Chirurgické zákroky u pacientov s rakovinou pľúc v neskorších štádiách ochorenia. Rozšírené a kombinované operácie

V rámci rozšírenej resekcia operáciu implicitne lalok alebo pľúcneho tkaniva s odstránením mediastínu s bazálnych, Tracheobronchiálny, paratracheal, paraezofageální hernia, predné mediastinálne lymfatické uzliny. Odstránenie podkožného tkaniva (lymfadenektómiou alebo limfadenodissektsiya) je dosiahnuté široké mediastinotomie vznikajúce pri prevádzke. Fiber mediastinálne lymfatické uzliny spolu sa tiahne späť ľahko odstráni (obr. 1). koreňovej nádoby sú obvykle spracované.

Obr. 1. Rozšírenie pneumonektomie pravé (bočné pripojenie). Krok mobilizácia vlákno s lymfatických uzlín predným mediastíne: 1 - pravé pľúca, 2 - horný dutý Viedeň, 3 - priedušnice, 4 - mediastinálne pohrudnice

Kombinovaná zásah zahŕňa odstránenie časti alebo všetkých pľúcnej resekcie s okolitými orgánmi a štruktúrami, môže byť v kombinácii so širokou excíziu mediastinálne tkaniva. Väčšina hrudný chirurgovia vykonávať ju lokálne procesu.

Charakteristickým rysom z nich - veľké trauma a závažnosť pooperačnom období. Prevádzkové situáciu sily k resekcii dvoch, troch a niekedy aj štyri okolitých svetelných orgánov a štruktúr. V takýchto prípadoch neplatí štandardné riešenie. Otázka rozširuje rozsah chirurgického zákroku sa rozhodli pre každého pacienta individuálne a závisí na mnohých aspektoch.

Pozorovali sme 266 pacientov sa v štádiu III rakovinou pľúc, uznáva použitie. U 238 z nich sú rozšírené a kombinované operácie. Vrátane: rekonštrukčnej plastická chirurgia - 32 plevropnevmonektomii rakoviny pľúc s prítomnosťou kankroznogo pleuritída - na 5 plevropnevmonektomii a plevrolobektomii na komplikácie rakoviny hnisavú pleurisy systému - 10 re-resekcia pre lokálne recidíva - 6, prevádzka sa na primárnej -mnozhestvennom rakovina - na 5 zostávajúcich pacientov (28) mal skúšobný torakotomie (10,5%).

Resekability bol 89,5%. Počas operácie, špecifické kontraindikácie kombinovaných resekciou boli nádorovú vrastaniu do aorty (11) a do átria (5), pričom horná dutej žily (4), pričom clona (1), pažeráka (1). U 6 pacientov, zahŕňajúce v mediastina orgánoch procese nastavenia nešpecifické Kontraindikácie: postynfarktny s kardio obehové nedostatočnosť II stupňa (5), hypertenzia stupeň II (1). Povaha radikálnych chirurgických zákrokov zhrnutá v tabuľke 6.

Tabuľka 6. Radikálna chirurgický zákrok na rakovinu pľúc štádia III

Ako je vidieť z tabuľky, prevažná väčšina operácií (80,3%), sú rozšírené a kombinované pneumonektomie. Odstránením podielu dvoch alebo vykonaná u pacientov s periférnou štádií rakoviny III a centrálne rakoviny v prítomnosti nízkych funkčných indexov. Úmrtnosť bola 4,2%. Najčastejšie pozorované poškodenie horného laloku pravej pľúca (Tabuľka 7).

Tabuľka 7. lokalizácia nádorov u pacientov s štádiu ochorenia radikálnej operácii III

Z rakoviny komplikácií u 42 (17,6%) pacientov malo Atelektáza segmentu, lalok alebo pľúca. V 29 (12,2%) - krvácanie rôzny stupeň závažnosti k hojnej hemoptýza, 10 (4,2%) - empyém.

Muži boli 230 žien - 8. Drvivá väčšina pacientov (73,6%) bolo operovaných v populácii v produktívnom veku (31- 60 rokov), a zároveň, 185 pacientov (77,7%) bolo viac ako 51 rokov (obr. 2).

Obr.2. Distribúcia radikálneho chirurgického zákroku u pacientov v štádiu III rakovinou pľúc podľa veku

Separáciou fáz pacientov ochorenie je nasledujúca (pozri tabuľku 8).

Tabuľka 8. Separácia pacientov štádia choroby

Tak, od kroku SB bolo 6 pacientov v etapách III ďalšie detekované.

Morfologické štruktúra nádoru študovali všetkých pacientov, ktorí podstúpili radikálnu chirurgickej vmeshatelstvo- veľká väčšina, podstupujú proces torakotomii- rovnako ako tých, ktorí zomreli.

U pacientov s rakovinou pľúc v štádiu III, spravidla tam bol hrozný klinický obraz. História pľúcnej odváženého stanovená na 30,3% pacientov (nešpecifické pneumónia, chronická bronchitída, tuberkulóza atď.) Avšak silný suchý kašeľ vyžadujú symptomatickú liečbu, je uvedené len u 11,7% pacientov.

Hemoptysis bola pozorovaná u 10% prípadov. Na hrudi bolesti sa sťažoval, každý tretí (33,2%). Dýchavičnosť bola stanovená na 75,2% pacientov, ale len 7,1% respondentov uviedlo to ako sťažnosť, zvyšok je schopný identifikovať podrobný prieskum. všeobecné sťažnosti (únava, slabosť, únava, atď.), boli pozorované u 42% pacientov. To znamená, že sťažnosti vyskytovali u pacientov s rakovinou pľúc, ale stupeň závažnosti bola významne vyššia ako v počiatočných štádiách ochorenia.

Veľký význam pri voľbe liečby u pacientov s fázy III rakovinou pľúc je otázka, kontraindikáciách chirurgii. Jednotný názor v súvislosti s kontraindikáciou pre chirurgický zákrok nie je.

Predoperačné diagnostika procesov prebiehajúcich ťažké. Percentuálny podiel testovaných thorakotomickou v posledných rokoch, je stále vysoká a nemá tendenciu klesať. Teoreticky je možné, aby sa dohodli s AH Trachtenberg, len rôzne prejavy šírenie nádoru sú absolútnou kontraindikáciou k operácii. Často sa však poprel prevádzkové manuálnou značný počet pacientov v prítomnosti komorbidít.

Rakovina pľúc postihuje hlavne starších ľudí s chorôb súvisiacich s hmotnosťou. Je ťažké rozhodnúť o radikálnej zvýšenú alebo kombinovanej prevádzke s "ovplyvnené" Centrálna onkologický pacient s anamnézou infarktu myokardu a súvisiace závažné obehové zlyhanie. Preto okrem nešpecifickej kontraindikácií k operácii, v takýchto prípadoch, non-špecifické kontraindikácie alokovaných na základe aktuálnej situácie.

Posúdenie dvojstupňový o možnosti radikálnej operácie (predoperačnej a prevádzkové). Na klinike alebo nemocničné lekár, internista a anestéziológ boli stanovené špecifickými a nešpecifickými kontraindikáciách torakotomie. Špecifické kontraindikácie, je prítomnosť vzdialených metastáz a viac metastáz do krčných lymfatických uzlín (N3) - nešpecifické - respiračné stupeň zlyhanie IV-V (pre Agapov) - výrazné zmeny v srdcovom svale detekovaný na EKG a sprevádzaný obehové fázy nedostatočnosť PB-III - závažné následky akútnych mozgových krovoobrascheniya- pečene a obličiek nedostatochnost- diabetes vo fázach, ktoré nie sú prístupné terapeutické korrektsii- kaheksiyu- starý marazmus.

Možnosť radikálnym chirurgickom riešení u lokálne pokročilým na druhom (prevádzková) kroku bol riešený spoločne s anestéziológom objasnenie po thorakotomickou a rozsahu nadchádzajúce resekcia. Kontraindikácie tiež rozdelená na špecifické a nešpecifické. Špecifické pripísať rozsiahle odnožovania nádoru a jeho metastáz do životne dôležitých orgánov (aorta, hornej dutej žily, pažeráka, srdca), - nešpecifické - obehové nedostatočnosť II stupeň-hypertenzia II-III stadii- vyjadrené pečeňovej obličkovú nedostatočnosť a diabetes.

Obr. 3. Povaha morfologické štruktúry fázy III u pacientov s rakovinou pľúc

Operácie u pacientov s rakovinou pľúc sú vyrobené z anterolaterálnej, laterálna a posterolaterálnej prístup. Každý z nich má svoje výhody a nevýhody. Využili sme všetky tri. Prednosť bola daná do anterolaterálnej, v ktorom okamžite objasnený post-torakotomie nielen interoperabilitu, ale aj objem intervencie. Posterolaterálnej prístup neumožňuje úplne objasnenie toho, pretože postihnuté lymfatické uzliny z koreňa je ľahko nájsť v prednej časti plavidla a často zahŕňajú perikardu v procese. Z rovnakého dôvodu bráni zavádzanie moderných zásahov. Tento prístup bol použitý v prípadoch, keď plánovaná operácia na rozvetvenie priedušnice.

Bočné prístup - najvhodnejšie pre chirurga. To vám umožní vykonať dôkladnú kontrolu a manipulovať s nimi na akékoľvek štrukturálne tvorbu hrudnej dutiny. Zvlášť je vhodné v priebehu vykonávania operácií na ľavej pľúca, keď je posun mediastinálneho do správnych orgánov a nie je potrebné odstraňovať srdce zrkadiel v spracovateľských prvkov koreňa. Výraznou nevýhodou bočný prístup netesní bronchiálna obsah v opačnom pľúcach. Jedným z pľúc anestézie nemusí vždy zabrániť tejto komplikácii.

Voľba spôsobu anestézie pri chirurgických operáciách pľúc, najmä pri rozšírené a kombinované, sú nesmierne zložité, pretože žiadny z nich nie je dokonalý. V tomto prípade musí byť anesteziológ riadiť týmito faktormi: celkový stav pacienta, sprievodných ochorení, a od stupňa jej závažnosti, mieste a rozsahu nádoru, objemu plánovanej operácie.

Je optimálna kombinácia narkóza (neyroleptoanalgeziya, oxid dusný, Kalipsol). Celkové uvoľnenie je dosiahnuté zavedením štandardnej dávku nedepolarizujúce relaxanciá. To je veľmi výhodné pre manipuláciu s hrudnou orgánmi, keď vykonáva umelej pľúcnej ventilácie iné svetlo. Za týmto účelom je dvojkanálový trubica pre endotracheálnej intubácie oddelené priedušky.

Nepríjemný moment pre chirurga, keď po thorakotomií odhalilo zrasty a zrasty, jednoduché pripevnenie k stene hrudníka. Keď pnevmoliz adhézie vykonáva striedavo akútne a tupé cesty (nožnice, bavlnený tampón alebo prsta). Keď lepené extrapleurální pnevmoliz neodporúča, ale až potom, čo koreň spracovanie prvky pľúc. Tým sa zabráni krvácaniu z poškodenej pľúcneho tkaniva.

Najlepšie, podľa nášho názoru, možnosť cievne ošetrenie Hilar podviazanie na pneumonektomie je nádoba s distálnou šijacieho hardvéru. Posledný, rasplastyvaya nádoba zabraňuje skĺznutiu obväzu. V posledných rokoch je uzáver bronchiálnej pahýľa vykonáva pomocou vyvinutého našej zošívačkou, ktorý umožňuje vykonávať prakticky beskultevuyu liečby (Obrázok 4).

Obrázok 4. Overlay zošívačku na pravom hlavné priedušky: 1-2 traheya- -pischevod- 3 - pravá legkoe- 4 - pravá hlavné priedušky

Zvláštnosť zariadenia spočíva v tom, že brzdová časť držiaku tak, aby pracovné časti celkovej dĺžky 7 cm, merané od jej vonkajšieho okraja, je ohnutá smerom ku zvyšku priamočiare časti pri 40-80 ° C v rovine kolmej k zošívanie linke. Držiaky jadro tlačný blok a flexibilný, vyrobený vo forme prenosu kolieskových vôle spojky (obr.5). To im umožňuje pohyb pozdĺž zakrivené roviny. Takéto zariadenie umožňuje šiť hlavné priedušky v anteroposteriorním smere a priedušky ľubovoľnom poradí do vnútorne strane, ktorá vytvára dublication membránové časti a zvyšuje spoľahlivosť mechanickej upchávky. Zvlášť cenné je skutočnosť, že navrhované konfigurácia poskytuje nerušený stehov na spodnej časti ľavého hlavného bronchu, zošitím technické ťažkosti, ktoré sú dobre známe.

Obrázok 5. Zariadenie na opakované použitie chirurgické nástroje 1 - oporný blok 2 - v zátvorke bloka- držiak 3 - držiak sponiek a posunovač bloku

U 25 pacientov, ktorí boli prevádzkovaných v našej klinike na rakovinu pľúc pomocou nového zošívačku, boli pozorované insolvenčné bronchiálna peň.

Po odstránení lieku vyžaduje starostlivé zastavenie krvácania, najmä keď extrapleurální pnevmolize. Za týmto účelom sa okrem koagulácia, často používa hemostatickej huby. Povinné i plniaci a premytí pleurálna dutinu alebo Rivanol riešenie furatsilina - skúška na tesnosť bronchiálneho pahýľa a mechanických rakovinových buniek elúcie. Považuje za žiaduce plevrizatsiya bronchiálna peň akýmkoľvek spôsobom (rebrové klapiek a mediastinálne pohrudnice, bandážovanie nepárová žily). Tvorba krvnej zrazeniny v dutine okolitej pahýľa posledný izoláciu od zostatkového pleurálnej dutiny umožňuje nezačnú rádioterapiu až 3, a 2 týždne po operácii.

Pooperačné rany zošitá vrstvami opúšťajúci odvodnenie po pneumonektomie a nižšie lobektomií, dva - po hornú lobektomii. Sme proti robia bezdušovú zvyškové dutiny po pneumonektomie, citovať skutočnosť, že v prípade podozrenia z krvácania otvoru drenážne rúrky a obrovského uvoľňovanie krvi na to so súčasným poklesom hemodynamických a laboratórnych parametrov je veľmi často slúži ako ukazovateľ pre retorakotomii. Otvorené odvodnenie jednoduchšie, než ju vstúpiť alebo prepichnutie zvyškové dutiny, aby sa zabránilo krvácaniu. Súčasne konštantné dopravné exsudátu priebehu 2-3 dní v otvorenej drenážne rúrky neprispieva k vzniku predčasného fibrothorax. Po pneumonektomie odvodnenie bol odstránený nasledujúci deň po rozsiahlej resekcii - v nasledujúcich 2 až 3 dni.

Thoracostomy po resekcii má dva účely: evakuáciu tekutiny, vzduchu a čoskoro rozvíjajúce sa v zostávajúcej časti pľúc. V deň 1 po operácii vypúšťania Byulau striedali s aktívnym sania (20-30 mm vodného stĺpca ..), a potom sa - v závislosti od povahy röntgenových snímok.

Starostlivá príprava pacienta, bezvadný chirurgická technika a anestetikum, primerane komplexné intenzívna liečba v ranom období - ktorý zdôrazňuje prevenciu pooperačných komplikácií.

Z celkového počtu 238 pacientov, 168 splnil naše kombinované operácie. Charakteristika orgánov a štruktúr, ktorí podstúpili resekciu pre nich, sú uvedené v tabuľke 9.

Tabuľka 9. radikálnej operácie v lokálne pokročilým karcinómom pľúc

Upon klíčenie nádoru v hrudníku (rebrové pleury, rebrá) vykonáva odstránením časti alebo celý pľúc pohrudnice (83), resekcii rebier (15). Odlíšiť skutočnú inváziu nádoru a intímne fúziu zápalového pôvodu. Sme vyrobili odstránenie rebrové pohrudnice v oboch prípadoch, ako bolo pozorované iba po rutinnej morfologická štúdie vzdialený lieky môžu tvrdiť s istotou skutočné zapojenie procese rakoviny okolité svetelné útvary. Husté adhézia medzi pleurálna listy sú rezané nie. Pnevmoliz vykonaná extrapleurální. To bolo motivované tým, že histologicky v zrastov často nájsť rakovinové bunky.

U 15 pacientov s resekciou pľúc v kombinácii s resekcii rebier. AS Pavlov a spol. Odporúčame uzatváranie rozsiahlych vád za zadnou stenou lopaty hrudníka, pohybujúce sa hrany, syntetické alebo kovové pletivo, pomerne malý - miestne tkaniva. Aj my sú toho názoru, že resekcia 3-4 rebier uzavretie defektu v hrudnej steny môže byť vykonané okolitých tkanív a štruktúr. Hlavné body sú v tomto prípade starostlivo hemostáza plastového materiálu a aktívne odsávanie, zabraňuje tvorbe zvyškových dutín zvlnený hemotorax, a čo je najdôležitejšie - infekcia.

Pacient K., 62 rokov, anamnéza číslo 3194, prevádzkované na 9/14/91 pre periférne rakoviny horného laloka ľavej pľúca T3N0M0. Keď torakotomie odhalil inváziu nádoru v zadnej stene hrudníka. Spracovaná koreňová pľúc - viazané a kríž tvorba horného laloku. 3-- ligované medzirebrové tepny z miesta pôvodu z aorty. Liston kliešte prešiel s dvoma stranami III, IV a vystrihnuté okraje časti hrudníka zadnej steny v jednom bloku s hornými pľúcnych lalokov. Defekt v hrudníku uzavretej fragment latissimus dorsi svalu. Hladký pooperačný priebeh.

Pri klíčení nádorových rebrá použitá mnoho techník. V prípade, že proces zahŕňa zadnú alebo bočnú stenu hrudníka, predovšetkým spracovaná koreň pľúc potom medzirebrové tepny sú spojené v mieste pôvodu z aorty. Liston kliešte pretínajú dve strany rebier, a vystrihnutý pomocou nožnice hrudnej častí v jeden celok so svetlom. Pri klíčení prednej steny sa najprv resekována časť hrudnej steny, a potom spracovanie sa vykonáva koreň pľúc. Ako už bolo uvedené, defekt na hrudi, a to aj obrovská, môžete zatvoriť miestnu okolitého tkaniva. Zvyčajne sa používa na tento účel Musculocutaneous klapkou.

V období od 5 do 8 mesiacov po operácii u 3 pacientov boli metastázy v podkoží hrudníka. Zdvihový resekcia bol v rozmedzí 1 až 5 rebier.

Priesečník blúdivého nervu 13 prevádzkovaného nespôsobila pooperačných komplikácií. Iba v jednom prípade bolo zistené, krátkodobé poruchy srdcovej činnosti v podobe fibrilácia predsiení.

Centrálne umiestnený rakoviny, zväčšené lymfatické uzliny v hustom koreňa pľúc často nútení uchýliť sa k vnutriperikardialnoy ligácia ciev (Obrázok 6). To sa robí nielen zjednodušiť výber koreňových prvkov svetla, ale aj pre radikálnu operáciu. Pericardial vady zvyšné po tejto manipulácii, väčšinou ľahko prišije prerušovanými stehmi. Sme medzi pneumonektomie s vnutriperikardialnoy podviazanie ciev pre kombinované operácie.

Obrázok 6. Pitva osrdcovník vnutriperikardialnoy pri podviazanie ciev. Nádor správnych hlavný koreň priedušiek pľúc klíčenie nádob 1 - phrenic nerv- 2 - nádor hlavných bronha- 3 - kontajnery pľúc koreňové

Medzisúčet resekcia osrdcovník bola vykonaná u 25 pacientov. V rozsiahlej defekt perikardu požadovanej plastickej zatvorenie, inak je tu možnosť "vykĺbenie" srdca a krízové situácie v ranom pooperačnom období, keď je aktivovaná bolnogo- častejšie na ľavej strane, keď sa v dôsledku anatomické rysy možné inflexné veľkých ciev (Obrázok 7). Plastové perikardiálna defekt v žiadnom prípade viesť k zmene parametrov srdcových košele, ktoré môžu v konečnom dôsledku viesť k posunu srdca a rozvoju akútneho kardiovaskulárnych ochorení (Obrázok 8). V tomto ohľade vyvinula taktiky v kombinovaných operáciách, ktoré zahŕňajú rozsiahlu resekcii perikardu. Ľavá potrebné plastové závadu a vpravo umelo vytvorené hemotorax koagulované tvoriť "kapsule" osrdcovník.

Obrázok 7. Plastové perikardiálna defekt po kombinovanej pneumonektomie: 1 - aorta- 2 - pischevod- 3 - vagus nerv- 4 - peň ľavej hlavné bronha- 5 - peň pľúcna arterii- 6 - pľúcna veny- 7 - klapka fascia lata

Obrázok 8. Pacient G., 48 rokov, anamnéza № 2953, X-ray snímku po pneumonektomie kombinácii s resekcii perikardu a plastové defektov posledný chlopni fascia lata. Mediastinálneho posun doprava kvôli zmene srdca košele parametrov

VY Gorshkov

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno