenie mierne hyperglykémia (napríklad 150 až 200 mg / dl);
(3) na začiatku liečby exogénneho inzulínu takou rýchlosťou, aby, ako ovládať hyperglykémia a uľahčovať výrobu a využitie glukózy.

Prvé dva prístupy k potlačeniu predčasného výživu, a v druhom prípade je spôsob liečby, ktorého bezpečnosť je diskutabilná vzhľadom na možnosť laktátovej acidózy u veľmi predčasne narodených detí príjem glukózy súčasne s inzulínom.

vyšetrovania bolo ukázané, že sa používa ako nutričný adjuvans inzulín úspešne znižuje hladinu glukózy v krvi a zvyšuje prírastok hmotnosti bez rizika hypoglykémie. Avšak, to je veľmi málo informácií o účinku intravenóznej infúzie inzulínu a relatívnej hyperinzulinémie na kvalitu zvýšenie telesnej hmotnosti a zvýšenie koncentrácie hormónov kontrregulyatornyh.

Ako už bolo znázornené, predpisy aminokyseliny intravenózne vedie k zníženiu koncentrácie glukózy u detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou (ELBW) najmä vďaka stimulácii endogénnej sekrécie inzulínu. Vo vyššie uvedenej štúdie Thureen et al. v skupine detí liečených s aminokyselinami vo vysokých dávkach, mali vyššie koncentrácie inzulínu (asi 2 x) v porovnaní so skupinou, kde sa aminokyseliny podávať v menších dávkach.

nižší výskyt novorodenecká hyperglykémia po podaní skoré riešenie amino parenterálne, môže byť spôsobené zvýšenou sekréciou inzulínu. Tak, možno viac "agresívny" prístup k skorej intravenózna injekcia relatívne veľkých dávok aminokyselín môže vyvolať sekréciu endogénneho inzulínu v pankrease, čo minimalizuje frekvencia a závažnosť hyperglykémia a znižuje (alebo dokonca eliminuje) potrebu intravenóznych infúziou inzulínu ,

minimum intravenóznej lipidy Je zameraný na prevenciu deficitu EFA (linolová a linolenová a ich konečných produktov). To je dôležité najmä s ohľadom na ich zásadnú úlohu v postnatálny vývoj mozgu. Deficit EFA vyvíja počas 4-5 dní po pôrode, v prípade, že telo novorodenca nedostali exogénny lipidy. Deficit môže upozorniť zavedenie aj malého množstva tuku (0,5 g / kg / deň). Rýchlosť aplikácie sa môže pohybovať od 0,25 do 1 g / kg / deň. Vzhľadom k tomu, že väčšina intravenóznych lipidovej prípravky obsahujú relatívne viac omega-6 a omega-3 nie EFA, s väčšou rýchlosťou intravenóznej infúzie lipidov existuje potenciálne riziko viac vazoaktívnych produktov sú deriváty prostaglandínu. Okrem toho, zníženie počtu zlúčenín, ktoré sú nevyhnutné pre konštrukciu membrán v CNS, ale táto situácia vyžaduje ďalšie štúdium.

Ďalším pozitívnym efektom intravenózne podanie lipidov To spočíva v tom, že telo prijíma zdroj energie, ktorý má vysokú hustotu. Vďaka izotonických formulácií lipidov v plazme sa môžu podávať za použitia periférneho prístup. lipidovej prípravky sa používajú pre súčasné zavedenie vitamínov rozpustných v tukoch. Bol aplikovaný lipidy tiež prispievajú k počiatku tvorby glukoneogenézy, tým, že stimuluje tvorbu enzýmov a kofaktorov v pečeni oxidáciou mastných kyselín, ktoré zvyšuje glukoneogenézu. Názory na optimum pre prevenciu EFA množstvo nedostatku intravenózne lipidov protichodné a sú založené na rôznych stratégií intravenóznom podaní lipidov v NICU. Avšak, skoré použitia a / alebo nútenej zvýšenie objemu lipidov u predčasne narodených detí by malo byť vykonané opatrne, pretože možné komplikácie, ako je intolerancia lipidov, hyperglykémia, potenciálnych interakcií s imunitným systémom, porúch metabolizmu bilirubín, a negatívne vplyvy na funkciu pľúc.

Treba však poznamenať, že nedávno získa dôkaz, že tieto komplikácie môžu vzniknúť nie je široko používané pri stredných dávkach (0,5 až 1,0 gram / kg / deň). Nedávny prehľad štúdií porovnávajúcej skoré (< 5 сут жизни) и позднего (> 5 сут жизни) начала парентерального введения липидов, включал 5 исследований (397 новорожденных). Этот обзор не выявил значимых статистических различий между группами как по первичным параметрам (прибавка массы тела, смертность, частота возникновения хронических заболеваний легких), так и по вторичным, включавшим некоторые виды патологии легких. Исследователи пришли к заключению, что раннее парентеральное введение липидов не может быть рекомендовано с целью достижения краткосрочного улучшения прибавок массы тела или профилактики заболеваемости и смертности. Однако такое заключение не подразумевает однозначного запрета на внутривенное введение липидов начиная с первого дня жизни наиболее недоношенным детям. Отмечена польза в плане уменьшения или профилактики дефицита ЭЖК. Очевидна необходимость получения более точной информации о тех условиях, которые могут ограничивать парентеральное введение жиров.

To sa objavilo v posledných záujmových obavy použiť u predčasne narodených detí triglyceridy so stredne dlhým reťazcom (STSTG) namiesto bežne používané triglyceridy s dlhým reťazcom (DTSTG). Tiež popisuje kombinované použitie STSTG a DTSTG. Teoretické výhody intravenóznych liekov STSTG porovnaní s DTSTG spočívajú v:
(1) prípadne rýchlejší klírens z plazmy;
(2) schopnosť prenikať do mitochondrií hepatocytov bez účasti na procese transportný mechanizmus závislý karnitínu;
(3) zlepšenie imunitné funkcie.

napriek týmto teoretické výhody, Nedávne štúdie v tejto oblasti ukázali, že DTSTG skutočne účinnejšia pri zabezpečovaní rastu proteínu u predčasne narodených detí. V dôsledku toho, žiadne významné štúdie STSTG pre použitie ako liečivá pre konvenčné intravenóznej infúzie.