Diabetická nefropatia, stupeň úpravy, príznaky, znaky, príčiny

Riziko rozvoja diabetickej nefropatie zhoduje s T1DM a T2DM. Epidemiológia diabetickej nefropatie je najlepšie študovaná s diabetom 1. typu, pretože sa dostatočne presne známy k vzniku cukrovky. Mikroalbuminúrie sa vyskytuje u 20-30% pacientov po 15 rokoch, tok T1D. Spustiť zjavné známky nefropatia pozorované u 10-15 rokov po nástupe diabetu 1. typu. U pacientov bez proteinúrie, nefropatia môže vyvinúť v 20-25 rokoch, aj keď v tomto prípade je riziko jej rozvoja je nízka a je 1% ročne.

V DM2 frekvencia mikroalbuminúria (30 až 300 mg / deň) po 10 rokoch ochorenia je 25%, a makroalbumínúria (>300 mg / d) - 5%.

Symptómy a príznaky diabetickej nefropatie

Klinické diagnostickým ukazovateľom diabetickej nefropatie je proteinúrie / mikroalbuminúria u pacienta s diabetom. To znamená, že v klinickej praxi pre diagnostiku diabetickej nefropatie je albuminúria dosť výskumu. Ďalej mikroalbuminúrie aj proteinúria a nefrotický izolovaný úrovni proteínov močom: > 3500 mg / g kreatinínu, alebo > 3500 mg / deň, alebo > 2500 mg / min.

Takže z vyššie uvedeného, ​​výstavba klinickou diagnózou logiky v tomto prípade je nasledujúci. Ak má pacient diabetes zistené žiadne známky chronické ochorenie obličiek CKD potom to, ale ak to odhaliť mikroalbuminúria / proteinúria, diagnóza chronického ochorenia obličiek je spojená s diagnózou diabetickej nefropatie. A obrátene: ak je diabetik mikroalbuminúria / proteinúria, a potom nemajú diabetickej nefropatie, a to iba CKD, ak existujú iné, s výnimkou proteinúria, príznaky chronického ochorenia obličiek.

Ďalej, keď pacienta detekovaný laboratória alebo inštrumentálne diagnostické príznaky ČKD, určiť stupeň poruchy funkcie obličiek, za použitia konvenčných štádia CKD klasifikácie rýchlosťou glomerulárnej filtrácie (GFR). V niektorých prípadoch narušenia glomerulárnej filtrácie môže byť prvý a niekedy jediným diagnostiky chronického ochorenia obličiek, ako môže byť ľahko vypočítať podľa rutinného merania krvného kreatinínu, ktoré sú v diabetika je skúmaný v plánovanom spôsobom, a to najmä pri použití (viď. Nižšie uvedené vzorce) ,

Klesá s progresiou CKD glomerulárnej filtrácie (GFR) je rozdelený do 5 krokov počnúc od 90 ml / min / 1,73 (m štvorcových toaletného telesa ..) a potom s krokom 30 kroku III a kroku 15 - s III posledný, V fázy.

GFR možno vypočítať pomocou rôznych metód:

• Cockcroftovho-Gault (bude viesť k štandardným povrchu karosérie 1,73 m²)

GFR (ml / min) = {[88 x (140 - vek) x hmotnosť (kg)] / (72 x sérový kreatinín (mol / l)} x 0,85 (ženy)

Príklad (žena 55 rokov, hmotnosť 76 kg, kreatinínu 90 mmol / l):

GFR = {[88 x (140 - 55) x 76] / (72 x 90)} x 0,85 = 76 ml / min;

• MDRD vzorec

GFR (ml / min / 1,73 m²) = 186 x (sérový kreatinín v mg%) 1L54h (vek)^-0,203 x 0,742 (u žien).

Vzhľadom k tomu, že žiadny diabetickej nefropatie stupňa poškodenia obličiek, potom je diagnóza je vždy sprevádzaná diagnózou CKD fáz I-IV. S ohľadom na vyššie uvedené a v súlade s ruskými štandardmi majú diabetes pacienta, ktorý prekrytý alebo mikroalbuminúria, proteinúria, diagnostikovali diabetickej nefropatie (DN). V tomto prípade je pacient s DN by mala byť overená funkčným štádiu chronického ochorenia obličiek, po ktorom všetky diagnózy NAM sa delia do dvoch skupín:

• diabetická nefropatia, mikroalbuminúria štádium CKD I (II, III alebo IV);
• diabetická nefropatia, proteinúria stupeň ČKD II (III alebo IV);
• diabetická nefropatia, chronické zlyhanie obličiek (azotvydelitelnaya porucha funkcie obličiek).

Keď pacient nie je mikroalbuminúria / proteinúria, potom diagnóza diabetickej nefropatie, zdá sa, že nie. V najnovších medzinárodných odporúčaní naznačujú, že diagnóza diabetickej nefropatie môže byť inštalovaný u pacientov s diabetom, GFR, keď < 60 мл/ мин/1,73 м² (III predchádzajúcom kroku) a iné ako diabetes, spôsobuje renálnej poranenia, nie je odhalené.

Výsledkom môže byť formulovaná a také diagnózy:

• diabetická nefropatia, CKD III (IV alebo V).

Mikroalbuminúrie frekvencia sa pohybuje v rozmedzí od 7 do 22%, s diabetom typu 1 a od 6,5 do 42%, s diabetom typu 2 podľa populácie. Dynamika mikroalbuminúrie na makroalbumínúria fáze je nezávislý rizikový faktor pre progresie chronického ochorenia obličiek a znížiť SKF- mikroalbuminúrie je sám o sebe spojený so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnej morbidity a mortality. V tejto súvislosti odporúča skríning mikroalbuminúrie a rýchlosti glomerulárnej filtrácie u všetkých pacientov s diabetom typu 1 do 5 rokov po nástupe diabetu, a potom každý rok, a u pacientov s diabetom typu 2 - bezprostredne po stanovení diagnózy a potom každý rok.

histopatologické zmeny

Tri triedy histopatologických zmien charakterizovať diabetickej nefropatie:

1. glomeruloskleróza;
2. štrukturálne zmeny v cievach, predovšetkým arteriol;
3. tubulointestinalnoe porážka.

Patologické zmeny v glomerulárnou mesangiu takéto predĺženie a zahustenie bazálnej membrány, sú najtypickejšie morfologické znaky diabetickej nefropatie a spôsobiť difúzny skleróza celkovú glomerulus. Tubulointestinalnye patologické zmeny porušiť vylučovanie vodíka iónov draslíka a to vyvoláva určitú metabolickú acidózu a hyperkaliémia sprevádzajúce poškodenie obličiek pri cukrovke.

"Nediabetických" nefropatia u pacientov s diabetom

Variabilita závažnosti cukrovky typu 1 a heterogénne povahe patofyziológii diabetu typu 2 vyplýva, že vo všetkých prípadoch je v dôsledku detekcie mikroalbuminúrie je špecifická iba pre diabetické ochorenie obličiek. Napr., Ktoré možno identifikovať u pacientov s novo diagnostikovanou diabetickej mikroalbuminúrie vyžaduje, líšiace sa s nediabetických obličiek lézií ( "nediabetických" nefropatia), ako je uvedené priamy vzťah medzi dĺžkou trvania diabetu a rozvoja diabetickej nefropatie, a to najmä u diabetikov 1. typu.

U pacientov s diabetom 1. typu s diabetickou nefropatiou je takmer vždy pozorované iné známky mikroangiopatia, retinopatia najmä. V neprítomnosti retinopatia, a to najmä na pozadí makroalbumínúria, existuje možnosť alternatívneho diagnózu diabetickej nefropatie. V DM2 diabetická nefropatia nemusí byť nutne v kombinácii s retinopatiou - približne 40% pacientov s diabetom typu 2 overených biopsiou diabetickej nefropatie nedetekujú retinopatie. Môžete určiť zoznam klinických stavov, pre ktoré by mala byť zameraná na pohľad iné ako diabetickej nefropatie, príčinou chronického ochorenia obličiek u pacienta:

• no retinopatia;
• rapídne klesá GFR;
• rýchlo zvyšuje proteinúria alebo nefrotický syndróm;
• Rozvoj proteinúria až 5-ročné obdobie choroby (viac spoľahlivým ukazovateľom pri LED1);
• refraktérnej hypertenzie;
• príznaky zápalu močového sedimentu, alebo počet červených krviniek;
• príznaky iných systémových ochorení;
• >30% zníženie GFR počas 3-4 mesiacov po začatí liečby ACE inhibítory.

Príčiny diabetickej nefropatie

Diabetická nefropatia postihuje až 35% pacientov s T1D a 30-40% pacientov s diabetom 2. typu. Prečo len niektorí pacienti rozvíjať tento patologický stav - nie je známe.

Na začiatku diabetu u všetkých pacientov sa zvyšuje GFR (hyperfiltrácia) a takmer vo všetkých sledovaných mikroalbuminúria, ktorý je spojený predovšetkým s cievnou faktora, a nie s porážkou renálneho parenchýmu.

U diabetickej nefropatie vývoja zahŕňajúce rôzne patogénne mechanizmy. Predpokladá sa, že choroba obličiek je spojené s patologickou interakciou metabolických porúch sprevádzajúcich hyperglykémia a hemodynamické faktory. Hemodynamické faktory sú spojené s aktiváciou vazoaktívnych systémov, ako je renín-angiotenzínového systému a endotelu, okrem zvýšenej systému a intraglomerulyarnomu tlaku u jedincov s genetickou predispozíciou k rozvoju nefropatia.

Metabolické poruchy zahŕňajú také procesy, ako je neenzymatické glykozylácia, zvýšenú aktivitu proteínovej kinázy C a polyolu zhoršeniu metabolizmu glukózy. Nedávne štúdie ukázali, že aktívne faktory zápalov, cytokínov, rastových faktorov a metaloproteinázy sa môžu podieľať na vzniku diabetickej nefropatie.

Hoci glomerulárnej hypertenzie a hyperfiltrácia sú pozorované u všetkých pacientov s diabetom, ale nie všetky, rozvoj nefropatia. Je zrejmé, že pokles intraglomerular tlak u pacientov s albuminúria blokátormi renín-angiotenzínového systému (RAS) má jasne pozitívny efekt. S potlačením profibrotických efekty angiotenzínu II môže byť aj v dôsledku pozitívny vplyv týchto látok.

Hyperglykémia môže spôsobiť poškodenie priamo mesangiu a expanzie, zvýšenie produkcie glikoziliruya matrice alebo matrice proteíny. Ďalší mechanizmus, ktorým môže hyperglykémia stimulovať vývoj diabetickej nefropatie je spojené so stimuláciou proteín kinázy C a expresiu heparinázy, ktoré má vplyv na bazálnu membránou, na albumín.

Cytokíny (profibrotických prvky zápal faktory a vaskulárny endoteliálny rastový faktor (VEGF, vaskulárny endoteliálny rastový faktor), sa môže podieľať na akumuláciu matrike v diabetickej nefropatie hyperglykémia zvyšuje expresiu VEGF - .. Mediátor diabetes poškodenie endotelu Hyperglykémia zvyšuje, ako expresiu transformačného rastového faktora-p (TFG-p) v glomerulárnych a proteíny matrix. TFG-P sa môžu zúčastniť ako v bunkovej hypertrofiu a zvýšenie syntézy kolagénu pozorovanej Nam. bolo preukázané experimentálne, že kombinovaný účel protilátok inhibítorov TFG-P a ACE úplne eliminovať proteín-říběh u potkanov s diabetickou nefropatiou. Sledujte a zvrátiť vývoj glomeruloskleróza a tubulointestinalnyh poškodenia. Mimochodom, som na vedomie, že podávanie protilátok proti enzýmov a iných proteínov podieľajúcich sa na vývoji dobre študoval na biochemickej úrovni patologického procesu, dnes jeden z zásadne nových prístupov k liečbe ochorení a to nielen v oblasti diabetológia. Ponúknuť tento spôsob liečby, vyžaduje podrobnú štúdiu o biochémii patológie a možnosti liečby sú teraz obmedzené nie je obvyklou metódou pred "pokusu a omylu", a smerom akupresúry na choroby na subcelulárnu biochemickej úrovni.

Bolo preukázané, že zvýšená aktivita plazmového proreninem je rizikovým faktorom pre rozvoj diabetickej nefropatie. Všimnite si, že ACE inhibítory spôsobujú nárast proreninem, ale zároveň majú pozitívny vplyv na priebeh diabetickej nefropatie.

Nefrina expresie v obličkách, čo je dôležitý proteín v podocytů, bola znížená u pacientov s diabetickou nefropatiou.

Rizikové faktory a typické pre diabetickej nefropatie

NAM riziko vzniku nemožno plne vysvetliť len tým, trvanie diabetu, hypertenzie a kontrolu kvality hyperglykémia, a preto je potrebné vziať do úvahy vonkajšie a genetické faktory v patogenéze DN. Najmä v prípade, že rodina bola diabetických pacientov s diabetickou nefropatiou (rodičov alebo súrodencov), riziko jej vývoja u pacienta je významne zvýšená pri cukrovke a diabetu 2. typu 1. typu. V posledných rokoch sa tiež otvoriť gény diabetickej nefropatie, ktorý, najmä, boli identifikované na chromozómoch 7q21.3, 15,3 Ure a ďalšie.

Prospektívna štúdie ukázali vysoký výskyt DN u pacientov s predtým zistenou hypertenziou, ale zostáva nejasné, či hypertenzia urýchľuje vývoj DN, či sa jedná o marker renálnej zapojenie výraznejšie u patologického procesu.

Najlepšie zo všetkého role kontroly glykémie na rozvoj DN bola preukázaná u diabetu 1. typu - v kontexte intenzívnej inzulínovej liečby bola pozorovaná regresia glomerulárnej hypertrofia a hyperfiltrácia, na neskorší dátum vyvinuté mikroalbuminúriou stabilizoval a dokonca znížil proteinúriu, a to najmä s dobrou kontrolou glykémie po dobu dlhšiu ako 2 roky. Ďalšie potvrdenie účinnosti kontroly glykémie sa pripraví diabetických pacientov po transplantácii pankreatických buniek, čo umožňuje normalizáciu glykémie. Oni pozorovali opačný histologické (!) Vývoj príznaky diabetickej nefropatie, kedy bol euglykémie uchovávali 10 rokov. Na prednášky, prezentácia týchto výsledkov som bol prítomný, a zdá sa mi, obzvlášť dôležité, aby preukázali histologické známky výrazného zlepšenia sa pozorovalo nie skôr ako 5 rokov dokonalé kompenzáciu diabetu a navyše začali miznúť charakteristiku diabetu tvárna glomeruloskleróza , Z tohto dôvodu je kľúč nielen k prevencii, ale aj k regresii aj pokročilom štádiu Nam stáva dlhodobé trvalé normalizácie metabolizmu. Vzhľadom k tomu, že je stále nedosiahnuteľné pre drvivú počtu pacientov s diabetes mellitus sú považované za alternatívne spôsoby prevencie a liečenia diabetických komplikácií.

NAM často vyvíja na pozadí obezity a telesnej hmotnosti zníženie obéznych znižuje proteinúriu a zlepšenie funkcie obličiek. Ale zostáva nejasné, či sú tieto účinky sú nezávislé na zlepšenie metabolizmu sacharidov a znižujú krvný tlak, chudnutie spojené s obezitou.

Keď sa diabetes typu 1 v približne 25% pacientov sa vyvinú mikroalbuminúria v 15 rokoch tejto chorobe, ale iba <50% она перейдет в более выраженную стадию болезни почек. При СД2 через 10 лет после установления диагноза частота микроальбуминурии, макроальбуминурии и повышенный уровень креатинина наблюдались соответственно в 25, 5 и 0,8% случаев.

Liečba diabetickej nefropatie

Existujú tri kľúčové prvky v oblasti prevencie a liečby DN:

• tak blízko, ako je to možné, aby normálne glykémiu;
• starostlivé riadenie a normalizácia zvýšeného krvného tlaku, a to najmä pre angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) alebo blokátory angiotenzín receptora (ARB);
• starostlivé sledovanie albuminúria.

Antidiabetickej terapie je popísané v predchádzajúcich častiach, a antihypertenzívne - viď "Diabetická makroangiopatie", takže tu nie sú zahrnuté.

Neantigipertenzivnye lieky, ktoré ovplyvňujú mikroalbuminúria

pentoxifylín

V malom meradle randomizovaných kontrolovaných štúdií u pacientov s diabetes typu 2 netrpia hypertenzia, vymenovanie pentoxifylín (Trentalu) 400 mg 3 krát podporoval respondentov pokles mikroalbuminúrie. Ale jeho vplyv na progresiu NAM k ťažším štádiu a kardiovaskulárnymi chorobami nebol doteraz nastavený.

agonistov PPAR

Predbežné údaje ukazujú, že agonisty PPAR-y, ako je pioglitazón, zníženie albumínu močom u pacientov s DN. To je obzvlášť zaujímavé spomalenie postupu mikroalbuminúrie pôsobením PPAR-a agonistov fenofibrátu, a tiež jeho pozitívny vplyv na priebeh diabetickej retinopatie. Avšak, prísnejšie štúdie sú potrebné na hodnotenie rizika a prínosy s týmito triedami látok Nam.

Diétna liečba u diabetickej nefropatie

obmedzujúce proteín

V posledných rokoch sa obnovil záujem o low-diéty znížiť progresiu DN. V pokusoch na zvieratách sa dokázalo, že diétne obmedzenia proteín znižuje a hyperfiltrácia intraglomerular tlak a znižuje progresiu diabetickej glomerulopatií. Meta-analýza niekoľkých menších štúdiách u pacientov s DN ukázala, že diéta s obmedzením proteínov mierne znižuje proteinúriu a spomaľuje tempo poklesu GFR.

V súčasnosti nie je známe, či proteín diéta má rovnaký účinok zachovanie funkcie obličiek, ako blokátory RAS alebo normalizáciu krvného tlaku a hladiny glukózy v krvi.

Vzhľadom k tomu, diabetici sú obmedzenia sacharidov a tukov v strave, obmedzenia v proteínu môže byť problemu- však, že je vhodné, aby sa zabránilo strava bohatá na proteíny, pričom obmedzuje spotreba NAM vyjadrený proteínovej hladiny, ktorá je relatívne ľahko držať - 0,7-0, 8 g / kg / deň.

Znížená kalórií (úbytok hmotnosti)

V malej randomizovanej kontrolovanej štúdia ukázala, že u pacientov s diabetom a obezitou sa proteinúria vymenovanie nízkokalorickej diéte za následok 5 mesiacov k výraznému zníženiu proteinúrie v tých, ktorých telesná hmotnosť znížila o 4%.

obmedzením soli

Strava s vysokým obsahom sodíka znižuje antiproteinurický účinok ACE inhibítorov a blokátory kalciových kanálov, a to aj v prípade, že krvný tlak je v cieľových hodnôt. Stredná obmedzenie sodného 100-110 mEq / deň (-2,2-2,6 g sodíka) v súvislosti s týmto výhodný.