Renín-angiotenzín systém

Priekopnícke štúdie Strana (Page), Helmer (Helmer) a Braun-Menendez (Braun-Menendez) v roku 1930 ukázala, že renín, je enzým, ktorý štiepi ₂-globulín (angiotenzinogén) za vzniku dekapeptidu angiotenzínu (I). Ten je potom štiepi angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) pre vytvorenie oktapeptid (angiotenzín II), ktorý má silný vazokonstrikčný účinnosť. V týchto rokoch, Goldblatt (Goldblatt) zistené, že pokles v prietoku krvi v obličkách u pokusných zvierat vedie k zvýšeniu krvného tlaku. V budúcnosti, sú tieto dve skutočnosti sú schopné sa k sebe: zníženie prietoku krvi obličkami stimuluje renín-angiotenzín, čo vedie k zvýšeniu krvného tlaku. Táto schéma tvorí základ modernej predstavy o regulácii krvného tlaku.

renín

Bunky hladkého svalstva v mieste vstupu aferentných arteriol obličiek glomerulárnych ( "juxtaglomerulárneho") majú sekrečnú funktsiey- produkujú a vylučujú renín - proteolytický enzým s molekulovou hmotnosťou približne 40000 K juxtaglomerulárnych dosadajú špecializované bunky hrubého úseku vzostupného končatín Henly kľučky, ktorá sa nachádza v kôre obličiek. Táto oblasť sa nazýva Nefrón úzkych miestach. Juxtaglomerulárnych buniek a hustá škvrna spolu tvoria juxtaglomerulárneho aparátu a ich interakcie hrá dôležitú úlohu pri regulácii sekrécie renínu.
Syntéza renínu sa skladá z niekoľkých fáz, počnúc prekladom renín mRNA preprorenin. N-koncová sekvencia preprorenina (z 23 aminokyselinových zvyškov), riadi proteín do endoplazmatického retikula, sa štiepi, tvorí kde prorenin. Prorenin je glykozylovaný v Golgiho aparátu, a to buď priamo vylučovaný do krvi nekontrolované alebo balia do sekrečných granúl, kde je premenený na aktívny renín. Hoci proreninem účtov, rovnako ako 50-90% z celkového renínu jeho fyziologická úloha zostáva nejasný. Mimo obličku mu prakticky premení renínu. Keď mikrovaskulárna komplikácie úrovňou proreninem diabetom 1. typu mierne stúpajú plazmatické.

uvoľňovanie renínu z sekrečných granúl v krvi je riadená tri hlavné mechanizmy:

1. baroreceptorov steny aferentných arteriol, ktoré sú stimulované s poklesom perfúzneho tlaku sprostredkované tento účinok, je pravdepodobné, že miestnej produkcie prostaglandínov;
2. receptory srdca a veľkých tepnách, ktoré aktivujú sympatický nervový systém, čo vedie k zvýšeniu hladiny katecholamínov v krvi a priamej nervovej stimulácii juxtaglomerulárnych buniek (prostredníctvom ₁-adrenergné receptory);
3. husté škvrny bunky, ktoré sú stimulované s klesajúcou koncentráciou iónov Na⁺ a SG v trubkovom kvapaliny prúdiacej v tomto nefrónov segmente. Hlavným mediátorom tohto efektu je, zdá sa, že ióny Cl.

Potom, čo v krvnom riečisku, renín, odštepuje dekapeptidu angiotenzínu I z N-terminálnej sekvencie angiotenzinogénu. Potom angiotenzín I pôsobením ACE prevedie na oktapeptid angiotenzín II. Koncentrácia ACE je najvyššia v pľúcach. Je tiež prítomný na luminální membráne endoteliálnych buniek z krvných ciev v glomerulárnych, mozgu a ďalších orgánov. Rôzne angiotensinase lokalizované vo väčšine tkanív rýchlo zničiť angiotenzínu II, a jej polčas v plazme je menšia ako 1 minúta.

angiotenzinogén

Angiotenzinogén (renin substrát) je ₂-globulínu vylučovaný pečeňou. Koncentrácia proteínu (molekulová hmotnosť asi 60.000) v ľudskej plazme je 1 mmol / l. Normálna koncentrácia angiotenzinogén nižšie V_Max Reakcia katalyzovaná renínu. Z tohto dôvodu, keď je koncentrácia množstvo vytvoreného angiotenzínu angiotenzinogén na rovnakej úrovni v renínu v plazme sa musí zvýšiť. V hypertenzná angiotenzinogén obsah sa zvyšuje v plazme, a zdá sa, ochorenia, ktoré má byť v zábere s jedným alele génu angiotenzinogénu. Glukokortikoidy a estrogény stimulujú pečeňové produkciu angiotenzinogén, čo má za následok zvýšenie krvného tlaku s antikoncepciu obsahujúce estrogény.
Pri znížení obsahu sodíka⁺ v tele, sprevádzaný zvýšenými hladinami plazmového renínu, angiotenzinogén metabolických zvýšenie sadzieb dramaticky. Vzhľadom k tomu, že koncentrácia jeho rozpadových produktov za týchto okolností nemení, toto zvýšenie, zrejme kompenzované zvýšenou pečeňové produkciu angiotenzinogén. Mechanizmus tohto nárastu zostáva nejasné, aj keď je známe, že angiotenzín II stimuluje tvorbu angiotenzinogénu.

angiotenzín-konvertujúceho enzýmu

ACE (dipeptidyl karboxypeptidáza) je glykoproteín o molekulovej hmotnosti 130000-160000, ktorý odštepuje dipeptidy z mnohých substrátov. Okrem toho angiotenzín I, na tieto substráty zahŕňajú bradykinín, enkefalíny a substancie P. ACE inhibítory sú široko používané, aby sa zabránilo tvorbe angiotenzínu II v krvi a tým aj jeho blokády účinky. Vzhľadom k tomu, ACE pôsobí na rôzne substráty, inhibícia tohto enzýmu sa nie vždy sa redukuje na jednu zmenu v aktivite renín-angiotenzínového systému. Naozaj, v hypotenzívny účinok ACE inhibítorov môže hrať úlohu zvyšovanie kiníny, ktoré podporujú uvoľňovanie oxidu dusnatého z cievneho endotelu. Antagonistov bradykinínu zmierniť hypotenzívny účinok ACE inhibítorov. Zvýšené hladiny kinínového a druhý môže sprostredkovať účinky ACE inhibítorov, a to - zvyšujú citlivosť tkanív na inzulín a znižovanie hladiny glukózy v krvi u pacientov s diabetom 2. typu. Okrem toho, nahromadenie kinínového môže základom dva z najdôležitejších vedľajšie účinky ACE inhibítorov: kašeľ, angioedém a anafylaxia.
Prevod angiotenzínu I na angiotenzín II, okrem ACE môže serínové proteázy s názvom chymázu. Tieto enzýmy sú prítomné v rôznych tkanyah- ich aktivita je obzvlášť vysoký v srdcových komorách. Preto existuje a ACE-nezávislý mechanizmus tvorby angiotenzínu II.

angiotenzín II

Rovnako ako ostatné peptid hormónu angiotenzínu II sa viaže na receptory umiestnenými na plazmatické membráne cieľových buniek. Popisujeme dve triedy receptorov angiotenzínu II - AT 1 a AT2- identifikované a klonované ich mRNA. Prakticky všetky známe kardiovaskulárne, renálne a adrenálnej účinky receptorov angiotenzínu II AT1 vykonávané prostredníctvom, zatiaľ čo receptory AT2 mohli sprostredkovávajú účinok tohto peptidu na rast a diferenciáciu buniek. Obe triedy receptorov obsahujú sedem transmembránových domén. AT1 zahŕňať G-proteíny, ktoré aktivujú fosfolipázu C, čím sa zvyšuje tým fosfoinositidu hydrolýze za vzniku inositoltrifosfátu a diacylglyceroly. Tieto "druhí poslovia" spúšťa kaskádu vnútrobunkových reakcií zahŕňajúcich zvýšenie koncentrácie vápnika v bunkách, aktiváciu proteínkinázy a je pravdepodobné, že zníženie intracelulárnej koncentrácie cAMP. Mechanizmus signálu z AT2 receptory zostávajú neznáme.
Angiotenzín II je silný presorické faktorom- arteriol zúženie, zvyšuje celkový periférny odpor. Vazokonstrikcie sa vyskytuje vo všetkých tkanivách, vrátane obličiek, a hrá úlohu v mechanizme autoregulácie prietoku krvi obličkami. Okrem toho angiotenzín II zvyšuje frekvenciu a silu srdcových sťahov.
Priamym pôsobením na kôre nadobličiek, angiotenzín II stimuluje sekréciu aldosterónu, a je najdôležitejšou regulátorom sekrécie tohto hormónu. Hrá kľúčovú úlohu v regulácii rovnováhy sodíka⁺. Napríklad, zníženie objemu extracelulárnej tekutiny v nízka spotreba Na⁺ Stimuluje renín-angiotenzín. Na jednej strane, vazokonstrikčný účinok angiotenzín II pomáha udržiavať arteriálneho tlaku v podmienkach zníženej extracelulárnej objem tekutiny, a druhá - Angiotenzín II stimuluje sekréciu aldosterónu, čo spôsobuje zadržiavanie sodíka, ktorý podporuje zachovanie objemu plazmy.
Pri chronických znížením intravaskulárneho objemu, charakteristické nízkou spotrebou Na⁺, neustále zvýšené hladiny vedie k zníženiu angiotenzínu II AT1 receptory v cievach, a stupeň vazokonstdeiktsii je menší, než sa očakávalo. Naproti tomu počet AT1 receptory v zona glomerulosa z kôry nadobličiek s poklesom zvýšenie intravaskulárneho objemu a sekréciu aldosterónu pôsobením angiotenzínu II sa zvyšuje viac. Predpokladá sa, že opačné účinky chronického zníženie intravaskulárneho objemu a citlivosti nadobličiek cievne angiotenzín II fyziologicky oprávnená nízku spotrebu Na⁺ prudký nárast sekrécie aldosterónu, zvyšuje reabsorpciu tohto iónu v obličkách bez významného zvýšenia krvného tlaku. V niektorých prípadoch, hypertenzná choroba, "modulácia sodíka" citlivosť nadobličiek a ciev angiotenzín II narušený.
Angiotenzín II zvyšuje periférne cievne reakcie a sympatickú vplyv na srdce (tým, že uľahčí sekréciu noradrenalínu nervových zakončení a zvýšiť citlivosť hladkého svalstva ciev membrány tento vysielač). Okrem toho, vplyvom angiotenzín II zvyšuje sekréciu adrenalínu podľa drene nadobličiek.
Na klinike použiť rad antagonistov angiotenzínu II, ktoré pôsobia iba na AT1 receptor, aby boli ovplyvnené účinkov sprostredkovaných AT2-receptory. Na druhej strane, ACE inhibítory znižujú aktivitu oboch tried receptorov. blokátory angiotenzínového receptora, nemajú žiadny vplyv na hladiny bradykinínu. Vzhľadom k tomu, ACE inhibítory znižujú krvný tlak a to čiastočne vďaka vyššej úrovne bradykinínu a angiotenzín II blokádou vytvorených aj keď ACE kombinácii s ACE inhibítory ATL blokátory môžu znižovať krvný tlak vo väčšom meradle, než liečivo samotné.
Tvorba blokáda a periférne účinky angiotenzínu II sa používa na terapeutické účely. Napríklad zvýšenie hladiny angiotenzínu II u kongestívneho srdcového zlyhania s nízkym srdcovým výkonom prispieva retencia soli a vody a spôsobujú vazokonstrikciu, zvýšené periférne cievne rezistenciu, a tak, a afterload na srdce. ACE inhibítory alebo blokátory receptora pre angiotenzín expandujúcej periférnych ciev, zlepšenie prekrvenia tkanív a srdcového výkonu, a tiež prispieva k odstráneniu soli a vody v obličkách.

Účinok angiotenzínu II na mozog

Angiotenzín II - polárna peptid nepreniká hematoencefalickou bariérou. Avšak, to môže mať vplyv na mozog prostredníctvom štruktúry priľahlé k mozgových komôr a ležia mimo hematoencefalickú bariéru. Zvláštny význam pre pôsobenie angiotenzínu II majú subfornical, cievne varhany lamina terminalis a chvostová časť spodnej časti IV komory.
Angiotenzín II spôsobuje ťažkú ​​smäd. Receptor sprostredkujúci tento účinok, sa nachádza prevažne v subfornikálního orgánu. Pod vplyvom angiotenzín II zvyšuje sekréciu vazopresínu (najmä v dôsledku zvýšenia plazmatickej osmolalitu). To znamená, že renín-angiotenzín, môže hrať dôležitú úlohu v regulácii vodnej rovnováhy, a to najmä v hypovolémiu.
Niekoľko modelov hypertenzia patogenézy zahŕňa tvorbu angiotenzínu II v mozgu priamo. Avšak, miera zvýšenia krvného tlaku spôsobeného mozgovej účinky angiotenzínu II, je podstatne menší, než je spojená s priamym vplyvom peptidu na cievy. Väčšina zvierat receptorov sprostredkováva mozgovej hypertenzná efekty angiotenzínu II, ktorý sa nachádza v oblasti postrema. Iné centrálne účinky angiotenzínu II zahŕňajú stimuláciu sekrécie ACTH, znížený prírastok axiálne ATM a soľou, a to najmä v dôsledku zvýšenia úrovne mineralokortikoidov. Hodnota všetky tieto (a ďalšie) z centrálnych účinkov angiotenzínu zostáva byť videný.

Miestne renínu systémy angiotenzionovye

Všetky komponenty systému renín-angiotenzínového systému sú prítomné nielen v obehu, ale aj v rôznych tkanivách, a preto Angiotenzín II môže byť generované lokálne. Tieto tkanivá zahŕňajú obličky, mozog, srdce, vaječníkov, nadobličky, semenníky a periférnych ciev. V obličkách, angiotenzín II priamo stimuluje reabsorpciu Na⁺ v horných segmentoch proximálnych tubulov (čiastočne vzhľadom k aktivačnej kontrtransporta Na⁺/ H⁺ na luminální membráne). Angiotenzín II je lokálna alebo systémová pôvodu tiež hrá kľúčovú úlohu v udržiavaní GFR u hypovolémiu a zníženie arteriálneho krvného toku. Pod vplyvom eferentných arteriol angiotenzín II zúžené vo väčšej miere, než sa získa, čo vedie k zvýšeniu hydraulického tlaku v kapilárach glomerulov a inhibuje zníženie GFR znižuje renálnej perfúzie.

Renín-angiotenzín a hypertenzia

hypertonické ochorenie

} {Modul direkt4

Krvný tlak závisí ako na srdcové výstup a periférnej vaskulárnej odpor. Hypertenzná ochorenia srdca je spôsobená zvýšenou odolnosťou periférnych ciev, ktorá je zase určená komplexná interakcia rady systému a miestnej produkcie hormóny a rastové faktory, ako aj neurogénna vplyvmi. Avšak, špecifický faktor (alebo faktorov), je základom patogenézy esenciálnej hypertenzie sa ešte nie je nastavený. Známe údaje o zvýšenie krvného tlaku so zníženou renálnej perfúzie a zvýšenie sekrécie renínu umožňujú vnímať úlohy renín-angiotenzínového systému v etiológii hypertenzie.
Už v roku 1970, Lara (Laragh) a kol. Ponúkli sme zhodnotiť relatívnu dôležitosť vazokonstrikcia a zvýšenie intravaskulárneho objemu pri vzniku esenciálnej hypertenzie pri bankomate. Pri zvýšenej PRA predné mechanizmus pre rozvoj ochorenia bol považovaný za vazokonstrikciu a nízkym PRA - zvýšený objem plazmy. Hoci takéto zastúpenie sa teoreticky zdôvodniť, nie je vždy potvrdená hemodynamické štúdie. Okrem toho, lieky ovplyvňujúce renín-angiotenzín (ACE inhibítory, blokátory receptora pre angiotenzín), a to aj pomáha v hypertenzia nízku ATM.
Ako je uvedené vyššie, diétou s nízkym obsahom sodíka⁺ zvyšuje odpoveď nadobličiek na angiotenzín II, a zároveň znižuje vaskulárne citlivosť k tomuto peptidu. načítať sodným⁺ To má opačný účinok. U zdravého človeka, spotrebováva veľké množstvo sodíka⁺, reaktivita variácie a adrenálnej nádoby zvyšuje prietok krvi obličkami a znižuje reabsorpcie Na⁺ obličky. A potom, a ďalšie uľahčuje vylučovanie nadbytočného množstva sodíka⁺ z tela. Takmer 50% prípadov esenciálnej hypertenzie s normálneho alebo zvýšeného PRA zistené, že schopnosť výstup zaťaženie sodného. Predpokladá sa, že základná chyba spojená buď s miestnou produkciu angiotenzínu II, alebo v rozpore s jeho receptormi, pričom zmeny v spotrebe Na⁺ nemení reaktivitu cieľového tkaniva. ACE inhibítory, zníženie úrovne angiotenzínu a obnovenie reaktivitu nadobličiek a krvných ciev v takýchto prípadoch.
Približne 25% pacientov k zníženiu ATM. Hypertenzia s nízkym PRA často nájdený v predstaviteľov čiernej rasy a staršie osoby. Predpokladá sa, že v týchto prípadoch je krvný tlak, je obzvlášť citlivé na soľ, a jeho zníženie sa najľahšie dosiahnuté použitím diuretiká a antagonisti vápnika. Hoci sa predtým myslelo, že ACE inhibítory nie sú účinné pri hypertenzii s nízkou PRA, nedávne štúdie ukazujú, že hodnota bankomatu nemôže slúžiť ako prediktor účinnosti liekov v tejto triede. Je možné, že účinnosť ACE inhibítorov v takýchto prípadoch je spojená so zvýšenými hladinami bradykinínu alebo inhibícia miestnej produkcie angiotenzínu II v obličkách, mozog a krvné cievy. To potvrdzuje aj nedávne štúdie v transgénnych potkanov (médiá myš renínu gén). V týchto krýs bola závažná a často smrteľná forma hypertenzie, ktorý je schopný uvoľniť ACE inhibítory alebo blokátory angiotenzínového receptora. Kým ATM a angiotenzín II v hladiny renínu a obličkovej žily krv týchto zvierat bola znížená, obsah renínu v nadobličkách a úroveň proreninem v plazme je zapnutá zvýšené, a adrenalektomie viedlo k zníženiu krvného tlaku. To znamená, že systém ATM v krvi neodráža stav lokálneho renín-angiotenzínového systému a jeho úlohu v patogenéze hypertenzie.
Nedávne molekulárne štúdie tiež potvrdzujú účasť renín-angiotenzínového systému v patogenéze hypertenzie. V súrodencov nájdených adhézie medzi alely angiotenzinogén génu a hypertenzia. Korelácia medzi hladinou angiotenzinogén v plazme a krvi davleniem- koncentrácia hypertenzie angiotenzinogén zvýšil. Navyše, ak rodičia trpia hypertenziou, hladina angiotenzinogén sa zvyšuje a ich deti s normálnym krvným tlakom.

renovaskulárnej hypertenzie

Renovaskulárna hypertenzia - najčastejšou príčinou tlaku reninzavisimogo vysokého krvného. Podľa rôznych údajov, sa zistí, vo 1-4% pacientov s artériovou hypertenziou, je najviac liečiteľná forma choroby. Medzi Američanmi Afričana patológie renálnej artérie a renovaskulárna hypertenzia je menej častá ako u belochov. Ateroskleróza alebo fibromuskulární hyperplázia, arteriálnej steny obličiek vedie k zníženiu renálnej perfúzie a zvýšenie produkcie renínu a angiotenzínu II. Krvný tlak sa zvyšuje, ale vysoké hladiny angiotenzínu II inhibuje sekréciu renínu kontralaterálnej obličky. Preto je celková ATM môže zostať normálna alebo zvyšovať len v malej miere. Zvýšený krvný tlak môže byť spojené s ďalšími anatomických dôvodov: infarktom obličkových cýst, hydronefrózy, atd ...
Vzhľadom k relatívne nízkej početnosti týchto prípadoch, skríning všetkých pacientov s vysokým krvným tlakom v renovaskulárna hypertenzia nepraktický. Najprv by ste mali zabezpečiť, aby "non-idiopatickej" povahu hypertenzie u tohto pacienta.

Renovaskulárna hypertenzia by mala byť podozrivá v nasledujúcich prípadoch:

1. v ťažkej hypertenzie (diastolický krvný tlak > 120 mm Hg. v) s progresívnou renálnou insuficienciou alebo refraktérnym na agresívne liečebnej terapii.;
2. kedy krvný tlak rýchlo alebo malígny hypertenzia s retinopatia stupňa III alebo IV stúpa;
3. so stredne ťažkou až ťažkou hypertenzie u pacientov s difúznym aterosklerózou alebo náhodne zistené veľkosti asymetrie obličiek;
4. v ostrom zvýšenie kreatinínu v plazme (v dôsledku neznámych príčin alebo v priebehu liečby ACE inhibítory);
5. v ostrom zvýšenie stability krvného tlaku skôr;
6. Pri počúvaní systolického a diastolického hluku cez brušnej aorty;
7. vo vývoji hypertenzie u ľudí mladších ako 20 alebo starší ako 50 rokov;
8. so stredne ťažkou až ťažkou hypertenziou u ľudí s opakujúcimi sa epizódami pľúcny edém;
9. s hypokaliémiou s normálneho alebo zvýšeného PRA v neprítomnosti diuretík;
10. arteriálnej hypertenzie v neprítomnosti v rodinnej anamnéze.

Akútne poškodenie obličiek počas liečby ACE inhibítory alebo blokátory receptorov angiotenzínu označuje bilaterálnou stenózou artérie. Za tejto situácie sa tlak v glomeruloch obličiek ako podporovaný angiotenzínom II, zúženie eferentných arterioly, a eliminuje tento efekt vedie k zníženiu tlaku a intraglomerular GFR.
Štandardný spôsob diagnózy obličkových ciev je renálna angiografia. Táto štúdia však je spojené s rizikom akútnej tubulárnej nekrózy, a preto neinvazívne zobrazovacie techniky obličkových ciev a farmakologických testov. Modernými metódami diagnostiky renovaskulárna ochorenia patrí: 1) Test Stimulácia kaptoprilom a stanovenie ARP- 2) s renografiya kaptoprilom- 3) Doppler issledovanie- 4) angiografiu pomocou magnetickej rezonancie (MRA) - 5) skrutkovité CT.
Sama o sebe, čím sa zvyšuje bazálny hladiny renínu nepreukazuje prítomnosť renovaskulárna hypertenzia v plazme, ako sa zvýšila iba 50 až 80% z týchto pacientov. Za normálnych okolností, ACE inhibítor je kaptopril, angiotenzín II tým, že blokuje pôsobenie negatívneho mechanizmu spätnej väzby spôsobuje reaktívne giperreninemiyu. U pacientov so stenózou artérie sa táto reakcia zvýšené, a hladiny renínu stanovuje pomocou 1 hodiny po požití kaptopril, je oveľa vyššia ako v hypertenzná ochorení. Senzitivita a špecificita tejto sondy sú v tomto poradí 93 až 100% a 80 - 95%. To je menej citlivý na čiernej rasy jednotlivcov u mladších pacientov, u pacientov so zlyhaním obličiek alebo prijímanie antihypertenzívnej terapii.
Stenóza renálnej artérie stimuluje renín-angiotenzín ipsilaterálny obličky a angiotenzín II, zúženie vývodných arteriol, prispieva k zachovaniu intraglomerular tlaku a GFR. ACE inhibítory (napr. Kaptopril) znížiť produkciu angiotenzínu II, a tak znížiť tlak v glomeruloch a GFR. Izotopová obličiek skenovanie pred a po kaptoprilu odhaľuje unilaterálnou renálnou ischémiu. Ak je maximálna akumulácia izotopu v jednej obličky sa redukuje, alebo spomalený pri porovnaní s ostatnými, znamená to, že zlyhanie obličiek ciev. Citlivosť zo vzoriek od pacientov s vysokým rizikom stenózy renálnej artérie dosahuje až 90%.
V poslednej dobe, v diagnostike stenózy renálnej artérie začal používať duplexná sonografia kombinácii s meraním obličkovou krvi prietok krvi obličkami (Doppler). Špecifickosť tohto integrovaného spôsobu je viac ako 90%, ale závisí na skúsenostiach z výskumníkov. akumulácie plynu v čreva, obezity, krátko po operácii alebo prítomnosť dodatočného brániť vizualizácie stenózy renálnej artérie. Údaje o rýchlosti prúdenia krvi získané štúdiom Doppler, nám umožňujú vypočítať odpor v renálnej artérie a rozhodnúť, ktorý z pacientov môže pomôcť revaskularizáciu.
Na rozdiel od starých pozorovania, že senzitivita MRA sa odhaduje na 92-97%, súčasné štúdie ukazujú, iba 62% senzitivitu a 84% špecificitu tohto spôsobu. Citlivosť MRA je obzvlášť nízka v stenózou artérie spojené s fibromuskulárním dysplázia. Najcitlivejšie metódu na detekciu stenózy renálnej artérie je, zdá sa, že citlivosť špirálové CT a špecificita tejto metódy v jednotlivých štúdiách dosiahla v tomto poradí 98% a 94%.
Vzhľadom na nedostatok dostatočne citlivé non-invazívnych metód, čo by umožnilo, aby úplne vylúčiť stenózy renálnej tepny, lekári často musí rozhodnúť, kedy a ako skúmať stav prietoku krvi obličkami u pacientov s hypertenziou. Mann (Mann) a Pickering (Pickering), založený na indexe klinického podozrenia navrhla praktické algoritmus pre výber pacientov pre diagnostiku renovaskulárnou hypertenziou a renálnou angiografia. U pacientov so stredne ťažkou skupinu rizikom je vhodné začať s Doppler štúdiu s očakávaním obličkových ciev.
Pacienti s renovaskulárnej hypertenzie je znázornené anatomická korekčná renálnych ciev. Ak artériografia odhalil zúženie jednej alebo oboch renálnych tepien o viac ako 75%, znamená to, že možnosť renálnej vzniku hypertenzie. Na hemodynamické významnosti stenózy môže byť posudzovaná na základe stanovenia hladiny renínu v obličkách žilovej krvi bočné chlopne a jej porovnaní s úrovňou renínu v krvi prúdiacej z kontralaterálnej obličky. To je všeobecne považované za významný vzťah týchto úrovní väčší ako 1,5, a ešte menej sa nevylučujú diagnózu. Príjem inhibítora ACE pred katetrizácia obličkových ciev môže zvýšiť citlivosť tohto testu. Chirurgická liečba normalizuje krvný tlak tým, že viac ako 90% pacientov sa stenózou artérie a jednostranným zvýšením sekrécie renínu. Avšak angioplastika alebo chirurgický zákrok a sú účinné u mnohých pacientov s hladinami renínu prístupu v oboch obličkových žil menej ako 1,5. Preto sa definícia vzťahu s významnou stenózou artérie už nie je považované za nutné. Tento ukazovateľ môže byť užitočná pri bilaterálnou stenózou alebo stenózou segmentových obličkových tepien, pretože vám umožní nastaviť, čo obličky alebo jej časť, ktorá je zdrojom zvýšenej produkcie renínu.
Predvídať účinnosť obličiek revaskularizácia pomáha odpor výpočtu indexu renálnej artérie [(1 - rýchlosť krvného toku na konci diastoly) / (maximálnej rýchlosti krvného prietoku počas systoly) x 100] Podľa duplex štúdie Doppler. Ak je index rezistencie vyššia ako 80 ° C, chirurgický zákrok je zvyčajne boli neúspešné. Približne 80% pacientov s obličkovou funkcie naďalej zhoršuje, a významné zníženie krvného tlaku bolo pozorované iba u jedného pacienta. Naopak, keď sa index odpor menší ako 80 obličiek revaskularizáciu za následok zníženie krvného tlaku o viac ako 90% pacientov. Vysoká hodnota indexu odpor naznačuje, pravdepodobne z porážky intrarenální ciev a glomerata-loskleroze. Z tohto dôvodu obnovy priechodnosti hlavných renálnych tepien v takýchto prípadoch nie je zníženie krvného tlaku alebo zlepšenie funkcie obličiek. Nedávne štúdie potvrdili neprítomnosť na zníženie krvného tlaku po revaskularizáciu u pacientov s ťažkou stenózou tepny (> 70%) a zníženie funkcie obličiek (GFR < 50 мл/мин). Однако СКФ после реваскуляризации несколько увеличивалась.
Anatomické korekčné renálnej tepny vyrobené buď perkutánnej angioplastiky (s alebo bez stentu), alebo priamym chirurgického zákroku. Otázka optimálnej liečbe zostáva otvorená, pretože randomizovanej štúdie, ktoré sa v porovnaní s výsledkami angiografiu (s alebo bez stentu), chirurgie a lekárske ošetrenie sa nevykonáva. Keď fibromuskulární spôsob dysplázia voľby je však angioplastika, ktorý, podľa rôznych zdrojov, lieči 50-85% pacientov. V 30-35% prípadov angioplastiky zlepšuje stav pacientov, a to len menej ako 15% prípadov je neúčinný. V aterosklerotických možností stenózy renálnej tepny liečebných oveľa ťažšie. intervencie úspech závisí na arteriálnej zúženie. Všeobecne platí, že s porážkou hlavného angioplastiky renálnej tepny dáva lepšie výsledky, a zúženie ich úst vyžadujú zavedenie stentu. Sám angioplastika Ateroskleróza renálnych tepien eliminuje hypertenzie u 8-20% pacientov, vedie k poklesu tlaku v 50-60% prípadov a je neúčinná v 20-30% prípadov. Okrem toho, po dobu 2 rokov po takomto postupe v 8-30% pacientov má restenózy obličkové artérie. Ešte menej úspešný angioplastika s bilaterálnymi léziami alebo chronická hypertenzia renálnej artérie. K zvýšeniu účinnosti využitia angiografiu stentov. Podľa niektorých nekontrolovaných štúdií, zníženie krvného tlaku, v týchto prípadoch je pozorovaná u 65-88% pacientov, a restenózy vyvíja iba 11 až 14% z nich. Ak by mala byť považovaná za obličiek revaskularizácia ateroembolii riziká spojené s (angiografia), zhoršenie funkcie obličiek a nefrotoxicitu (v dôsledku použitia jódových röntgenových kontrastných činidiel).
Ďalšou dôležitou otázkou je, aby posúdila možnosti pre zlepšenie funkcie obličiek po zákroku, a to najmä s bilaterálnou stenózou artérie sa znížením prietoku krvi obličkami a glomerulárnej filtrácie, ale diskusia o tejto problematike nad rámec tejto kapitoly. Liečba pacientov so stenózou tepny aterosklerotických vyžaduje prijatie spoločných opatrení na boj s aterosklerózou - odvykanie od fajčenia, dosahujú hodnoty tlaku cieľovej krvi a odstránenie porúch metabolizmu lipidov. Nedávno bolo preukázané, že statíny nielen pomalý, ale aj prispieť k regresii aterosklerosticheskih poškodeniu.
Chirurgická korekcia stenózou artérie sa zvyčajne vykonáva endarterektomie alebo bypass. Tieto spôsoby sú všeobecne účinné angioplastika, ale operácia môže byť sprevádzaná vysokou mortalitou, a to najmä u starších pacientov so základným kardiovaskulárnym ochorením. Vo väčšine zdravotné strediská obličiek revaskularizačných výhodného spôsobu výroby perkutánnej angioplastiky s implantáciou stentu, najmä stenózy v ústí renálnych tepien. Chirurgická revaskularizácia sa vykonáva len po zlyhaní angioplastike alebo v prípade potreby pri súčasnej prevádzke aorty.
V prípade celkovo zlom stave pacienta alebo diagnózu použitie pochýb liekov. Nedávna randomizovanej kontrolovanej štúdie ukázali, že rev-skulyarizatsiya obličiek u pacientov s podozrením na renovaskulárna hypertenzia, ktorý je príjemcom konzervatívnu liečbu nie vždy získanie požadovaných výsledkov. Obzvlášť účinné sú selektívnymi ACE inhibítory a antagonisty AT1 receptorov, aj keď, ako už bolo spomenuté, s obojstrannou stenózou artérie môže znížiť odpor eferentných arterioly kluboch-postglaciálnych a tým zhoršiť funkciu obličiek. Aplikovať aj adrenoblokatory a antagonistu vápnika.

Reninsekretiruyuschie nádor

Reninsekretiruyuschie nádory sú veľmi zriedkavé. Obvykle sú hemangiopericytom, ktoré obsahujú prvky juxtaglomerulárnych buniek. Tieto nádory sú detekované pomocou CT a charakterizovaný zvýšenými hladinami renínu v žilovej krvi postihnutej obličky. Reninsekretiruyuschie popísané a ďalšie novotvary (napr., Wilmsov nádor, nádor pľúc), sekundárneho aldosteronizmu sprievodu s hypertenziou a hypokaliémia.

akcelerovanej hypertenzie

Zrýchlené hypertenzie sa vyznačuje prudkým a významné zvýšenie diastolického krvného tlaku. Je založený na postupnom arteriosklerózy. koncentrácie renínu a aldosterónu v plazme môže dosiahnuť veľmi vysoké hodnoty. Predpokladá sa, že giperreninemiya a zrýchlený rozvoj hypertenzie a cievne kŕče spôsobil rozsiahle skleróza obličkovou mozgovou kôrou. Intenzívne antihypertenzívna terapia je zvyčajne odstraňuje vazospazmus a nakoniec vedie k zníženiu krvného tlaku.

terapia estrogén

Výmena estrogénové terapia, alebo spotreba orálnych antikoncepčných prostriedkov môže zvýšiť koncentráciu sérového aldosterónu. To je spôsobené zvýšením produkcie angiotenzinogén a pravdepodobne angiotenzín II. Sekundárne a zvyšuje hladiny aldosterónu, ale hypokaliémiou pri užívaní estrogénov je vzácny.