Taktiky a spôsoby liečenia ischemickej choroby srdca

Video: Metódy liečby ischemickej choroby srdca

Významným úspechom pri liečbe ischemickej choroby srdca bol vznik chirurgickej liečby - od infarktu revaskularizačných postupov.

Revaskularizácia myokardu - široký pojem, ktorý zahŕňa ako koronárneho bypassu, (CABG), a koronárnej bypass mammarnokoronarnogo a endovaskulárne intervencie (EVV) - transluminálnej koronárnej balóniková angioplastika (TBCA) a implantácia koronárnych stentov.

V prípade CABG je poskytnutý prietok krvi obteká zúžený úsek AC pomocou svojej vlastnej tepny alebo žily.

Spôsob endovaskulárne intervencie je okamžité odstránenie stenózy alebo occlusion cez vysoké intravaskulárneho manipuláciou (rozšírenie ciev balóna, stent, trombektomií, bougienage).

Aplikácia nových technológií EVV - intrakoronárna stenty - pomohol znížiť riziko komplikácií po zákroku a nechá sa rozšíriť škálu indikáciou pre jej výkon.

chirurgická liečba

Chirurgická a endovaskulárne liečba ICHS sa používajú v klinickej praxi, nie je to tak dávno: CABG bola prvýkrát vykonaná v roku 1967, TBCA - v roku 1977, zavedenie stentu - v roku 1987. V nasledujúcich desaťročiach sa počet týchto zásahov sa stále zvyšuje. Oni otvoril možnosť starostlivosti o pacientov s hemodynamicky významnými stenózami kozmickej lode a ťažkou srdcovou nedostatočnosťou.

CABG - sú zložité a traumatizujúce zásah, pretože počet bypassov zvyšuje riziko vzniku komplikácií. Avšak, vzhľadom k modernej pokrok srdcovej úmrtnosť v CABG sa znížil na 3,7%.

EVV menej traumatizujúce, než operáciu CABG, a môžu byť použité opakovane. Od roku 1994 sa stali hlavným spôsobom revaskularizácia u pacientov s ischemickou chorobou srdca. Počet postihnutého CA, je teraz zložitá morfológia nie sú prekážkou k vykonávaniu emulzných trhavín. Tento proces sa bude zvyšovať v dôsledku použitia stentov potiahnutých liekmi.

Význam infarktu revaskularizačných operácií preceňovať. Obnovenie prietoku krvi do ischemickej oblasti prostredníctvom endovaskulárne zásahy alebo CABG vedie k eliminácii symptómov anginy pectoris, zlepšenie kvality života a prognózu pacientov (infarkt myokardu profylaxia, náhla smrť).

Vďaka chirurgického zákroku, je možné zväčšiť dĺžku života pacientov s ťažkými CA lézií (choroba troch ciev, zúženie ľavého AC) ischemickou dysfunkciou ľavej komory, s vysokým rizikom ťažkej angíny a pozitívnych výsledkov záťažových testov.

EVV úspešne používa ako bežne v liečbe pacientov so stabilnou anginy pectoris a chronickou ischemickou chorobou srdca a v prípadoch núdze u pacientov s ACS (nestabilná angina pectoris a akútneho infarktu myokardu), na obnovenie prietoku krvi v uzavretého SV a perfúzie myokardu. Ak re-perfúznom terapia je akútny infarkt myokardu začína TBCA, ako TBCA nazýva primárna.

Pri akútnom infarkte myokardu endovaskulárne rekanalizácii v infarktom tepny (IRA) v porovnaní s TLB má určité výhody. Pri použití moderných i trombolytikami len 31-60% pacientov s trombolýzy stúpajú dokončení obnovenia prietoku krvi, zatiaľ čo primárne EVV obnoví prietok krvi v uzavretého SV v 90-97% prípadov.

Ak je úsporný akútny infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu liečby počas prvých 3 hodín, a primárna účinnosť TLB TBCA rovnaké. TLT EVV ako účinná, ak sú použité v období po 3 hodinách od začiatku MI. V čase reperfúziou po 3 hodinách od začiatku úmrtnosti myokardu v TLB vyššia (15,3%) ako u emulzných trhavín (6%).

Primárne TBCA pri akútnom infarkte myokardu so zvýšeným úsekom ST výhodné, ak sú k dispozícii:
- Angiografická a skúsený laboratórne výskumný pracovník vykonávajúci aspoň 75 primárne TBCA za rok, a doba od prvého kontaktu s lekárskym profesionálne pred TBCA (prvá inflácia balónika SC) - nie viac ako 90 min ,.
- U pacientov so závažnými komplikáciami infarktu myokardu: akútne zlyhanie srdca, kardiogénny šok, život ohrozujúce arytmie;
- kontraindikácie trombolytickej terapie: vysoké riziko krvácania a hemoragickej mŕtvice;
- neskoré hospitalizácie pacienta - symptómov trvanie myokardu počas 3 hodín;
- pochybnosti o diagnózu infarktu myokardu alebo podozrenie na iné ako trombotické oklúzie zastavenie mechanizmu toku krvi kozmickej lode.

Bolo to po širokom zavedení do klinickej praxe endovaskulárne intervencie by mohli výrazne znížiť úmrtnosť na akútny infarkt myokardu v USA a Európe. Núdzové endovaskulárne infarkt re-perfúznom významne zlepšiť prognózu života u pacientov s infarktom myokardu, zníženie úmrtnosti v nemocnici a dlhá. Iosseliani DG a Machitidze E.TS. V roku 2009 vykázala pokles úmrtnosti v nemocnici z 12% na 4-5% v liečbe akútneho infarktu myokardu u NPTSIK (Moskva).

Bohužiaľ, výhody endovaskulárne intervencie, pokiaľ ide o Ruskej federácii s neskoré odovzdanie pacientov k lekárskej pomoci a zložitosť ich dodanie do nemocnice pre núdzové manipulácia môže byť vykonaná iba vo veľkých mestách a regionálnych centier.

TBCA s stenting u pacientov s anginou pectoris stabilná a kozmických lodí vhodné anatómia umožňuje dilatáciu jednej alebo viacerých nádob s vysokou pravdepodobnosťou obnoviť ich priechodnosť a prijateľné riziko.

S elúciou lieku stenty (paklitaxel, sirolimus, everolimus) významne zlepšiť výsledky liečby a zníženie rizika restenózy nežiaducich výsledkov, vrátane potreby opakované revaskularizácia postihnutých satelitov.

Kandidáti na plánované revaskularizáciu myokardu (EVV) je stabilných pacientov s anginou pectoris, v ktorom:
- farmakoterapia neposkytuje uspokojivú kontrolu príznakov;
- To má ťažkú angínu pectoris III-IV FC, nebezpečné arytmie (i história);
- Pozorovali sme históriu epizódami náhleho úmrtia;
- je progresie ochorenia podľa neinvazívnych testov;
- neinvazívne metódy demonštrujú prítomnosť spoločnej zóny ischémia;
- (. 1 mesiac) po MI a skoré revaskularizácia vyvíja ťažkú angínu pectoris (III FC);
- Očakáva vysokú pravdepodobnosť úspechu s prijateľným rizikom pooperačných komplikácií.

Zameraný na CAG a následné výbušnín emulzie tiež možné:
- sporné výsledky neinvazívna testy u pacientov s spoločensky významných profesií (vodiča verejnej dopravy, piloti a kol.);
- Pacient preferencie invazívne liečbu a úplné informácie o rizikách spojených so zásahom.

To znamená, že výraznejšie príznaky, tým horšia prognóza klinických príznakov, tým väčší dôvod na priradenie pacienta koronografii následne rieši otázku revaskularizáciu myokardu.

Kompletné revaskularizácia myokardu zlepšuje jeho kontraktilné oslabenou funkciu v dôsledku ischémie. Klinicky sa prenáša do významného zníženia alebo vymiznutie záchvatov angíny pectoris, zvýšenie LVEF (priemer 45% u 2/3 pacientov) a FC znížiť chronickou HF.

Indikácie pre použitie emulzných trhavín na ischemickú chorobu srdca s akumuláciou nové poznatky rozširuje. Tieto experimentálne štúdie sa nechá predpokladať, "neskoré otvorenie tepien." Podľa tejto hypotézy, zníženie toku krvi v IRA aj v období, kedy je infarkt myokardu pri záchrane zóne nepravdepodobnom (24 hodín po začiatku oklúzia), možno očakávať, že priaznivý vplyv na remodeláciu ľavej komory a srdcové elektrické nestability.

Hypotéza o "neskorého otvorenia tepny" bola potvrdená v niekoľkých klinických štúdiách. H. Horie a spol. v roku 1998, sme popísali výsledky päťročného pozorovaní pacientov podstupujúcich Q-pozitívny predné MI sa.

Porovnávali klinické účinky neskoré (v období od 24 hodín do 3 týždňov od začiatku) IRA reperfúzne emulznej výbušniny alebo konzervatívna terapia. Použitie EV zlepšuje prognózu života týchto pacientov: nižšie (9%) vyvinula rad srdcových príhod (v porovnaní s 49% pre konzervatívna terapia) a menej často (u 2,3% prípadov) postúpila kongestívneho CT (oproti 25,6% v konzervatívnej terapie ).

Po EVV mal pozitívne zmeny v rade hemodynamických parametrov (EF, systolického a koncové diastoly objemy ľavej komory).

A tak, aj neskôr (od 24 hodín až 3 týždne), emulzný výbušniny má priaznivý vplyv na funkciu komory a dlhodobé prognózy u pacientov po akútnom infarkte myokardu. Počet pacientov s akútnym infarktom myokardu, ktorý úspešne emulzie výbušniny produkovanej odloženého označením (od 24 hodín do 21 dní) zvýšenie.

Podľa GR Iosseliani a Machitidze E.TS., 10 rokov, než u týchto pacientov NPTSIK (Moskva) bol 29,7%, alebo jedna tretina všetkých zásahov ochorení.

Ak je to možné endovaskulárne rekanalizácii k zvýšeniu prežitia u pacientov s oklúziou tzv chronickou ischemickou srdca (Hawkeye), tj dobu oklúzny existencie, ktorá presahuje 3 mesiace. Avšak, toto je najproblematickejšie oblastí použitia emulzných trhavín predovšetkým kvôli technickým problémom.

Vzhľadom k tomu, úspechu v emulzných trhavín Håkan pohybuje od 55 do 80%, že sa vykonáva v približne 10% prípadov (v niektorých centrách, a to až do 20%) všetkých emulzných trhavín. Pacienti s Hakan čoraz viac používa CABG.

U pacientov, ktorí podstúpili endovaskulárne cestou sa môže týkať rôznych skupín podľa ich klinickými charakteristikami, klinických a angiografických charakteristík (jedno alebo postihnutím viac ochorení SC) a načasovanie EVV (v prvých hodinách akútneho infarktu myokardu, alebo sa po 12 a 24 hodinách od začiatku), atď. d ..

Celková EVV dáva dobré klinické výsledky. Avšak, po emulzných trhavín napriek neustále zlepšovanie rôznych techník a nástrojov, angína návratnosti v dlhodobom horizonte je stále pomerne vysoká (asi 20% pacientov), a v súlade s tým, zvyšuje nutnosť opakované revaskularizácia myokardu.

Jedným z dôvodov pre zhoršenie stavu pacientov po endovaskulárnej intervencie je restenózy (zúženie) v mieste zásahu - je Achillovou pätou endovaskulárne intervencie. Ďalším dôvodom - ďalší progresie aterosklerózy v SC.

Incidencia restenózy je v priemere 32-42%, v závislosti od priemeru artérie, lokalizáciu a rozsahu lézií, prítomnosť diabetu a ďalších rizikových faktorov. Restenózy po TBCA spojené s opačným elastické zúženie nádoby (s poklesom elastické reakciu - recall), prevenciu negatívne remodeláciu plavidla, rovnako ako suboptimálne proliferácie.

Vymýva stenty drogy

Úvod do klinickej praxe stentov - "intrakoronárního trotezov" - bude čiastočne riešiť problém restenózy po TBCA. Konštrukcia účinne zabraňuje tomu, aby elastické stenty zmenšuje a cievne negatívne remodeláciu.

Po implantácii SC nepokryté kovové stentu restenózy pravdepodobnosťou sa znížil na 22%. Podstatný pokrok v prevencii restenózy sa dosiahol po zavedení stentov potiahnutých liekmi (omámi stentov), - frekvencia restenózy bola menšia ako 5%.

Ktorý sa vymýva ako stentmi lieky zložené z kovového substrátu a polymérne vrstvy, na ktorú je aplikovaný liek (sirolimus - sirolimus, Paclitaxel - paklitaxel), alebo v zmesi s nimi. Polymér sa chová ako kontajner liečivého prostriedku a zaisťuje jeho výstup dávkovať.

Dokonca u pacientov s CHD s diabetom, ktoré sa vyznačujú veľmi vysokým rizikom restenózy po TBCA, použití stentov potiahnuté liečivom, čím sa výrazne znižuje potrebu následného revaskularizácia časť poškodenia SC na 7-10%.

Priame porovnanie účinnosti liečivá povlakom a bez povlaku kovových stentov vykazovali jasné výhody elúciou stenty sirolimus:
- po 6 mesiacoch. binárne rýchlosť restenózy 0% až 26%, ak je implantovaný holé kovové stenty;
- výskyt závažných srdcových príhod 1-rok bola 5,8% v porovnaní s 29%, v uvedenom poradí;
- po 3 rokoch opakovanej revaskularizácie stentovaného nádoby potrebné 11,4% oproti 33,6%, v uvedenom poradí.

Zostáva však určitá neistota ohľadom rozvoja neskorej trombózy na implantáciu stentu, potiahnutého liek, aj keď jeho frekvencia nie je príliš vysoká (0,2-1,1%). Na každých 100 pacientov s endoprotéz pokryté liekmi, máme 3 prípady úmrtia alebo IM, v rovnakej dobe ich implantácie, aby sa zabránilo 5 prípadov revaskularizácia postihnutej cievy.

Taký kompromis je veľký klinický význam v prípade, že väčšina pacientov implantovaný stent, uvoľňovanie liečiva.

Pitevné údaje ukazujú vysoké potenciálne riziko trombózy v ramenových úsekov implantovaného stentu liečivá: pomalý reendotelizatsii, ukladanie fibrínu a infiltráciu zápalových buniek.

trombóza

Trombóza sa môžu vyskytnúť počas postupu, alebo priamo po implantácii stentu, a následné dlhodobé obdobie.

Rozlíšiť nasledujúce typy trombózy stentu, v závislosti na čase jej vývoja:
- akútna trombóza - (počas prvých dní po EVV) vo väčšine prípadov vzhľadom k technickým problémom, ako je napríklad disekciu nádoby za distálnej časti protézy, ktorá nebola dostatočne vyriešený;
- subakútnej trombóza - doba od 1 do 30 dní. po emulzných trhavín;
- Neskoré trombóza - akýkoľvek stent trombóza vyskytuje viac ako 30 dní. a do 1 roka po implantácii stentu;
- veľmi neskoré trombóza - menej ako 1 rok po zákroku.

Predĺžením doby diagnózu trombózy EVV zatrudnena- napríklad, v prípade, že pacient zomrel náhle, po 14-16 mesiacoch. po postupe v neprítomnosti pitvy údajov je možné stanoviť vzťah tejto udalosti trombózy stentu.

Po prepustení z nemocnice úspor dosiahnuť EVV úspechu, zlepšiť klinický priebeh ochorenia koronárnych tepien, pacienti návrat do aktívneho života a práca je veľmi kvôli ich zapojenie do obnovy a sekundárnej prevencie programu.

Medzinárodné skúsenosti ukazujú, že na zlepšenie prognózy ochorenia, ktoré bránia rozvoju kardiovaskulárnych komplikácií a zlepšiť kvalitu života u pacientov s ischemickou chorobou srdca, a to aj po EVV v cievach srdca, by mala byť zahrnutá do komplexnej rehabilitácie a preventívne programy.

Bubnov MG, DM Áronovho, Krasnitskiy VB

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno