Syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS): liečba, príznaky, príčiny

To sa vyvíja ako výsledok intrapulmonální posun krvi v dôsledku poruchy alebo plniace vzduchové priestory v pľúcnom tkanive. Medzi príznaky patrí dýchavičnosť a tachypnoe. Liečba zvyčajne vyžaduje mechanickú ventiláciu.

príčiny ARDS

ALI / ARDS - akútne poškodenie pľúc / syndróm akútnej respiračnej tiesne.

Patofyziológia syndrómu akútnej respiračnej tiesne

ALI / ARDS. Trysky, čo vedie k ťažším hypoxiu, známy ako ARDS. Avšak rozdiely medzi týmito dvoma formami ľubovoľný, vzhľadom k tomu, že Rao₂ zle koreluje s klinickým priebehom pľúcnej patológie.

Video: syndróm akútnej respiračnej tiesne. Syndróm akútnej respiračnej tiesne

Consilium názory trysky / ARDS

• Akútne nástup respiračného zlyhania
• Difúzne dvojstranných infiltrátov na röntgene hrudníka
• Absencia ľavej predsiene hypertenzie (PAOP <18 мм рт.ст)
• Hypoxémia s pao ukazovateľmi₂/ OBO₂ <300 (ALI) или <200 (ОРДС)

V ARDS pľúcny alebo systémový zápal vedie k uvoľňovaniu cytokínov a ďalších mediátorov prozápalových. Cytokíny aktiváciu alveolárna makrofágy a neutrofily sú odosielané do pľúc, ktoré zase leukotriény uvoľňovanie, antioxidanty, faktor aktivácie doštičiek, a proteázy. Tieto látky k poškodeniu kapilárnej endotel a alveolárna epitel, prelomenie bariéry medzi kapilárami a vzdušného priestoru. Kvapalné produkty rozkladu proteínov buniek naplnené vzdušného priestoru a interstícia, spôsobujúce deštrukciu povrchovo aktívnych látok, kolaps vzdušného priestoru, nesúlad ventilácia-perfúzia a pľúcnej hypertenzie. Poškodenie heterogénne distribuované, ale hlavne vplyv na niektoré oblasti pľúc.

Príčiny ARDS môže zahŕňať priame poškodenie pľúc (napr. Pneumónia, aspirácie) alebo nepriame. Sepsy a pneumónie sú príčinou 60% prípadov ARDS.

perzistentné hypoxémie. Absencia voľného priestoru zabraňuje prúdeniu plynu, v krvi zostáva v alveolách zo zmiešanej žilovej obsah O₂ bez ohľadu na to, ako vysoko dýchateľná frakcia O₂(FIO₂). To poskytuje konštantný zmiešanie venózna krv v pľúcnej žily, a tým i arteriálnej hypoxémia. Na rozdiel od stavu astmy alebo COPD, keď je nízky pomer ventilácie na prekrvenie, a to ľahko napraviť ďalších dávok O₂, Iba alveolárna ventilácia je znížená pri hypoxémie.

Známky a príznaky syndrómu akútnej respiračnej tiesne

Akútna hypoxémia môže spôsobiť dýchavičnosť, úzkosť, úzkosť. Príznaky zahŕňajú zmätenosť alebo zmenu, cyanózu, tachypnoe, tachykardia, zvýšené potenie. Hemodynamická nestabilita môže viesť ku kóme. prítomnosť tekutiny v dýchacích ciest alebo obštrukcie spôsobí, sipot, zistené počas vyšetrovania počúvaním. Stav krčnej žily naznačuje vysokú úroveň PEEP alebo neúspechu ťažkú ​​pravej komory.

Diagnóza syndróm akútnej respiračnej tiesne

• Röntgen hrudníka a stanovenie arteriálnych krvných plynov.
• Klinický obraz.

Hypoxémia zvyčajne najprv určí pulzný oxymetria. U pacientov s nízkou nasýtenia O₂ nutné vykonať RTG vyšetrenie hrudníka, arteriálnej krvné plyny. Symptomatické pacienti by mali byť liečení ďalšie O₂ čaká na výsledky štúdie.

Ak ďalšie O₂ To nezlepší nasýtenia O₂ >90%, podozrenie hodiť žilovú krv do arteriálnej. Identifikačné infiltrácie na hrudníku rádiografiu rozlišovať alveolárna edém a miešanie nie je vnútri srdcovej krvi. Avšak, na začiatku choroby je často prítomný hypoxémia zmeny viditeľné rádiologicky.

Po diagnóza ARDS by mala byť stanovená s prihliadnutím ako vyvolať pľúcnu a mimopľúcna príčiny. Niekedy je príčina je známa (napríklad, akútny infarkt myokardu, zápal slinivky brušnej, sepsa). V iných prípadoch, história by mohla viesť k iným myšlienkam: pneumónia by mal byť podozrenie u pacientov s oslabeným imunitným systémom, alveolar krvácanie je podozrivá po fansplantatsii kostnej drene alebo u pacientov s ochorením spojivového tkaniva. Avšak, často počas resuscitácie dobrovoľná kriticky prijímať veľký objem tekutiny (napr., Stavy spôsobené akútne zlyhanie komory alebo preťaženia tekutiny), a vyžadujú rôzne úrovne tlaku (ako, napríklad, v sepsa alebo zápal pľúc).

Pľúcna hypertenzia sa pre ďalší tón do krčnej žily srdca, periférneho edému pri kontrole, a tiež prítomnosťou centrálnych difúznych infiltrátov, kardiomegália a neobvykle široké cievneho zväzku na röntgene hrudníka. Difúzne dvojstranných infiltráty v syndróm akútnej respiračnej tiesne, majú zvyčajne okrajové polohe. Centrálne infiltráty, zvyčajne spôsobená lobární pneumónie, atelektáza alebo pľúcnu pomliaždenie. Hoci echokardiografia môže ukázať dysfunkciu ľavej komory, ale predpokladá, že srdcové pôvod, toto zistenie nie je špecifická, pretože sepsa, môže tiež mať vplyv na myokard.

Predikcia syndróm akútnej respiračnej tiesne

Predikcia veľmi líšia a závisia od pomocou celej rady faktorov, vrátane etiológie dychovej tiesne, závažnosti ochorenia, veku a chronickým ochorením. Najmä mortality ARDS bola veľmi vysoká (40-60%), ale klesla na 25 až 40% v posledných rokoch, pravdepodobne vďaka zlepšeniu mechanickej ventilácie a liečbe sepsy. Viac často ako ne, smrť nie je spojená s respiračnou dysfunkciou a sepsy a multiorgánového zlyhania. Neytrofilotsitoz odolné a vysoké hladiny cytokínov zhoršujú prognózu. zvýšenie úmrtnosti s vekom, prítomnosť a závažnosť sepsy súvisiace patológie. Pľúcna funkcia je normalizované na 6-12 mesiacov u väčšiny pacientov s ARDS, ktorí prežili, ale u pacientov s tiahlom či závažnými pridruženými ochoreniami môže dôjsť k reziduálny pľúcnych symptómov, a mnoho z nich má trvalé neuromuskulárnej slabosť.

Liečba akútneho syndrómu dychovej tiesne

Hlavnou ARDS je eliminácia hypoxia zvýšením vozidlá 02. Je dôležité, aby sa zabránilo toxické účinky O₂. ak Sao₂-nasýtenia >90% nie je dosiahnutá, je možné vykonať ventilátor.

Vetranie a kardiogénny pľúcny edém

Umelá pľúcna ventilácia je indikovaný v patológii ľavej komory z niekoľkých dôvodov. Pozitívne inšpiračné tlak znižuje predpätia na ľavej a pravej komory, a doťaženie ľavej komory, striedajúceho dýchacie svalstvo. Vďaka tomu je možné prerozdeliť srdcového výdaja pre prepracovaných dýchacích svalov. expiračná tlak pľúcny edém sa pohybuje od pľúcnych mechúrikov do medzier, ktoré umožňujú do pľúcnych mechúrikov viac zapojiť do výmeny plynov.

Video: syndróm akútnej respiračnej tiesne

Neinvazívne ventilácie pozitívnym tlakom je užitočné, aby sa zabránilo endotrach.intubace u mnohých pacientov, pretože v kombinácii s liekovou terapii často vedie k rýchlemu zlepšeniu.

Zvyčajne niekoľko režimov možno použiť pre vetranie. Najčastejšie pomôcť ovládanie (R / C) sa používa v akútnych prípadoch, keď požadovaný plnú podporu ventilácie. Počiatočné nastavenie dychový objem 6 ml / kg BMI, dychovú frekvenciu 25 / min, inšpiračné frakcie 02 a 1,0 PEEP 5 až 8 cm H₂O. PEEP titruje nahor v krokoch po 2,5 cm H₂O, zatiaľ čo frakcia vdychovaného kyslíka₂ znížená na netoxické úrovne. Retenčné Vetranie tlak môže byť tiež použitá (s podobnou úrovňou PEEP). Nastaviť počiatočný tlak by mala byť dostatočná, aby dýchacie svaly úplne oddýchnuť, podľa pacientovho subjektívneho hodnotenia, NPV a využitia pomocných dýchacích svalov. Typicky je hladina tlak je medzi 10 a 20 cm H₂O PEEP.

Umelá pľúcna ventilácia u ARDS

Takmer všetci pacienti vyžadovali mechanickú ventiláciu, ktorý, okrem zlepšenia okysličenie, znižuje potrebu kyslíka₂ a dáva zvyšok dýchacích svalov. Ciele sú:

• Dosiahnutie tlak plateau transpulmonárního <30 см Н₂O.
• Dosiahnutie dychový objem 6 ml / kg telesnej hmotnosti, aby sa minimalizovalo ďalšie poškodenie pľúc.
• Nastavenie hodnoty dýchateľná frakcia O₂ cenia tak nízke, ako je to možné, pretože to umožňuje, Sao₂ (Pre minimalizáciu toxicity O₂).

Neinvazívne pretlaková ventilácia ARDS je niekedy užitočná. Avšak, v porovnaní s kardiogénny pľúcny edém liečenie genéza často vyžaduje vyššiu úroveň podpory dýchanie na dlhšiu dobu, eraro od 8 do 12 cm H₂O je často nutné na udržanie dostatočnej okysličenie. Pre dosiahnutie požadovaného expiračná tlak potrebný pre inšpiračný tlak >18-20 cm H₂O, čo je zle perenositsya- udržanie dostatočnej náplň ťažké v tomto prípade je maska ​​je nevyhovujúce, a môže dôjsť k odumretiu kože a plniace vzduch v žalúdku. je nutná intenzívna monitoring a starostlivý výber pacientov.

Video: Veterinary Medicine

Konvenčné mechanickej ventilácie u ARDS bol predtým zamerané na normalizáciu hodnôt ukazovateľov arteriálnych krvných plynov. Teraz je jasné, že vetranie s nižšími dychovej objemami znižuje úmrtnosť. V súlade s tým, že väčšina pacientov dychový objem by mal byť nastavený na 6 ml / kg ideálnej telesnej hmotnosti BMI. To si vyžaduje zvýšenie frekvencie dýchania až 35 / min, bola vykonaná v dostatočnej alveolárnej ventilácii zaistiť adekvátnu odstraňovanie CO₂. V niektorých prípadoch sa však vyvinula respiračné acidóza, čo znižuje množstvo rozvoja ventilátorové poranenia pľúc, a všeobecne, respiračné acidóza je dobre znášaný, a to najmä pri pH >7.15. V prípade, že hodnota pH klesne pod 7,15, môže byť užitočné infúzie hydrogénuhličitan. Hyperkapnia môže spôsobiť dýchavičnosť, čo vedie k raskoordinatsii potreby práce ventilátora a podávanie analgetík (fentanyl a morfín) a sedatíva (napr. Propofol), vychádzajúc z 5 ug / kg / min zvýši na 50 ug / kg / min-out -Tento úrovne rizika hypertriglyceridémiou triglyceridov by mali byť testované v priebehu 48 hodín. v prípade uvoľnenia svalov preferované neuromuskulárnej blokády, ktorá vyžaduje sedáciu a môže spôsobiť zvyškové slabosť.

PEEP zlepšuje okysličovanie v ARDS zvýšením množstva svetla aktiváciou alveoly, nižšia hodnota nechá frakcii vdychovaného kyslíka₂. Optimálna úroveň PEEP a spôsob počítania je sporná. Mnoho lekárov jednoducho použiť čo najmenšie množstvo PEEP, čo vedie k zodpovedajúcej nasýteniu arteriálnej krvi O₂ na netoxické úrovne. U väčšiny pacientov je táto úroveň je od 8 do 15 cm H₂O, aj keď niekedy s ťažkým ARDS potrebná pacienti úroveň >20 cm H₂O. V týchto prípadoch, zvláštna pozornosť musí byť venovaná inými prostriedkami optimalizáciu dodávanie kyslíka₂ a minimalizácia spotreby kyslíka₂.

Najlepším ukazovateľom alveolárneho roztiahnutí je meranie tlaku plošiny prostredníctvom manévru zadržanie vdoha- merania sa musí vykonávať každé 4 hodiny. Cieľom je dosiahnuť tlakového plató <30 см Н₂O. Ak plató tlak prekročí túto hodnotu, a žiadne ascites, pleurálny výpotok, akútne brucho, zranenia na hrudi, lekár musí znížiť na minimum dychového objemu 4 ml / kg krokoch po 1,0 ml / kg, respiračné zvýšenie frekvencie pre kompenzáciu zníženie minútovej ventilácie a skontrolujte, či stroj pre akúkoľvek plnom výdychu. Frekvencia dýchania môžu často byť zvýšený na 35 / min. Ak plató tlaku <25 см H₂O a dychový objem <6 мл/кг, дыхательный объем может быть увеличен до 6 мл/кг или до давления плато >25 см Н₂O. Niektorí vedci sa domnievajú, že kontrola tlaku vzduchu je dobre chráni pľúca, hoci objektívne údaje o to nie sú k dispozícii.

Určité naklonenú držanie tela zlepšuje okysličenie u niektorých pacientov, čo umožňuje použitie nie skôr vetraných oblastí pľúc. Napriek tomu, že nemá dôkazy o zvýšenej prežitie.

Udržiavanie optimálnej rovnováhy vody u pacientov s ARDS môže dosiahnuť adekvátny objem cirkulujúcej uložiť dostatočné prekrvenie cieľových orgánov, zníženie predpätia a tým aj obmedzenie extravazácie tekutiny do pľúc. V poslednej dobe sa veľké multicentrickej štúdia ukázala, že konzervatívny prístup k udržaniu rovnováhy vody, pri ktorej sa nepodarí zostať na minimálny objem kvapaliny skracuje vetranie a dĺžku pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti, v porovnaní s inými stratégiami. Avšak, neexistuje žiadny rozdiel v prežitie pre tieto dva prístupy, a použitia katétra pľúcnici taktiež nezlepšuje výsledky.

Báza je farmakologická liečba pre ARDS, zníženie úmrtnosti. oxidu dusnatého boli študované, povrchovo aktívne látky a mnoho ďalších činidiel zameraný na moduláciu zápalového procesu, a zistili, že nemajú zníženie morbidity a mortality. Niektoré štúdie naznačujú, že systémové kortikosteroidy môžu byť užitočné v neskorších fázach ARDS, ale veľké, prospektívnej, randomizovanej štúdii bolo zistené žiadne zníženie úmrtnosti. Kortikosteroidy môžu byť škodlivé pre skorú Okrem liečby.