Primárny glaukóm s otvoreným uhlom: liečba, príznaky, prognóza, príčiny

Glaukóm s otvoreným uhlom: klasifikácia vychádza z mechanizmu zníženie odtoku

Príčiny primárneho glaukómu s otvoreným uhlom

Hoci etiológie glaukómu s otvoreným uhlom sa môže meniť, u 60-70% pacientov zistiť presná príčina nie je možné.

patofyziológie

IOP môžu byť ako rástli a boli v normálnych medziach.

Normotenzný glaukóm. Títo pacienti sú s väčšou pravdepodobnosťou, než je priemer populácie, existuje vazospastická ochorenia (migréna, Raynado choroby).

Symptómy a príznaky primárneho glaukómu s otvoreným uhlom

IOP môže byť v normálnom rozmedzí, alebo väčšia ako, ale takmer vždy meria IOP v oku bude vyššia, s viac významných zmien zrakového nervu.

Charakteristické zmeny zrakového nervu u glaukómu sú:

• zmena veľkosti razby optického disku,
• rednutie neurosenzorické ráfika,
• zárez alebo priehlbina ráfika,
• krvácanie nervové vlákna vrstvy, nie je obmedzený priestor ONH (peripallyarnye, petechie)
• Vertikálne rozšírenie razby optického disku,
• krivolaké nádoby v papilárnej a peripapillary oblastiach.

V niektorých prípadoch je diagnóza glaukómu môže byť dodávaný, iba na základe stenčenie neurosenzorické ráfiku v priebehu času, a to aj v prítomnosti kompenzované IOP a zorného poľa intaktné. Avšak vo väčšine prípadov, je počiatočná diagnóza stále zahŕňa zmenu zorné pole.

Naopak, porážka proximálnej časti vodivých dráh straty zraku sa zvyčajne vyjadruje v kvadrantoch alebo pologule bez prekročenia vertikálne poludníka.

Diagnóza primárneho glaukómu s otvoreným uhlom

• Štúdium zorného poľa.
• Očné pozadie.
• Meranie vnútroočného tlaku.
• Diferenciálna diagnostika s inými optickými neuropatiou.

Diagnóza je založená na vyšetrenie. Avšak, iné optikoneyropatii môže tiež produkovať podobné výsledky.

Dynamická kontrola frekvencia sa môže líšiť od jedného alebo niekoľkých týždňov až rokov.

Diagnóza: očné pozadie, gonioskopie skontrolujte vizuálne pole, meranie vnútroočného tlaku.

Pre potvrdenie diagnózy POAG použité morfologické vyhodnotenie optického disku. Ako choroba postupuje, doplnené o výskyte paracentrální dobytok, predĺženie mŕtvom uhle, Bjerrum oblúkovité scotoma, nosových krok Rennes. Včasná diagnóza glaukómu podporuje používanie záťažovom teste.

primárny glaukóm s otvoreným uhlom liečba

• Zníženie IOP o 20-40%.
• Farmakoterapia (analógy prostaglandínov, beta-blokátory, ako je timolol).

Strata zraku v dôsledku glaukómu je nevratná. cieľový tlak je zvyčajne 25 až 40% nižšia ako pôvodná. Rozsiahle škody spôsobené glaukómom, nižší tlak je vzatý ako referenčný bod cieľa. Ak je poškodenie postupuje, približný tlak klesne a cieľová menovaný ďalšie farmakoterapie. V prvom stupni spracovania zvyčajne zahŕňa lieky.

Ak nemožno dosiahnuť tlaku prostredníctvom liečby drogovej závislosti cieľov je držaný laser alebo tradičné (jazve) chirurgia. Na veľmi vysokej úrovni IOP, liečba môže začať ihneď s chirurgiou.

farmakoterapie. V súčasnej dobe existuje veľké množstvo glaukómu. Najbežnejšie používané analógy prostaglandínu, nasledovaný adrenoblokatory (najmä timolol). Iné dávkové skupiny zahŕňajú ₂-selektívne agonisty, cholínomimetiká a inhibítory karboanhydrázy. Orálny inhibítory karboanhydrázy sú účinné, ale ich použitie je obmedzené vedľajšími účinkami.

Pacienti, ktorí žiadajú miestnu glaukómu činidla by mal byť schopný tlačiť veko pre uzavretie slzného bodu, pretože to pomáha znížiť systémovú absorpciu prípravky a následné prejavy sprievodných vedľajších účinkov. Avšak účinnosť tejto metódy periodicky spochybňovaná. Pacienti, ktorí nemôžu tolerovať instill kvapky priamo na spojivku, môže dať pokles mediálneho kútika oka, potom otočiť hlavu na stranu, aby sa tekutina dostane do očí.
Často posúdiť účinnosť lekár predpísal lieky ju iba na jedno oko, a ak je pozorovaný následná kontrola (v priebehu 1-4 týždňov) zlepšenie, iné spracovanie je uvedený pre druhého oka.

Chirurgická liečba. Chirurgia primárneho glaukómu s otvoreným uhlom a nízkou glaukóm obsahuje laserový trabeculoplasty, filtračné chirurgii glaukómu a odvodňovacie možné implantácie alebo držanie tsiklodestruktsii.

Pri selektívne laserové trabekuloplastika (SLT) sa používa neodým ytrium-aluminium-granát laser je dvojitý taktovacia frekvencia. V ranom období po ALT a SLT ošetrenie rovnako účinné.

Najčastejšie sa používa chirurgický postup sa dávkuje filtračný operácii (trabekulektomie).

Novšie verzie operácií sú viscocanalostomy, canaloplasty a držanie trabeculectomy pomocou prístroja "Trabektom". Prostredníctvom týchto operácií, namiesto vytvárania fistuly medzi prednou komorou a subkonjunktiválna priestoru, rozšírenie je z Schlemmova kanála (viscocanalostomy, canaloplasty) alebo oddelené časti trabekulárnej sieťoviny ( "Trabektom" -hirurgiya). Trabekulektomie zostáva zlatým štandardom filtrovacích operácií, ale nové metódy znamenať väčšiu bezpečnosť pre pacienta. V tejto fáze dlhodobého výskumu o účinnosti nových techník.

Cieľom liečby glaukómu - udržiavanie zodpovedajúcich individuálnych potrieb vizuálne funkcie s minimálnymi vedľajšími účinkami a bez nich po celú očakávaná životnosť pacienta za prijateľnú cenu liečby.

Taktika liečby pacientov s glaukómom zahŕňa tri hlavné ciele:

• zníženie vnútroočného tlaku nižšia ako projektovanej "bezpečné" úrovni, čo môže zabrániť progresii ochorenia;
• udržiavanie a potenciálne zvyšuje perfúzneho tlaku do oka;
• neuroprotekce.

V súčasnej dobe široko používané lieky, laser, chirurgie a ich kombinácie. Pred začatím terapie antihypertenzívami sa zhromažďujú všetky potrebné dôkazy pre diagnózu glaukómu, vrátane výsledkov viacnásobných meraní IOP pre určenie úrovne maximálnej hodnoty, systematické vyhodnotenie optického disku a zorného poľa. To zohráva dôležitú úlohu objasnenie riziko progresie glaukómu (vek, rodinnej anamnézy, rasy, perfúzneho tlaku, arteriálna hypotenzia, vazospazmus, migrény, hypercholesterolémia, diabetes, myopia nad 4,0 D, hrúbku rohovky, atď), rovnako ako komorbidity a lieky s nimi zaobchádzať, čo do značnej miery určuje správny výber očných liekov.

Pri výbere stratégie liečby je potrebné posúdiť vplyv predpísanej liečby pre každého pacienta individuálne oči.

Pri návrhu optimálneho terapia by mali byť považované:

• účinok na hydrodynamiky oka (by sa mala snažiť znížiť vnútroočný tlak efektívne s použitím minimálneho počtu liekov);
• riadené úroveň zníženie vnútroočného tlaku 24 hodín;
• Kontraindikácie pri používaní;
• znášanlivosť liečby;
• návyk neprítomnosť (tachyfylaxia);
• požadovanú frekvenciu aplikácie;
• adherencie pacienta na liečbu.

Ideálne liek proti musia spĺňať celý rad požiadaviek:

• maximálne zníženie VOT v monoterapii;
• rovnomerné znižovanie vnútroočného tlaku počas dňa;
• Nedostatok tachyfylaxia;
• zvýšenie prietoku krvi v oku;
• neuroprotektívne účinky;
• Minimálna režim instilácie;
• nedostatok systémové a lokálne vedľajšie účinky;
• pohodlné nádobu.

Na dosiahnutie tohto cieľa parametre potrebné usilovať sa o použití minimálneho počtu liekov. Liečba začína monoterapiu liečivom prvej voľby v neefektívnosti (alebo intolerancia) je nahradený iným liekom alebo prijímať kombinácia liekov s použitím druhej voľby.

Neuroprotektívne terapie. priamo pôsobiace lieky sa používajú u všetkých pacientov s glaukómom, sú optimálne striedanie týchto liekov v priebehu celého roka. Výberová lieky nepriame akcia by mala byť založená na jednotlivca a klinických príznakov ochorenia v konkrétneho pacienta. V súčasnej dobe neexistuje žiadna neuroprotektívne lieky s preukázanou multicentrickej, placebom kontrolovanej, dvojito zaslepenej štúdii vplyvov.

V súčasnej dobe prebiehajú práce na vypracovanie spôsoby podávania neurotrofních faktorov do sklovca - gliových buniek neurotrofická faktor produkovaný neurotrofní faktor z mozgu odvodený, ciliárne neurotrofní faktor, neurogénna rastového faktora, neurotrofínu a rastového faktora podobného inzulínu.

Chyby a nerozumné vymenovania v otvoreným uhlom liečby glaukómu

• Mylne vymenovanie prebytok terapie ako liečebnej stratégie začína v raných fázach glaukómu.
• Nedostatočné zníženie VOT, napríklad na hornej hranici štatistickej normy (zodpovedajúci tlak, nie je cieľový), významné denné zmeny vnútroočného hypotenzných liečby môže viesť k progresii ochorenia. V bilaterálnej glaukomatosní procese hypotenzívny odpovede na liečbu pravého a ľavého oka môžu byť rôzne. V dôsledku chybnej nedostatok trvalé monitorovanie účinnosti liečby a oneskorenie pri rozhodovaní o operáciách vyčerpaní možností farmakoterapie.
• Pred tým, než ktorá má byť priradená "maximálnej tolerancie" lasera alebo chirurgickej liečby pacienta alebo ako je tomu teraz obvyklé povedať, "najprijateľnejšie", "najvhodnejšie" liečba - nie viac ako tri lieky v dvoch bankách. Treba mať na pamäti, že ak je liečba znížila na 1-2 za deň instilácii, adhézie je 70% a zvýšenie frekvencie prijímanie kvapiek 3-4 krát denne znižuje pravdepodobnosť lekár pacientovi vykonávanie úloh na 50 a 40%, v tomto poradí. Proti glaukómu lieky, najmä tie, ktoré obsahujú benzalkóniumchlorid, je žiaduce zrušiť 2 týždne pred hypotenzných prevádzky, aby sa minimalizovali pooperačné zjazvenie. Ale aj včasné storno 2-3 antihypertenzíva boli použité počas jedného roka alebo dlhšie, zaručuje úspech operácií v približne 45% prípadov v dôsledku nadmerného fibroblastic činnosti oka krycie tkanív. Pre porovnanie, pravdepodobnosť úspechu sinustrabekulektomii bez predchádzajúcej liečby u pacientov, je 80-90%. Použitie prostaglandínov a po fakoemulzifikácia fakotrabekulektomii nevedie k významnému zosilneniu sietnice v oblasti makuly. Jedná sa o chybu lekár túžba zmeniť kombináciu liekov, kde je dosiahnuté "cieľový tlak", glaukómové optické neuropatia postupuje pri maximálnej prípustnej terapii a pacientov s neznášanlivosťou liekmi a / alebo nízku priľnavosť.
• Všetci pacienti s meraním glaukómu krvného tlaku a srdcovej frekvencie je povinná. Okrem toho by malo byť počítané perfúzny tlak, rovnajúcu sa rozdielu v diastolického krvného tlaku a IOP. Perfúznej tlak je nižší ako 60, a najmä 50 mm Hg. Art. To si vyžaduje obzvlášť pozorné sledovanie krvného tlaku antihypertenznou terapiou, ako aj opatrenia, ktorého cieľom je zvýšenie krvného tlaku.
• Počas liečby by malo vziať do úvahy možnosť vzniku závislosti na drogách. Pre prevenciu možné tachyfylaxia pravidelných náhradných produktov alebo využívanie kombinovaných zdrojov.
• Treba mať na pamäti, o účinku "vymývanie" pri aplikácii dvoch antihypertenzív: zníženie interval medzi nakvapkaní do 30 sekúnd, znižuje účinnosť prvého lieku na 45% - 2 min - 17%, 5 min - umožňuje prvý liek preniknúť do tkanív oka s malú alebo žiadnu stratou.
• Keď POAG s normálnou IOP aplikácie timololu nežiaduce ako taká, v patogenéze glaukómu hrá významnú úlohu ONH prekrvenie a nočný pokles krvného tlaku. S ohľadom na tieto faktory je výhodné použiť selektívne -adrenoblocker betaxolol, pretože jeho pozitívny vplyv na prietok krvi v optickom disku a analógy prostaglandínu (to lepšiu kontrolu VOT noc), než je neselektívny adrenoblokatorov (ktoré znižujú rýchlosť prietoku krvi v noci). V prípade, že pacient užíva systémové antihypertenzíva, sa dáva prednosť vymenovanie dihydropyridínoch. Je nesmierne dôležité, monitoring IOP a (monitoring Holter) BP. Monoterapia je často neúčinné, a ako ošetrenie semien vo väčšine prípadov je nutné sa uchýliť k fixných kombinácií s maximálnou hypotenzný účinok. Vzhľadom k tomu, aktuálny farmakoterapie je často neúčinné, je vhodné naplánovať správnej liečby alternatívy (argonlazernaya alebo selektívne trabeculoplasty, často sprevádzané významným znížením vnútroočného tlaku). Lieky, ktoré zvyšujú žiaka môže spôsobiť zvýšenie vnútroočného tlaku v dôsledku dodatočného uvoľnenia pigmentu. Pri použití miotikov a po laserovej periférne iridotómiou eliminovať spätného uvoľňovania pupilárny blok klesá pigmentu, a zníženie IOP. Chirurgická liečba sa používa častejšie ako u pacientov s glaukómom, najmä v mužskej populácie. Dlhodobé užívanie liekov na liečbu glaukómu, zvlášť benzalkóniumchlorid, môže spôsobiť a / alebo zhoršiť existujúce povrch očné ochorenia, ako je napríklad RESS DMZH a chronických alergie, ktoré majú oveľa vyšší výskyt pacientov s glaukómom, než vo všeobecnej populácii.
• Je potrebné zdôrazniť, že nie všetci pacienti sú citliví na konzervačné látky a nie všetci miestnych vedľajších účinkov pozorovaných pri užívaní antihypertenzív, vyvolané konzervačných látok. Veľká pozornosť je venovaná pacientom s glaukómom a pre-existujúce očné povrch chorobou alebo tých, ktorí majú RESS alebo podráždené oči sa vyvíjali v priebehu liečby.
• Nežiaduci účinok benzalkóniumchloridu je znížiť pravdepodobnosť úspechu klasických hypotenzných operácií.