Replantační prstov

Replantační - operácie s obnovou prietoku krvi v úplne amputované segmente o použití mikrovaskulárna chirurgickej nite.

Indikácie pre replantácia prstov

Prvý prst (vždy).
Deti (musí byť vážny dôvod zamietnutia).
Niekoľko trehfalangovyh prsty.
Keď jeden otchlenenii trehfalangovogo nástavec prst distálnej povrchné flexor šľachy.
Trehfalangovy jeden prst na želanie pacienta po spoločnej diskusii s chirurgom a informovaného súhlasu.

Kontraindikácie reimplantace

Polytrauma, čo vylučuje možnosť dlhšieho chirurgii
Vek, najmä ak zotavenie je nepravdepodobné, že nerv
komorbidity
Jeden trehfalangovy prst u pacientov, ktorí nechcú dlhodobú rehabilitáciu, alebo sa chcú vrátiť do práce skôr (napríklad druhý prst v prípade neexistencie poistenia, fyzické osoby podnikateľov zaoberajúce sa ručné práce).
Problematika replantácia by mala byť vždy prerokovaný s pacientom.
Získavanie informovaného súhlasu, je často ťažké bezprostredne po úraze, kvôli silnému emocionálny stres, a niektorí pacienti ťažké posúdiť dlhodobé dôsledky rozhodnutia.

Dopravné amputoval časť v špecializovanom centre

Zábal otchlenenny obrúsok segmente navlhčenou fyziologickým roztokom.
Dajte otchlenenny segmentov obrúsok v plastovom obale (sterilný obal nie je povinné, ale malo by byť čisté, napríklad paket z krvných produktov pre domácnosť sáčky)
Nižšia paket do nádoby s ľadovou vodou, pričom sa teplota udržiava na 2-4 ° C,
Otchlenenny segment môže byť umiestnený v chladničke v domácnosti, ale nie v mrazničke.

Organizácia práce v stredu replantatsionnom

Hlavná vec - Účinnosť:
Pripravte operačná sála.
Pre začatie prípravy k segmentu replantácia otchlenennogo pod mikroskopom, než bol pacient prevedený do prevádzky a pripraviť sa na anestéziu.
Spustenie X-ray ruky a otchlenennogo segment.
Odoslať krvi pre kompletnú analýzu a stanovenie krvnej skupiny a Rh faktor a aby krv (celková strata krvi môžu byť významné pri replantační niekoľko prstov).
Použitie brachiálneho plexu blokády - podpažní alebo supraklavikulární - poskytuje sympatický blokádu (spôsobujúce vazodilatáciu nutné), ako aj dobrou analgéziu po operácii.
Zaviesť močový katéter, sa snaží dosiahnuť prideľovanie 1-2 ml moču / kg.
Začať intravenóznej infúzie a je podávaný kryštaloidov.
Pri významnej intraoperačnej krvácaní vykonáva transfúziu, udržuje hladina hemoglobínu na 10 až 12 g / dl.

Súdržnosť a stroje replantační

Hlavná vec - Účinnosť:
Musíte urobiť čo najviac tak dlho, ako turniket (dve hodiny). Nekrvavý pole pracovať oveľa ľahšie, a opakovane sa šablónou postroj môže byť riskantné po naštartovaní toku, najmä keď niekoľko prstov replantácia.
Kým sa obnovenie plavidiel sa vykonáva všetky potrebné opatrenia s kostí, šliach a nervov, potom nemusíte sa vrátiť do týchto štruktúr a zraniť anastomózy.
Faktory, ktoré sú závislé na lekára:
Operácia môže byť predĺžená a únava bol faktor. Acceleration zaisťuje maximálnu efektivitu akcií, ako aj prestávky každých niekoľko hodín uložiť koncentráciu.
Nezabudnite si zachovať svoju vlastnú hydratáciu a jesť so stratou pevnosti a koncentráciu.
Príprava otchlenennogo kefy segmentu a príjemcu:
Príprava otchlenennogo segment môže byť vykonané súbežne s prípravou kefy s dostatočnou vyškoleným tímom chirurgov.
Silné znečistenie v povodí, aby spláchol liečbu kožných dezinfekciou a pokrytie prevádzkových bielizeň.
Dôkladné čistenie rany (koža, šliach, nervov a ciev - podľa pravidiel).
Kostná fixácie:
Skrátenie kostí (pomocou malej oscilačný píly) s nerovným povrchom v mieste zlomeniny obnoviť všetky. To môže pomôcť obnoviť nervy "začiatku až do konca."
Nie je potrebné skrátiť kosti v priebehu zlomeniny čistý povrch s gilotínou typ otchleneniya.
Fixácia kosti by malo byť vykonané rýchlo, ľahko a bezpečne, s cieľom zabezpečiť včasnú pohyb štartu.
Cross fixácia Kirschnerovými drôty - rýchly spôsob, ale neposkytuje dostatočnú kompresiu.
Listerovej metóda (intraosseálnej fixáciu drôtu slučky a šikmo držal K-drôt) - rýchle, univerzálny spôsob a poskytuje dobrú kompresiu.
90 ° -90 ° Vnútrokostné drôtené slučky - rýchly a jednoduchý spôsob. Opatrne umiestnite kroucený koniec vertikálne kľučiek cez kosti, ktorá sa nevymaže extensor šľachu.
Nízky profil titánové dosky sú spoľahlivé, ale niekedy pre ich upevnenie vyžaduje rozsiahle odtrhnutie perioste a mäkkých tkanív, ktoré môžu mať vplyv na krvné cievy v prítomnosti značného mäkkých poškodenie tkaniva pri traume.
Obnova ohýbača šľachy:
Šev musí byť dostatočne silný pre skoré začatie pohybu (štyri nite sú použité techniky, kde je to možné).
Niekedy je vhodné len obnovenie ohýbača šľachy k zníženiu množstva tkaniva v šľachovej pošvy a za účelom včasného pohyb.
Primárne implantácia silikónového šľachy dištančné vložky môže byť najlepšie riešenie, v prípade poškodenia ohýbacie šľachy, šľachovej pošvy a / alebo komplexné zlomeniny. Primárnym zotavenie v tejto situácii je zvyčajne veľmi ťažké.
Obnova extenzorového šľachy:
Nepretržitý šev ľahko a rýchlo a poskytuje dobrý sklz.
Obnova nervov:
Preveďte plastové nervy, ak má segmentální defekt.
Štepu pre plastovú prsta nervu - zadné mezikostní nerv 4. kanála, len proximálny k obmedzeniu extensor väzu alebo bočné kožné nerv predlaktia.
Pre plasty zmiešané obschepaltsevogo nervu alebo nervov na proximálnom úrovni na zápästie a - použitie n.suralis alebo vnútorné a vonkajšie kožných nervov na predlaktí štepu nervového kufra.
Príprava plavidiel:
Po jeho excízii žilových ciev môže byť potrebné vložiť (pre rozloženom tepny 180 °).
Anastomózy "koncom ku koncu" je často možné sa gilotíny otchleneniyah a ekonomický po skrátení kostí s významnou deštrukcie kosti.
Zdroje žilových štepov pre plasty:
Žilová štepy musia byť rovnaké (malé) kalibru plavidla prsta.
Palmárno plocha distálnej časti predlaktia a zápästia (hoci zjazveniu darcu v tejto časti nežiaduce).
Bočné hrana zadné nohy.
Naneste ligatúry klip alebo na proximálnom konci žily, pričom distálny koniec otvorený ( "centrálny koniec" alebo "prietok krvi do otvoreného konca") na štepu otáčaním sa stala tepna proximálnej koniec.
Recovery žily:
V prípade rýchlu detekciu žily obnovené do tepny, aby sa dosiahlo adekvátne perfúzie prsta po odstránení klipov z arteriálnej anastomózy.
Ak to nie je možné nájsť žilu, cieľom tepna je obnoviť prekrvenie k detekcii prsta a obnovu odkvapkávacia žily. To je menej výhodná kvôli ťažkému krvácaniu.
Keď sa plastová žilovej štepy nie sú rozvinúť.
Môžete použiť susedné prst žily - jedna anastomózy menej, takže nie je potreba ukladať proximálnej anastomózy.
Renovácia tepien:
Použitie vložky nasadený žilového štepu u segmentální defekt cievy v dôsledku poranenia alebo po jeho excízii poškodených častí v čase prípravy.
U plastov obschepaltsevoy artérie s použitím Y-tvare žilového štepu.
Môžete sa pokúsiť o pripojení distálny koniec tepny do žily počas replantácia na vzdialenejšom úrovni, v neprítomnosti príjemcu tepny. Účinok poskytuje obnovenie prietoku krvi kapilárami.
Replantácia palca:
Vzdialenosť do prsta ulnárny tepny radiálne tepny kratšie.
skin:
Nemôžete vziať v koži pod napätím.
Pre povliekania malých defektov pomocou silný rozdeliť kožných štepov. Môžete pokryť svoje lode.
Veľké plochy s odhalenými šliach a kostí musieť pokryť zásobovanie záplaty.

Proximálny replantační (ruka, predlaktie, rameno)

Replantácia horné končatiny proximálne k metakarpofalangeálních kĺbov.
Doba teplej ischémia je kľúčovým faktorom úspechu makrovaskulárne replantácia otchlenennyh segmentov obsahujúcich svalové tkanivo.
Č sval na prsty, takže možné replantační zastudena ischémiu dlhšie (až 94 hodín podľa zverejnený)
Táto významná zranenia, takže je potrebné úplné vyšetrenie.
Potrebné na identifikáciu súvisiacich škôd.
Obyčajne toto zranenia spojené s významným prenosu energie (okrem otchleneniya ostrý predmet podľa typu gilotíny nárazu), a často majú ďalšie zranenia.

patofyziológie

Otchleneniya sú možné v dôsledku cut-off, separácia alebo rozdrvení.
Otchlenenny segment obsahuje svalového tkaniva (okrem otchlenennyh prsty).
V ischemickej re-perfúznom svalu toxické metabolity uvoľní do krvného obehu, čo spôsobuje syndróm systemické zápalovej reakcie potenciálne zlyhanie orgánov.
Závažnosť ochorenia spôsobené reperfúziou úmerná svalovej hmote, trvanie a rozsahu ischémie priameho mechanického poškodenia svalov.
Opuch svaly rekonštruovaných ciev vedie k rozvoju akútnej zvýšenie tlaku vnutrifastsialnogo syndróm (syndróm priestoru) a ďalšie svalové nekrózy.
Keď otchlenenii s crush reperfúzneho syndrómu je najviac ohrozený.
Reperfusní syndróm:
myoglobinúrie
hyperkaliémia
metabolická acidóza
zlyhanie obličiek
koagulopatie
syndróm akútnej respiračnej tiesne u dospelých (ARDS).

Kľúčové body bližšom replantácia

obyčajný

Účinnosť je oveľa dôležitejšie ako v replantácia prstov kvôli teplej ischémia.
Svalové tkanivo nemôže tolerovať viac ako 6-8 hodín teplej ischémia.
Nevykonávajú replantácia keď teplý čas ischémie väčší ako 8 hodín.
Pokračovať aktívne chladenie v skorých štádiách replantácia (teda na operačnom stole).
Ak je to možné, vyhnite sa teplé ischémiu.

ostatky

V ideálnom prípade je potrebné rýchlo vykonať osteosyntézu a obnoviť nádoby začiatku až do konca, alebo s žilovej plastovou stabilné kostru.
Vykonávanie osteosyntézy po revaskularizáciu vystavuje anastomóz riziko.
Ak nie je k dispozícii možnosť rýchleho dočasnú fixáciu môžu revaskularizácia pomocou skrat.
S výhodou je pevná vnútorná fixácia.
Je žiaduce, aby sa zabránilo obtiažnou reoperáciu na kostiach.
V niektorých prípadoch, prijateľné zníženie jednej kosti predlaktia alebo zápästia primárnej artrodézy.

cievy

Fasciotomy a vyrezanie nonviable svalu vykonávať pred revaskularizáciu k prevencii reperfusního syndrómu.

Po tepien obnovy vyžaduje voľnú žilový odtok umyť toxické metabolity pred odstránením klipu zo žilového anastomózy.

Obnovenie komitantnye žilovej radiálne a / alebo ulnárny tepny pre zníženie krvácania (hlbokej žilovej odtok efektívne než povrch).

Ak samozrejme nereplantabelna, vždy udržiavať "náhradných dielov" (napr, požičiavanie alebo radiálne ulnárny predlaktie klapku) pre transplantáciu mikrovaskulárna s cieľom skrýva proximálnej pahýľ a zachovať dĺžku kosti pre funkciu po protézy.

nervy

Regenerácia nervov je hlavným determinantom výsledku.

Video: Prevádzka sa gangréna stopy.mp4 prstami

Skrátenie kostí možno obnoviť nervovej end-to-end:

Znižuje obnovený nervov segmentu
To eliminuje potrebu nervy plastov

Ak plánujete recyklovať plastové nervy, oba konce nervu umiestnená na ľahko prístupnom mieste.

Replantační horné končatiny na úrovni dolnej tretine predlaktia a zápästia dáva dobré výsledky:

Nervy sú ľahko znížené.

Dlhé svaly udržať inervácie s replantácia distálnej úrovni.

Video: zámky na prsty a ruky k prepustenie z záchvaty - Lessons bojovať Andrei Shydlovsky

Obnova nervov je ťažké na úrovni strednej tretine predlaktia a proximálnej, pretože tu odchýliť svalovej vetvy.

Výsledky blízky replantácia

Výsledky boli hodnotené podľa Chen meradle: Triedenie I-IV

Výsledky replantácia predlaktia na blízke úrovni, kde sa odchyľujú svalové vetvy s dlhým svaly predlaktia, ešte horšie, pretože mnoho malých nervových vetiev, obtiažnu orientáciu a rehabilitáciu.

V teplých krajinách, výsledky sú lepšie, pretože tam žiadne problémy s neznášanlivosťou chladu.