Hysteroskopia v diagnostike a liečbe maternicových malformácií

Video: Liečba neplodnosti v Novosibirsku - spôsoby (Part 1)

Maternicovej malformácie sú často príčinou neplodnosti alebo potrat. Na "starobu" endochirurgické opraviť maternicové malformácie, vrátane vnútromaternicového septom laparotómia bola vykonaná a hysterotómia. Samozrejme, že v moderných podmienkach takejto taktiky nemôže považovať za opodstatnené, ako laparotómia je spojené s rizikom tvorby adhéziou v panve (čo zvyšuje pravdepodobnosť vzniku trubnoperitonealnogo neplodnosť), a výsledok hysterektómia môže byť pooperačné endomyometritis alebo zlyhanie jazvy na maternici počas tehotenstva a pri pôrode.

embryológie

Ako je známe, ženských pohlavných orgánov (vajcovody, maternica, vagína) sa vyvíjajú z párového Mullerian (ductus paramesonephricus), ktoré sú na začiatku uvedeného vo forme vlákien (na konci prvého mesiaca vnútromaternicového života) a následne transformovaný do potrubia alebo kanálov. Neskoršie distálnej Mueller kanály postupne k sebe priblížia a zlúčiť. Vytvorené s deliacimi stenami, ktoré tvoria vnútornú a vonkajšiu dolnej rozdelenie kanáliky resorbuje a vytvára kanál s nepárový spoločné dutiny (spočiatku bez zreteľné hranice medzi maternice a pošvy). Rozlišovanie medzi maternice a pošvy nastane u štvrtého mesiaca predpôrodné obdobie separácie krčka maternice a na telo končí na začiatku piateho mesiaca.

V trojmesačnej plody telesnej rohatý maternice. Následne (3,5 mesiaca), rohy sú znížené a spojiť navzájom pre vytvorenie sedla konfigurácií maternice telo. maternica je najvýraznejší sedlo na 4,5 mesiacov života plodu a jednoduchým spôsobom je uložený u novorodencov.

Počas prenatálneho obdobia štvrtého mesiaca svalového a spojivového tkaniva vrstvy maternice postupne rozvíjať. V 18-19 týždni myometrium zastúpené najmä kruhovo usporiadané nosníky (a to ako v tele a krku) - vo vonkajšia vrstva spojivového tkaniva, sú identifikované izolované pozdĺžna svalové vlákna sústredené okolo nádoby. Následne (20-24 týždňov) a vonkajšie kruhové svalových vrstiev expandovať, pričom jednotlivé vlákna vonkajšej vrstvy pozostávajúce z pozdĺžnych zväzkov svalových začínajú "ženatý" v kruhovom vrstve. Od 27 do 28 týždňov vývoja plodu je najprv zistená pozdĺžny slizničnej vrstvy, od vytvorenia, ktoré v skutočnosti končí histogenézy myometria.

Svalové a spojivového tkaniva vrstvy vajíčkovodov sú umiestnené v treťom mesiaci tehotenstva, a piaty mesiac zvislej polohe je nahradený horizontálne.

Pozícia maternice vyhřeznout

Vznik vaginálnych anomáliách, maternice a vajíčkovodov popredných hodnoty priradené nesprávne Müllerian zlúčenie (zlúčiť ich čiastočné alebo úplné nesliyanie). Etiologické faktory, ktoré prispievajú k vzniku porušeniu pohlavných orgánov plodu sú:

a) nepriaznivé účinky na životné prostredie (rádioaktivita, toxicita, tepelné poškodenie);
b) chromozomálne aberácie;
c) v rodinnej anamnéze (matky potrat, neonatálnu úmrtnosť, malformácie u príbuzných, neplodnosť);
d) alkohol z ich rodičov.

klasifikácia

V súlade s klasifikáciou I.L.Braude, maternicové malformácie sú rozdelené do dvoch skupín:
1) porušenie anatómii maternice;
2) spomalenie rastu správne tvaru maternice.

Skupina porušovanie maternicovej anatómia zahŕňajú:
- dvakrát maternica v kombinácii s dvojitým pošvy (maternica duplexný a vagína duplex) vzhľadom k dokončeniu -razvivaetsya nesliyaniya mullerian hodov- keď taká anomália každý paramesonephric potrubia tvorí samostatný sexuálne rúrku (vagína, maternica, vajcovod) - nedostatočná konvergencia mullerian kanálov môže viesť k vytvoreniu dvoch úplne nezávislé ovce bez kontaktu medzi sebou a dvoch samostatných puzdier, z ktorých každý je združený s príslušným maternice (maternica didelphys);
- bicornuate maternice (maternica bicornus) - tvorená týmito časťami nesliyaniya Mullerian kanály, ktoré vedú k vzniku jednotnej maternice, pošvy vyvíja jeden pre všeobecné bicornuate maternice môžu mať rôzne stupne závažnosti, v závislosti na poslednej rozlíšiť nasledujúce hlavné typy maternica bicornus:
- sedlového tvaru alebo oblúkový maternice (maternica arcuatus) - Najmenej vyjadrená bicornuate maternicovej prevedení, pretože len spodná časť maternice je rozdelená;
- maternica s úplnou alebo čiastočnou prepážku (maternica septus, subseptus) - pre daný malformácií tvaru maternice, sa zvyčajne nemení, ale jej dutina je rozdelená úplné alebo čiastočné oddiel - plná prepážka siaha od krčka dna na vnútornej alebo vonkajšej osí, čiastočný - rozdeliť sám vypnúť iba časť maternice vo svojej spodnej alebo krku;
- samostatný krčok maternice s celé telo (maternica bicornis unicollis) - vytvoreného zlúčením Mullerian pohybuje v krčnej oblasti;
- samostatné teleso a krčka maternice (maternica bicornis bicollis) -The najvýraznejší verzia bicornuate maternice, kde je rozdelenie je nielen telo, ale aj krčka maternice;
- Dva základné roh pevná konštrukcia bez vôle (maternica bicornis rudimentarius solidus) - vzácny prípad, kedy obaja mullerian potrubia nezlúčite a nemajú žiadnu vôľu;
- rohatý maternice (maternica unicornis) je dôsledkom hypoplázia (neúplný vývoj) z mullerian kanalov- v závislosti na stave rudimentárne roh sú dve možnosti maternica unicornis:
- rohatý maternica s nefunkčné stopa druhým rohy;
- rohatý maternica fungujúci s druhým rohom.

maternice malformácie

Pre oddialenie rozvoja dobre vytvoreného krčka nosiť hypoplázia, ktorá je prevládajúci vo všeobecnom vyspelosť tela - infantilizmom.

diagnostika

Diagnóza maternicových malformácií vychádza z anamnézy, klinických štúdií, ultrazvuku, hysterosalpingografia, hysteroscopy a laparoskopia.

Klinický obraz maternice malformácie vyznačuje výraznou polymorfizmu a závisí od tvaru anomálie. Medzi najčastejšie príznaky maternicových malformácií sú:

1), bolesti v podbrušku v dôsledku oneskorenej menštruačnej krvi odtoku (rozšírenie uzavretý roh maternice, vnútromaternicové prepážky);
2) opakujúce sa potrat (Vnútromaternicové prepážka);
3) sterilita (vnútromaternicové septa, maternice hypoplázia);
4) bráni styku (dvakrát maternice spolu s dvojnásobnou vagíny).

Ultrazvukové skenovanie umožňuje identifikáciu týchto vád maternice, ako dvojité maternice, rohatý maternice, sedlo maternice, krčka hypoplázia - tj tieto anomálie, ktoré sú sprevádzané zmenou tvaru maternice. Najmä vtedy, keď sa skenuje sedlo (bicornuate) sa líši maternice vzhľad "double" materský echo, zatiaľ čo jeho telo zdvojnásobil maternice a krčok maternice vizualizované ako samostatný anatomické stavby. Avšak, s použitím ultrazvukového snímania nemožno diagnostikovať vnútromaternicové septom a nefunkčné známka druhý roh maternice.

Najpresnejšie metódou inštrumentálne diagnózy intrauterinná septum je potrebné považovať za hysteroscopy. Endoskopické obrázok vnútromaternicové oddiely sa líšia v závislosti od jej typu: plné oddiel je identifikovaný ako povrazca bledoružové vyčnievať z maternicového dna do vnútornej (alebo vonkajšie) a hrdlo oddeľovanie dutinu maternice na dve parts- neúplné oddiel oddeľuje iba ústia vajíčkovody a hornej maternica oddelenie.

Isté ťažkosti diferenciálnej diagnóza je kompletný vnútromaternicové priečky bicornuate maternice: V týchto pozorovaní sa uchýlili k posúdeniu krčka dna: y bicornuate pozadí vyhladené, hranice medzi dnom a bočnou stenou maternice Fuzzy- vyjadrený súčasne tvorí deliacu stenu na spodnej strane uhle maternice blíži 90 °, ktorý umožňuje presne určiť hranicu medzi spodnou časťou maternice a vnútromaternicový prepážkou.

Hysterosalpingografia prispieva k diagnóze väčšiny maternicových malformácií (sedlové časti maternice, krčka tela zvlášť keď celkom krk, samostatné teleso a krčka maternice, maternice rohy), ako aj diferenciácia úplných a neúplných oddiely.

Hysterosalpingogram plné vnútromaternicové prepážka

Laparoskopia je povinný krok v súhrnnej štúdie s pacientmi maternicovej malformácie. Využitie laparoskopia u týchto pacientov môžu nielen presne určiť formu anomáliu, ale tiež poskytnúť kontrolu nad výkonom hysteroskopické chirurgia.

Chirurgická korekcia vnútromaternicového septa

Chirurgická korekcia vnútromaternicového septa zahŕňa:
a) chrevosechenie transfundalnym excízia s vnútromaternicové prepážku;
b) hysteroskopické metroplasty cez endonozhnits;
c) hysterectomoscopic metroplasty;
g) hysteroskopické metroplasty pomocou laserového žiarenia.

Laparotómii sa excízia transfundalnym intrauterinnej uzáverom. Najbežnejším typom je Strassman metroplasty brušnej chirurgie. Po otvorení brušnej dutiny maternice sa odošlú k rane a rez cez jeho dne potrubím spojovacie potrubie uhlov. Okraje rany a pretiahol hosťujúci septum klesajúci smerom k vnútornej zevu. Septum sa vyreže s nožnicami, odstránenie prebytočnej tkaniva, pôsobí ako lastúry. Vykonáva hemostáza vinutých povrchy slizníc (laterálna uzlový katgut stehy alebo koaguláciu miesta krvácania), maternice rez je zošitá s vstrebateľné priadzí v dvoch radoch: muskuloskeletálneho kotevných stehov a kontinuálne sutúry sero-svalová.

Metroplasty pre Strassman

Keď metroplasty Jones na prednej a zadnej strane maternice produktov v tvare písmena V reze, vzrušujúce intrauterinnou deliace - tj Prepážka sa potom vyreže spolu s svalového tkaniva maternice.

Možno výhod transfundalnogo vnútromaternicové prepážka resekcia by mal zahŕňať širší prístup k mieste chirurgického zákroku, a teda podmienky pre všeobecnú manipuláciu. Avšak, pre abdominálna hysterektómii sa vyznačuje tým, závažné nedostatky, ktoré zdôrazňujú nevhodné použiť túto metódu v modernej gynekológii.

Medzi nedostatky transfundalnogo vnútromaternicové septa resekcii treba prideliť:
1) pravdepodobnosť pooperačných zrastov v panve (rizikový faktor tuboperitoneal neplodnosti);
2) jazva na maternice;
3) riziko vzniku komplikácií pri brušných prístupového chirurgia - infekcie operačnej rany a divergencie švov na prednej brušnej steny;
4) zvýšenie dĺžky pobytu pacienta v nemocnici.

Hysteroskopické metroplasty pomocou endonozhnits - relatívne jednoduché a vysoko ekonomický spôsob chirurgickej korekcie vnútromaternicového septa. Metroplasty používa pre hysteroskopické nožnice tuhé alebo polotuhé štruktúry, pretože cez flexibilné nožnicový nie je vždy možné spotrebný hustú vláknitú bariéru. Metroplasty účelné, aby sa pomocou háku nožníc: po prvé, že hák nožnice v porovnaní s priamym majú väčšiu pitevný kapacitu (čo je dôležité pre zodpovedajúcu operácie) - za druhé, hák nožnice poskytujú maximálnu presnosť rezu, čím sa zabráni poškodeniu myometria v kontaktnej oblasti priečky s maternicovej dno.

Je potrebné poznamenať, že zavedenie do dutiny maternice nožnice tuhej konštrukcie (tj., Pomerne veľký priemer) sa vykonáva cez ďalšie (prevádzkové) kanál optické teleskopy alebo nožnice používané. Použitie posledne výhodnejšie, pretože optická konštrukcia je k dispozícii nožnice široký panoramatický výhľad potrebný pre starostlivé operáciu.

Optimálne prostredie maternice naťahovanie počas hysteroskopické metroplasty endonozhnitsami je izotonický roztok chloridu sodného, ktorý preniká do krvi, nespôsobuje hemolýzu a spôsobuje tvorbu hyponatrémia.

Technika hysteroskopické metroplasty cez endonozhnits pomerne jednoduché: pitva septum vyrábať presne v strednej čiare - v zóne, vyznačujúci sa tým, prevahou fibrotické tkaniva, a teda minimálne krvného zásobovania. Neodchyľujú od tohto pravidla, za to, že porušenie integrity prepážky v blízkosti prednej alebo zadnej steny maternice je často sprevádzané krvácaním.

Pitva priečok sa vykonáva v stupňoch tak, že za prvé, v odchýlenie sa od stredovej osi (pozor pozorovať u maternice), a jednak, aby včas rozpoznať nástup krvácania. V prípade druhej, alebo koagulovať krvácajúce miesta použitá ballonodilatatsiyu.

Hysteroskopické metroplasty pomocou endonozhnits má ako svoje výhody a nevýhody.

Medzi výhody tohto spôsobu je potrebné zdôrazniť:
1) relatívna jednoduchosť spôsobu;
2) s vysokou účinnosťou;
3) možnosť použitia ako distention média elektrolytu tekutín, ktoré nespôsobujú hemolýzu a neprispieva k rozvoju intoxikáciu vodou;
4) neprítomnosť elektrochirurgického alebo iné spôsoby tepelnej a elektrickej energie účinkov na biologickú tkanivo.

Nevýhody hysteroskopické metroplasty endonozhnitsami zahŕňajú:
1), že je potrebné pravidelne obnoviť rezné plochy nožnice (po sekcii tenkej rezaní hustý povrch tkaniva endonozhnits otupí, čo vytvára problémy pre následné plnenie);
2) riziko krvácania z rany endometria povrchu tela - dokonca disekcia prepážkou prísne strednej čiare nebezpečenstvo krvácania nie je vylúčený;
3) riziko perforácie maternice s ostrými nožnicami v jej uhle dnom alebo rúrok;
4) potreba ďalekohľadu s ďalších optických kanálov alebo prevádzkové nožnice (pretože táto operácia vyžaduje adekvátne pretiahnutie maternice a vykonať ho nemožno použiť s jedným Hysteroskop voľný kanál).

hysterectomoscopic metroplasty

Potenciálne hysteroresectoscopy predstavuje optimálne operačné metódy korekcie vnútromaternicové prepážka. Po prvé, elektrochirurgické kauterizácia poskytuje spoľahlivé hemostázy v oblasti styku so slizničnej elektródou nezávisle na deliacej línii rezu (aj keď je hranica krvácanie pitva septum chýba alebo zanedbateľné).

Okrem toho, v "arzenálu" moderné hysteroresectoscopy existuje niekoľko typov elektród rôznych veľkostí (rovný dierky, nôž, ihla) umožňujú exsect stien akejkoľvek hrúbky s minimálnym rizikom poškodenia okolitých tkanív. Po druhé, hysteroresectoscopy technika poskytuje konštantný výtok tekutiny z maternice, cez ktorý odstráni krvné zrazeniny, hlien, fibrín, a tak vysokú ostrosť. Navyše, počas hysteroresectoscopy je možné objektívne posúdiť množstvo instilliruemogo riešenie, a preto včasná prevencia komplikácií kvôli preťaženiu tekutín.

Hysterectomoscopic metroplasty technika je nasledujúci. Po prehliadke tela krčka, vajcovody a otvory priamo septum (Detail prepážky oblasť testované zlúčeniny s maternicovej dole) steny začínajú resekcii. Fáza, začína so spodnými úsekmi, oddiel rozrezať trakčné aktivované elektródy trubice, postupne prehĺbenie v dolnej časti maternice. Všimnite si, že metroplasty - len typ hysterectomoscopic operácie, ak je v priebehu jeho pohybe z resektoskopu trubice aktivovaná elektróda.

Elektrochirurgické pitva prepážka vyžaduje pozornosť a starostlivosť. Preto je pre túto operáciu, starostlivo vyberať hĺbku elektrodissektsii.

Aby sa zamedzilo maternicovej perforácie sa odporúča dodržiavať tri základné pravidlá:
1) excízia septum pozorovať symetria so zameraním na ústí vajíčkovodov;
2) zničenia stien v priemete krčka dna produkovať, pokiaľ je to možné pri minimálnom výkone;
3) Operácia sa vykonáva pod laparoskopickú kontrolou.

Účelnosť laparoskopická kontrola je nasledujúca:

Po prvé, laparoskopia umožňuje vyhodnotiť tvar dutiny maternice a objasniť jej malformácie (sedlo maternice, krčka tela izoluje a kol.);
za druhé, priechodným (priesvitnosť) myometria maternice, aby sa zabránilo perforácia v oblasti svojej spodnej časti: resektoskop zameraný na zamýšľané oblasti pri pitvy a svetlo sa láme v maternicovej steny, vyhodnocuje sa tolschinu- diaphanoscope kontroluje asistent chirurg priamo, alebo cez ďalšie video;
Po tretie, pri laparoskopickej asistent pohybuje čriev slučky maternice, čím sa zabráni ich poškodeniu v prípade perforácie maternice;
a napokon, keď perforácie maternice je schopný rýchlo vytvoriť hemostázu a šitie perforačné otvory.

Video: hysteroscopy v gynekológii

Takže výhody hysterectomoscopic metroplasty zahŕňajú:
1) spoľahlivé hemostázy;
2) rez septum jednoduchosť, bez ohľadu na hrúbku a hustoty;
3) Prítomnosť konštantnom výtoku tekutiny z dutiny maternice zabezpečiť jasné vizualizáciu.

Nevýhody tohto spôsobu sú:
1) Zapojenie pacienta v uzavretom elektrickom obvode;
2) riziko vzniku hyponatriémiu v dôsledku používania distenčního dielektrických kvapalín;
3) pravdepodobnosť poškodenia okolitých tkanív, vrátane neporušené endometria tela.

Malo by sa objasniť, že tieto nedostatky nemajú zásadný význam, s výhradou vhodných ochranných opatrení (Grounding všetky endoskopické zariadenie, prísne kontroly prúdenia tekutín, predstavil disekcia prepážku pomocou nízky výkon).

Hysteroskopické metroplasty pomocou laserového žiarenia je z veľkej časti zhodný hysterectomoscopic operácie. Ak chcete znížiť vnútromaternicové prepážky používané optického vlákna laserové najmä Nd-YAG (YAG), aspoň argón, oxid uhličitý, CTE-532 (draselný titaničitého-fosfát). Ako distenzia strednej zvyčajne používajú elektrolitsoderzhaschie riešenie - izotonickom roztoku chloridu sodného, Ringerov roztok, 5% roztokom glukózy v izotonickom roztoku chloridu sodného.

Pitva krčka septa vyrábať zdola nahor, pohybujúce sa z jednej strany na ďalšie oddiely. A pohyb sklenených vlákien by malo byť prísne trvalo, aby nedošlo k poškodeniu okolitého tkaniva konštantný žiarenia.

Medzi výhody endoskopické laserového metroplasty vydávať:
1) zodpovedajúce hemostázy;
2) rez septum jednoduchosť, bez ohľadu na hrúbku a hustoty;
3) možnosť širokého manipulácie;
4) Použitie, ako je maternica mediálnych rastyazheniya.polosti elektrolytických roztokov.

Nevýhody laserové metroplasty sú:
1) s vysokou intenzitou žiarenia, vyžaduje špeciálne opatrenia na ochranu (odráža laserový lúč môže spôsobiť sietnici oka);
2) riziko poškodenia laserového endometria nezmenené;
3) potreba dodatočné technických pracovníkov slúžiace laserového zariadenia.

Porovnávacia analýza rôznych metód operačný korekciu vnútromaternicového septa presvedčený, že teraz je najlepší hysterectomoscopic metroplasty. Po prvé, na rozdiel od "nôž" hysteroskopické elektrochirurgické spôsob poskytuje spoľahlivé hemostázy, ktorá je dôležitá pre úspech operácie. Po druhé, v porovnaní s "laserovým" gistroskopiey bezpečné pre operatéra a jeho asistentov resectoscopy, v uvedenom poradí, nevyžaduje špeciálne prostriedky na ochranu a ďalších technických pracovníkov. Známe nevýhody hysteroresectoscopy nie sú zásadné a ľahko odstrániť, s výhradou dostatočne jednoduchých opatrení.

Určite nie diskutoval o klinický význam laparotómii s vyrezanie transfundalnym oddielov. V modernej gynekológii, táto metóda nie je prijateľné, najmä z dvoch dôvodov: z dôvodu vysokého rizika vajíčkovodov peritoneálnej neplodnosti a prítomnosť maternicovej jazvy.

Strizhakov, AI Davydov

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno