Bezprostredné výsledky chirurgickej liečby achalázia pažeráka

Z 170 pacientov sme zaznamenali Operácia bola vykonaná v 75 ľudí. (44,1 + 3,8%). Pacienti s prevládali III a IV AP kroku (32 os. 42,7 + 5,7%) malo štádium II s 11 pacientov (14,6 + 0,2%). nebola použitá u pacientov s etapa I AP chirurgickej liečby.

Rôzne chirurgické prístupy použité (tab. 15). Väčšina pacientov bolo operovaných videolaparoscopic -50 osôb (66,7 + 5,4%). Pred zavedením do praxe našej kliniky videoendoscopic technológií operácií vykonávaných tradičné prístupy - bolo použité torakotomie, 21 (28,0 + 5,2%) 4 pacientov (5,3 ± 0,3%) - laparotómii. Od roku 1997, všetci pacienti s AP prevádzkovaný videolaparoscopic nás. Bez ohľadu na prístup vykonávané Geller ezofagokardiomiotomiya s ezofagofundoplikatsiey Dor uzavrieť defekt vo svalovej stene pažeráka a vytvorenie mechanizmu antirefluxné.

Tabuľka 15. Aplikovaná chirurgické prístupy s AP

Modifikovaný nás videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya by Geller sa ezofagofundoplikatsiey Dor bolo uskutočňované takto. Anestézia - General, v kombinácii s mechanickou ventiláciu.

Poloha pacienta na operačnom stole pri podávaní anestézie a inštalačné laparoportov - horizontálne na chrbte. Po zobrazovanie brucha prechádzanie pacienta do zdvihnutej polohy s koncom hlavného operačného stola na 20-25 ° inaklonomnapravyybok 25-30 stupňov. Táto poloha umožňuje posunúť vnútorné orgány, a zvýšiť množstvo priestoru v oblasti chirurgie. Operačný tím sa skladá zo 4 osoby. Napravo od pacienta je operatér a sálový sestra, odišiel -2 asistenta.

Vpravo a vľavo od vedúceho prevádzkového stolanahodyatsya dvavideomonitora - jeden v zornom poli operatéra, druhý pre asistentov. (Viď obr. 8).

Obrázok 8. Zapojenie chirurgického tímu (vysvetlenie v texte)

Pre formulácie 5 bol použitý laparoportov body (viď obr. 9). 1 bod priamo nad pupkom v strednej čiare, kde bol tento port 10 mm pre endovideokamery. 2- vmezogastrii bod na medioklavikulární riadku na pravej strane na 10 mm trokar a, cez ktorý je základnou manipulácia uskutočňované na srdcové oddelení a dolnej časti brucha, brušné pažeráka. Umiestnenie tohto bodu je individuálna a nezávislá na anatomických rysov - umiestnenie kruhového väzu pečene a ľavého laloku pečene.

Obrázok 9. laparoportov inštalačné body pri vykonávaní videolaparoscopic ezofagokardiomiotomii podľa Geller prednej gemiezofagofundoplikatsiey podľa Dor (vysvetlenie v texte)

Bod 3 v rámci procesu xiphoid, ktorá bola nastavená na 5 mm laparoport pečene navíjačom. 4- bod 2-3 cm pod rebrové oblúkom vľavo medioklavikulární riadok zavedený 5 mm trokaru pre disektoru, sacím-postrekovač, držiak ihly, a tiež pre nastavenie regulácie odvodňovanie po operácii. Point 5- bokovoyoblasti vľavo brucha na prednej axilárnej línie laparoporta až 5 mm, prostredníctvom ktorého trakčné vykonáva žalúdočné svorku Bebkokka.

Uvedené inzerční miesto laparoportov - po obvode rovnako vzdialené usporiadanie za predpokladu, nástroje s ohľadom na oblasti chirurgie a nedostatku mechanických nástrojov interakcie v brušnej dutine. Operátor používa v ich pracovných nástrojov namontovaný v bodoch 2 a 3, prvý asistent v bodoch 3 a 4, druhý asistent -1 a 5.

Po nastavení prvej laparoporta vytvorený pnevmokarboksiperitoneum udržiavanie tlaku na 12-14 mm Hg. Operácie začala s prehliadkou brucha vylúčiť súbežnú brušnej patológie, posúdenie jednotlivých anatomických rysov a výkonnosť iných laparoportov. Potom izoluje cez predné vonkajší povrch brušnú pažeráka a oblasť gastroezofageálneho spojenia. Pre tento vrstvenie bola vykonaná parietálnej mobilizačné malé zakrivenie, začína nad hornou vetvou. žalúdočné Sinistra, prebiehajúce kolmo k nej.

Potom sa pitvali pažeráka, bráničné väz v pažeráku, žalúdku križovatky smerom k rohovej vetvy bloku (ľavý okraj pažeráka). Ďalšie pažeráka-bránicový väz od ľavého okraja k membráne pažerák vypreparované a potom pozdĺž membrány k pravému okraju pažeráka (Obr. 10, 13). Tak vykonáva mobilizácia len predné povrch pažeráka a gastroezofageálneho spojenia, bez toho aby sa narušili anatomických vzťahov v pažeráku a žalúdku v uhle jeho a väzivových štruktúr medzi žalúdočné dna a sleziny, držať ho vo svojej pôvodnej polohe, ktorá následne prispieva k vytváraniu trakciu pri šití rez svalov pažeráka. Tieto manipulácie sa vykonávali pomocou ultrazvukového harmonického skalpela «Ultrasision» alebo endosurgical háčika.

Obrázok 10. ezofagokardiomiotomii schéma:
1- mobilizácia zóna pažerák, gastroezofageálny junkcie a žalúdka,
2- pažerákovou sliznicu, miotomny prolapsy rezom,
3- gastrointestinálne sleziny väz
4 - phrenicolienal väz
5- sleziny a ľadvín a sleziny, pankreasu väz

Obrázok 11. Schéma ezofagokardiomiotomii: 1- pažerákovou sliznicu, prolapsy prostredníctvom miotomny čiastkové 2- žalúdočného fundu olemovaný ľavý okraj rezu miotomnogo

Obrázok 12. Freeze film operácie - mobilizované oblasť pažeráka, žalúdka uzlom. Notácie: 1 - abdominálne pažerák, 2 - fundu žalúdka, 3 - hiatal

Predný povrch oblasť pažeráka a pažeráka, žalúdka spojenie pridelená tak, že ich povrchy neboli tuku (obr. 12). Dĺžka zúženie pažeráka segmente bola stanovená vizuálne. Ak prestenoticheskoe expanzia pažeráka sa nachádza nad úrovňou membrány, vykonáva jej predozadná disekcia izolovať pažeráka aspoň 1,5-2 cm nad zúžením.

Na silný sondou, endosurgical háku v režime rezania, v prednej časti polkruhu pažeráka strednej línii predného pozdĺžneho myotomie vykonáva cez zúženie pažeráka segmentu.

1,5-2 cm nad ňou a distálne k zóne intímne švu submukóze a svalovej plášťa ústí pažeráka, čo zodpovedá pažeráka, žalúdka križovatky, ktorý tvorí jedinú sval uzatváracieho mechanizmu kardia, spolu so svalmi dolnej tretine pažeráka (obr. 13). Pri vykonávaní myotomii dôležité technické bodom je kompletná križovatka kruhových svalových vlákien.

Obrázok 13. Freeze film operácie - vykonaná ezofagokardiomiotomiya. Notácie: 1 - ľavý okraj členitý svalovej pažeráka, 2 - pažerákovou sliznicu

Hlienu a submukozálnej vrstvy od ľavého okraja pažeráka z tunica muscularis otseparovyvalsya V na obvode pažeráka (obrázok 14), načo sa sliznica začínal manévrovať medzi asi divergentná hrany svalovej vrstvy (obr. 15).

Obrázok 14. Branch ľavý okraj sval vyrezané z pažeráka sliznice V na obvode. Notácie: 1 - ľavého okraja členitý svalovej pažeráka, 2 - pravá hrana členitý svalovej pažeráka, 3 - sliznice pažeráka, v prolapsing miotomny rez 4 - oddelenie od tunica muscularis sliznice pomocou endosurgical háku

Obrázok 15. Freeze film operácie - vykonaná ezofagokardiomiotomii konečný tvar. Notácie: 1 - ľavý okraj členitý svalovej pažeráka, 2 - sliznice pažeráka, v prolapsing miotomny časť 3 - pravý okraj členitý svalovej pažeráka

Uloženie uvedené podstatne zvyšuje priemer pažeráka a zabraňuje následné uzavretie jeho hrán vyrezané tunica muscularis. Tento účinok sa zvyšuje ťahom za ľavý okraj členitý svalovej pažeráka prišitím žalúdočné dna, ktoré do istej miery zostáva pevne na úkor zachovania anatomických vzťahov v Hiss uhle a sleziny, ktorá je trochu posunutá od prítomnosti väzivového aparátu a okolitých orgánov.

Ďalej, predná stena žalúdka bola stanovená bez napätia na správnych švy okrajových členité tunica muscularis. Z tohto kontinuálneho zvaru dna nahor žalúdočnej fundus prišije k ľavému okraju štrbiny stenu pažeráka a potom smerom dole pozdĺž pravého okraja rezu. Držiak šijacie ihla je aplikovaná cez neabsorpčné stehom v atraumatické ihly (obr. 16).

Obrázok 16. Freeze film chirurgia - prišitie fundus k pravému okraju sekcie miotomnogo. Notácie: 1 - pravý okraj členitý svalovej pažeráka, žalúdka fundus 2-

V deň 2 sa všetci pacienti splnené referenčné röntgenový snímok, aby nedošlo k porušeniu celistvosti steny pažeráka, oche posudzoval absencia šmúh kontrastného činidlá pre pažeráka obvodu. Takéto komplikácie nenašiel jediného pacienta. Potom boli pacienti začnú kŕmiť v súlade s prísnu diétu - počas 25 dní po operácii trvať len tekutú stravu, sisklyucheniem akútne, studené a teplé jedlo. Vzhľadom k tomu, 6 dní, strava zahrnutá pastovité potraviny. Pacienti boli prepustení po 7-9 dňoch po operácii.

Po videolaparoscopic kardiomiotomii s fundoplikace Dor došlo peroperačný komplikácie u 4 pacientov (8,0 ± 0,4%). Pri vykonávaní ezofagokardiomiotomii použití endokryuchka mali perforáciu sliznice pažeráka. Priemer perforovaných otvorov nie je väčšia ako 3,2 mm. Komplikácie vznikajú u pacientov s steny pažeráka riedenie ostrý AP u III - IV stupňa. slizničnej defekt šitý šev absorpčnej prekrytie intrakorporální šijací (Vicryl 3-0 na kruhové ihly). V počiatočnej fáze vývoja endosurgical technik v 1 prípade (2,0 + 0,2%) požadovanej prístup konverzie (laparotómia) z dôvodu technické ťažkosti pri aplikácii intrakorporální stehom. Keď prístupy z verejnej myotomie podobné komplikácie mal 4,0 ± 0,4% pacientov.

Ak porovnáme početnosť a charakter pooperačných komplikácií (Tab. 16), bolo zistené, že potom, čo hrudný prístup všetci pacienti vyvinuli zápal pľúc. Miestne komplikácie v oblasti chirurgického zákroku boli zistené, vzhľadom k dobrým vizualizáciu chirurgie oblasti. Po operáciách laparotomie komplikácie vyskytli menej často ako po hrudnej. Avšak, jeden z pacientov v dôsledku perforácie pažeráka vyvinutý empyém s fatálnymi následkami. Po videolaparoscopic hrudníka a tam bol žiadna úmrtia operácie. Po videolaparoscopic kardiomiotomii komplikáciám v ranom pooperačnom období nebol.

Tabuľka 16. Skoré pooperačné komplikácie a úmrtnosť u pacientov s operirorovannyh tradičného prístupu

V 1. mu pacient po prepustení z nemocnice do 10 dní odo videolaparoscopic ezofagokardiomiotomii Heller s Dor ezofagofundoplikatsiey pažeráka perforácii došlo. Tu je toto pozorovanie. Stredného veku pacient prijatý s podávaním sťažností na ťažkosti pri prechode pažeráka tuhé, kašovité a tekuté potraviny, bolesti na hrudníku počas jedla, opakované vracanie potravy dochádza pravidelne. Keď fluoroskopie - pažerák obsahuje sliz vo veľkom množstve, lumen je rozšírený na 7,0 cm distálny pažerák kužeľovito zúžená na 0,1 cm, jasné obrysy .. žalúdka bublinky plynu chýba. EFGDS - pažerákové sliznice svetlo ružové. V lumen zakalená tekutina, stopy potravín. Distálnej pažerák je mierne rozširuje. Cardia tesne uzavretý, je priechodná. S diagnózou achalázia pažeráka fázy III.

Videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya vykonáva Geller sa ezofagofundoplikatsiey Dor. Počas operácie došlo k perforácii sliznice pažeráka, ktorý bol šité jediným švom. V deň 3 po operácii, pacient drží referenčné röntgenový snímok - pažerák zväčšený na približne 5 cm v priemere, na hustý kardio suspenzie uchádzajúci bárnatý, trvalým pažeráka vyprázdňovanie. Kontrastné pruhy pažeráka slučky NO. V deň 8 sa prepustenia pacienta v uspokojivom stave. 10. deň po použití hrubých pevných potravín pacient vytvoril silnú bolesť v hornej časti brucha.

Hospitalizovaný, pri prehliadke diagnostikovaná pažeráka perforácii. Vykonávaná laparotómia, pažeráka šitie perforované otvory, kefovanie a brušné drenáž. Gastrostómie. Vedená kombinovanú antibakteriálne terapiu. Stav pacienta sa stabilizovala, ale v nadbrušku oblasti vytvorený trubkovitý pažeráka fistuly, ktorá je sama uzavretá. 4 mesiace vykonáva extraperitoneální uzatváracie gastrostomy. Pacient začal jesť jedlo z akéhokoľvek konzistencie, žiadne účinky dysfágia.

Prevádzka otvoreného prístupu bol 93,9 + 1,9 minúty, pri aplikácii viacnásobný prístup videolaparoscopic viac - 108,2 + 3,5 minúty, P<0,05. Последние три года отмечена тенденция к уменьшению продолжительности видеолапароскопической кардиомиотомии по Геллер с передней фундопликацией по Дор до 100,8+3,2 минут.

U oslabených pacientov s štádiu IV AP predoperačné enterálnej výživy vykonávaného nazogastrickou sondou na odstránenie nutričné nedostatok. Tu sú pozorovania.

Starší pacienti zaradení do vážnom stave s sťažností AFAQ, regurgitácia potravy prijatej v nezmenenej podobe, pocit tlaku v hrudníku po jedle.

Obrázok 17. Práškový X-difraktogram pažeráka stupňa AP IV pacienta. A - pred chirurgickým zákrokom, B - po 12 mesiacoch po operácii (vysvetlenie v texte)

úbytok hmotnosti 8 kg za posledných 6 mesiacov. Obtiažnosť odovzdávanie poznámky potraviny po dobu 5 rokov. 2 týždne pred prijatím do nemocnice došlo aphagia. nasogastric trubice bol inštalovaný poskytnutie enterálnu výživu. Pre bola vykonaná táto EFGDS, počas ktorého žalúdok kanálom biopsia koná tuhým vodičom, na ktorých bol nainštalovaný nazogastrickou sondou. Vedená zmiešanú enterálnej a parenterálnej výživy, infúznu terapiu. pažeráka významne rozšírila RTG vyšetrenia počas 9 cm. Obsahuje veľké množstvo tekutiny a hlienu. sliznice reliéf v tejto súvislosti nie je detekovaný. Peristaltické vlny nie sú sledované.

Bária kardio prechádza po častiach, pri podávaní Cardia nitroglycerín uvoľňuje. Gastroezofageálny reflux a výhrez boli identifikované (Obr. 17A). FEGDS pažerák -prosvet až 3-4 cm, v lumen cukrárske hmoty. Srdcové buničiny vyjadrené, sú uzavreté, keď je sila koná fibroskopu cez to s ťažkosťami. Biopsia - hlien, nekrotické hmotnostné fragmenty vrstevnatého dlaždicového epitelu s akútnych zápalových javov a erozirovaniem. Pažeráka manometria (Obrázok 18). - Bazálna tón pažeráka 0-2 mm Hg v priebehu obdobia štúdie neexistujú žiadne pažeráka kontrakcie aj SIP. S diagnózou achalázia pažeráka štádiu IV.

V priebehu vyšetrovania vykonaná bilaterálnou lobární diagnózou aspiračnej pneumónii, čo si vyžadovalo ďalšiu liečbu - detoxikačná terapia, kombinácia antibiotickej liečby.

V kontexte liečby pacientov stav výrazne zlepšil - zvýšenie telesnej hmotnosti, príznaky zápalu pľúc vyriešený. Po stabilizácii vykonáva videolaparoscopic prednej pozdĺžnou ezofagokardiomiotomiya podľa Geller, predné gemiezofagofundoplikatsiya podľa Dor.

Po operácii, pacient počas 5 dní v intenzívnej starostlivosti, pretože súbežné infarktu dystrofia, srdcového zlyhania, závažné hypotenzia. Korekcia komorbidít.

Obrázok 18. AP manometria pacient štádiu IV pred chirurgickým zákrokom (vysvetlenie v texte)

Kŕmenie bolo vykonané nazogastrickou sondou. Po stabilizácii pacienta prevedie do všeobecného oddelenia. V pooperačnom období 6 hodín sa nazogastrickou sondou odstránené. Po ktorom pacient začal jesť sentimentálny jedlo účinky dysfágiou nebol. Pacient bol prepustený v uspokojivom stave. Pri kontrolnom vyšetrení po 1 roku nemal žiadne sťažnosti, prehĺtanie nebol. Podľa X-ray (obr 176.) - zahŕňa pažeráka mierne hlienu gipotonichen, obrysy presné, v dolnej tretine obvode konfigurovať deformácie v dôsledku fundoplikatsionnoy manžety. v kardio priechodnosti voľných, pažerákových lumen až 5,0 cm. Evakuácia kontrastného činidla v žalúdku nie je bránené.

Podľa výsledkov FEGDS pažerákovou sliznicu ružová, pažerákových lumen rozšírené, neexistuje žiadne jedlo na lačno. Kardio voľne priechodná pre fibrogastroscopy 9,8 mm v priemere.

Tu je príklad s liečbou pacientov v štádiu IV AP potravín zablokovanie. Pacient bol stredného veku, bol prijatý s podávaním sťažností na kompletné obštrukcie pažeráka pre potraviny akéhokoľvek konzistencie, ktorá sa rozvinula postupne, vtechenie 3 dni. Z histórie sme zistili, že prvé príznaky ťažkostí prechádzajúcej potravy pažerákom bolo pred 5 rokmi. Potom sa skúmalo, že pacient s diagnózou AP, smer pre špecializovanú liečbu odmietol kvôli mierne príznaky.

Pacient bol hospitalizovaný v dome otoneurologickými oddelenie s diagnózou pažeráka cudzím telesom: potravinárske zablokovanie. Rádiografia je vykonaný pažerák - pažerák výrazne rozšírená na 9,0 cm pažeráka Vprosvete nerovnom stmavnutie zrnitú štruktúru .. Záver: X-ray obraz potravín zablokovanie (obr. 19). Pokus o umývaní nebol účinný pažeráka. Nasledujúci deň, pacient bol prevezený do našej nemocnice. Pri prijatí pacienta normosthenic telo, správnej výživy, BMI 21,4 kg / m2. Pri pohľade z prednej časti krku tvarovaný výstupok nachádza pod úrovňou chrupavky štítnej žľazy do jugulárnej zárezu hrudnej kosti, asi 7 cm (rozšírený pažeráka).

U laboratórnych dát Hypoproteinémia - plazmy celkový obsah bielkovín 59,4 g / l. Keď EFGDS prístroj mohol vstúpiť len na oblasti hltana, pažeráka prechodu - pažerák bol zabalený cukrárske hmoty. V priebehu štúdie u pacienta vyvinula laringobronhospazma útok, akútnym respiračným zlyhaním, ktoré vyžadujú intenzívnu starostlivosť. Po zlepšení pažeráka výplach vykonaný sondou tučný, ktorý bol odstránený na asi 3 litre potravín. vykonáva FEGDS, pri ktorej sa uskutoční v žalúdku nemohol - pažerákové lumen výrazne rozšíril po celom tele, slizký sivasto ružové s nádychom fibrínu v kardio bolus.

Pokus o odstránenie cudzieho telesa umývacie trysku pomocou biopsie kanálu fibrogastroskopii a bioptické kliešte zlyhalo. Vyrobené tuhý Ezofagoskopie esophagogastroscopy, pri ktorej sa podarilo odstrániť z Cardia kúsky jedla s pomocou endoskopického sacím-postrekovač, po ktorom bol nainštalovaný nazogastrickou sondou. Ak vezmeme do úvahy údaje o anamnéze, diagnóza: štádium IV pažeráka achalasie. Food zablokovanie. Nutričné nedostatok mierne.

Po stabilizácii v 7. deň po prijatí je vyrobená videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya podľa Geller, ezofagofundoplikatsiya podľa Dor.

Pooperačné obdobie prebehlo bez komplikácií. V deň 3 vytvorená fluoroskopie pažeráka - pažerák obsahuje hlien vo veľkom množstve, jeho klírens 6,0 cm, včasná evakuácia dochádza lúč, menšie množstvo. Pri prepustení po 9 dňoch sa pacient jedol sentimentálny jedlo. dysfágia javy boli prítomné.

Obrázok 19. Práškový X-difraktogram pažeráka pacienta chirurgia sa diagnózy pacienta stupeň IV AP, obštrukcie potravín (vysvetlenie v texte)

Pacient vyšetrený na 1 rok - kŕmené bez obmedzenia, len zriedka si všimol pocit ťažoby na hrudníku po jesť tuhú stravu. Röntgenové vyšetrenie - pažerák predĺžená až do 4,0 cm v lumen pažeráku akumulácie parietálnej hlienu .. Cardia funkcie priechodná.

Evakuácia pažeráka nie je bránené. Daily intraesophageal monitoring pH - bez patologických zmien.

Endoskopia a Esofageálny manometria nie sú splnené v dôsledku výrazného gag reflex.

VI Oskretkov, DV Balatsky, AA Guryanov

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno