Komplikácie u pacientov s umelými srdcovými chlopňami

Prvé umelé chlopne - typ Daisy ventily, stúpanie, ktoré mali tvar zhodný aortálnou semilunární ventil. Klapka boli pripojené umelé chlopne, ako sú prírodné ventilov, steny srdcových komôr a delí počtom plátkov o jedno-, dvoj-, troj- a chetyrehlepestkovye ventily. V roku 1958, svet je prvý americký chirurg C. W. Lillehei vykonaná aortálnou chlopňu - ventil odnolepestkovy umelého Silastické materiálu. V nasledujúcich rokoch vytvoril dve lupeňmi ventily. K ich výrobe používa polyuretán, ale po niekoľkých mesiacoch práce, sa dostane tvrdý, nedostatok fyzickej aktivity a pokrytá fibrín. To viedlo k natrhnutiu alebo odtrhnutiu časti okvetných lístkov. Identifikovaný v prevádzke závady viedlo k upusteniu od používania týchto modelov v praxi.

V ďalšej fáze vo vývoji umelých chlopní chlopňu - tvorba trojvrstvové ventily, prioritu vo vývoji ktorého patrí SA Hufnagel. Prvýkrát sa tromi laloku ventilu, z Dacron a impregnované Silastic, použitý v roku 1961 náhradou aortálnej chlopňa. Použitie nového materiálu pre výrobu plátkov výrazne lepšie mechanické vlastnosti ventilu a, čo je najdôležitejšie, zníženie tvorby trombu na povrchu.

Všetky klapky majú malú odhadovaná doba prevádzky - do 6 rokov. Štrukturálne rysy viedli k výrazným záťaže na koncovej zóne lístkov, čo spôsobuje ich zničenie. Pracovné ventil viedlo k značnému deštrukcii krvných buniek a tvorbe trombotických hmotnostné Cally na ich povrchu. Tieto dôvody viedli k upusteniu od ďalšieho použitia tohto druhu umelej ventilu na klinike v polovici 60-tych rokov XX.

Súbežne s tvare plátkov ventilmi vyvinuté umelé chlopne (IR) mentálne typu.

K dispozícii sú 3 typy ventilu umelé chlopne:

• IR s translačný pohyb blokovacieho prvku (guľové kohúty);
• IR rotačný disk;
• IR dvojkrídlové.

Široký rozsah IR ventilu spája prítomnosť dvoch prvkov: blokovací člen a mechanizmus obmedzuje jeho pohyb (limitujúca vzperu). Blokovacie prvok sa pohybuje pasívne tlakovým gradientom. Pod vplyvom tlakového rozdielu v srdcových dutinách alebo balóne sa rozprestiera od otvoru alebo zatvorí. Guľové istiace prvky boli najviac obyčajný v 60-tych rokov XX storočia. História guľového IR začala v roku 1946, keď SA Hufnagel začal ich rozvoj. V roku 1952 vykonal prvú implantáciu umelej guľového ventilu. Prvý model guličky IR zaručená zníženie len 70% objemu regurgitácia, čo nepochybne zlepšenie stavu pacienta, ale radikálne zlepšiť nenastal jeho stav. Prvý umelý guľový ventil je inštalovaný v aortálnej pozícii. Prvé guľôčky boli vykonané zo silikónu, ktorý pri prevádzke namočeným v krvných lipidov a krehne, zničený. Najúspešnejší model guľového zavrel umelé model vyvinutý A. Star a

Edwafds mitrálnej a aortálnej pozíciu. V modeli použité guľôčky podrobené vulkanizácii, čo zvyšuje ich pevnosť v nasledujúcich rokoch, princíp konštrukcia sa nezmenila, avšak výroba lopty používajú v rôznych materiálov, vrátane titánu.

V ZSSR vytvoril podobný model. V roku 1963 navrhol umelou ventil s guľovým zaisťovacím prvkom - MK4-01. V nasledujúcej modifikovanej formy ventilu (polovice gule, šošovica v tvare, tvaru slzy), ale vzhľadom na ich technické vlastnosti, ktoré sú odstránené z výroby najúspešnejší modelu - MK4-25. V roku 1965 vyvinul model pre aortálnej pozíciu AK4-02, čo sa podarilo minimalizovať vírivé prúdy

Štúdium dynamiky prúdu krvi prúdiacej okolo lopty, ukázali, že krv lúč vytvára viery, ktoré ničia krvné bunky a vedú k tvorbe trombu na povrchu gule a miesta upevňovacie vzpery. Avšak, Guľové umelé chlopne sa vyznačujú vysokou mechanickou spoľahlivosť a životnosť. Zaklineniu lopty v stojane, alebo jeho zničenie - veľmi zriedka komplikácií. Na druhej strane, nedostatok centrálneho krvného obehu (krv tečie okolo gule), a tvorby v súvislosti s touto turbulentné prúdenie "viedol k vytvoreniu v zásade novej modelovej IR - IR disku. Prvý disk bol vyvinutý IR D.E. Hasken a pozostával zo silikónového disku. Avšak, táto forma umelých chlopní neposkytujú dostatočnú hemodynamické a spôsobuje výrazné hemolýze.

Ďalším historickým krokom - vytvorenie hojdačka-IR disku, tvorca prvého modelu, ktorý - AV Cruz. V roku 1963 navrhol úplne nový IC model, v ktorom sa disk otáča vzhľadom k telu protézy. Hlavným problémom chirurgmi - problém na stabilitu disku. Ukázalo sa, že je záťaž rovnomerne distribuované na povrchu disku. To vedie k preťaženiu jej okrajových častí a prispeli k jeho zhoršeniu. Okrem toho, vzhľadom k tomu, že sa disk otvorený na 60-80 ° C, za ním vytvorená oblasť preťaženia, ktorá prispela k trombóze a tromboembólie. Medzi hojdačka disku IR Najlepší výkon bol dosiahnutý v Lillehei-Kaster modelu. To uhol otvorenia disku sa zvýši na 80 °, a klapka je vyrobená z pyrolytickým uhlíkom. To minimalizuje riziko trombózy a opotrebenie disku kvôli nerovnomernému rozloženiu zaťaženia.

V Sovietskom zväze vyvinuté a vydala taký model IR - Liks-2. To je implantovaný do mitrálnej a aortálnej pozíciu. Uhol otvorenia je - 70 °.

Vytvorenie rotačný disk umelé ventil drasticky znižuje veľkosť ventilu a zaistenie vysokej spoľahlivosti. Na druhej strane, pri otvorení ventilu dochádza dva otvory pre prietok krvi, ktoré sa výrazne líšia v ich oblasti. V malej oblasti otvoru je ľahko vytvoriť vírivými prúdmi, a za ventilom - stagnácie zóny krvi, čo v konečnom dôsledku vedie k tvorbe trombov a embolov. Trombus môže viesť k zablokovaniu disku, čo spôsobuje rýchle progresívnu hemodynamickou nestabilitu. Faktor vo funkčnom stave ventilu, - tachykardia, v ktorom je uhol otvorenia okenného krídla podstatne menší ako 80 °, ktorá tvorí relatívna stenózu. Preto je v tomto modeli, je IR hlavný problém nebol vyriešený - vytvorenie minimálny odpor voči prietoku krvi.

Na vyriešenie tohto problému vyvinula škrtiaca klapka. Tento model IR prevláda v súčasnej fáze, použitia umelých ventilu. Prvý model klapka z pyrolytickým uhlíkom, mala dve osi, tak aby obe chlopne crescentic otvorený, vytvára tri priechodná otvory: medzi centrálnou a dve bočné chlopne medzi klapkou a telesa ventilu. Toto otvorenie klapky vylúčiť krvný stagnáciu za krídla, vytvorením centralizovaného prietok krvi a vedie k významnému zníženiu rizika trombózy. Tento model sa nazýva IR z iniciatívy autorov St. Jude Medical na počesť svätého Judy Tadeáša.

Uhol otvorenia letákov je v blízkosti rovný - 85 °, uhol medzi stvorkami- 10 °. Model škrtiaca klapka je určená pre mitrálnej, aortálnej a trikuspidální pozíciu a stať sa "zlatý štandard" mechanické a K.

Video: Kemerovo lekári nahradili srdcovej chlopne bez rezania

V nasledujúcich rokoch sa model zlepšil:

• otváracia klapky dosiahla 90 ° (čo má za následok absolútnu centralizáciu toku krvi a krvných elimináciu vírivé prúdy);
• zmenené krycie klapky, minimalizácia tvorby trombov.

V Rusku v roku 1990, to sa vyvíjalo a bola zahájená výroba domácich škrtiacej klapky - "Karboniks-1", v rokoch 1993-1998. - Klapku o "MedEng" pyrolytickým uhlíkom, "MedEng-2", s 2000 G. - Vzor bi-leták ventil "Raskardiks".

Tak, dvojkrídlové modelové umelé chlopne eliminuje fenomén "malý otvor", ktorý zodpovedá za trombózy, a zaisťuje maximálnu centralizáciu krvného toku.

Prítomnosť dvoch ventilov odstraňuje katastrofálne dôsledky pre hemodynamiku pri zablokovaní jedného z dverí. Ich priestorové usporiadanie eliminuje fenomén relatívnej stenózy s tachykardiou, ktorý je typický pre modely s rotačným disku.

Všetky modely umelých chlopní vyžadujú celoživotnú antikoagulačný. Výpočet dávky antikoagulancií a sledovanie stavu koagulačného systému - najdôležitejšie zložky pacienta s implantovanou umelou ventilu. Vysoká trombogénna umelého mechanického ventilu priťahoval záujem výskumných biologickým protetickými chlopňami, ktoré majú podstatne nižšiu trombogénna. Pri inštalácii bioklapana v aortálna alebo mitrálna pozíciu v nekomplikovanej situáciách antikoagulačnej sa odporúča po dobu 3 mesiacov.

Video: Život v novým spôsobom: v Jekaterinburgu hostil operácie pre inštaláciu umelý ľavú komoru

Umelý bioklapany (CSI) bol aktívne rozvíja od 50-60-tych rokov XX storočia. Ako materiálu použitého pre IBV ošípaných, hovädzieho dobytka ventily perikardiálna ventilov a človeka. Štrukturálne je CSI sú rozdelené do rámu i bezrámové. Plotu iný druh biologického tkaniva na program rokovania je problém stabilizácia biologického tkaniva, a predovšetkým stabilizovať kolagénové štruktúry chlopne tkaniva, ktorá im dá pevnosť, odolnosť proti opotrebeniu, a to najmä v hrbolčeky.

Pre stabilizáciu metódy tkanina klapky tkaniva uchovanie vyvinuté pôsobením formaldehydu a potom s glutaraldehydom. Pri manipulácii s týmito konzervačné látky, ktoré majú silný intermolekulární väzby v kolagénových vlákien, ktorá činí odolná látka. Avšak, po krátkej dobe prevádzky bioprotéza začína významný kalcifikácie. Štruktúra tvorby kolagénu v liečených tkanivách glutaryl identické kostnej štruktúry. kalcifikácie proces zavádzania nových chemických štruktúr, ktoré sa vyskytujú v biologických tkanív v priebehu ich spracovania glutaryl - glutaryl-kolagén formácie, hrá úlohu stredovej vápnika kryštalizácie. Kalcifikácie v krídlach dramaticky zhoršujú ich vlastnosti, zvyšuje krehkosť a tuhosť. Education kalcifikácie závisí od veku pacienta, je výraznejší v mladom a strednom veku, a vyžaduje lekársky zásah do procesu tkaniva kalcifikácie pre spomalenie. Do značnej miery spôsob kalcifikácie tkanivo môže byť znížená použitím tak, že glutaryl spracovateľského roztoku a epoxidových živíc. To umožňuje do značnej miery zachovávajú biologické vlastnosti prirodzenej tkaniva a zabraňuje tvorbe kryštalizačných centier. V poslednom desaťročí vo výrobe biologických protetickými chlopňami začala za použitia stlačeného technológie spracovania materiálu, ktorý minimalizuje pokrčenie procesu klapkami, pokiaľ k tomu nedôjde, shirring kolagénové vlákna. Spracovanie bioprotéza glutaraldehyd alebo epoxidovými živicami, zaisťuje antibakteriálny stavu uložené transplantáciu do 1 roka. V posledných rokoch sa ksenoprotezy (teda prevzaté z živočíchov) sú uložené v dioksidina. Dokonca aj povrchné analýzu liečenie štepu bioklapana ukazuje, že hľadanie optimálnej technológie prípravy biologického tkaniva zostáva naliehavým úlohou.

Všetky bioprotéza ventil je rozdelený do rámu (bioklapan upevnený na nosnom ráme) a bezrámové.

Prvá snímka bioprotéza založená v roku 1967 A. Geha. Biologická tkanivo pripojený k tuhej nosnej rámu, čo vedie k zvýšenému namáhaniu na letáku a ich krehkosti. Na mieste tuhého ráme prišiel z pružného polypropylénu. Prvý ventil tohto typu je určený W. D. Hancock v roku 1969, ale v tomto prípade list vystavený kalcifikácie. vyžadujú ich osobitné spracovanie pre jeho zníženie.

V ZSSR boli vyvinuté modely: "Bionix-2 ', ktorý sa skladá z kovového rámu a trikuspidální záverný prvok z teľaťa alebo bravčového osrdcovníka, a" Bioglis ", kde použité Glisson kapsule Pechen

Maximálna zjednodušenie kostra dosiahnuté v Carpentier-Edwards modelu, kde je vytvorený z drôtu. Taký rám znižuje odpor k prietoku krvi a minimálne prekrýva cestu bypassu. Výrazne lepšie hemodynamické parametre, na ksenobiopro tezah riadené, použitím bovinného perikardu (v porovnaní s prasacej bioprotézy). Tento model Ionescu-Shiley začal platiť od roku 1976

Zostavená bioprotéza, bohužiaľ, majú obmedzenú životnosť v dôsledku rýchlo postupujúcej kalcifikácie. Okrem toho sa vyznačujú vysokou odolnosťou proti prietoku krvi a vysokého tlakového spádu. Bezrámové bioprotéza (hlavne prasacej aortálna koreň kus) dosiahlo výrazného zníženia tlakového spádu a maximálny otvory pre prietok krvi. Pre bezrámové bioprotéza sa vyznačuje minimálnym rizikom tromboobra-mations. Bezrámové model "Biolab" vyvinuté v Rusku používa ako jeden kus prasacej aortálnej koreň.

V celej histórii tvorby biotransplantatov ako použitého materiálu a osrdcovníka, a väzivové tkanivá stehná pacienta. Avšak, s týmto nápadom všetky pokušenia bezvýsledné, pretože tieto tkanivá veľmi rýchlo podstúpiť sklerózou a stanú nepoužiteľnými. Ďalšie nápad - využiť štepu (ventilov, prevzaté z inej osoby) - bol veľmi úspešný. Transplantácia odobratie materiálu do 24 hodín po smrti, pričom odovzdá riadenie ABO kompatibilný systém zaisťuje najvyššie možné (v blízkosti fyziologické) prietok krvi, nízke riziko trombózy a pomalý rozvoj dysfunkcie. Po dobu 10 rokov, dysfunkcia sa vyvíja v 5% prípadov.

Keď bioprotéza implantácia ventilov by mala brať do úvahy ich vlastnosti.

• Všetky heterografts (ventily odobrané od zvierat), zníženie otváracia oblasť krvného riečišťa (v mitrálnej pozícii - 1.4-2.5 cm², V aorty - 0.9-1.8 cm²). Tento pokles v tejto oblasti vedie k jasne definovanej systolického šum na aortálnej otvorenie ventilu a tónu (v niektorých prípadoch) na mitrálnej chlopne.
• Getegyugraftov klapky majú iný ultrazvukový charakteristika vyzerať silnejšie a tuhosť krídla osobu.
• Ultrazvuk charakteristiky homograft (ventil prevzaté z človeka) závisí od veku darcu. Starší darcu, tuhosť listu a šálku ich poškodeniu. Napríklad darcu vek nad 50 rokov sa zvyšuje pravdepodobnosť poškodenia bioprotéza krídla 5 krát v činnosti po dobu 10 rokov. Spočiatku, modifikovaný list vedú k abnormálnemu hluku, ktorého výklad je ťažké (diferenciálnej diagnóza s IE) a nie je možné bez echokardiografia.
• Porovnanie v nemocnici mortalite a morbidite medzi skupinami pacientov s umelou mechanickým bioprotéza ventilu a ukázala podobné výsledky. Dva hlavné výskum realizovaný dlhodobé výsledky implantácie umelé mechanické alebo bioklapana štúdii Veterans Affairs kooperatívne štúdie (1993) na 575 pacientov, ktorí náhodne rozdelené do 2 skupín.

V skupine 1 implantované mechanickým rotačným disku ventilu (uhol otvorenia 60 °), v 2. skupine - bioklapan (typu rámca Hancock). Po 11 rokoch pozorovaní jasne uvedené menej úmrtí u pacientov s mechanickým IR. Systémové embólia majú v tomto poradí na 17 a 15% pacientov, endokarditída - v 8 a 11% pacientov, a trombóza ventil - y 2, a 1% pacientov. Hlavný rozdiel medzi skupinami boli pozorované z hľadiska integrity ventilu: 1. skupina poruchy chýba u pacientov s bioprotéza - 21% ochorení. Opakované operácie náhrade chlopne vykonané u 26% pacientov s bioklapanami a 11% pacientov s mechanickými ventilmi. Hlavným dôvodom - regurgitácia obtokový ventil a trombóza ventil. Frekvencia krvácavých komplikácií 1,7 krát vyššia v skupine s umelými mechanické ventily (42% vs. 25%). V blízkosti zmysluplne Výsledky získané pri štúdiu Edinburq Heart Valve Trial.

Analýza biostvorok a zmeny zničenie vo 2 štúdie ukázali, že tento proces je jasne viditeľné, a to od 5. roka po implantácii ventilu, a 2,5 krát väčšia pravdepodobnosť, že sa vyskytujú v mitrálnej než aortálna polohy.

vek pacienta ovplyvňuje výber typu umelého ventilu. V detstve, dospievaní a mladom veku, sa dáva prednosť mechanických ventilov, pretože v tomto veku, v dôsledku výrazného metabolizmu vápnika kalcifikácie bioklapana príde rýchlo. V prípade, že vek v čase implantácie <40 лет, выраженный кальциноз и диструкция биоклапана развиваются в течение 12 лет у 20 % пациентов. Если возраст >70 лет — только у 5%.

Implantácia bioklapana znázornené pacientov s kontraindikáciou dlhé (života) antikoagulačnej terapie, pre pacientov, ktorí trpia alkoholizmus, asociálne, a vo všetkých prípadoch, keď je exponent noki sledovanie zrážania krvi je nemožné

Implantácia umelej mechanického ventilu preukázaná u pacientov s pretrvávajúcou fibriláciou predsiení, ktoré vyžadujú celoživotné prijímacie antikoagulanciá, a u pacientov, ktorí trpia chorobami hyperkalciémia (zlyhanie obličiek, patológiu prištítnych teliesok).

Tehotenstvo u žien s implantovaných umelých chlopní ukladá osobitnú zodpovednosť lekára, je nutné vykonať jeho vrstovníka. Mechanické ventily vyžadujú neustále umelé perorálne antikoagulanciá, ktoré by mohli spôsobiť krvácanie, vrátane fetálny a embryopatia. Vzhľadom k tomu bioprotéz výhodnejšie, pretože nevyžaduje perorálne antikoagulanciá, ale každý 5. žien (18-20%) v priebehu tehotenstva porušil bioprotéza integrity. Po pôrode očakávať skrátenie plánovanej životnosti bioprotéza vzhľadom k jeho zničeniu (echokardiografie a posluchovej monitorovania požadovaného!).

Keď mitrálnej regurgitácia v dôsledku zníženia cievneho periférneho riadenie rezistencie tehotenstva iba liekov. Vďaka kombinácii tehotenstvo a kritické stenózy, mitrálnej chlopňa balon dilatačné - metódu voľby. Pri kritickej metóda výbere aortálna stenóza - implantácie aloštěpu.