Diagnóza pľúcna embólia u tehotných žien

Klinické prejavy sa líši od nešpecifickej LE do katastrofálne. V skorších publikáciách uvádza, že 2/3 z prípadov boli fatálne, došlo k úmrtiu počas jednej hodiny od začiatku príznakov. K záchrane ľudských životov je potrebné veľmi rýchlo konať.

Približne polovica pacientov s DVT, PE vymazať nie, a mnoho pacientov s žilovou trombózou sú asymptomatické pľúcna embólia. Problém je v tom, že sťažnosti na dýchavičnosť často dochádza v priebehu tehotenstva. Potrebujeme väčšiu opatrnosť vo vzťahu k LE-tehotná alebo matkám novorodencov objavujú nevysvetliteľné dýchacie príznaky, najmä ak sa objavia náhle. Dýchavičnosť - najčastejšie sťažnosť, a dýchavičnosť je najčastejšou objektívne znamenie.

klinické syndrómy

low LE
V podstate LE nikdy nie je malá, pretože to môže byť predzvesťou veľké a smrtiace embólia. Symptomatológie môže byť vynechaný, ak existujú známky hlbokej žilovej trombózy. Medzi najčastejšie príznaky - A dýchavičnosť, nepríjemné pocity na hrudníku, alebo bolesť, ako v zápal pohrudnice a suchý kašeľ. V neprítomnosti fyzických príznakov srdcového infarktu, môže byť úplne chýba, alebo obmedzený na úzkosti, zrýchlené dýchanie a tachykardia.

pľúcna infarkt
Náhla bolesť na hrudníku, pripomínajúce bolesť zápal pohrudnice, nasleduje dýchavičnosť a niekedy hemoptysis naznačuje možný pľúcnu embóliu, kým neboli vylúčené. Pri vyšetrení môže odhaliť obmedzenú pohyblivosť postihnutého polovice hrudníka. Značný počet pacientov zistená bolesť na hrudníku, pravdepodobne spôsobený zápal pohrudnice. Bolesť na hrudi, pripomínajúce bolesť zápal pohrudnice, nemali by sme dať nejakú infekciu, ak neexistuje horúčky a hnisavého spúta. Embólie sú zvyčajne malé, distálnej a bazálnej. Infarkt nastáva niekoľko dní po embolizáciu. Potom tam sú horúčka, leukocytóza a zmeny na hrudníku röntgenových snímok.

Sub-akútnej masívnej pľúcnej embólie
Slabosť alebo mdloby prítomnej dýchavičnosť n zadržanie môže znamenať subakútnej LE, a sprevádzaná bolesťou, ako v zápal pohrudnice, suchý kašeľ, hemoptýzou alebo horúčka, ako aj ľubovoľné kombinácie týchto príznakov. Prerušovaný mdloby môže byť jediným príznakom, ak je spôsobený prechodnú obštrukciou výstupe z pravej komory embólia, ktorá potom môže ísť ďalej. Pre synkopy slabosti môžu nasledovať, keď sa snažia fyzickú námahu pri čiastočne zatienený pravá komora nie je schopná udržať normálny výstup a krvný tlak klesne počas cvičenia.
Fyzické príznaky sú často veľmi malé. Klinické príznaky akútneho zlyhania srdca vpravo sú niekedy rozmazané. Pre tachypnoe najčastejšie byť tachykardia. Tlak v krčnej žily sa môže zvýšiť, vyšší možné pulzácie vľavo od hrudnej kosti, a tretí zvuku srdca (cval rytmus) a rozvetvený druhý tón. Svetlo je obvykle čistá, ale môže byť fokálnej piskot, ak je povrchovo aktívna látka k strate v týchto segmentoch, kde nie je perfúzie. V tejto fáze je dodávka nových embólia bude s najväčšou pravdepodobnosťou pri absencii ich letalnym- známky akútnej pľúcnej srdce vyriešený po jednom alebo dvoch dňoch.

Video: Hypertenzia v tehotenstve | chronická, gestačný, preeklampsia

klinické syndrómy

• Akútna pľúcna embólia Malý
• pľúcna infarkt
• Sub-akútnej masívnej pľúcnej embólie
• Masívne pľúcna embólia
• Opakovaná pľúcna embólia
• skrížené embólia
• Netromboticheskaya embólia

Masívne pľúcna embólia
Pacient, ktorého stav sa zdal byť úplne uspokojivý, je náhly kolaps, šok, bledosť, studený pot, odpojený vedomia alebo zastaví krvný obeh. U pacientov so zachovanou vedomia a tachypnea hyperpnoe v kombinácii so zlou periférne prekrvenie. bolesť za hrudnou kosťou môže byť mätúce. Svetlo zvyčajne čisté s dobrým nosným vzduchom. Občas môže LE vyvolať bronchospazmus u pacientov s astmou. Pulse rýchly a slabý, a krvný tlak sa udržiava iba v polohe na chrbte. Pulz môže byť paradoxne pri plnení ľavej komory a zdvihu objem klesá na inšpiráciu. Žilovej tlak sa zvyšuje, ale to nie je možné zistiť klinicky, pretože pacient je, a vzhľadom k jeho úsiliu v dýchaní. Tretí zvuk srdce je počuť cval, ale uzáver pľúcnej ventil dochádza jemne (bez prízvuku, ako obvykle). To môže byť vynechaný, ak diastolický tlak v pravej komore stúpa na úroveň diastolického krvného tlaku v pľúcnej tepne. V menej závažných prípadoch, druhá srdce tón rozoklaný. Môžete počuť systolický šelest trikuspidální regurgitácia, ale často nie je, pretože tlak a prietok krvi v pravej komory nie je vždy dostatočné na vyvolanie zvukového turbulencie. Všetky teplé tóny a zvuky sú tlmené, ako obeh zhoršuje. Po zastavení cirkulácie, zvyčajne udržiava sínusový rytmus (trvalá elektrická aktivita).
Low RS02 možno kombinovať s nízkou P02, niekedy kvôli centrálnej vypúšťanie krvi sprava doľava v otvorenej foramen ovale. To môže viesť k súčasným mŕtvici, ktorá bude dominovať klinický obraz. Kombinácia hypoxémia s hypokapnia a respiračnej alkalózy je vždy podozrenie na pľúcnu embóliu, ale hypoxémia vždy sa nestane.

Opakovaná pľúcna embólia
U pacientov s dýchavičnosťou a známky pľúcnej hypertenzie sa môže opakovať epizódy pľúcnej embólie, alebo ak nie je históriu, skenovanie odhalil rozsiahle perfúzie vady.
Možnosť trombofília, ale niekedy vyšetrenie odhalí autoimunitné ochorenie s lupus syndróm alebo Behcetova syndrómu, a pľúcnej hypertenzie je skôr výsledkom trombózy a pľúcnej tepny in situ, než embólia. V zriedkavých prípadoch, pľúcny angiografia alebo MRI odhaľuje viac stenózy vetiev pľúcnice.

skrížené embólia
Zvýšenie tlaku v pravej sieni uľahčuje priechod embólia paradoxné, ak je otvorený oválny otvor. Závažná mozgová mŕtvica alebo systémové embólie neočakávané mali poslať myšlienku nájsť svoj zdroj v srdci a spôsobiť paradoxné emboliyu- podozrivý v tomto prípade je potrebné usilovať súčasne pľúcnu embóliu a DVT.
Echokardiografia s injekciou špeciálnym displeji v priebehu Valsalva manévri posilní vypúšťanie krvi sprava doľava s priechodom kontrastu cez defekt a jeho vystúpenie v ľavej sieni. Táto metóda je oveľa citlivejšia, pokiaľ je výskum vykonávaný pažerákovou. Ak zistené foramen ovale po systémovej embólie, že je nutné vykonať uzavretie hardvéru.

Netromboticheskaya pľúcna embólia
Plodová voda, tuk, nádor alebo vzduch môže embolize pľúc. Tuk embólia je možné po masívnych zlomenín. Progresívne pľúcnej hypertenzie môže vyplývať z embólia roztrúsenou mikroembólie keď horionkartsinoma. Niekedy sa vyvinie po rokoch normálneho tehotenstva alebo potratu. Ak je klinické podozrenie, je potrebné vziať tehotenský test. Vzduchová embólia je komplikácia, ku ktorému dochádza v priebehu centrálnej žilovej katetrizácia, a je nutná opatrnosť, keď sa tlak zvyšuje v pravej sieni a oválny otvor je otvorený. Malé množstvo vzduchu, ktorý má toleranciu k pravej strane, môže mať katastrofálne následky, dostať sa do krvného obehu.
Plodová voda embólia zvyčajne asymptomatické a často dochádza po pôrode, ale niekedy spôsobuje náhly kolaps počas alebo po pôrode, a to najmä po chirurgickom pôrode u žien s viacpočetného tehotenstva. Pripúšťa sa, pretože šírené cievne koagulopatia, ktorá ho zvyčajne nasleduje.

Diagnostická stratégia

Diagnostická stratégia je závislá na počiatočný stav hemodynamiky. Ak máte podozrenie, že PE je nutné potvrdiť či vylúčiť.
Ak je celkový stav pacienta je dostačujúca a hemodynamicky stabilný, je čas pre zobrazovacie prieskumy. Podozrenie je založený na klinickej pravdepodobnosti a diagnostika sa vykonáva po hlavných testov a inštrumentálnych vyšetrení.
Oddialenie diagnózy by sa mali obmedziť na minimum, v prípade, že pacient potrebuje okamžitú reperfúziou. V tomto prípade nie je čas vykonať zobrazovacie štúdia, s výnimkou naliehavého echokardiografia. V kardiogénnom šoku ilustrované okamžitú liečbu reperfúziou. Echokardiografia tiež hrá kľúčovú úlohu pri určovaní diagnózy u pacientov, u ktorých nie je žiadny šok, ale vzhľadom k pravej komory dilatácie má hemodynamickou nestabilitu a nepriaznivú prognózu.

základné testy
Hlavný test je stanovenie krvných plynov, EKG a röntgen hrudníka. Môžu byť diagnosticky vypovedaciu hodnotu, ak je správne, ale poskytnúť informácie o celkovom stave a umožňujú vylúčiť rad ďalších ochorení.

krvné plyny
Test je užitočný, ale nešpecifické. Jeho výsledky môžu zodpovedať norme. Normálny alveolar-arteriálnej kyslíkové spád nevylučuje pľúcnu embóliu, ale pokles P02 u pacienta v uspokojivom stave je veľmi dôležité, a to najmä v kombinácii s nízkou RSOg Ak je to možné, musí byť arteriálny krvný vzorka odobratá v sede pacienta.

elektrokardiogram
EKG môže detekovať pravej komory rýchlobehom otáčanie v smere hodinových ručičiek, vpravo-inverzie T vlny, nízke napätie, a pravá os RSR VI vo vedení a niekedy aj blokáda blokom pravého ramienka.

ECG pľúcna embólia

• T vlny inverzie III, AVF a pravá časť hrudníka vedie
• Pravá os a otáčania v smere hodinových ručičiek, zub S dominantné olova V5
• RSR olovených V1, kompletná blokáda pravého ramienka bloku (zriedkavé)
• Nízke napätie v končatinových zvodov.
• Qs v vedie III a AVF

Röntgenové snímky hrudníka
Zvyčajne normálne, ale závažným respiračným a obehovým zlyhaním v blízkosti normálneho röntgenu je podozrenie na masívne pľúcne embólie. Röntgenové vyšetrenie užitočné k vylúčeniu iných pľúcnych ochorení, ako je zápal pľúc alebo pneumotoraxe. Je možné identifikovať nešpecifické zmeny, ako je bazálny ohniskovej Atelektáza alebo tekutiny v pleurálnej dutine, a niekedy aj jeden z klasických príznakov masívnej centrálnej LE - kužeľovitý tieň, ktorý sa objavuje v dôsledku fokálnej alebo segmentální myokardu oligemii (Gau Westmark symptómov).

D-dimér
Tieto produkty rozpadu fibrínu povlečie. Poukazujú na prebiehajúce fibrinolýzy. Tento test môže byť vykonaný rýchlo, a teraz to je široko používaný. Normálnej hladiny D-dimérov eliminuje thromboemboli rýchlo, ale samotné tehotenstvo zvyšuje koncentráciu D-diméru v plazme nad normálnu úroveň, je horná hranica, ktorá je 500 ng / ml.
Normálne čísla v rôznych fázach tehotenstva, boli nedávno stanovené kvantitatívne stanovenie 50 zdravých tehotných žien so schváleným FDA metódou ELISA (enzyme-linked ImmunoSorbent assay). hladiny D-dimérov bola zvýšená v priebehu tehotenstva a väčšie ako 500 ng / ml pri teplote 50, 75 a 100% žien v prvom, druhom a treťom trimestri, resp. Táto štúdia zistila, že vyššie hladiny 700, 1000 a 1430 ng / ml s 50% pravdepodobnosťou anomálneho pre každý trimestri a, ale je potrebný ďalší výskum, aby bolo možné sa spoľahnúť na týchto obrázkoch.
Zvýšené hladiny D-dimérov nie je špecifický, ale ak ich koncentrácia je normálne, že umožňuje vytvoriť nízku pravdepodobnosť LE a úplne eliminovať jeho použitie bez zobrazovacej techniky. V prípade, že ochrana zdravia tehotných žien, miera zvýšenia D-dimérov po predchádzajúcej analýzy, že je podozrenie na pľúcnu embóliu a vyžaduje ďalší výskum.

Zobrazovacie metódy vyšetrovacie

echokardiografia
Echokardiografia je nedostatočne použitie v stave núdze, aj keď je to najrýchlejší spôsob diagnostiky v týchto podmienkach. Metóda nie je invazívne a je spojená s ožiarenia. Pravej komory dysfunkcia sa vyskytuje asi u jednej tretiny pacientov s akútnou pľúcnou embóliou. Rozsah a závažnosť dilatačné systolické dysfunkcie majú ako terapeutickú, tak prognostický význam a sú najdôležitejším faktorom pre predikciu v nemocnici úmrtnosti. Echokardiografia je zvyčajne k dispozícii na zamestnanca pohotovosti a jednotke intenzívnej starostlivosti, kardiológov a pôrodníkov, ktorí vidia pacienta v šoku a pri nedávnych záhadných príznakov a význam tejto metódy sa bude zvyšovať prenosných zariadení bude súčasťou bežnej praxe.
Hoci definícia dysfunkcia pravej komory, nie sú dostatočne konkrétne a nezáleží na tom, že pri skúmaní veľkú populáciu zdravých tehotných žien v populácii prieskumu starších pacientov s vysokým výskytom sprievodných ochorení, to sa stáva veľmi dôležité. Niekedy echokardiografia odhaľuje kardiomyopatiu, ktoré nemohli byť podozrenie na klinicky, najmä všeobecný kardiomyopatia, spolu s vysokou mierou detekcie intraventrikulárne krvných zrazenín, ktoré môžu spôsobiť pľúcny alebo systémový embólia.
Inými slovami, nevysvetliteľné predĺženie pravej srdcovej komory, čo znižuje jeho funkciu a krv cez trikuspidální regurgitácia ventilu sú často neočakávané nálezy u tých pacientov, ktorí sa sťažujú na dýchavičnosť len malý prechodné závraty a slabosť, a ktoré nemajú žiadnu zjavnú úzkosť. Vydutie mezikomorového prepážky do ľavej komory v priebehu diastoly znamená zvýšenie objemu pravej komory. Niekedy v pravej sieni plávajúce worm-like embóliu, naráža a tlačí trikuspidálnej chlopne, alebo šíri v komore alebo v pľúcnej tepne. Keď transtorakalnú echokardiografia centrálnej pľúcnej tepny nie sú viditeľné, budete potrebovať Transezofageálne prístup.

Esofageálny echokardiografia má tieto výhody brilantné transtorakální echokardiografiou ako rýchlosť prevedenia, ale nevyžaduje prípravu alebo spoluprácu s rádiológom. Identifikuje hlavné pľúcnej tepnu, právo a proximálna časť ľavej pľúcnej tepny a prípadných zrazenín alebo defektov náplne.

Kompresia žilovej Dopplerovská ultrasonografia
Stratové žily súlad s kompresiou označuje trombózy. Pri stlačení zvýšenie prietoku krvi chýba alebo je znížený. To je primárny diagnostický test pre hlbokú žilovú trombózu, lebo nie je invazívne a je úplne neškodný pre plod. Tento test je vysoko citlivý a špecifický pre trombózy stehennej žily, ale je nespoľahlivý v izolovanej bedrovej žilovej trombózy (prevládajúcej počas tehotenstva) a ultrazvukové diagnostike izolovaných predkolenia žilovej trombózy vyžaduje špeciálne znalosti.

Približne polovica pacientov s pľúcnou embóliou ultrazvuku odhaľuje žiadne známky hlbokej žilovej trombózy. Normálny ultrazvukové výsledky nevylučujú DVT, ale nepriamo indikuje detekciu PE. Avšak, v treťom trimestri v dôsledku stlačenia bedrové-femorálnej žily gravidné maternica môže prijímať falošne pozitívny výsledok.

Sonografia v reálnom čase
Môžete si predstaviť spoločné stehenné žily a popliteal žilu a ich označenie v trombov, krvných zrazenín, zatiaľ čo schopnosť odrazu sa líši v závislosti od trvania svojej existencie. U ultrazvuku v reálnom čase za použitia štandardného vybavenia, postup je ľahko vykonať, je možné vykonávať opakovane a v kombinácii s kompresiou. Táto metóda nezistí izolovaný bedrové žilová trombóza.

kontrast venography
Táto metóda je vyhradená pre prípady s konfliktné dôkazov ultrazvuk u pacientov s vysokou klinickou pravdepodobnosťou hlbokej žilovej trombózy, ale v neprítomnosti L E. To je zriedka uvedené v tehotenstve, ale alternatívne môžete zadať heparín.

Pľúcnej ventilácie a skenovanie perfúzie za použitia (ventilácia-perfúzie skenovanie)
Pľúcne perfúzie pomocou skenovania
Táto štúdia ukazuje na LE na prvom mieste. To sa vykonáva injekcií technécia-99m (^99mTc), pripojený k mikroagregátů ľudský albumín. distribúcia scan rádioaktívne značky sa vykonáva pomocou gama kamery. Dávka žiarenia prijaté plodu je minimálna. Pokiaľ nie je detekovaná žiadna zmena, PE sa počas skenovania vylúčené. Bohužiaľ, abnormálne výsledky testov nemôže potvrdiť diagnózu, aj keď nešpecifické zmeny sú menej časté u tehotných žien ako u pacientov starších vekových skupín. Veľké perfúznej defekty s normálnymi röntgenových snímkach sú s najväčšou pravdepodobnosťou výsledkom pľúcna embólia. Preto je potreba pľúcnu ventiláciu štúdii s použitím skenovania je eliminovaný. PIOPED pôvodnej klasifikácie bola revidovaná a pokus o vytvorenie nového (PISAPED), aby nedochádzalo k protichodným výsledkom.
pľúcna ventilácia štúdie skenovaním
Pre toto použitie inhalačného ksenona- 133 (133x), alebo kryptón-81T (ov""Kr). Keď je skenovanie zistená anomálne pľúcne prekrvenie a pľúcnej ventilácie je správne, sa má za to, že existuje vysoká pravdepodobnosť, že PE. Anomálie ventilácie a perfúzie s vhodnými zmenami, ktoré sú dostupné na röntgene pravdepodobne spôsobená infekciou. Anomálie, ktoré môžu odhaliť pľúcnej ventilácie štúdiu skenovanie, a to najmä v prípade, že test meškanie, - pľúcna Atelektáza tie segmenty, ktoré sa perfundují tepny, ktoré obsahujú embóliu. Atelektáza nastať niekoľko dní po embolizáciu. Dávka žiarenia je rovnaká ako v štúdii pľúcna perfúzie pomocou skenovania.

Vyjadrila pochybnosti, že pľúcna ventilácia štúdie Testovanie je cenná metóda pre interpretáciu premývanie naskenovaných dát než hrudnej röntgen.

špirálové CT
Po presnejších špirálové CT skenery, popularita ako primárny metóde prehliadky pre diagnostiku pľúcnej embólie zvýšil. Preferencie je vzhľadom k skutočnosti, že štúdium pľúcnej ventilácie a perfúzie skenovanie pomocou stále dáva veľa protichodných výsledkov pri posudzovaní starších pacientov so sprievodnými ochoreniami, ktoré sa často nachádzajú "stredné riziko vzniku pľúcnej embólie." Tieto výsledky sú veľmi pravdepodobne dôjsť, ak sa zistia odchýlky na hrudníku rádiografiu. Chyby v štúdii pľúcnej ventilácie a skenovanie perfúzie používať menej pravdepodobné, že pri vyšetrení mladých pacientov, a preto mladé a zdravé tehotné ženy.
Špirálové CT dáva konečné kladné alebo záporné, ale menej spoľahlivo odhaliť segmentového pľúcnu embóliu ako ústredný alebo vlastného kapitálu. Preto negatívny výsledok výskumu nemožno vylúčiť okrajových subsegmentární LE alebo byť dôvodom na odmietnutie antikoagulačnej liečby.
Táto metóda má dve nevýhody: expozícii pacienta a použitia jódu kontrastu, dávku, ktorá sa dostane ovocie. Keď špirálové CT radiačnej dávky nižšie ako skenovanie ventilácia-perfúzia, žiadne novorodeneckú hypotyreózy správ.

Video: Hlboká žilová trombóza moderné diagnostika liečba

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou
Magnetickej rezonancie (MRI), s gadolíniom je v súčasnej dobe v presnosti zodpovedá pľúcnej angiografii- adičnej MRI pre vyhodnotenie ventrikulárnej funkcie. V tomto prípade je pacient nebol vystavený radiácii, neplatí rádioaktívne kontrast, akékoľvek riziko nie je k dispozícii, ale kontrola nie je vždy možné, aby urýchlene realizovať, a to nie je vždy k dispozícii.
Aplikácie ako CT a MRI môže byť rozšírená na hľadanie DVT, ale to nemá zmysel, ak je zistená pľúcna embólia. To nevyžaduje buď CT alebo MRI, ak je zistená DVT dolných končatín pomocou ultrazvuku.

angiografia light
Angiografia pľúc v priebehu tehotenstva je bezpečný starostlivé odtienenie žalúdka, ale to je zriedka uvedené, okrem prípadov, keď je to súčasťou liečby masívnej pľúcnej embólie, život ohrozujúce. Táto metóda je považovaná za zlatý štandard, ale je sprevádzaný úmrtnosťou, čo je o 0,5%, je technicky komplikované a výsledky často ťažké interpretovať, a to napriek dobrej kvality obrazu, pretože tam nie je vždy blízko skúsený rádiológ. Bezpečnosť a presnosť tejto metódy sa výrazne zvýšil v dôsledku selektívnej injekcii, digitálnych technológií a zvýšenie. Za normálnych výsledkov angiografických môže odpadnúť antikoagulačnej terapie.