Liečba čeľuste zlomenín

Hlavným účelom rekonštrukčnej chirurgii je obnoviť formy a funkcie. Pre zlomeniny hornej čeľuste musí byť obnovený a výška výstupku tváre a znovu dotravmaticheskuyu uzáveru. Okrem rekonštrukcie kostného skeletu, chirurg musí tiež účinne obnoviť kryt mäkkou handričkou. Ak chcete minimalizovať pooperačné komplikácie sú rozvážne používanie rezov, opatrné zaobchádzanie s tkanivami a rekonštrukciu mäkkých tkanív tváre pozastavenie dôležité. Dosiahnutie čo najlepších výsledkov liečby zlomenín hornej čeľuste vyžaduje dobre vyvinuté, ale adaptabilné chirurgický plán, ktorý zahŕňa anestéziu zníženie expozície a fixáciu.

Pri vstupnom vyšetrení je potrebné preskúmať pacient s čeľustnej trauma pre akýkoľvek život ohrozujúci stav. Dôsledné uplatňovanie ABC algoritmu nikdy nebude chýbať ani komplikovať existujúce poškodenie. Po prvé, každý pacient vyžaduje starostlivé posúdenie dýchacích ciest. Pokiaľ je v bezvedomí, poškodenie alebo vnútrolebečné krvácanie, aby sa zachovala adekvátne okysličovanie môže byť vyžadované vedenie. Ak je horná čeľusť sa vrátil, krv a tajomstvo pre krytie krku, dýchacie cesty možno zlepšiť sacie a dočasné premiestnenie hornej čeľuste. Pokiaľ tento manéver nie je účinná pri riešení dýchacie ťažkosti, môžete použiť orofaryngeálneho alebo nosohltanu dýchacích ciest. Ak je podozrenie na akékoľvek poškodenie krčnej chrbtice, je nevyhnutné na ochranu krčnej miechy a dodržiavať príslušné bezpečnostné opatrenia, bez ohľadu na spôsob pre udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest.

Endotracheálnej intubácie, ak je to potrebné, by malo byť vykonané vyškoleným anestéziológ. Aj keď existujú určité obavy týkajúce nasotracheal intubáciu v oddeleniach s traumou priemerný človek, že väčšina autorov hlásil, že to možno vykonať bezpečne. Nasotracheal intubácia má tú výhodu, že uzáver môže byť vyvolané bez zásahov trubki- ale môže skomplikovať repozície nos zlomeniny. Orotracheal intubácia jednoduchšie a menej traumatizujúce, ale môže zasahovať do uzáveru. Aby sa tomu zabránilo rúrka môže byť všeobecne stanovená na čeľustnej tuberosity, kde nebude prekážať pri fixácii hornej čeľuste. Ak nie je obvyklý intubácia nie je možné, tam sú iné techniky, ktoré nám umožňujú stanoviť hornú čeľusť, a nie sa uchýliť k tracheotómiu. Tracheostomy alebo krikotireotomiya je bezpečná alternatíva a je potrebné zvážiť, či existujú nejaké otázky týkajúce sa dýchacích ciest.

V posledných dvoch desaťročiach, stanovenie doby ošetrenie zlomenín stredná časť tváre sa posunula smerom ku skorším zásahu. Klasický postulát počíta čakať, kým opuch, ktorý by presnejšie obnovenie pamiatky a pravdepodobne by poskytlo najlepšie výsledky. Avšak, nedávna skúsenosť podporuje koncepciu včasnej liečby. Skorá intervencia s otvoreným redukciou a pevnú fixáciu s priamo presne porovnávať zlomeniny v neprítomnosti resorpcie kostí alebo všetkých fibrózy pozorované oneskorené liečbe. Okrem toho sme správu o skoršom obnovenie funkcie, nižšiu pravdepodobnosť infekcie, znižuje zjazvenie a menšie celkový počet komplikácií so správnym prístupom. Aj v prípade, že transakcia nie je oneskorený, tam je významné úspory v nákladoch na nemocničnú starostlivosť.

Na načasovanie operácie môže byť ovplyvnená niekoľkými ďalšími faktormi. Pacienti s zlomenín stredná časť tváre často majú súbežnú systémovú a vnútrolebečné poranenie, ktoré by mohli oddialiť alebo ovplyvniť plány rekonštrukcie. Sa veľa diskutovalo o tom, či skoré liečbe zlomenín bezpečné pre pacientov s vnútrolebečným poranením. Ústredným bodom diskusie sa týkala celkovej anestézie, v polohe chrbta a intraoperačnej posuny tekutiny, ktoré by mohli zhoršiť edém mozgu.

Derdyn a kol. Oslovili sme tento problém na základe analýzy klinických výsledkov v 49 pacientov so zlomeninou tvárových kostí a ťažké vnútrolebečným poranením. Zistili, že u pacientov s nízkymi hladinami kómy meradlo Glasgow (menej ako 6), vnútrolebečné krvácanie alebo ofsetových strednej mozgové štruktúry trpia zlou liečbu. Avšak, čoskoro chirurgický zákrok nemá nepriaznivý vplyv na výsledok, s podmienkou, že predoperačné vnútrolebečný tlak nepresahujúcou 15 mm Hg. Art.

Skúsenosti Brandt et al., Rovnako ako podporu Piotrowski bezpečnosti včasnej liečby zlomenín u pacientov s poranením hlavy, za predpokladu, že dostane intenzívny všeobecne chirurgické a neurochirurgickú starostlivosť. V prípadoch, keď neurochirurgické operáciu, môže byť bezpečnejšie vykonať tváre osteosyntézu zlomenín rovnakého anestézie, než vystavovať riziku pacienta z prevádzky druhý jazdiť. Je zrejmé, že u pacientov s ťažkým vnútrolebečné poranenie a neurochirurgické zlou prognózou nedostane viac funkčných zisky z liečby zlomenín, ale explicitné korekcia deformity môže mať citovú hodnotu pre rodiny a opatrovateľov.

V niektorých prípadoch je potrebné sa vyhnúť čoskoro chirurgia. Pred začatím liečby, tvárové fraktúry kostí je potrebné starostlivo vyhodnotiť a stabilizovať prípadnému poškodeniu krčnej chrbtice. sú tiež indikáciou k odloženiu k poškodeniu oka, do ktorého videnie je poškodený alebo sa môže deliť v dôsledku chirurgickej manipulácii. Ak chcete odložiť operáciu, liečba môže byť úspešne vykonaná až 3 týždne po úraze.

Kosti tvárového skeletu môže vystaviť skrytý chirurgickú, takže žiadne viditeľné jazvy na tvári. Rozšírené obojsmerný koronálnej rez, odstránenie mäkkých tkanív zo strednej časti tváre a transconjunctival zárezy umožňujú presné reponirovat všetkých zvislých podpier a vodorovných profilov v tejto oblasti. Voľba rezov je daná stupňom poškodenia hornej a jarmových zlomenín proliferácie a naso-Orbit-mriežky komplexov.

Všeobecne platí, že zlomeniny Le Fort I, alebo izolované alveolárnej kosti zlomeniny, to sa dá liečiť pomocou úseku pod peru. Le Fort II fraktúra môže vyžadovať ďalší rez do incízie pod rtu periorbitálním (subtsiliarnogo, subtarzalnogo alebo transconjunctival). Obojstranná koronálnej sekcia zvyčajne potrebujú vystaviť frontotemporálna zygomatic a frontálne-nosovej výčnelky na zlomeniny Le Fort III. Hoci tieto pokročilé prístupy poskytujú dostatočnú expozíciu tvárového skeletu, musí chirurg ignorovať tradičné obmedzenia vnútorných zárezov, ktoré poskytujú priamy prístup do miesta zlomeniny. Tieto zárezy môžu byť veľmi užitočné v zlomenín, kde je minimálna požadovanej osteosyntetických dosiek.

Zlomeniny hornej čeľuste, môže byť voľný alebo ovplyvnené do priľahlých kostrových štruktúr. V mnohých prípadoch, zlomený horná čeľusť posunie späť pozdĺž svahu bázy lebečnej, čo vedie k preliačiny a pretiahnutým priemernej osoby. To vytvára otvorený zhryz v dôsledku predčasných kontaktných maliarov. Ak je bočné posunutie hornej čeľuste, viditeľné asymetrické deformácie a cross-uhryznutie.

Pokiaľ je zlomenina je zadarmo, môže byť reponirovat trakčnými prstami alebo háku. V týchto situáciách je ukazovák alebo nástroj tvaru háku (bojové navíjača alebo veľké kostnej háčik) sa uzatvára na mäkkého podnebia a slúži na vytiahnutie oblohu pred sebou. Horná čeľusť môže byť posunutý v anatomickej polohe.

Keď je horná čeľusť zbitý do okolitej kosti, pre opretie segmentu vyžaduje väčšie úsilie. Ak chcete to znamenalo Rowe klieští. Tieto kliešte sú pravé a ľavé kľuky s rovnými a zakrivenými lopatkami. Rovná čepeľ prekrytie pozdĺž spodnej časti nosa a zakrivených lopatiek sú nastavené proti tvrdému podnebiu strechy. S rukoväťou v každej ruke, chirurg otáča hornú čeľusť v polohe zvisle a vodorovne (viď obr. 1). Tento manéver môže byť aktívne sprevádzať krvácanie, ktoré zvyčajne ustúpi v priebehu niekoľkých minút. Po nevyhnutné repozícii zlomeniny môžu byť stanovené.

Fixácia zlomenín stredná časť tváre je tiež výrazne zmenila v priebehu posledných dvoch desaťročí. Predtým Liečba zahŕňa oneskorené fixáciu pomocou malého rezu s minimálnym vystavenia prvkov zlomeniny. Stabilizácia bola vykonaná s drôtom alebo externého dlahovanie s pokračovanie medzičeľustné fixácie. Neoptimálne dôvodu chybných výstupy vektorov visí a zníženie mäkkých tkanív v kombinácii s poruchami sekundárne liečba viedla k modernizácii taktiky. Najlepšie výsledky sa dosiahne pôsobením, a presné polohovanie upevnenie tuhej oporné piliere strednú časť tváre. Použitie tuhé fixácia zaisťuje stabilitu kontaktu medzi kosťou, kosti umožňuje stredná časť tváre hoja rýchlejšie as neoosteogenezom pravého kostnaté uzdravenie.

Existuje veľa materiálov pre fixáciu zlomenín strednú časť tváre. Okrem tradičného nerezového drôtu, existuje mnoho systémov s mini a mikroplatne. S výhodou vyrobené z titánu, tenké, nízkoprofilové dosky majú hrúbku od 0,8 do 2,0 mm, a poskytuje pevný (alebo, presnejšie, polotuhý), ktorým sa s minimálnou tkaniva reaktivitu. Systém dosiek a skrutiek má aj určité výhody oproti biomechanické fixáciu drôtu. Dosky majú lepšiu schopnosť odolávať šmyku a rotáciu okolo troch hlavných osí. Správne umiestnenie dosky s niekoľkými skrutkami na každej strane lomové línie tiež umožňuje rozdeliť zaťaženie medzi doskou a kostí, čo vedie k menej časté rozdelenie svoriek. Tieto mechanické výhody znížiť potrebu predĺženej pooperačné medzičeľustné fixácie.

V poslednej dobe, pre liečenie zlomenín v prostrednej tretine čelnej dosky boli vyvinuté resorbovateľné polyméry. Po prvé, skúsenosť ukazuje, že tieto systémy sú absorbovateľné ako ich náprotivky kovov, za predpokladu, že žiadny významný fragmentácii kostí. Hoci silnejší kovová platňa prvý nahmatať pod mäkkými tkanivami, sú absorbované do niekoľkých mesiacov a nezostávajú ako cudzie teleso. Tieto vlastnosti sa zdajú byť vhodné pre zlomenín u detí, kde prítomnosť stálych dosiek môže interferovať s rastom tváre.

Minimálne dislokovaných zlomenín Le Fort môžem reponirovat a stabilizovaná medzičeľustné fixácie. Pružné pásky poskytujú trakciu, ktorý udržuje správnu oklúzii v priebehu hojenia zlomenín.

Pokiaľ dôjde k posunu alebo pohyblivosť hornej čeľuste, vyžaduje otvorený prístup. Prvé Ivy slučky alebo oblúky klenuté oklúzie nastavenie a potom pristupuje mieste zlomeniny rezom pod peru. Mediálne alebo laterálna podpora obnovená 1,2-1,7 mm monokortikalnymi miniplates. Dosky musí byť orientovaná v smere zaťaženia, a v ideálnom prípade sú priskrutkované tromi skrutkami (obr. 2) na každej strane zlomeniny. Fixačné dosky znižuje potrebu pooperačné medzičeľustné fixáciu, čo umožňuje včasnú návrat k správnemu fungovaniu.

Doba trvania pooperačné intermaxilární fixácie zlomenín je daná tým, ako na stupni a stabilitu jeho fixácie. Vo väčšine prípadov je oblúk ponechaný na mieste a pacient je presne dodržiavať po dobu 8-12 týždňov po operácii. Starostlivé pozorovanie problémov uhryznutie môžu byť identifikované a opravené včas. Časté opätovné uloženie pružných pásov stačí vrátiť správne oklúzie. Neúspech aj malé poruchy prispôsobenia upchatie môže viesť k problémom spojeným s dysfunkciou čeľustného kĺbu.

Le Fort Aj zlomenín v bezzubého pacienti predstavujú výzvu pre chirurga, ale našťastie v týchto prípadoch premiestnenia môžu byť menej presné, pretože protéza môže byť zmenený v súlade s novým vzťahom čeľustí. Keď zlomenina bezzubý čeľusť minimálne posunutá dostatočne stabilný a môže si vybrať premiestniť bez fixácie zlomeniny. Pokiaľ dôjde k značnému skreslenia alebo mobilita je potrebné stanoviť zlomenú dosku. Tieto techniky sú všeobecne rovnaké ako tie, ktoré používa u pacientov so zubami, aj keď slabšie sila atrofická kostí a znižuje žuvanie umožňujú použitie menšieho dosky.

Takmer všetky zlomeniny Le Fort II vyžadovať otvorený zníženie a fixačné skuloverhnechelyustnoy, nosoverhnechelyustnoy podporu alebo dolný okraj obežnej dráhy. Po obnovení správnej oklúzny vzťah prostredníctvom oblúkových oblúkov alebo Ivy slučky s stredná časť tváre sú mäkké tkanivá odstránená vystavením hruškovitého tvaru s otvormi, jám a psie skuloverhnechelyustnyh podpery. To môže vyžadovať dodatočné expozíciu nosoverhnechelyustnyh podpier, ktoré možno vykonať pomocou periorbitálny rezom, ktorý tiež umožňuje preskúmať dno očnej jamky. Po zlomenín expozície bočné podpera sa izolujú pomocou mini-dosiek.

Ak existuje závažné fragmentácii alebo strate kosti, ktoré podporujú zvislé stĺpiky môžu vyžadovať štepy z rozdelených kosti lebečnej klenby. V prípade, že horná časť zlomeniny je nestabilná, vyžaduje upevnenie okraje jamky mikrotitračnej doštičky alebo drôtu. Vo väčšine prípadov nie je nutné vysokej fixácia nosnej dosky nosoverhnechelyustnoy. Odporúčania týkajúce sa pooperačné medzičeľustné fixácii všeobecne podobné tým, ktoré v prípade poškodenia Le Fort I.

V bezzubých pacientov so zlomeninou Le Fort II je preferovanou metódou otvoreného redukcia s fixáciou mini-dosiek. V zriedkavých prípadoch, keď zlomenina zachytáva pľúcnych mechúrikov a presné polohovanie diskutabilné pre medzičeľustné fixácie môže byť použitý alebo protetické oklúzny pneumatiky oblúk oblúky. Pneumatika alebo protéza je držaný na mieste koná okolo lícne kosti a mandibuly drôtu alebo dosky pomocou skrutiek.

Sily spôsobujúce zlomeniny Le Fort III, veľký, a vzniknuté škody je zvyčajne komplikovaná zlomenina hornej čeľuste, ktorá vyžaduje priamy otvorenú repozícii a fixáciu. Vzácny čistý zlomenina Le Fort III s minimálnou offset. V týchto zriedkavých prípadoch dostatočné fixácie oklúzia nasleduje aplikácia na nosnej doske v obmedzenom zárezov.

Väčšina zlomenín Le Fort III sú zložité a vyžadujú rozsiahle chirurgické expozície. Pre prístup k skuloverhnechelyustnomu švu lícnej oblúk a projekcia použitá nosolobnym obojstranný koronálnej rez. Po vytvorení oklúzny oblúk alebo oblúk Ivy slučku pre stabilizáciu nosiče sa používajú 1,0-1,5 mm doska (obr. 3). Je dôležité, aby sa na lícnej oblúku a obnoviť, ak je posunutá za meradlo definuje horizontálnej polohy a vysunutie strednú časť tváre. Liečenie zlomenín Le Fort III v bezzubého pacienta je totožný s ich kolegami s uloženými zubami.

Vzhľadom k tomu, kraniofaciálnou suspenzia dáva zlý kozmetické a funkčné výsledky, vrátane straty výstupku a zatiahnutie strane hornej čeľuste, tieto techniky sú väčšinou opustené.

V segmentových zlomenín, kedy sú zuby, stabilizácia môže byť docela klenutý oblúk. Alternatívne môžu byť liečené horizontálne usporiadané mini-dosiek. Ak stabilita po uložení dosiek je sporná, je nutné použiť medzičeľustné fixáciu. Ak je segmentové zlomeniny bezzubej čeľuste najlepšie vykonáva otvorenú repozícii a fixáciu mini-dosiek.

Prístup k druhotným zlomenín hornej čeľuste je najlepšie získaná odstránením mäkkých tkanív strednú časť tváre. Nosoverhnechelyustnye nohy musí byť stabilizované s nízkym profilom mini dosiek. nosové zlomenina vyžadovať zníženie a, v prípade, že je ťažký fragmentácia, fixácia mikrotitračné doštičky alebo drôt. Pre obnovenie hranu alebo strednej steny orbity môže byť tiež potrebné periorbitálne rez. Vo výnimočných prípadoch, kedy je ruptúra ​​mediálneho kútiku, je potrebné odhaliť a obnoviť ju.

neba zlomeniny vyžadujú osobitnú pozornosť, pretože ich výsledkom je nerovnomernosť alveolárnej kosti hornej čeľuste, ktorá umožňuje otáčanie zubného alveolárneho segmentu. To vytvára problémy pri rekonštrukcii oklúzny vzťah medzi hornej a dolnej čeľuste, čo má za následok paralelizmu. Tak, pre dosiahnutie správnej oklúzie je nutné obnoviť palatinálne oblúk.

Ak nie je výchylka poschodové oblúka, môže byť poškodenie liečení medzičeľustné fixácie. Keď Palatine oblúk rozbité alebo ak dôjde k poškodeniu priľahlé zvislej podpory, je potrebná ďalšia intervencia. Horizontálne doska namontovaná pod nosovej chrbtice sa používa na pripojenie na dve polovice hornej čeľuste (obr. 2). Ďalej intermaxilární fixácie a, ak je to potrebné, dosky sú pripevnené k strednej a bočné podpera pre podoprenie zadnú tvrdého podnebia. Sagitálnej a parasagitálním zlomeniny neba môžu byť liečené priamym intraorálnych osteosyntézu dosiek (obr. 4).

Priama fixácia týchto zlomenín obnovuje šírku neba, ale nie dosť, aby sa zabránilo otáčanie do pľúcnych mechúrikov. Je preto nevyhnutné, aby intermaxilární fixácia bola udržiavaná po dobu 4 týždňov po osteosyntézu. Vzhľadom k tomu, veľké sily potrebnej vložiť väčšie (1,7-2,0 mm), pre fixáciu sú aplikované na zlomeniny. Bohužiaľ, tieto dosky sa často vybuchnúť do úst a vyžadujú vybratie po hojenia zlomenín. V zložitejších prípadoch, kedy dochádza k strate kosti alebo veľké fragmentácii, zubné dlaha môže pomôcť udržať palatinálne oblúk. Keď zlomeniny bezzubého čeľusť umelý chrup, upevnenie skrutkami na oblohe, obnoví palatinálne oblúk (obr. 5).

Zlomeniny zahŕňajúce hornej, strednej a dolnej tretinu tvárového skeletu, tzv panfatsialnymi zlomeniny. Zlomenina zložitejšie a zahŕňa oba zvislé nosníky a vodorovné nosníky. Tieto komplexné zlomeniny vyžadujú starostlivé stanovenie diagnózy a logický prístup k redukcii a fixáciu. Pre dosiahnutie optimálnych výsledkov, chirurg musí pracovať na pevných základoch a cieľmi udržateľného využívania.

Väčšina panfatsialnyh zlomeniny môžu byť považované za dve oblasti poškodenia, nad a pod hranicou zlomeniny Le Fort I. Dolné poškodenia oblasť sa skladá z dolnej čeľuste a spodnej polovici strednej tretine strane a na dolnej čeľuste je rekonštruovaný ako stabilný bázy. Potom sa poloha spodnej polovici stredná časť tváre stanovenej čeľustnej-mandibulárnej oklúzie. Vonkajšie poškodenie zóna je čelová kosť a horná polovica zo strednej časti tváre. Čelné pásik je neoddeliteľnou súčasťou základ pre obnovenie polohy hornej polovice strednej časti tváre. Horné a dolné polovice potom správne zladené navzájom presne obnovenie kostnej zvislé podpery.

Keď rekonštrukcia panfatsialnom zlomenina začína so zriadením výšky dolnej čeľuste, ktoré môžu vyžadovať otvorenú repozíciou a vnútorné fixácie zlomenín nej. Potom premiestnený do hornej čeľuste a jeho porovnanie sa vykonáva pomocou spodnej časti prostredníctvom oblúkových Ivy oblúky alebo slučky. Rekonštrukcia sa presunie do hornej časti tvárového skeletu, kde sa obnovila vzťah medzi lícne kosti a lebky na stabilné čelné kosti.

Ak chcete zistiť správnu šírku a výstupok na strednú časť tváre je nutná doprava a opraviť jarmové oblúk. Potom, rekonštrukcia môže pokračovať v smere strany uprostred s hornou a dolnou stabilné vodítko pre obnovenie zvislé opory a vytvorenie požadovanej výšky tváre. Táto sekvencia je logický prístup k liečbe panfatsialnyh perelomov- ale nie je absolútna, a rekonštrukčnej chirurgie, musí byť schopný prispôsobiť sa každej konkrétnej poškodeniu obvodu.

Súčasné prístupy k liečbe zlomenín v stredná časť tváre poskytuje rozsiahle odstránenie mäkkých tkanív, aby sa dosiahlo široké expozícii tvárového skeletu. Po pripevnení kosti musí tiež obnoviť mäkké tkanivo. Ak tak neurobí, môže viesť k zatiahnutie spánkových lalokov, vyhřeznutí tkaniva stredná časť tváre a Malposition storočia. Aby sa predišlo týmto komplikáciám estetický okostice a fascia stredná časť tváre je potrebné znovu pripojiť ku kosteným skeletom a pomaly vstrebateľné nevstrebateľných stehy, aby nedošlo k bias poťahové látky nadol. Okrem škrtov je potrebné vziať vo vrstvách pre prevenciu mäkkých tkanív diastáza. Dokonca s extrémne presné zlyhanie kostnej fixácie adekvátne obnoviť mäkkých tkanív môže viesť ku kozmetickému výsledku.

Pacienti s zlomenín hornej čeľuste musí niesť pooperačné terapii širokospektrálne antibiotiká, účinná proti flóry ústnej dutiny a prínosových dutín. Antibiotická liečba pokračuje počas 5 dní po ústnej hygieny operatsii- podporované chlórhexidín plákanie a pulzného výplach. Starostlivé pooperačné pozorovanie je dôležitá pre sledovanie skus a vykonať potrebné zmeny. Príprava obrazu po redukcii sa s výhodou počítačovú tomografiu, to je tiež cenný spôsob, ako potvrdiť úspešné redukciu a následné liečenie.

Timothy D. Doerr a Robert N. Mathog

Zlomeniny Le Fort (zlomeniny hornej čeľuste)

Delež v družabnih omrežjih: