Prvá pomoc pre akútneho koronárneho syndrómu

• akútneho infarktu myokardu eleváciou ST (STEMI);
• elevácie infarkt myokardu bez ST (NSTEMI);
• nestabilná angina pectoris (ACS bez poškodenia myokardu, tj. napr. bez zvýšenia srdcovej troponínu alebo iných enzýmov).

patofyziológie

Pochopenie patofyziológie pomáha vysvetliť rad symptómov a účinne liečiť.

stabilná angina pectoris To nastane, keď zúženie koronárnej tepny bráni toku krvi do myokardu, a to zvýšením spotreby kyslíka.

Akútneho koronárneho syndrómu, naopak, to nastane, keď erózie alebo prasknutia "vláknitá čapice" pokrývať aterosklerotický plát, vystavovať obsah plátu má výrazný trombogénna a okamžite príde do styku s doštičiek a koagulačných faktorov. Pre rozvoj ACS nevyžaduje, aby aterosklerotického plátu aortálnu lumen vencovité tepny. Táto skutočnosť vysvetľuje, prečo mnoho prípadov akútneho koronárneho syndrómu je prekvapenie. oklúzia znakov (úplné alebo neúplné, prechodné, prerušované alebo konštantné) a jeho lokalizácia (proximálny alebo distálnej) a špecifickosť najmä poškodenia koronárnej tepny do značnej miery určuje klinické prejavy a priebeh.

Neateroskleroticheskie príčinou akútneho infarktu myokardu

Mali by brať do úvahy rad konkrétnych prípadov, ale ich výskyt je menšia.

• Embólia, ako je časť vegetačného obdobia na infekčné endokarditídou.
• Spontánna disekcia koronárnej tepny.
• Intenzívne vazospazmus, ako je zneužívanie kokaínu.
• Koronárnej artérie (Kawasakiho choroba).
• Trombóza in situ v podmienkach so zvýšenou koaguláciu.
• Trauma - posunutie (kompresia, ruptúra) koronárnej tepny.
• Disekcia aorty.
• Iatrogénnou účinky koronárnej intervencie.

Rizikové faktory pre koronárnej aterotrombózou

• Fajčenia.
• Dedičnosť.
• Diabetes mellitus.
• Hypertenzia.
• Zvýšený cholesterol llotnosti lipoproteín (LDL).
• Nízke hladiny HDL cholesterolu.

Medzi ďalšie rizikové faktory

• Zvýšené hladiny zápalových markerov, vrátane SRV, interleukín-6 a tumor nekrotizujúceho faktora.
• Centrálna obezita (brušná typ "jablko").
• Sedavý životný štýl.
• Vysoký obsah apolipoproteínu B.
• Nízky obsah apolipoproteínu A1.
• Vysoké koncentrácie lipoproteínu (a).
• Vysokým homocysteínu v plazme.

Akútny infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu

Lekársky situácia kritického zvyčajne spôsobuje trombotickým upchatím hlavné epikardiálne koronárnej tepny. Existuje nebezpečenstvo (alebo môže prijímať) ireverzibilný poškodenie ischemického myokardu. Rýchlo prijaté opatrenia zachovať myokardu a prevenciu komplikácií, v Vol. H. smrti.

Optimálna liečba akútny infarkt myokardu eleváciou ST (STEMI), by malo byť založené na implementáciu akčného plánu v núdzových situáciách, vyvinutých pre určité oblasti, s prihliadnutím k miestnym geografické rysy, tímy ambulancie zariadenia, lekárske vybavenie pre riadne doručenie X-prevádzky. Vo väčšine prípadov je potrebné stanoviť diagnózu na úrovni neodkladnej zdravotnej starostlivosti.

príznaky

• Strong "utláčajúca" bolesti na hrudníku ± ožiarenia v čeľusti, krku alebo rúk.
• Vegetatívny príznaky: potenie, nevoľnosť a vracanie.
• Dýchavičnosť kvôli dysfunkciou ľavej komory.
• Atypické prejavy, v Vol. H. bolesť v dolnej časti chrbta alebo brucha, zmätenosť.
• MI môže byť bez príznakov (najmä u starších pacientov alebo u pacientov s diabetom).

mali zistiť,

• Súčasný stav hemodynamiky.
• Doba nástupu príznakov.
• Prítomnosť kontraindikáciou pre trombolýza.
• Má aspirín bola daná, ako je "prvá pomoc"?
• Existuje histórii ischemickej choroby srdca?

dôkaz

• Bolesť alebo ťažkou úzkosť.
• Koža je mokrý a studený (potenie a zúženie krvných ciev subkutánne) sivé.

Skontrolujte, či komplikácií

• Hypotenzia.
• Krepitiruyuschie dýchavičnosť v pľúcach a ďalšími príznakmi akútneho srdcového zlyhania.
• Arytmia (bradykardia, srdcový blok, napríklad) - AF, sínusová tachykardia (bolesť, stres alebo kompenzačné).
• Zvuky - ischemická mitrálnej regurgitácie dôsledku papilárne sval prasknutie alebo mitrálnej chordae-zatvorenej získaných defekt komorového septa.
• horúčka < 38 °С, обычно в первые 48 ч.

výskum

12-zvodové EKG

• Ak dôjde k elevácie ST, budete musieť rýchlo rozhodnúť o použití re-perfúznom terapie.
• U pacientov so zadnou MI je nutné odstrániť EKG v správnych vedie hrudníka, aby sa predišlo srdcovom infarkte pankreas.
• Ak nie ste spočiatku odhalili diagnostické zmeny EKG, a tá bolesť nezastaví, odstrániť EKG každých 10 minút.
• by malo byť začaté monitorovanie EKG čo najskôr na uľahčenie formulácie diagnózy, kontroly arytmií.

iné štúdie

• V prípade, že diagnóza je na pochybách, môžete sa uchýliť k echokardiogramov, ako pri akútnej ischémii segmentová hypokinéza vidieť skoro (ktoré však nie je možné s istotou odlíšiť od chronických dysfunkciou ľavej komory). Ale nemali by sme nijako výrazne oddialiť začatie liečby v dôsledku očakávaní echokardiogramu.
• Môžete tiež použiť prenosný röntgenový prístroj pre röntgen hrudníka, ale ak je to klinicky stanovená diagnóza - akútny infarkt myokardu by sa nemali odkladať re-perfúznom terapiu kvôli RGC.
• Krv troponín a znovu 12 hodín po nástupe symptómov. Pri akútnom infarkte myokardu je k rozhodnutiu o počiatočnej liečbe nezávisí na výsledkoch testov v krvi.
• Dub, močovina a elektrolyty, sérový cholesterol a glukóza. Uvedomte si, že cholesterol v sére môžu byť znížené po 24 hodinách a udržiava na nízkej úrovni po dobu niekoľkých týždňov po akútnom infarkte myokardu.

naliehavé opatrenia

Pacient môže byť strach. Ak je to možné, vysvetliť mu, diagnózu a plánovať ďalšie kroky.

• Zriadiť prívod kyslíka.
• Aspirin.
• Clopidogrel.
• Zabezpečiť intravenóznu prístup.
• Morfín.
• Metoklopramid.
• Priradenie blokátory, napríklad atenolol 50 mg orálne alebo metoprolol, pokiaľ nedošlo k zlyhaniu srdca a hypotenzia. Je možné použiť intravenóznej blokátory, ako je atenolol 10,5 mg, a to najmä v prítomnosti tachyarytmií alebo ťažkej hypertenzie.

Re-perfúznom terapia: trombolýza alebo primárne 4kilobajt

Je dôležité rozlišovať medzi množstva ochorení

aortálnej rozrábky To môžu byť sprevádzané bolesťou na hrudi. Bolesť sa zvyčajne vyznačuje náhlym začiatkom, slzenie charakter, a smeruje dozadu. elevácie ST, zvyčajne spojené s účasťou na zostupnej časti, zatiaľ čo zapojenie ľavej hlavnej koronárnej tepny vedie k smrti.

Trombolytická liečba akútnej disekcia aorty je potenciálne fatálne.

akútny zápal osrdcovníka To môžu byť sprevádzané bolesťou na hrudi. Zvyčajne sa zvyšuje bolesť počas inšpirácie a ustupuje v pryamosidyachem polohe. Klasické EKG zmeny - konkávny-zdvihnutý tvar (sedlovitom zdvíhanie) - môžu byť registrované v niekoľkých vodičov, zachytávať rôzne zóny prekrvenia vencovitých tepien (súhlasného elevácie ST).

Interpretácia meranie troponínu

Troponíny - kontrakčnej proteíny, ktoré sú špecifické pre myokardu. Troponin rastie počas 12 hodín po poranení, vrcholy do asi 24 hodín a zostáva na vysokej úrovni až do 14 dní.

Je dôležité si uvedomiť, že diagnóza akútneho koronárneho syndrómu, je v prvom rade klinických a primárna terapia je založená na klinickej diagnózy a EKG a nezávisí na výsledkoch štúdií troponínu. Troponínu môžu byť zvýšené u pacientov s NSTEMI je jedným z rizikových markerov.

Okrem toho, zvýšenie hladiny troponínu T je typické nielen pre koronárnych ochorení. Je potrebné dbať pri interpretácii raste troponínu v sére v neprítomnosti typickej klinickej anamnézy a / alebo elektrokardiografické zmeny, a to najmä v prípade, že miera rastu je mierny. Ostatné podmienky, ktoré môžu viesť k zvýšeniu hladín troponínu:

• Myokarditída.
• Zápal osrdcovníka.
• Pľúcna embólia.
• Sepsa.
• Obličková nedostatočnosť.

Vzhľadom k vysokej špecifickosti meranie troponínu výrazne prekonala stanovenie hladín kreatínfosfokinázy, ACT a LDH v ACS.

Re-perfúznom liečba STEMI

Uistite sa, že ste dobre oboznámení akcie protokol pre akútneho infarktu myokardu v nemocnici. Cieľom re-perfúznom terapia - rýchle obnovenie prietoku krvi v koronárnych ciev a udržiavanie perfúzie myokardu. Je veľmi dôležité, aby konať rýchlo: ďalej len "dverí k ihlou" (pre trombolýza) by mala byť < 20 мин, а время «от двери до баллона» (для 4KB) должно быть < 60 мин. В большинстве больниц есть многопрофильные команды специалистов, которые ускорят подготовку к перфузионной терапии. Промедление ведет к увеличению площади некроза миокарда, уменьшению эффективности проводимой реперфузионной терапии и росту риска смертельного исхода.

Primárne perkutánna koronárna intervencia

Primárne 4 KB - to je 4 KB ako spôsob, ako primárny reperfúziou. To umožňuje, aby sa dosiahlo vysokú úroveň ciev zverejnenie, a v prítomnosti skúsený mortality v porovnaní s trombolytík klesá. mŕtvica pravdepodobnosťou v tomto prípade je tiež nižšia ako u trombolýza.

• Prijať naliehavé opatrenia prvej pomoci.
• Pacienti uvedené pre primárny 4 kB, treba klopidogrel vzhľadom - na urýchlenie začiatku jeho prvých podujatí v dávke 600 mg, potom 75 mg denne.
• Pri prvej príležitosti, aby kontakt s X-operačný dôstojník / palubný kardiológ, najlepšie zo všetkých - dokonca aj pri "prvej lekárskej kontaktu", a ak je to možné, urobte to pred príchodom pacienta v nemocnici.
• V ideálnom prípade, že pacient z jednotky intenzívnej starostlivosti (alebo "prvá pomoc"), sa prenáša priamo na operačnom sále X-ray.
• V prípade, že meškanie pred 4 KB je príliš dlhý (napr. E. > 60 minút "dvere balónika"), trombolýza je metóda výberu, a to najmä v prípade, že symptómy sú menej ako 3 hodiny.

X-prevádzkové

• Cieľ - ako sa čo najrýchlejšie obnoviť prekrvenie myokardu.
• Intrakoronárna trombus ašpirácie pracuje dobre s STEMI.
• Veľa pacientov intravenózne abciximab - glykoproteín receptor inhibítor (GP) LLB / IIIa vo forme bolusovej injekcie a kontinuálne infúzie počas niekoľkých hodín po 4 KB.
• V klinickej štúdii horizontov AMI preukázané, že zníženie početnosti krvácavých komplikácií pri použití priameho inhibítora trombínu - bivalirudín (s predbežným príjem blokátormi GP IIb / IIIa), v porovnaní s použitím kombinácie heparínu s blokátorom GP lib / IIIa.

"Úprava" primárna 4kilobajt

• 4asto do 4 KB používa trombolytickej terapie v plnej alebo čiastočnej dávky.
• Koeficient otvorení nádoby pri držaní v dopredu (pred X-prevádzková) inhibičná receptor GP IIb / IIIa v dlhom období nebola významne odlišná od za štandardných podmienok. Preto sa táto taktika sa neodporúča pre bežné použitie.

trombolýza

Analýza ukazuje, že vo väčšine nemocníc trombolýzy stúpajú - reperfúziou je štandardný postup. V niektorých oblastiach trombolýza vykonávať záchranné čaty (médiá) pred príchodom do nemocnice.

Aj tam, kde trombolýza - najčastejší variant reperfúziou, 4 KB je vhodnejšie pre pacientov s kontraindikáciou trombolýzy stúpajú alebo u pacientov mladších ako 75 rokov, s šokom a akútnym infarktom myokardu, vyskytujúce sa pred menej ako 36 hodín.

Miera úmrtnosti počas 30 dní po infarkte korelujú s angiograficky potvrdil obnovenie prietoku krvi po dobu 90 minút po otvorení nádoby a obnovenie priechodnosti infarktu tepnu. Pri odhalení trombolýza poskytuje v najlepšom prípade len 80%, 90 min. Reperfúziou môže byť určená na ukončenie bolesti a zníženie výšky zvýšeným úsekom ST po trombolýze > 50%.

• Vylúčiť prítomnosť kontraindikácie, a varovať pacienta o existencii rizika mŕtvice (1%,) alebo závažného krvácania (5-10%).
• Vyhnúť punkciu tepien, žíl a viac vpichy intramuskulárnych injekcií u pacientov s vysokou pravdepodobnosťou trombolýzy stúpajú.

Voľba trombolytické

Altepláza zrýchlené schéma (< 6 ч от начала проявления симптомов)

alternatívy:

• Streptokinázou.
• Tenektoplaza.
• Retepláza.

Všetky tieto trombolytikami výrazne znižuje úmrtnosť. Altepláza, Tenektepláza a retepláza majú rovnakú účinnosť, sú účinnejšie trombolytiká a ich použitie je sprevádzané znížením počtu úmrtí v 10 prípadoch (1000 pacientov), ​​ale zvýšenie počtu zdvihov v 3 prípadoch v porovnaní s výsledkami streptokináza.

Kontraindikácie trombolýzy stúpajú

absolútny

• Prestúpil vnútrolebečné krvácanie.
• Štrukturálne poškodenie intrakraniálna cievy (napr., Arteriovenózne malformácie) v histórii.
• Detekcia malígnych mozgových nádorov.
• Cievna mozgová príhoda v posledných 3 mesiacoch.
• Aktívne krvácanie alebo krvácanie diatéza.
• Vážna poranenia hlavy v posledných 3 mesiacoch.

relatívna

• Závažná hypertenzia, ktoré nemôžu byť opravené.
• Traumatické alebo predĺženej CPR.
• Veľký chirurgický výkon v priebehu posledných 3 týždne.
• Punkcia neprizhimaemyh plavidla.
• V poslednej dobe došlo k (2-4 týždňov), vnútorné krvácanie.
• Tehotenstvo.
• Aktívne žalúdočné vredy.
• Súčasné užívanie antikoagulancií.
• začať od bolesti > 24 hodín.
• U streptokinázy: ošetrenie vykonané skôr streptokináza (prítomnosť protilátok).

Pre pacientov s kontraindikáciou na trombolýza by mala vykonať úvodné 4 kB.

neúspešný reperfúziou

Dôvodom nie je tam žiadny dôkaz o úspešnej reperfúziou a / alebo znížením výšky segmentu výťahu ST > 50% na 60-90 minút po trombolýze, môže byť pre udržanie bariérovej epikardiálne prietoku krvi v plavidiel alebo distálnej (mikrovaskulárna) oklúzie.

• Títo pacienti by mali vykonať urgentnú ( "záchrana») 4 kB, ak je to nutné, previesť ich do miestneho centra 4 KB.
• V prípade, že "záchrana» 4 KB nemožné a rozvíja infarkt alebo majú svoje hrozby, riziká krvácania je hodnotený ako nízka, môžete zvážiť možnosť sekundárnej podávania trombolytickej látky, ale táto taktika v REAKCIA klinické štúdie nepreukázali žiadne výhody v porovnaní s konzervatívnou liečbou (streptokináza by nemal byť znovu uvedený ).

doplnkové terapie

operácie

CABG nie je vždy vykonané bezodkladne, ale to môže byť potrebné, napríklad v prípade neúspešného 4 KB.

Ak je pravdepodobné, že to bude trvať CABG v postihnutím viac poškodenia, je možné, aby okamžite stentovaný artérie spôsobujúcej infarkt holé kovové stenty (alebo viac), plánovanie CABG neskôr vo viacerých vhodných podmienok. Nekryté kovové stenty znižuje riziko perioperačnej trombózy stentu, ako endotelizace dochádza rýchlejšie.

posúdenie rizika a prognóza

Významné faktory úmrtnosti počas 30 dní po akútnom MI sú srdcová nedostatočnosť a jej stupeň modifikácie Killipova v súlade s údajmi z klinickej štúdie GUSTO pre trombolýze.

Stupeň poškodenia myokardu môže byť hodnotená podľa úrovne srdcového enzýmu / troponínu a echokardiografia. Posúdiť myokardu jazvu, ak je to potrebné, takýto odhad, vysoká presnosť má srdcovú MRI.

Komplikácie po akútnom infarkte myokardu

Komplikácie akútnej obdobie (prvýkrát)

komorová fibrilácia

Tachykardie a fibrilácie komôr - hlavnou príčinou predčasných úmrtí v akútnym infarktom myokardu.

Kompletné priečny srdcový blok (PBS)

PBS sa zvyčajne vyskytuje na pozadí akútneho infarktu myokardu z nižšej, často krátkodobé a zmizne po reperfúziou. Keď hemodynamické poruchy niekedy ukázané dočasná stimulácia. Rozlíšenie full zástava srdca môže trvať niekoľko dní, takže sa nemusíte ponáhľať s inštaláciou trvalého kardiostimulátora. Kompletné srdcový blok v pozadí prednej strane osvedčenia o masívny infarkt myokardu a má zlú prognózu. Je potrebné rozhodnúť o dočasnom elektrickú stimuláciu srdca.

Pravej komory myokardu

Je o 30% nižšia MI. Prognóza je zlá. Zistený zdvíhanie ST > 1 mm olova V4R. Zvyčajne sprevádzaná hypotenzia, čo môže vyžadovať intenzívnu infúznu terapiu (bulk zaťaženia) na zlepšenie komory kontraktility pravej a podporovať plniaceho tlaku ľavého srdca.

kardiogénny šok

Intravenóznej tekutiny je kontraindikovaný v sprievode príznaky hypotenzia alebo srdcová nedostatočnosť ukázalo ťažkou dysfunkciou ľavej komory. V tomto prípade je možné inotropný podporou a / alebo IABP. Rozhodnutie o naliehavom 4 kB by mali byť prijaté do 36 hodín po akútnom infarkte myokardu.

Prekrvenie pľúc a pľúcny edém

Písacie kyslík, morfín a kľučkové diuretiká, ako je furosemid 40-100 mg intravenózne. Pokiaľ systolický krvný tlak > 90 mm Hg. v., podávať TNG 0,5-10 mg / h intravenózne. Spustiť RGC. Zadajte močový katéter a meria hodinové vylučovanie moču. Písanie a saturácia kyslíkom monitoru N02 pomocou pulzný oxymetria. V závažných prípadoch môže vyžadovať CPAP alebo mechanickú ventiláciu. Láskavo poradiť so svojím lekárom možnosť na jednotke intenzívnej starostlivosti s cieľom zabezpečiť potrebné vybavenie. Viesť rozhovor s príbuznými pacienta.

Včasné komplikácie (začiatky)

Nové srdcové šelesty

New hluk a náhlemu zhoršeniu hemodynamiky môže naznačovať pauzu (alebo dysfunkcia) papilárnych svalov. Ultrazvukové vyšetrenie srdca. Obvykle štruktúra porušenia požadovanej rekonštrukčnej chirurgie. Okamžite vyhľadajte srdcový chirurg.

mitrálnej regurgitácia

Heavy MP kvôli prasknutie papilárnych svalov - patológia, ktorá vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok. Môžete sa pokúsiť stabilizovať pacienta intravenóznym podaním diuretiká, nitráty a intraaortálnou balónkové protipulzační, ale v každom prípade sa jedná o dočasné opatrenie. To si vyžaduje urgentný chirurgický zákrok.

Ruptúra ​​mezikomorového septa

Získané VSD vyžaduje urgentný chirurgický zákrok. Môžete dosiahnuť stabilizáciu vnútrožilovom podaní diuretiká, nitráty a intraaortálnou balónkové protipulzační.

bez ruptúra ​​myokardu múr

Náhlemu zhoršeniu v priebehu 3 dní po infarkte myokardu môže naznačovať pauzu.

pericarditis

Typickým komplikácií infarktu myokardu. Pohrudničnej charakter bolesti spojené s polohou tela a je odlišný od pôvodného bolesti na pozadí ischémie. Perikarditída vyskytujú v čase >12 hodín po akútnym infarktom terapie zahŕňa vysoký (protizápalový) dávka aspirínu 650 mg 4-6 krát každú hodinu. Existujú dôkazy, že indometacín a ibuprofén môže nepriaznivo ovplyvňovať prestavbu infarktu myokardu v skorých štádiách. Ak je zvýšenie alebo perikardiálna efúzia zavedenie antikoagulanciá by mala byť prerušená.

Výjav trombóza a systémovej embólie

U pacientov s rozsiahlym prednou myokardu s trombu v ľavej komore dutiny alebo fibrilácia predsiení, ktoré zvyšujú riziko systémovej embólie, treba polnodoznaya heparínovej liečby (nasledované warfarín). Obvykle pokračovať aspirín.

Neskoré komplikácie (niekoľko týždňov)

Dressler syndróm

Akútny autoimunitné zápal, sprevádzané horúčkou. V ére reperfúziou znížila početnosť tejto komplikácie. Liečba - aspirín a NSA. Perikardiálna výpotok možné kumulovať vo veľkom množstve, čo má za následok porušenie hemodynamiky alebo tamponády. Vykonajte echokardiografia. Vzdať antikoagulanciá znížiť hemopericardium rizík. S rozvojom tamponáde môže vyžadovať odvodnenie osrdcovníka.

komorovej tachykardie

jaziev po infarkte myokardu spôsobí predispozície k ventrikulárna tachykardia.

Ľavej komory aneuryzma

Nekróza myokardu môžu byť tenšie a stráca kontraktilitu. Aneurysms hemodynamicky neudržateľný urobiť náchylným k tvorbe trombov nástenné, môžu byť príčinou stabilné zdvíhanie ST segmentu v EKG.

Starostlivosť o pacientov s infarktom

Ak žiadne komplikácie ani pacienti permanentné ischémia sa nechajú prejsť celý deň.

Môže predpísať na dobu 72 hodín po úspešnom primárnej 4 KB a bez komplikácií.

Po úspešnej trombolýze, v súlade s odporúčaniami, najlepšie stratégie - diagnostické angiografických v nemocnici (počas 24 hodín). (V ruských odporúčaniach angiografia bežne nie je zobrazené) po dobu 5-7 dní pred vypustením do vykonania testu sa submaximální zaťaženie, čo je viac konzervatívny stratégie. Ak je test pozitívny, a tolerancia k nízkym zaťažením, zostáva vysoké riziko kardiovaskulárnych príhod a ukazuje angiografiu pred vypustením. Negatívny výsledok označuje skupinu s nízkym rizikom, a pomáha obnoviť pacienta sebavedomie.

Upozorniť pacienta, že by sa nemal dostať za volant po dobu jedného mesiaca, a že je potrebné oznámiť organizáciu, ktorá vydala vodičský preukaz a na svoju poisťovňu.

Pri tejto príležitosti, viesť rozhovor o sekundárnej prevencii: odvykanie od fajčenia a stravy (s nízkym obsahom nasýtených tukov a soliton ponúkajú stredomorského typu stravy). Možno, že zahrnutie pacienta do rehabilitačného programu.

Lieky predpísané pre vypúšťanie

• Aspirin.
• Clopidogrel.
• -blokátor.
• inhibítor ACE.
• Statín.
• antagonistu aldosterónu.
• Doplnky obsahujúce ± omega-3 mastných kyselín.

Lieky pre dlhodobé použitie

• U väčšiny pacientov, aspirín v dávke 75 mg denne po neobmedzenú dobu.
• Optimálny termín klopidogrel nebol objasnený. V praxi je daná povahou implantovaného stentu. Pacienti s stentu potiahnutého lieky by mala byť podávaná duálny antiagregačný, antiagregačný terapiu po dobu najmenej 12 mesiacov. Pacienti s holé kovové stenty také terapie podávaná po dobu 4-6 týždňov.
• Po STEMI blokátory bežne predpisované na neobmedzený čas, ale existuje údaje len v prvých dvoch rokoch po MI.
• U pacientov s aterosklerózou byť podávaný inhibítor ACE (obaja sekundárnej prevencii). Najväčší účinok bol pozorovaný v skupine s dysfunkciou ľavej komory. Títo pacienti musia zvýšiť ambulantne dávky.
• Zníženie LDL u pacientov užívajúcich statíny - dôležitý prvok sekundárnej prevencie.

Nestabilná angina pectoris a k nim bez elevácie ST segmentu

Ak nie je trvalý ST elevácie anginózne útok so zvyšujúcou sa intenzitou alebo vyskytujúce sa samostatne, sú klasifikované ako "nestabilná angina pectoris" (HC) alebo infarktu myokardu bez elevácie ST ST (NSTEMI). Rozdiely - k dispozícii (NSTEMI) alebo neprítomnosti (NA) zvýšenie úrovne troponín. V tejto patológie základného ochorenia (prasknutie alebo erózii plátov v koronárnych tepien s neokklyuziruyuschim alebo prerušovane uzatváracie trombom), a liečebnej stratégie v oboch prípadoch rovnaké. Najprv musíte k úľave od bolesti a zabrániť rozvoju akútneho infarktu myokardu.

príznaky

• Podobne ako u symptómov STEMI.
• bolesť na hrudníku rôznej intenzity.
• História môže byť stabilná angina pectoris. Bolesť niekedy sprevádzané "autonómna" príznaky: potenie, nevoľnosť a vracanie.

dôkaz

• Fyzické príznaky nemusia byť patologickú.
• Bolesť alebo nepohodlie.
• Wet vlhká pokožka (v dôsledku nadmerného potenia a zmršťovanie podkožných ciev).
• V niektorých prípadoch, sprevádzaný pľúcny edém, pravdepodobne závisí od závažnosti ischémie a stupňa poškodenia funkcie LK.

výskum

Ak sú príznaky diagnostikovaná na základe klinických príznakov.

ECG

• EKG môže byť normálne.
• EKG zmeny sú prezentované ST segmentu depresie a T vlny inverzie, môžu byť "dynamické" - sa objavujú a miznú s príznakmi.
• Vylúčiť stabilný stúpania segmentu ST.
• V prípade, že EKG je normálne a bolesť pokračuje, zaznamenať rad EKG.

krvné testy

• Bežať duba (aby sa zabránilo anémia).
• Troponin príznaky.

Mimoriadne opatrenia

Existujú štyri terapia komponentov:

• Lieky na zníženie ischémie.
• Antiagregačné činidlá.
• Antikoagulanciá.
  4 KB

Nasleduje všeobecný režim, ale konkrétne riešenia by mala byť stanovená v konkrétnom prípade: vykonávať či "skoré konzervatívna" liečba alebo tyč "skoré invazívne" stratégie (tj angiografiu ± 4 KB ..).

• Aspirín žuvanie pre rýchlu absorpciu v ústnej dutine.
• Klopidogrel je perorálne podávaný v úvodnej dávkou a potom 75 mg denne.
• Antikoagulanciá: heparín alebo inhibítorov faktora nízkej molekulovej hmotnosti Xa.
• Nitroglycerín sublingválne alebo intravenózne.
• Morfín pre úľavu od bolesti.
• Metoklopramid podľa potreby (spolu s opiátmi, ak je to znázornené).
• -blokátory, ako je napríklad atenolol alebo metoprolol.
• Diltiazem vo forme tabliet, ak sú blokátory kontraindikované (a žiadne známky srdcového zlyhania, atrioventrikulárny blok alebo hypotenzia).
• ± revaskularizácia u niektorých pacientov, v závislosti od miery rizika.

Skorá invazívnej liečbu

• Revaskularizácia (4kilobajt alebo CABG).
• Klinické indikácie pre skoré invazívnej liečbu, sú pretrvávajúce symptómy ischémie, hemodynamická nestabilita, a nedávno (napríklad v priebehu posledných 6 mesiacov) 4 KB
• Zvýšené hladiny troponínu tiež dáva dôvod predpokladať vysokú mieru rizika.
• Stupnica TIMI Risk skóre - spoľahlivé a ľahko vypočítať riziko.

antikoagulačný

Antikoagulačný lieky sa predpisuje na zníženie trombu sprostredkovanú trombínom, okrem antiagregačné lieky.

V prípade akútneho koronárneho syndrómu sa používa ako nefrakcionovaný alebo heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou. Na začiatku konzervatívnej liečby a môže mať heparín, alebo fondaparín nízkou molekulovou hmotnosťou.

thienopyridiny

Pacientov s včasnou invazívnej liečbu by mali byť podávané v jeho úvodnej dávkou 600 mg, čo má za následok rýchlejšie potlačenie aktivity krvných doštičiek, ale táto stratégia nebola doteraz študovaná v rozsiahlych klinických štúdiách.

Inhibícia glykoproteín lib / IIIa

Inhibítory glykoproteínu IIb / IIIa - silná protidoštičkové lieky, ktoré blokujú agregáciu krvných doštičiek základné mechanizmy. Úvod abciximab preukázané, 4 KB, a u pacientov s "vysokým rizikom" znamenie pokračujúceho ischémia bude účinná eptifibratid alebo tirofiban (ale nie abciximab), aj keď 4kilobajt v blízkej budúcnosti sa neplánuje vykonávať. Pri rozhodovaní o prijatí glykoproteín lib / IIIa by mala brať do úvahy riziko krvácania.

Formulácia podávanej pre vypúšťanie a pre dlhodobé prijatie

podobne STEMI

• Aspirin.
• Clopidogrel.
• -blokátor.
• inhibítor ACE.
• Statín.

Počítanie Scale riziká TIMI (TIMI - trombolýza u infarktu myokardu (klinické skúšania). - trombolýza u infarktu myokardu (klinické štúdie)) Riziko skóre pre nestabilnú angínu pectoris a NSTEMI (1 bod za každú položku)

• vek > 65 rokov.
• > tri rizikové faktory pre vznik ischemickej choroby srdca.
• Aspirín po dobu 7 dní.
• Zvýšením srdcových enzýmov.
• Offset ST segmentu.
• Osvedčené angiografické koronárne cievy.
• Viac ako dva záchvatov angíny za 24 hodín.

Sčítací určí jednoduchým súčtom rizikových faktorov uvedených vyššie. U pacientov, ktorých index TIMI 0-1, celkové riziko úmrtia, infarktu a relapsu akútnej závažnej ischémie vyžadujúce revaskularizáciu, je asi 5%, a exponent TIMI 6-7, toto riziko je 41%. indikátor TIMI > 3 je často používaný ako marker vysoko rizikové je indikáciou k skorej invazívnej liečbu.

Pacienti po perkutánnej koronárnej intervencie

Mali byť vedomí rizika trombózy stentu, a to najmä v ranom období po implantácii, najmä ak existujú pochybnosti, pokiaľ ide o záväzok k liečbe, alebo v prípade, antiagregačné liečba bola nedávno ukončená.

V situáciách, kedy existuje podozrenie na trombózy stentu, okamžite angiografia relácie. Úmrtnosť z neošetreného trombózy stentu je vysoká.

Implantácia holých kovových stentov pri 4 KB zvyšuje riziko akútnej a subakútnej trombózy stentu. Preto 4kilobajt predchádzať vymenovanie antiagreganciami, ako je aspirín a clopidogrel. Heparín (± abciximab) pacient dostane v X-prevádzke. Riziko trombózy stentu sa výrazne zníži počas prvých dní po 4 KB.

Pri použití štandardných holé kovové stenty sa zvyčajne podáva v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou, Clopidogrel po dobu najmenej jedného mesiaca po 4 kB, aby sa znížilo riziko subakútnej uzáveru stentu. Pri použití povrch (s povrchovou úpravou, postupne sa uvoľňujúce lieky) stenty riziko spomalenia procesu stent endotelizace, vzhľadom k tomu, aspirín / clopidogrel je predĺžená až na 12 mesiacov.