Diagnostika a liečba koagulované hemotorax

Video: Disociácia tracheo fistula (RNTSH im akad.B.V. Petrovský).

Intrapleurálnej krvácanie v dôsledku poškodenia ciev alebo pľúc hrudnej steny a mediastinálne často vedie k tvorbe krvnej zrazeniny. Bez ohľadu na jeho veľkosť krvné zrazeniny vo veľmi priaznivé prostredie pre rast mikroorganizmov, ktoré s progresiou zápalového procesu vedie k posttraumatické pleurálna empyéme. Preto, pre zabránenie jeho odstránenie koaguluje hemotorax uvedené v niektorej z jeho objemu.

Analyzovať veľké klinické monitorovanie skúseností pacientov s prenikajúce rany do hrude a uzavreté poranenia hrudníka, je potrebné poznamenať, že frekvencia koagulované hemotorax je 20 až 25%, tj. E. Táto komplikácia sa vyskytuje každý 4-5 druhú obeť. Podobné sady dát v jeho monografii E. Wagner, A. (1994), pozorovanie koaguluje hemotorax tradičnú liečbu thoracostomy 20% pacientov.

Koagulované hemotorax môže dôjsť, keď je uzavretý na hrudi traumu a preniká do rany hrudnej dutiny. Tak, z 120 obetí liečených na klinike nemocničné chirurgia Perm lekárskej akadémie cez stočený hemotorax, 69 (57,5%) sa prenikajúce poranenia, zatiaľ čo 51 (42,5%) - uzavretý hrudný trauma [Kasatov AV , 1993].

Presne odhadnúť nahromadeného množstva krvi v pleurálnej dutine na základe klinických a rutinných techník, röntgenového vyšetrenia pomerne ťažké. Keď bol detekovaný hemotorax torakoskopická vyšetrenia 432 pacientov s poranením hrudníka, sprevádzané intrapleurálnej krvácanie v 67% prípadov podstatne viac, než sa očakávalo podľa predoperačné röntgenové vyšetrenie. V prípade, že X-ray malý hemotorax určené alebo stmavnutie bočné dutinu v Torakoskopia množstve extravazáciu krvi v pleurálnej dutine v rozmedzí od 30 do 200 ml, pričom boli zistené 72% zrazenín rôznej veľkosti a hustoty (obr. 2.77).

Obr. 2.77. Endoskopický obraz posttraumatické hemotorax koaguluje.

Ťažkosti pri včasnej diagnóze nestálosť kvôli zkoagulovaný hemotorax klinických a rádiologických známok túto komplikáciu. Klinické prejavy koaguluje hemotorax známe, ale sú často ťažké zistiť vzhľadom na závažnosť poranení, a to najmä, keď viac rebrá alebo zlomeniny spojené trauma. Diagnóza zvyčajne začína s X-ray, čo niektorí pacienti zistiť priame alebo nepriame známky koagulované hemotorax. Identifikovať tieň zväzku, týčiaci sa nad úroveň otvoru alebo slučky kvapaliny na gemopnevmotorakse (príznak "kopca"), bol iba 2% pacientov. V 52% prípadov pozorovaných nepriame dôkazy, je zachovanie stmavnutie pleurálnej dutiny a sinus odvodnenie v prípade, že sa nezmení polohu pri laterografii.

Pri pleurocentesis možné pričom sa získa tmavo sfarbený krvou, ktorého množstvo je podstatne nižšia, než sa predpokladalo v klinickej a rádiologické vyšetrenie pacienta. Často sa ihla lumen je upchatý krvnými zrazeninami, ktoré tvoria vo veľkom priemere závitovkového okluzívny ihly. Pokúsi zopakovať defekt inde neposkytujú významné výsledky.

Vzhľadom k tomu, x 4-5 dni stmavnutie v pleurálnej dutine stáva nerovnomernú, sa objavujú viac úrovní dutina kvapalné. V neskorších období po poranení polirentgenografii použití špirálovej vzor výrazne zlepšuje presnosť odhadu pľúcneho parenchýmu stavu a závažnosti pleurálnych adhéziou: výrazný pokles amplitúdy výchylky membrány na postihnuté strane je 1,5 krát alebo viac. Tieto zmeny sú najvýraznejšie, keď je infikovaných pokrútený hemotorax. Rentgenofunktsionalnye výskumné metódy neukazujú patognomonické známky patológie. V prvých 10 dní po poranení komplexné klinické a rádiologické vyšetrenie umožňuje koagulované hemotorax rozpoznať iba v 52-54% prípadov [Kasatov AV, 1993- Velmahos G. et al., 1999].

Výrazne zvyšuje účinnosť rádiologické diagnostické počítačovej tomografie (obr. 2.78), ktorý umožňuje vysoký stupeň istoty pre identifikáciu abnormálne obsah v pleurálnej dutine, meranie hustoty tieňov detekované a oceniť jeho povahu, pre detekciu fragmentácie krvné zrazeniny [Tahtamysha M. A. a kol., 2003] , V tomto ohľade je nutné počítačová tomografia a najpresnejší spôsob diagnostiky koagulované hemotorax a neskoré komplikácie trauma hrudníka, ako je napríklad zápal pohrudnice, fragmentované empyéme [Porhanov VA a kol., 2001- Velmahos G. et al., 1999]. v pleurálnej dutine vzájomný vzťah medzi objemom krvi, vypočítanú podľa počítačovej tomografie a odstránená počas torakoskopia, dosahuje 97% [Velmahos G. Chan L. a kol., 1999].

Obr. 2.78. CT s hustou hemotorax.

Existujú rôzne názory na liečbu zrazeného hemotorax. Nechceme zdieľať názory lekárov, ktorí veria, odstraňovanie krvných zrazenín zobrazuje iba v tých prípadoch, keď zaberajú viac ako 1/3 objemu pohrudničnej dutiny.

Diskutabilné je aj otázkou času, ktorý uplynul po úraze, aj keď je to možné endoskopické odstránenie krvnej zrazeniny a dekortikujte pľúc. Potapenkov MA et al. (1992), sa vykonáva pomocou eliminácia Torakoskopia hemotorax v prvých 3 dní, a v neskoršej prijatie pacientov injekcie do pleurálnej dutiny fibrinolytík nasleduje pleurocentesis alebo re torakoskopia odstrániť lyzovanej krvi.

Iní bádatelia to možné a bezpečné odstraňovanie zrazenej krvi v prvých 7 dní po zranení do úvahy [Abolhoda A. et al., 1997- Heniford B. et al., 1997]. Potreba dekortikujte počas prvých 10 dní po úraze došlo iba v 16% prípadov. V neskorších fázach zrazeného hemotorax liečby oveľa ťažšie. Po 10. dni v dôsledku straty fibrínu pleurálnych adhéziou začnú tvoriť, sa vyskytuje u 80% pacientov, a brániť voľnému odstraňovanie zrazenej krvi (obr. 2.79).

Obr. 2.79. Fibrín vklady v pľúcach a pohrudnice v neskorších obdobiach po úraze.

Odstránenie koagulované hemotorax počas torakoskopia sa prevádza v narkóze obshim s jedným pľúcnej ventilácie. Torakocentéza by mala predchádzať pleury punkciou v mieste zavedenia trokar. Po potvrdení prítomnosti pneumotoraxe alebo hemotorax, môžete zadať trokar. Pri absencii prijatí ihly vzduchu alebo tekutiny bezpečnejšie po kožné tkanivo disekcia vyrábať zväzku prsta a iba prenikol do pleurálnej dutiny tupým zaviesť trokarového rukáve. V prípade, že namiesto otvorenia pohrudničnej dutiny bude husté zrasty, manipulácia v tejto oblasti by mala byť zastavená.

V prípade neskorého prijatia pacientov s podozrením na koagulované hemotorax (10 alebo viac dní) pred pokusom, aby sa odstránili zrazeniny musí vykonať polypositional x-ray, riadenie X-ray definovaním možný bod trokaru. V niektorých prípadoch je len CT poskytuje najspoľahlivejšie miesto určenia optimálnej otvorení pleurálnej dutine.

Separačná Pokus adhéziou riadených thoracoscope v neskorších podmienok (3-4 týždne po poranení), môže viesť k rozsiahlej krvácaniu a poškodenia pľúcneho parenchýmu s vyjadrenou vzduchu preplachovanie a následný vznik bronchopleurálne fistuly v mieste zásahu. Preto, po detekcii pleurálnych adhéziou vyjadrené účelné vykonávať otvorenou thorakotomickou pľúc dekortikujte.
Účelom lekárske torakoskopia sú najviac úplné odstránenie krvnej zrazeniny a vyhladenie pľúc.

V ranom období (prvé 3 dni po poranení) je ľahko dosiahnuť fragmentáciou a odsatie zrazeniny pomocou čerpadla elektrická špičku alebo endoskopických biopsie klieští čeľuste [Kasatov AV, 1993- Subotina VM, 1993- Vassiliou P. a kol. 2001]. V neskoršej dobe (v 3-10 dní) s čiastočne organizované zrazenín Subotina VM (1993) a A. Kasatov (1993) použil metódu jeho ultrazvukové endoskopické prístroje Urschi fragmentácie a Urschi-7H-7-18 opatrený pôvodnej dĺžky vlnovodov (vlnovodu 26,5 frekvencia kHz vibrácie špičky). Je potrebné poznamenať, že použitie ultrazvuku kontrakcie je ťažká optika thoracoscope, čo znemožňuje vizuálnu kontrolu nad činnosťou chirurga.

Pre riešenie tohto nedostatku AV Kasatov (1993) vyvinuli endoskopické rezačka v digestore s elektromagnetickým pohonom. Rezačka nôž, pohybujúce sa na hrote odsávacieho zariadenia, ľahko fragmenty a fibrínové krvné zrazeniny filmu. Tento nástroj vám umožní úspešne odstrániť zrazená hemotorax v čase od 10 do 21 dní po traume v riadiacom thorakoskop. F. Tomaselli et al. (2003) bol použitý k zničeniu zrazeninu pod thorakoskopické zariadenie generuje pulzujúci prúd vody vysokorýchlostné, s ktorých ukladanie zrazenín fibrínu a ľahko odstrániť bez ujmy na pľúcnom tkanive.

Pri thorakoskopická pre zvlnené hemotorax Minchenkov VL a kol. (2002) použili plazmy skalpel supr-M pre zastavenie krvácania v krvácanie z hrudnej steny po odstránení zrazenín a poškodený, keď aerostasis povrch pľúc. Vybratie hemotorax pomocou plazmy skalpel zvýšil načasovanie možného endoskopickou chirurgiu do 1 mesiaca po úraze.
V niektorých prípadoch lúpacieho v prvých 30 dní po poranení a možné s bežnými nástrojmi [Subotina VM, 1993- Sosa J. a kol., 1998]. Pôvodný endoskopická postup plevrektomii zahustený na 1 cm pohrudnice vyvinutý Zhestkov K. G. et al. (2003).

Metóda je kombináciou endoskopických a separačných prstov pohrudnice. Trokar majú takým spôsobom, aby všetky hranice zosilnenie pleury boli vo vzdialenosti 5-7 cm od ich zavedenia. Po odstránení trokaru navinutá kanála z jeho normálnej disektoru podanej a kontrolovanej thoracoscope oddelený od hrudnej steny pohrudnice. Potom sa cez rovnaký kanál podávať rany prstom v kruhovom pohybe a lúpané pleury vo všetkých smeroch. Opakujte tieto manipulácie v rovnakom poradí skrz kanály ostatných trokar. Delaminácia pohrudnice fragmentovaný a odstráni. pľúc lúpanie sa vykonáva za použitia obvyklých techník endosurgical.

Pozorovali sme v období od roku 1998 do roku 2003 bolo 57 pacientov s post-traumatickým koagulované hemotorax. V prvých 3 dní po traume dostala 18 (31,6%) pacientov. Odstráňte krvných zrazenín u týchto pacientov ľahko končeky elektrických čerpadiel a premytí pleurálnej dutiny antiseptickým roztokom (obr. 2.80). V oblasti od 3 do 10 dní po poranení 17 (29,8%) pacientov bolo hospitalizovaných. V tejto dobe sa už začína sa tvar pleurálnych adhéziou, krvné zrazeniny viac pevne pripevnená k parietálnej a viscerálny pleury (obr. 2.81). Fragmentácia zrazenín a dekortikujte pľúc pomocou bioptických klieští a ultrazvukovú hlavicu. V neskorších období (10 alebo viac dní po poranení) dostala 22 (38,6%) pacientov, viac ako polovica z nich (12 pacientov) -pozzhe 3 týždňov. Je v títo pacienti majú najväčšie problémy s uvoľnením pľúcnych adhéziou a odstránenie zrazeniny.

Obr. 2.80. Odstránenie koagulované hemotorax pomocou elektrických čerpadiel.

Obr. 2.81. Zlepená hemotorax v neskoršom období po úraze.

Tu sa sleduje úspešné odstránenie zrazeného hemotorax v neskoršom období po zranení.
Pacient C, 46 rokov, bol prijatý 07.3.2003, 12 dní po úraze. 23.února bol bodnutý do hrudníka vľavo. Po 5 dňoch do okresnej nemocnice, bol vykonaný torakocentéza:
Odvodnenie sa pridelilo 1100 ml hemolyzovaných krv. Po odstránení odvodnenie dvakrát v pleurocentesis odstráni 10 ml krvi. X-ray výpadok trval, a pacient bol odoslaný do špecializovanej nemocnice.

Keď sa dostanete do stavu miernej závažnosti znepokojený bolesťou v ľavej časti hrude, dýchavičnosť, slabosť. Počúvaním dychu oslabili odišiel. Ľavá štvrtý medzirebrové priestor v medioklavikulární súlade navinutá dĺžke 1 cm. Röntgenová snímka blackout ľavej hemitoraxu až VII rebier. Hemoglobín 92 g / l, počet erytrocytov 3.3, hematokrit 31%. Diagnóza: penetrujúce bodné rany na hrudi na ľavej strane, zvlnené ľavej hemotorax. V skrátenom konaní vykonané Torakoskopia endoskop zavedený od ľavého piateho medzirebier na medioklavikulární linky.

Nad membrány detekovaná dutiny naplnené hustou krvného objemu do 800 ml. Zadné svetlo spájkované ku stene hrudníka na úrovni deviateho medzirebier. V desiatom medzirebier za druhou torakoport predstavený. Krvné zrazeniny odstránené elektroaspiratorom, pleurálnej dutiny opláchnuť a vyčerpaný. Pooperačné obdobie bolo bez komplikácií. Pacient zotavil.

V prípade neskorého príchodu viac ako polovica obetí (13 z 22) Endoskopické odstránenie hemotorax bolo nemožné a museli vykonať torakotomie s pleurectomy a dekortikujte pľúcneho otvoreným spôsobom.

To znamená, že sled akcií, kedy môže byť zvlnený hemotorax zastúpené takto. Diagnóza hemotorax skoro po traume (prvé 3 dni) je založená na štandardných rádiologické kontrolných dát (prostého rádiografiu v dvoch výstupkov, fluoroskopie, označujúcimi príznak "sklíčka" alebo nepriame známky) získanie zrazeniny a neprítomnosť kvapaliny krvi v pleurálna defektom. Torakoskopia sa vykonáva naliehavých indikáciách. Po fragmentácii torakocentéza a odstránenie sa vykonáva zrazenina špičky elektrických čerpadiel.

Na vstupe do postihnutého dobu 3 až 10 dní po poranení komplexných metód RTG vyšetrenia zahŕňajú rentgenofunktsionalnye, pleurálnej dutiny ultrazvuku a počítačovej tomografie. Operačný torakoskopia pôsobiť pod núdzovými indikácia diagnostických ťažkostí - po ďalšom vyšetrení. Počas torakoskopia pre odstránenie zrazenín a lúpanie špeciálne nástroje používané: endoskopickej dissectors a kliešte, špeciálne zariadenia pre fragmentáciu zrazenín, ultrazvukové, laserové vlnovodov a plazmové skalpelu.

Staršie postihnutá dodania (viac ako 10 dní po poškodení) zahŕňa väzbu komplexné vyšetrenie, vrátane rádiologických Metódy pleurálnej dutiny ultrazvuku a počítačovej tomografie. Rádiologické nálezy v týchto podmienkach často odhalí rozdrobenú zápal pohrudnice. Operácia sa vykonáva až po úplnej vyšetrenia a diagnostiku. Torakoskopia môže byť vykonávaná s použitím techník opísaných vyššie.

otvorenie prsta vyžaduje iba pohrudničnej dutiny tupá. Ak existujú významné zrasty medzi pohrudnice endoskopické manipulácie by mala byť prerušená a prevedenie torakotomie, počas ktoré produkujú pleurectomy s dekortikujte pľúcneho otvoreným spôsobom.

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno