Liečba akútnej hemodynamické HMC. v šoku

Video: M035 - aortálna stenóza - etiológie, patogenézy, klinické prejavy (krátke demo)

Pri ťažkej (T3) a silným nárazom (T 4), je celkové množstvo roztoku, závisí na očakávanom stratu krvi s hemodynamických poruchami a stavmi anoxie tkanív v rovnakom pomere medzi rôznymi skupinami riešenia a ďalšie transfúziu krvi a iných dopravných prostriedkov kyslíka z pľúc do tkanív [V n. Chapeau, OI Miminoshvili, AA Shtutin et al., 2006-VV Boiko, TV Kozlov, VA Krasnokutská, VO Mushenko, 2006].

Oneskorené a nedostatočná intenzívnej starostlivosti s ťažkou silné krvácanie, je plná s rozvojom žiaruvzdorného šoku, teda podávanie v ustálenom hemostázu vypočítaného množstva infúzneho roztoku sa získa účinok zlepšenie hemodynamické a poskytuje kyslík do tkanív. To platí najmä pre pacientov s krvácania do zažívacieho traktu, ktorí majú chronické srdcové a cievne ochorenia, počas ktorého usugubletsya hypovolémiu a hypoxii.

Preto po infúzii pre obnovy bcc podávané množstvo vazoaktívne činidlá na podporu srdcovej činnosti pomocou systému centrálneho adrenergných - dopamínu (dobutamín).

Dopamín je zavedená do / Venny 400 mg v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Rýchlosť podávania závisí na úlohy:
5-10 mg / kg min. To spôsobuje výrazný inotropný účinok, mäkké dilatácie v dôsledku stimulácie B2-adrenergný receptor s miernou tachykardia;
10-20 mg / kg min. - ďalšie posilnenie inotropný účinok s výrazným tachykardia;
Viac ako 20 mg / kg min. To spôsobuje ostrý tachykardia, zúženie žily a tepny v dôsledku stimulácie a2-adrenoceptorov možné arytmie a zhoršenie prekrvenie tkanív.

Dobutamín stimuluje A- a B receptory, adrenergné zvyšuje kontraktilitu myokardu, zvyšuje srdcový výdaj v dôsledku objemu zdvihu, znižuje periférne cievne rezistenciu, zvyšuje koronárnej prietok krvi, čo znižuje diastolický tlak v komorách sedtse, poskytuje pozitívnu kyslíkovú bilanciu v tkanivách. Zavedený do / veno infúziou v dávke 250 mg do 500,0 ml roztoku chloridu sodného. roztok chloridu sodného, v množstve 2,5 až 5 g / min. S nízkym krvným tlakom, môže zvýšiť rýchlosť až do 10 ug / kg min, ale je to možné tachyarytmia, nevoľnosť, vracanie, a u pacientov s bronchiálnou astmou. - zadusenie. V zriedkavých prípadoch - zvýšená FCC.

Keď refraktérnej šok môže použiť pentamin (0,4 až 1,0 mg / kg) alebo HEXON (0,2 až 0,5 mg / kg), a-blokátory a antagonistu vápnika, ktoré zlepšujú transport kyslíka.

Ak silné krvácanie pokračovať, ak strata krvi prekračuje 1500mg sa často objavujú oligouriya, ukazyvyayuschaya pre hyperkoagulability, (prvá fáza akútnej formy diseminovanej intravaskulárnej koagulácie). pacientov stav sa zhoršuje, zvyšuje intoxikáciu.

DIC, podľa definície, sub-výbor Medzinárodnej spoločnosti Thrombosis and Haemostasis (isthe) [C. E. Demple 2006] sa vyznačuje aktiváciou zrážania krvi bez zvláštneho lokalizácie. DIC za následok narušenie mikrocirkuláciu, čo spôsobuje "dysfunkcie orgánov a mnohopočetného zlyhania orgánov."

Predný mechanizmus patogenézy DIC syndrómu je prvá progresívna deplécie fyziologických antikoagulanciá a výsledná sa aktivuje fibrinolýza znižuje krvný koagulačný aktivitu (druhá fáza DIC), ktorý sa vyznačuje nedostatkom krvných doštičiek a ďalších prokaugulyantov prejavuje krvácanie sliznice rôznych lokalizácia (nos, žalúdok, črevá) [ZS Barkagan, 2005- YI Vigovska, 2006- U. Seligson- 2001].

Veľký význam v skorej diagnostike DIC, najmä rozdielu medzi fázami hyper- a gipokougulyatsii majú laboratórne testy. Pre DIC sa vyznačuje výrazným predĺžením protrombínového času, plazma, trombínu a reptilaznogo (batroksobinovogo) času, rovnako ako trombocytopénia a klesla koncentrácia fibrinogénu.

Celková hladina aktivity krvných zložiek odrážajú ukazovatele cirkulujúceho fibrín monomér (FM). Dôležité v diagnostike DIC má detekciu v krvných náteroch morfologicky modifikované erytrocytov a ich fragmenty - "shizotsitoz" dochádza v dôsledku traumatického erytrocyty fibrínových vlákien [YA.I. Vigovska, 2006- M. Levi, 2004].

Detekcia koagulácie krvi skoré aktivácia stanovuje pomocou trombínu-fragmentu (FPA). Ako aktivačné markeru tiež použiť nastavenie trombínu antitrombín komplex (TAT) a thrombomodulinu. Všimnite si, že pre prechod na antikoagulačnej Všesmerový charakteristické bežné koagulačné testy a zvýšenie trombocytopéniou.

Intenzifikácia DIC znamená zvýšenie krvi fibrínu degradačných produktov, ako je napríklad D-diméru. Na hypocoagulation fázy naznačuje pokles plazmatických koncentrácií plazminogénu, inhibítora rastu aktivácia plazminogénu a RA1-1, ktorý je zlý prognostický znak. V závažných prípadoch DIC, môžu krvné zrazeniny nie je ani po trombínu agentov.

Podvýbor medzinárodnej spoločnosti trombózy (ďalej isthe) sú zmenené nasledujúce algoritmus diagnózy DIC (tabuľka 35).

Tabuľka 35 Algoritmus pre diagnostiku DIC

I. počet krvných doštičiek
> 100 g / L = 0 bodov
< 100 г/л = 1 балл
< 50 г/л = 2 балла

II. Zvýšené hladiny degradačných produktov fibrínu alebo rozpustné fibrinolyarov:
nie = 0 bodov zvyšuje mierny nárast o 1 bod = významný uvelichnie = 2 body

III. Predĺžený protrombínový čas
< 3 сек = 0 баллов
> 3 sec < 6 сек = 1 балл
> 6 s = 2 body

IV. hladina fibrinogénu
> 1,0 g / l = 0 bodov <1,0 г/л = 1 балл

Pri počítaní počtu bodov >5 ukazuje rozšírený DIC.

Pri liečení akútneho syndrómu DIC, spolu s odstránením hypovolémia aktivít, obnovenie mikrocirkulácie, transport kyslíka a metabolická acidóza je nutné kompenzovať nedostatok faktorov zrážania krvi. Liekom voľby je rozpoznaný čerstvé mrazené krvnej plazmy (odnogrupnaya) v dávke 10-15 ml / kg a infúzie opakuje každých 8-12 hodín. Čerstvé mrazená plazma obsahuje všetky koagulačné faktory 13 - hlavným nástrojom v boji proti diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Neodporúča sa pre priamu transfúziu krvi od darcu k retsitentu a zachovalou krvi uchovávajú dlhšie ako 3 dni. S cieľom zlepšiť transport kyslíka v tkanive môže byť naliata alebo čerstvé mrazené koncentrát premytých erytrocytov perfluorane roztoku [LO Kovalksha, SM Gaidukova, D.1. Frost, 2006- ZS Barkagan, 2005].

V poslednej dobe sa za účelom obnovenia krvného antikoagulačnej potenciálne použitie antikoagulancií zameriava najmä kriopretsiptat. obsahuje:
- antihemophilic globulín (faktor VIII) nie menej ako 90 IU
- 250 mg fibrinogénu
- von Willebrandov faktor
- fibronektín
- IgA a IgG
- inhibítory fibrinolýzy a proteáza

Vyrába sa vo fľaštičkách o 15 ml (1 dávka). Predstavený 3-4 dávke 0,9% roztoku chloridu sodného. Avšak, štúdie ukázali, že sa koncentrát antikoagulanciá výhody oproti čerstvej zmrazenej plazmy nemá a nezvyšuje mieru prežitia pacientov [ZS Barkagan, 2005], a zavedenie koncentrátov fibrinogénu, alebo faktory protrombirovanogo komplex je považovaný za nebezpečný vzhľadom k možnému narušeniu rovnováhy krvného koagulačného systému a nutnosť prísnej laboratórne kontrolu [M. Sevi, 2004].

Vo fáze hyperkoagulačního DIC účelné zavedenie 300-500 jednotiek / h heparín v kontinuálnej infúzii. Je žiaduce, aby súčasne s čerstvým zmrazenej plazmy [ZS Barkagan, 2005- Sevi M., 2004].

Aby bolo možné potlačiť vyjadrené inhibítory proteázy používa hyperfibrinolýza široký rozsah expozície (trasilol, contrycal, atď). Contrycal podávaná v dávke v 50000-100000 U / Venny po kvapkách pri opakovanom podávaní počas 5-6 hodín, denná dávka dosiahne 500000ed. Pre odomknutie mikrocirkuláciu zrazenín fibrínu do úvahy príprava defibrotidu (15-40mg / kg / veno), ktoré selektívne pôsobia na fibrínu, bez toho aby došlo k poškodeniu fibrinogénu a iných krvných procoagulants.

Ak silné krvácanie, ktoré nemôžu byť zastavený, je možné použiť rekombinantný faktor VII (NovoSeven) na pozadí infúzie čerstvej zmrazenej plazmy ako zdroja fibrinogénu. To sa podáva v dávke 60 až 90 ug / kg / veno bolu opakovanej aplikácii v priebehu 2 hodín. Keď doštičiek koncentrát transfúzia trombocytopénia [Frenkel Vigovska, 2006- Sevi M., 2004].

V prípade masívnej krvnej transfúzie a liečba DIC rastúcu pozornosť je venovaná doštičiek transfúziu. Vykonali multicentrická štúdia Zink K. A., Sambasian C. N., Halcomb I.B. et al (2009) ukázali, že najskôr prvých 6 hodín po infúzii čerstvej zmrazenej plazmy a krvných doštičiek zlepšuje prežitie a znižuje celkovú potrebu červených krviniek. Perkins J. G., Andrew Č.d., Syinello P. C. a kol. (2009) potvrdila, že transfúziu krvných doštičiek vo vzťahu k konzervy erytrocyty >1: 8 zvyšuje prežitie pacientov vyžadujúcich masívne transfúziu do 24 hodín.

V súčasnej dobe je veľká pozornosť venovaná pomeru plazmy a krvných doštičiek na červené krvinky, ktoré podľa Halcomb J.B., Wade C. E., J. E. Michalek a kol. (2008) sa musí naliať v pomere 1: 1. Miller R. D. (2009) sa domnieva, že čerstvé zmrazená plazma môže byť hlavný možnosť liečby v liečbe koagulopatia, a prvé prostriedky liečby by malo byť použitie doštičiek pre trombocytopénia <50/109/л.

To vyplýva zo skutočnosti, že krvné doštičky sa priamo zúčastňuje na tvorbe primárnej hemostatickej hemostatickej trombu a poskytuje povrch, na ktorom je tvorba fibrínu. Nedostatok krvných doštičiek alebo ich kvality menejcennosti spôsobí koagulačné poruchy rôzneho stupňa závažnosti.

Infúzna liečba kryštaloidy a koloidov v krvnej straty, zvyčajne spôsobuje trombocytopénia pred znížením plazma zrážacie faktor do tej miery, v ktorej je hemostáza rušiť.

Doštičiek koncentrát sa odvádza vo forme dávok, pre deti i dospelých dávky. Detské dávky je vyrobená z jedného nespotrebovaného krvi a dávka obsahuje od 45 do 85h109 / l doštičiek 50,0-60,0 ml. Terapeutická dávka pre dospelých sa pripravuje z 6-10 dávok konzervované krvi od rôznych darcov a obsahuje 200 až 800h109 / liter doštičiek. Koncentrát sa zvyčajne používa v množstve krvných doštičiek u pacienta pod 50h109 / l. Transfúzia jednej dávky koncentrátu doštičiek (CT) zvyšuje počet krvných doštičiek na 5-10h109 / liter pre dospelých s priemernou hmotnosťou (70kg). Typicky, keď sa hrozba masívneho krvácania a DIC terapeutická dávka je dávka ČT 1 na 10 kg hmotnosti pacienta [Kovalkina LO, Gaidukov SM, Frost GI, 2006].

Transfúzia koncentrátu krvných doštičiek sa vykonáva krvnej skupiny a Rh rýchlosťou 30-40 kvapiek / min. Možné vedľajšie účinky transfúzie CT ako aloimunizace stav vyskytujúci sa u niektorých pacientov po predtým aplikovanej transfúzii. Terapeutická účinnosť koncentrát krvných doštičiek sa odhaduje na zastavenie krvácania a meranie počtu krvných doštičiek v krvi v čase 1 hodina po transfúzii (>50,0-60,0h109 / l).

Zloženie intenzívnej liečbe DIC zahŕňajú vitamíny (kyselina askorbová, pyridoxín, riboflavín, cytochróm C). Skorigujte akútneho zlyhania obličiek (manitol, lasix pri obnovení Skrytá dopamín 1 g / min), a prevencia infekčných komplikácií, za použitia moderných antibiotík. Poskytovanie dopravný systém kyslíka, a po korekcii dýchacieho, obehového, Krvné a prispieva k tkaniva inhaláciou hypoxia kyslíka (4 l / min), umelej pľúcnej ventilácie, hyperbarická oxygenácie.

Rovnako dôležitá je rýchlosť zavádzania infúznych roztokov (tab.36), ktoré do značnej miery závisí od priemeru a dĺžke katétra

Tabuľka 36. Rýchlosť infúzie závisí od stupňa šoku (PN Chuev Soave., 2002)

Rýchlosť infúzie krvných produktov a koloidov vplyv na ich teplotu. Zahriatím na 32 C zvyšuje rýchlosť krvi dodanie 150 ml / min., A tiež znižuje riziko podchladenia v masívnych transfúzií.

Pri prevencii DIC akútnej masívneho krvácania do gastrointestinálneho traktu dodržiavať nasledujúce zásady:
- Skoré a rýchle zavedenie čerstvého darcovstvo zmrazenej plazmy v dávke 1000,0 ml. To vám umožní obnoviť hemostatický potenciál krvi kvôli doplneniu faktorov zrážania krvi a antikoagulačnej zložiek kinínového a fibrinolytického systému inhibítorov proteázy a vyvažovanie štátne antiproteáz.

Vymenovanie krioplazmy laboratórium musí byť odôvodnené aspoň tri z nasledujúcich vlastností:
1) protrombínový čas musí byť väčšia ako 1,5 krát väčšia než normálne stredné hodnoty (18 s);
2) aktivovaný parciálny tromboplastínový čas by mala prekročiť rýchlosť (50-60 sekúnd) je väčšia ako 1,5, kde raza- fibrinogén má byť na normálnej úrovni (1,0 g / l) s krvi z pacientov, ktorí dostávali heparín;
3) Aktivita koagulačného faktora by mala byť menšia ako 25%

Súčasne, čerstvé mrazená plazma, krvné doštičky koncentrát bol predstavený v množstve 1 dávka na 10 kg telesnej hmotnosti pacienta. Dôvodom pre jeho použitie je obsah pacienta krvných doštičiek v krvi nižšiu 20h109 / l.

inhibítory proteázy (Použité contrycal, Trasylol, gordoks) v dávke aspoň 1000 IU / kg / deň, s cieľom potlačenia nadmernej fibrinolýzy a intravaskulárnu koaguláciu. Sú tiež regulujú proteolytický rovnováhu buniek, bráni samovoľnému autolýzy a normalizáciu procesov limitovanú proteolýzou.

Pre zlepšenie mikrocirkulácie predpísať lieky dezagregatnogo akciu, napríklad Trentalu v dávke 100 mg na 250-300 ml 0,9% roztoku chloridu sodného alebo zvončekov (20-30 mg).

To znamená, že liečba akútnej gastrointestinálneho krvácania by mal byť aktívny a komplexné: vedenie hemostáza, hemodynamický zotavenie, transport kyslíka a zrážanie krvi. Malo by byť jasne uvedomiť, že čím skôr začala plný intenzívnu starostlivosť, tým je pravdepodobnejšie, aby pacient zachovanie života.

Stepanov Yu, Zalewski VI, Kosinski AV

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno