Torakoskopická diagnostika a liečba uzavreté trauma hrudníka

Video: Torakoskopia v diagnostike chronickej bránicový prietrže u psov

Uzavreté poranenia hrudníka pri frekvencii tretie miesto medzi ostatnými zraneniami. Oni sa nachádzajú takmer 10 krát častejšie ako prenikaniu trauma, a u pacientov vyžadujúcich liečbu v nemocnici, - 4 krát väčšia pravdepodobnosť [Wagner, EA, 1994]. PG Bruce a kol. (2001) 1792 pre liečbu pacientov so súčasnou poranenia mechanické trauma diagnostikovaná uzavreté hrudníka na 20,6%. Skúsenosti s použitím torakoskopia s uzavretým hrudníka traumy sa týka najmä diagnostický traumatické gemopnevmotoraksa, poškodenie membrány, liečba koaguláciu hemotorax a empyéme poúrazové [Liu DW a kol., 1997- Carrillo EH a kol, 1998- Mineo T. a kol., 1999- Martinez M. a kol., 2001].

Použitie torakoskopia u pacientov s traumatickým gemopnevmotoraksom VM Subotina (1993) vyvolal rozmery a lokalizácia poškodenie pľúc, ktoré zvyčajne zodpovedajú umiestnenie okrajov fragmentov traumatizovaných pohrudnice a pľúcneho tkaniva. OM Avilov a kol. (1989), za použitia torakoskopia v 112 pacientov s uzavretým trauma hrudníka, poznamenať, vyšší obsah informácií metóda endoskopické diagnózy v porovnaní s X-ray. Hlavným rysom ich práca je kombinácia thorakoskopické diagnóze rôznych operačných postupov pod kontrolou endoskopického.

Pre uzavreté poranenia hrudnej trauma vyznačujúci osteochondrální kostry hrudnej steny v kombinácii s rôznymi poranenia hrudnej dutiny. Zn určitú závislosť početnosti poranenia vnútorných orgánov na počet zlomených rebier: viac zlomené rebrá, tým častejšie a tvrdšie hrudnej poranenia, aj keď toto platí, že existujú výnimky. Najčastejšie sa v uzavretom poranenia hrudníka postihuje pľúca. Frekvencia týchto lézií je 70% [Plaksin S. A., 1995].

To je vzhľadom k zavedeniu ostré hrany zlomených rebier v pľúcach, rovnako ako k tvorbe ložísk, modrín a pomliaždeniny v pľúcnom parenchýme, ktorý je sprevádzaný ťažkými patofyziologickými poruchami v tele obete. Tržné rany a poranenia pľúc, zvyčajne komplikuje intra-pohrudničnej krvácanie, pneumotorax, podkožný emfyzém a mediastinálne emfyzém. Hlavnými cieľmi v pomoci obetiam s uzavretým poranením hrudníka sú zastavenie krvácania, adekvátnu analgéziu a eliminácia hemotorax koaguluje hemotorax, rovnako ako obnovenie tesnosti pľúc a jeho plnému rozvinutiu.

K dnešnému dňu máme 614 prevádzkových skúseností torakoskopia u pacientov s uzavretým poranením hrudníka (pozri. Tabuľka č. 2.17). Prevažná väčšina (96%) pacienti boli prijatí do hrudnej odboru po domácich a dopravných nehôd. Pracovných úrazov v posledných rokoch boli zriedkavé.
Keď dostanete hodnotila najmä postihnutému štátu. Pacienti s ťažkými združených poranenia, rovnako ako s viacerými plávajúce rebrá zlomeniny boli poslané na pohotovosť, kde poskytované naliehavú lekársku pomoc.

V závislosti na prevažujúcich komplikácií a poškodenia vykonal nevyhnutnú operáciu a výhody intenzívnej starostlivosti (kraniotómie, laparotómia na zastavenie krvácania a šitie poškodený orgán, kostrové trakciu, s intubáciu a mechanickú ventiláciu a kol.). Najviac postihnutých získaný priamo v hrudnej, kde vykonané klinické, laboratórne a rádiografického štúdie. Adekvátne stavu pacientov s prítomnosťou hemo a pneumotorax torakoskopia bola vykonaná.

Na rozdiel od penetračných rán, endoskopického obrazu s uzavretou hrudnou trauma inú rozmanitosť a kombinácie rôznych typov poškodenia. Charakteristická prítomnosťou temennej subpleural krvné výrony (takmer 40% obetí). Veľkosť takéhoto hematómu závisí od závažnosti poranenia a počtu rozbitých hrán, a jeho lokalizácia zvyčajne zodpovedá umiestnenia zlomeniny. Počas torakoskopia detekciu odpojenie pohrudnice, ktorý môže zavesiť vo forme voľných klapky v pleurálnej dutine. Podľa pohrudnice zistiť krvné zrazeniny, a často do pleurálnej dutiny sú fragmenty rebier.

U 12 pacientov s endoskopicky vidieť zavedenie zlomené rebrá v pľúcnom parenchýme (obr. 2.70). Pri identifikácii subpleural rozsiahly hematóm produkovať ich vyprázdňovanie a odstránenie existujúcich krvných zrazenín, aby sa zabránilo možnému hnisanie.

Obr. 2.70. Otlomok rebro je vložený v pľúcnom tkanive.

Intrapulmonální hematóm vidíte, nie je vždy možné. Torakoskopia umožňuje určiť iba tie, ktoré sa nachádzajú v blízkosti viscerálny pohrudnice, subpleural. Sú okrúhle alebo oválne, pri pohľade pod viscerálny pleury, ktorý je zvýšený, čas, pľúcna výkres pod ním nedá vystopovať. Keď malé množstvo hematómov by sme prednosť tomu, aby sa zapojili, a otvorenie a ich vyprázdňovanie vykonávať len so značným odstupom pohrudnice. V ťažkých zranení s viacerými zlomenín rebier a subpleural intrapulmonálních hematómov sú zriedka izolujú a môžu byť umiestnené nezávisle na mieste zlomeniny.

Pre ťažké zranenia charakteristika je prítomnosť intersticiálnej emfyzém, mediastinálne emfyzém menej.
V poslednom prípade sa mediastinálne pohrudnice značne vyčnieva do pleurálnej dutiny, čas, pod viditeľné vzduchové bubliny (obr. 2.71). Mediastína emfyzém je často v kombinácii s mediastinálne hematómov a krvácania do perikardiálnej tkaniva a kardiodiafragmalnuyu.

Obr. 2.71. Intense mediastinálne rozdutie pľúc.

Detekcia prípadov, keď torakoskopia mediastinálne emfyzém tvrdý členitý mediastínu pohrudnice, potom je možné pozorovať vyprázdňovanie vzduchový vankúš (obr. 2.72). Následná thoracostomy zvyčajne podporuje úplnú elimináciu emfyzém medzihrudia. Takéto drenážne má nespornou výhodou mediastinotomie vyrobený z krčnej prístupu, v ktorom existuje reálne riziko infekcie mediastinálne tkaniva.

Obr. 2.72. Pitva mediastína pohrudnice počas intenzívneho mediastína emfyzém.

Vzhľadom k tomu, najčastejšie komplikácie je uzavretý na hrudi traumu hemo a gemopnevmotoraks, torakoskopia cieľom je predovšetkým v krvi a odstránenie vzduchu z pleurálna dutiny. Po odsatí, pohrudničnej obsah určiť veľkosť a charakter intrapleurálnej poškodenia. V prítomnosti pokračujúcej krvácanie poškodeného tkaniva pľúc alebo hrudnej steny a potravinársky zrážanie 33% roztoku kyseliny trichlóroctovej.

V prípadoch, kedy nie je možné dosiahnuť úplné hemostázy pomocou agresívne chemické látky použitej elektrokoagulácia krvácanie plavidlo hrudnej steny alebo pľúc (obr. 2,73). Je potrebné poznamenať, že výdavky SPP diatermokoagulyatora hlboko v pľúcnom tkanive nebezpečný ako je to možné tepelné poškodenie steny väčšieho plavidla alebo priedušiek ešte väčší negatívne dôsledky.

Obr. 2.73. Elektrokoagulácia miesta krvácania mäkké tkanivá hrudnej steny pri prasknutí hrany.

Povrchné poškodenia pľúcneho parenchýmu s nedostatkom svetla úniku sú indikácie pre pleurodéza. Klapka parietálnej pleurectomy je poskytnúť spoľahlivý pleurodéza v pleurálnej dutine thorakoskopické kontroly (obr. 2.74). Vykonaním tejto manipulácii traumou, mnohopočetné zlomeniny sprevádzané hrany je podstatne uľahčené poškodenie pohrudnice a jeho čiastočné uvoľnenie subpleural hematóm. Nožnicami nemožno odstrániť pohrudnice vo veľkom priestore.

Obr. 2.74. Patchwork parietálnej pleurectomy s uzavretým trauma hrudníka.

S rozsiahlych poranení pľúc, v kombinácii s jeho slzy a poškodenie parenchýmu do priedušiek malého kalibru, pleurodéza nie je vždy úspešné a požadované šitie poškodené pľúcneho tkaniva. V literatúre existujú správy o úspešnej šijacieho ranu, pľúca pri Torakoskopia zariadenia ENDO GIA-30, ENDO GIA-45 a «endo stehu» ( «Automatické šijací materiál», USA), rovnako ako efektívna tesniaca povrch pľúc argónom alebo laserom koagulácia [Beburishvili AG et al., 2002 a Bisenkov LN a kol., 2003].

Avšak, naše skúsenosti ukazujú, že zošitie pľúcneho tkaniva pomocou hardvérového mechanického švu s uzavretou hrudnou trauma na rozdiel od prenikajúce poranenia hrudníka je oveľa zložitejšie, vzhľadom k existujúcim opuchu pľúc a subpleural intrapulmonálních hematómov. Originálny spôsob šitia rán hlboko do pľúc pomocou CG Hard et al. (2003).

V chirurgickej liečbe kanáli rany končiace slepo ovládať prostredníctvom svojho revízneho thorakoskop, odstránenie cudzích telies a non-životaschopná tkanivo. Uzavretie rany začnú zachytávať jeho spodnej prvý šijací opustenie dlhý voľný koniec nite, a potom sa umiestni špirálovou šev, viazanie uzlov niť medzi voľným koncom a každej obrátke skrutkovice. Tento spôsob sa vyhýba tvorbe intrapulmonální hematómov v oblasti kĺbov.

Záverečné torakoskopia, vstrekuje do pleurálnej dutiny odvodnenie, nasleduje aktívna ašpirácie. S pokračujúcou masívne odvetrania kanalizácie po thorakoskopické manipulácii sme, že je vhodné pre núdzové hrudník s konečnou aerostasis aj pri vážnom stave pacienta zvážiť.

Zvlášť dôležité v poranenia hrudníka má adekvátne zvládnutie bolesti. U týchto pacientov je v boji proti bolesti nesporne preukázané, dlhodobý prínos epidurálnej blokády. Avšak pri vykonávaní torakoskopia by mali byť použité vnútrohrudný novokaín blokádu. Preto, po hemodialýze a v neporušenom medzirebier aerostasis podávaný 0,25% roztok novokaín. Zavedenie anestetiká namiesto rebier zlomenín je neúčinná, a prostredníctvom torakoskopia vidieť, ako veľká časť roztoku pretekala do pleurálnej dutiny, a iba malé množstvo z nich sa dostane do mäkkých tkanív hrudnej steny.

Množstvo roztoku sa pohybovala od 100 do 200 ml v závislosti na stave hemodynamiky, typ poškodenia, počet zlomených okrajov. P. G. Brasov a kol. (1998) pre predĺžené blokády upraví počas Torakoskopia katétra do hrudnej steny a vedie cez 2% roztok trimekaín a. Pacienti, ktorí majú hrudný blokáda bola vykonaná správne, môže hlboko a účinne fungovať ku dýchať po torakoskopia a v neposlednom rade aj dobrá vykašľať hlien. To vytvorilo priaznivé podmienky pre obnovu drenážne funkcie priedušiek, čo v konečnom dôsledku viedlo k zlepšeniu pacientov a ich rýchlejšiu regeneráciu.

Stabilizácia hrudnej steny u rebier zlomenín plávajúce riadené thoracoscope môže byť dosiahnuté prekrytie transdermálnych ponorné perikostalnyh zvary alebo fixovanie koncov rebrá polypropylénové sieťoviny z pleurálna dutine.

Rozšírené používanie video technológie v klinickej praxi v uzavretej trauma hrudníka viedla k výraznému zlepšeniu diagnostické dúhovky nespojitosti nie sú sprevádzané zrejmých klinických a rádiologických príznakov [Lomanto D. a kol., 2001- Paci M. a kol., 2002]. Podľa R. Villavicencio et al. (1999), presnosť rozpoznávania thorakoskopické poškodenia membrány v uzavretom hrudníku trauma tak vysoko ako 98%. V niektorých prípadoch je možné, aby sa úspešne znížiť do dutiny brušnej a vziať v posunutá membrána defektu kontrolovanej thorakoskop.

Častejšie však tento druh poškodenia je indikáciou pre prechod na thorakotomií. D. A. Reiff a kol. (2002) v multivariačný matematickú analýzou zistené, že pravdepodobnosť pretrhnutia membrány od 68 do 89%, je k dispozícii pre pacientov s ruptúrou sleziny, zlomené panvy, rovnako ako rýchlosť pohybujúceho sa vozidla v okamihu poranenia viac ako 40 km / h. U týchto pacientov, ďalšie invazívne diagnostické postupy, vrátane laparotómia, laparoskopia alebo torakoskopia by mala byť vykonaná. Najväčšie ťažkosti v diferenciálnej diagnostike koagulované hemotorax a pravej kupola porušenie membrány [Abakumov M. a kol., 2000]. Príklad diagnostického chyby môžu byť nasledujúce pozorovanie.

Pacient V., 46 rokov, vstúpil do nemocnice 04.9.2001, po 19 dňoch po autonehode. Keď prvýkrát po zranení bola spracovaná v okresnej nemocnice v mieste incidentu. Po návrate domov sa obrátil na pohotovosť, kam bol poslaný na hrudnej oddelení našej nemocnice s diagnózou uzavreté hrudnej poranenia, fraktúry VIII rebrá na pravej strane, pravá hydrotorax zložité.

Keď dostanete sťažnosť bolesti na hrudi na pravej strane, počúvaním dych prudko zmenšil cez nižších divízií pravej pľúca. Na pravej strane hydrotorax röntgenovom snímku (obr. 2.75). 04.09.2001 povinnosť lekára-endoskopista urýchlene vykonané torakoskopia. V piatom a ôsmom mezižebřím vykonaná torakocentéza. Pleurálna dutiny sa zistí približne 150 ml kvapaliny krvi. Mierne Stredné kollabirovano. krvácanie zdroj nie je identifikovaný. Pleurálna dutina opláchnuť a vyčerpaný.

Obr. 2.75. Panoramatický RTG hrudný klietka pacienta B.

Nasledujúci deň sa priamo určuje rádiograficky vysokú stálu kupola membránu (na úrovni prednej rebro segmentu III) na pravej posterolateral sinus trochu tekutiny. Pri kontrastné štúdie hrubého čreva jeho pečeňové uhol je vysoká. Záver: Traumatické relaxácia vpravo kupoly bránice, pleurálny výpotok na pravej strane. Odtokom pridelené za deň na 100 ml serosanguineous vybíjanie. Prepady sú odstránené na 6. deň. Navyše identifikované predtým diagnostikované zlomeninu krčku, vpravo ramennej, aplikovaná omietka Longuet.

11. septembra došlo hypertermia, X-ray vyšetrenie bolo podozrenie na pretrhnutie membrány a zrazenej hemotorax. 13. septembra s výpočtovou tomografie poznamenať, veľmi vysoká stojí priamo kopula membránu s pečeňovou posunutie smerom nahor osumkovaniem lyžovalo krvi v pleurálnej dutine a interlobárních žliabku (obr. 2.76). Záver: príznaky traumatické ruptúry pravej membrány dome. Pri opätovnom-A torakoskopia (hrudnej chirurgie vykonáva) v pleurálnej dutine bolo zistené, že 200 ml zakaleného serózna tekutiny, voľné švu.

Obr. 2.76. Počítačová tomografia hrudníka pacienta buniek B.

Identifikované membrána dĺžku medzery 10 cm, do pleurálnej dutiny pôsobí pečeň. Vyrobené torakotomie. Zistené membrána dĺžku medzery 15 cm. Zadné okraj zostrihané pretrhnutiu povrchu pečene. To zmobilizoval membrány, pečeň ocitli do brušnej dutiny. membrána prasknutie zošitá s prerušovaným stehy formácie duplikatury, dekortikujte pľúc, thoracostomy. Pooperačný priebeh bol náročný, komplikovaný zápal pľúc, hnisajúce rany. V budúcnosti došlo k oživeniu.

V príklade poruchy membrány oneskorené diagnóza a operácie boli spojené s zle vykonané diagnostické torakoskopia, kde bol detekovaný žiadny závažné poškodenie. Veľká veľkosť medzery otvoru a značný čas, ktorý uplynul po úraze, uchyľovať k torakotomie.

Existujú správy o endoskopické diagnostiky v uzavretom hrudníku trauma také vzácne poranenia ako traumatické pľúcna hernia, prasknutie aorty, hrudníka potrubia, zamestnanci sú zvyčajne indikáciou pre torakotomie [Wong MS et al., 1996- Reardon M. a kol., 1998- toku T. a kol., 2000]. Pozorovali sme dvoch pacientov s poškodením hrudný kanál, objavené počas torakoskopia. V oboch prípadoch bola vykonaná thorakotomie.

Tu je jeden z tých prípadov.
Pacient A., 17 rokov, vstúpil do nemocnice 18. mája 1995, po 11 dňoch po autonehode. Okresná nemocnica naliehavo operovaných pre poranenia brucha. Na laparotomickou poškodenie vnútorných orgánov sa nenašli. Diagnostikovaná gemopnevmotoraks vpravo, 1 liter tmavé krvi odstráni pleurálna punkcia. Po jednom dni na röntgenovom snímku stanovená hladina kvapaliny až III rebier.

Pri opätovnom punkcia evakuovaná 2,5 L serosanguineous kvapaliny. C x 5 dní exsudát získal farbu pečené mliečnej a 5 dní v celkom 5,8 litrov pleurálnej tekutiny bol odstránený. V súvislosti s podozrením na chylotorax prevedená do hrudnej oddelenia krajskej nemocnice s diagnózou uzavreté hrudnou trauma, ruptúra pravej pľúca a hrudnej kanál a hilo- pravej pneumotoraxe.

Kontrolné röntgenové snímky na vstupe označené hydropneumothorax a čiastočné zrútenie pravej pľúca. V rovnaký deň, že núdzovo torakoskopia. V lokálnej anestézii produkované torakocentéza v šiestom medzirebier v strednej axilárnej čiary na pravej strane. Parietálnej pohrudnice a hyperemické pľúc, pleurálna dutina 2L chylózní tekutiny.

Po druhom defektu hrudnej stena zavedený odsávač a kvapalina sa odstráni. Zo zadnej časti sine odstráni malé krvné zrazeniny. Zistené malá medzera na zadnom povrchu spodného laloku pľúc, v ktorom svetlo pripájané k hrudnej stene. Bolo pozorované zrejmé únik vzduchu a hromadeniu tekutiny. Po odvodnenie pleurálnej dutine bola pridelená za deň chylózní 300 ml kvapaliny. Nasledujúceho dňa, X-ray vyšetrenie odhalilo hydropneumothorax znova.

Vzhľadom na nedostatok účinku liečby, bolo rozhodnuté vykonať torakotomie. Pitva odhalila pleurálna dutiny 200 ml chylózní kvapalina telo lomu VIII hrudné stavce, pričom porušenie spodný lalok pľúc a pľúcneho tkaniva dĺžke štrbiny 3 cm. Svetlá uvoľní, ranu zošitá. V mieste zlomeniny chrbtice odhalili defekt mediastínu pohrudnice, z ktorého lymfatických prúdi pod tlakom. Zistené pozdĺžna medzera hrudný kanál viac ako 1 cm, potrubia zatiahnutý do bachora. Kanálové ligován dvakrát, po ktorom sa tok lymfy zastavil a späť.

Pia, pri ktorej nebol detekovaný žiadny závažné poškodenie. Veľká veľkosť medzery otvoru a značný čas, ktorý uplynul po úraze, uchyľovať k torakotomie.

Existujú správy o endoskopické diagnostiky v uzavretom hrudníku trauma také vzácne poranenia ako traumatické pľúcna hernia, prasknutie aorty, hrudníka potrubia, zamestnanci sú zvyčajne indikáciou pre torakotomie [Wong MS et al., 1996- Reardon M. a kol., 1998- toku T. a kol., 2000]. Pozorovali sme dvoch pacientov s poškodením hrudný kanál, objavené počas torakoskopia. V oboch prípadoch bola vykonaná thorakotomie.

Tu je jeden z tých prípadov.
Pacient A., 17 rokov, vstúpil do nemocnice 18. mája 1995, po 11 dňoch po autonehode. Okresná nemocnica naliehavo operovaných pre poranenia brucha. Na laparotomickou poškodenie vnútorných orgánov sa nenašli. Diagnostikovaná gemopnevmotoraks vpravo, 1 liter tmavé krvi odstráni pleurálna punkcia. Po jednom dni na röntgenovom snímku stanovená hladina kvapaliny až III rebier. Pri opätovnom punkcia evakuovaná 2,5 L serosanguineous kvapaliny. C x 5 dní exsudát získal farbu pečené mliečnej a 5 dní v celkom 5,8 litrov pleurálnej tekutiny bol odstránený. V súvislosti s podozrením na chylotorax prevedená do hrudnej oddelenia krajskej nemocnice s diagnózou uzavreté hrudnou trauma, ruptúra pravej pľúca a hrudnej kanál a hilo- pravej pneumotoraxe.

Kontrolné röntgenové snímky na vstupe označené hydropneumothorax a čiastočné zrútenie pravej pľúca. V rovnaký deň, že núdzovo torakoskopia. V lokálnej anestézii produkované torakocentéza v šiestom medzirebier v strednej axilárnej čiary na pravej strane. Parietálnej pohrudnice a hyperemické pľúc, pleurálna dutina 2L chylózní tekutiny. Po druhom defektu hrudnej stena zavedený odsávač a kvapalina sa odstráni. Zo zadnej časti sine odstráni malé krvné zrazeniny.

Zistené malá medzera na zadnom povrchu spodného laloku pľúc, v ktorom svetlo pripájané k hrudnej stene. Bolo pozorované zrejmé únik vzduchu a hromadeniu tekutiny. Po odvodnenie pleurálnej dutine bola pridelená za deň chylózní 300 ml kvapaliny. Nasledujúceho dňa, X-ray vyšetrenie odhalilo hydropneumothorax znova.

Vzhľadom na nedostatok účinku liečby, bolo rozhodnuté vykonať torakotomie. Pitva odhalila pleurálna dutiny 200 ml chylózní kvapalina telo lomu VIII hrudné stavce, pričom porušenie spodný lalok pľúc a pľúcneho tkaniva dĺžke štrbiny 3 cm. Svetlá uvoľní, ranu zošitá. V mieste zlomeniny chrbtice odhalili defekt mediastínu pohrudnice, z ktorého lymfatických prúdi pod tlakom. Zistené pozdĺžna medzera hrudný kanál viac ako 1 cm, potrubia zatiahnutý do bachora. Kanálové ligován dvakrát, po ktorom sa tok lymfy zastavil a späť.

Tak torakoskopia s traumou uzavreté na hrudi hrá významnú diagnostickú a terapeutickú úlohu ako ďalšie zranenia, ktoré majú byť v priebehu endoskopie aplikovanej na pacientov, nie je tak veľký a je plne kompenzovaný získaných informácií o povahe vnútrohrudný zranenia. S pomocou operatívnych zákrokov pod dohľadom thorakoskop, väčšina pacientov, ktorí nemôžu zastaviť komplikácie, zatiaľ čo rozsiahle škody na ich vyšetrenie umožňuje urobiť konečné rozhodnutie o potrebe prejsť na torakotomie. Príležitosti torakoskopická korekciu poranenia hrudníka dostatočne oceniť všetkých výskumných pracovníkov.

Podľa literatúry, kedy vnútrohrudný lézie kompletné ošetrenie s funkčnou torakoskopia zlyháva v 80-90% prípadov [Villavicencio R. T. a kol., 1999- Freeman R. K. a kol., 2001- Martinez M. a kol. 2001]. Prechod frekvencie z torakoskopia do torakotomie v uzavretej trauma hrudníka do značnej miery závisí od typu zranenia a poškodenia prírody, ako aj rozdiely v operačného prístupu a je od 10 do 25% [Abolhoda A. et al., 1997 až Lang-Lazdunski L. a kol., 1997- Liu DW a kol., 1997].

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno