Dlhšie blokáda plechevogospleteniya axilárny prístup Udet

Prvá správa o kateterizatsiiperinevralnogo priestor brachiálneho plexu nadklyuchichnymdostupom Ansbro bol vyrobený v roku 1946 (1). Selander (1977) sa navrhuje zaviesť v perivaskulárnej priestor katétra aksillyarnymdostupom a trval na rutinné použitie katetrizácia, aby sa zabránilo pridanie do roztoku lokálneho anestetika vazokonstriktorovdlya zvýšenie doby blokády, a sdelatvozmozhnym podávanie ďalších dávok lokálne anestetikum v tehsluchayah v prípade nedostatočné množstvo prvej dávky viedlo k nedostatochnoyblokade (2).
Po týchto diel dlhotrvajúci anestéziu brachiálneho plexu poluchilashirokoe rozšíril počas chirurgických anestézie vmeshatelstvna horných končatín a v pooperačnom období. Bohužiaľ, táto metóda ranej fáze mal mnoho nedostatkov, ale zavedenie prax špeciálnych súprav pre predĺženú anestéziu sdelaloprovedenie katetrizácia perineurální priestor nervnyhspleteny viac jednoduchý, ľahko ovládateľný a kontrolovateľné.
Koncept, že brachiálna plexus celej jeho protyazheniiot spinálnej nervovej korene a na koncových častí okruzhenoperinevralnym perivaskulárnej priestor, určený kolegami Winniei, stal sa obzvlášť populárny a bol základom tejto metódy blokadyplechevogo plexus jedinou injekciou (Single - výstrel) .. Rasprostranenieanestezii tak závisí, ako u epidurálnej anestézie, objem lokálneho anestetika vstrekuje a úroveň, na kotoromego zavedené (interscalene, podklíčkové alebo axilárne). Vvedeniekatetera tento perivaskulárnej priestor dovolí podderzhivatdlitelnuyu analgéziu bez opakovania punkčná vlagalischaplechevogo plexus, čo je dôležité v pediatrickej anesteziologicheskoypraktike (3).
Vývoj lokálne anestetiká amidu radu dlhodobo pôsobiace, ako bupivakaín, ropivakain a výrazne znížiť potrebnostv dlhú blokádu brachiálneho plexu v operáciách. Avšak, vzhľadom k tomu, že žiadny z lokálnych anestetík nie sú sposobenobespechit úľavu od bolesti v priebehu 24 hodín a to aj v kombinácii s analgetikamiopioidnogo série, ale spravidla 17% detí žijúcich v 2sutki bolesti po operácii, existuje potreba zaviesť vpraktiku pediatrická anesteziologickej metódy obnovy regionarnoyanestezii adekvátne riešiť problém vo vnútri a pooperačné analgéziu (4).
V súčasnej dobe sú hlavnými indikáciami pre prodlennoyprovodnikovoy anestéziu brachiálneho plexu u detí sú: chirurgický zákrok u závažných poranení horných končatín, trebuyuschiedlitelnyh chirurgické zákroky nad 2 hodiny, neobhodimostdlitelnogo analgézia v pooperačnom období (až neskolkihsutok), akútne a chronické bolesti horných končatín.
Cieľom tejto práce bolo študovať možnosť zvýšenia effektivnostimetoda axilárny blokáda pomocou katetrizáciu perinevralnogoprostranstva brachiálna plexus a spôsoby rozvoja postoyannoyinfuzii lokálne anestetiká amidového série v prostranstvoplechevogo perineurální plexu v intra a pooperačnom období u detí.
Materiál a metódy.
Práca je založená na účinkoch na hemodynamiku ianalize analgetickú účinnosť spôsobu rozšírené aksillyarnoyblokady brachiálneho plexu do dvoch skupín pacientov intra- a posleoperatsionnomperiodah. Hlavný rozdiel medzi skupinami liečby sa bylosvyazano použité pre regionálnu amidu blok mestnymanestetikom.
Všetci pacienti boli rozdelení do dvoch skupín podľa toho, primenyaemogoamidnogo lokálnym anestetikom.
Vytvorenie axilárny brachiálneho plexu blokádu detí prevážaných pervoygruppy jediná dávka rastvorabupivakaina 0,25% (2,1 mg / kg) po navodenie anestézie a postoyannoyinfuziey 0,125% bupivakaínu po operácii s skorostyu0,2-0,3 ml / kg / h.
V druhej skupine pacientov bolo použitých 1% lidokaínu bolus dozakotorogo bola 5 mg / kg v priebehu chirurgického vmeshatelstvai infúzie 0,5% roztoku v pooperačnom období s skorostyu0,4 - 0,5 ml / kg / h.
Štúdia bola vykonaná u 40 detí vo veku od 4 do 14 rokov, operirovannyhv chirurgické nemocnice a oddelenia anestéziológie a reanimatsiiDetskoy City klinickej nemocnice. NF Filatov, Moskva v období od marca 1994 do septembra 1998
Rozšírené axilárny brachiálna plexus blok prístup provodilasu deti prevádzkovanej na hornej končatiny v nizhneytreti ramennej, lakťa, predlaktia a ruky. Raspredeleniedetey vek a oblasť chirurgia prihlásených tabuľke 1.

Tabuľka 1. Rozdelenie deteypo veku a oblasti chirurgického zákroku.

Dlhšie blokáda plechevogospleteniya axilárny priblíženie vykonáva po indukčným obschuyuanesteziyu, ale pred operáciou.
Premedikácia vsehdetey vykonávané na 45 minút pred indukciou celkovej anestézie standartnoyskheme: intramuskulárna injekcia 0,1% roztoku atropín 0,1 mg / telo a kgmassy 0,5% roztoku diazepam v dávke 0,2 - 0,3 mg / kg massytela.
Celková anestézia sa vykonáva obvyklým spôsobom v závislosti od typu trvania operácie.
Ak chcete použiť štandardné sady provedeniyablokady "Sontiplex" prodlennoyprovodnikovoy anestézie nemeckej spoločnosti B. Braun. V takom jednorazové naborvhodyat: teflónovou kanylou 1,2 x 45 mm ihla s krátkym ostrenie 30gradusov 5 ml Omnifix injekčné striekačky s plunžrovým Loch poliamidnyykateter a 40 cm dlhé, tuhé v ohybe, s označením dĺžky dlyakontrolya hĺbku zasunutia a objímka (katalógové č Produkt 0489 3603).
Manipulácia sa uskutočňuje za prísne sterilných podmienok ako prikateterizatsii centrálnych žíl. Súprava sa hodí nasterilny katetrizácia stôl pokrytý sterilnými rúškami. Používanie sterilnyhhirurgicheskih rukavice pri katetrizáciu obyazatelnym.Patsient leží na chrbte a ramenách svojho tela 90 stupňov, predlaktia ohol a otáča smerom von tak, že zadná časť kistilezhala na stole vedľa hlavy pacienta. Po spracovaní s jódom a alkoholom, vpichu sterilné obkladyvaetsya plienky. Injekčná striekačka sa vytočí 0,9% soľný roztok, je pripojený k ihly katétra. Palpiruyutpodmyshechnuyu tepna, mať svoj ukazovák na palpiruemoyarterii ho hnať až na vrchol blízkeho podpažné jamky. Mestovkola je distálny k 1 - 1,5 cm od bodu extinkcia pulsatsiiplechevoy tepny v najhlbšom mieste axilárny plášťa. Naigle katéter sa zavedie tesne nad špičkou ukazovákom v smere kverhushke podpazuší, aby sa dosiahlo tepnu v uhle 10 - 20gradusov. Ihla je postupoval pomaly, kým sa nedostanete charakteristická "cvaknutie", keď prienik ihly cez fascie vlagalischeplechevogo podpažnej plexus. Pri neúmyselnom punkcie tepny a krvného polucheniireflyuksa v injekčnej striekačke, sa ihla odstráni a pevne neurovaskulárne puchokdlya zastavenie krvácania z poškodených cievach, arteriálna punkcia ale neyavlyaetsya kontraindikácie pre blokádu. Po prepichnutí ostanovkikrovotecheniya perineurální priestor môže byť opakovaný ilipereyti vykonávať alternatívne metódy anestézie. Chetkimikriteriyami hľadanie ihly v perineurální priestore sú:
pocit fasciálnych "klikanie" penetračným perinevralnogoprostranstva.
Explicitné pulzácia cyklus ihla podpažnej artérie.
Privypolnenii blokáda vedomý zmysel parestéziami v oblastiach innervatsiiplechevogo plexus.
Light podaním anestetické perinevralnoeprostranstvo.
Po nasatí vzorky sa pomaly zavádza 3 - 5 mlfiziologicheskogo riešenie, opakovať niekoľkokrát odsávať v okamihu injekcie. Po odstránení ihlové kanyly cez starostlivé dvizheniemvvoditsya katétra do hĺbky 1 -. 3 cm pre hlboké podanie sledovaná pomarkirovke aplikovaný na katétra. Voľný priechod katétra a fyziologického legkoepostuplenie slúži kritérium svidetelstvuyuschimo nájdenie správneho katétra perineurální priestor.
Nakateter nosenie čiapky, pevný podpazušné priestor ako priperiduralnoy anestézii. Následné podávanie anestetika postoyannosoprovozhdaetsya vzorky odsatím po každej 2 ml vvedennogopreparata. Počas operácie sa katéter musí byť zástrčka oblozhenasterilnymi gázy a podania anestetika zhelatelnoprovodit cez bakteriálny filter so všetkými pravidlami aseptikidlya prevencii infekcie v mieste katétra.
Prekrytie tlačí zväzok na hornej tretine rameno požadovanej pribolshinstve traumatologickej operácie neobhodimosledit, aby sa zabránilo posunu katétra pre danú prekrytie manipulyatsii.Posle turniket musí zabezpečiť, aby sacie probenet krv reflux v katétra a anestetikum pri podávaní postupaetsvobodno. Pletenec, spravidla nemajú komprimovať katéter a nezasahuje svobodnomupostupleniyu anestetikum, ale problém nájsť neobhodimopredupredit chirurg a spoločne riešiť problém ich eliminácie ilipereyti na alternatívne metódy anestézie.
Po zavedení pervoybolyusnoy dávky lokálneho anestetika anestéziológ musí vyriešiť problém opodderzhanii adekvátnu koncentráciu lokálneho anestetika v perinevralnomprostranstve. Pri použití lidokaínu a objem dávky v závislosti otvozrasta (zvyčajne 5 mg / kg), s výhodou sa pozerá skrz infuziyaanestetika konštantný infúznej pumpy, vzhľadom k jeho krátky akčná doba farmakologicheskieffektivnogo (90-120 min). Infúzia 0,5% rastvoralidokaina v dávke 0,4-0,5 ml / kg / h začínajúc 30 min. poslenagruzochnogo bolus a pokračuje po celú dobu prevádzky. Podľa okonchaniyuoperatsii infúzie dočasne zastavený až simptomovneeffektivnoy analgézia, umožňujúci posúdiť adekvátnosť a zonusozdannogo axilárny blok.
Bupivakaín ako anestetikum dlitelnogoobezbolivayuschego obdobie podávané počas chirurgického zákroku bolu 1-2 mg / kg 0,25% roztoku, a v pooperačnom období, zvyčajne cez 6 hodín po prvom podaní, vytvoriť konštantný infúziu 0,125% bupivakaínu na 0,2 - 0,3 ml / kg / hod.
Obyazatelnyymonitoring v priebehu chirurgického zákroku, zahŕňajú: neinvazivnoearterialnoe tlak, EKG, pulzný oxymetria a Capnometer. Pokazateliregistriruyutsya prostredníctvom monitora HP M1205 Omnicare Model 24 / 24C ("Hewlett Packard") Od začiatku anestézia až do úplného probuzhdeniyabolnogo po operácii.
V tomto papiera effektivnostispolzuemoy odhaduje bolusu lokálnych anestetík a infúznych posleduyuscheyskorosti počas operácie na hornej končatiny bola hodnotená naosnovanii nociceptívne gemodinamicheskoyreaktsii absencia príznakov.
Pre tento účel, u 40 pacientov (20 detí zo skupiny 1 a 20 až 2 skupiny), vo veku od 4 do 14 rokov sa vykonáva neinvazívnej monitorovanie parametrovtsentralnoy hemodynamiku: arteriálny krvný tlak (BP) (systolický, diastolický a stredný), srdcovej frekvencie (HR ) minutnyyobem srdca (ISO), zdvihový objem (SV).
Monitorovanie MOS RO ChSSprovodilsya a pomocou neinvazívnej srdcový výdaj počítača NCCOM3 (BOMED, ​​USA) - pre registráciu neinvazívneho krvného tlaku (systolický, diastolický, stredný) používa monitora HP M1205A Omnicare Model24 / 24C ("Hewlett Packard").
Indikátory centrálnej gemodinamikiopredelyalis pred chirurgickým zákrokom, počas prevádzky, tj. v vremyakozhnogo narezané na 30 minút od doby podávania anestetika vperinevralnoe priestor brachiálneho plexu dynamiky pre prevádzku protyazheniivsey. Neinvazívne srdcové výstup monitora NCCOM3 pozvolyalregistrirovat priemerné hodnoty RO, MOS a srdcovej frekvencie na každých 10 serdechnyhsokrascheny. Measurement TK provodilosmonitorom 10 - minútových intervaloch.
Monitorovacie parametre tsentralnoygemodinamiki odráža účinnosť neurónov blokády po nachalainfuzii 0,125% bupivakaínu (prvá skupina), sa vykonáva sintervalom za 1 hodinu po dobu 24 hodín v 17 detí (85%) a 3 pacientov (15%) počas 48 hodín po operácii. Proyavleniyanotsitseptivnoy hemodynamické odozvy odhadnúť na základe izmeneniyminutnogo srdcového výdaja, zdvihový objem, srdcová frekvencia, krvný tlak (systolický, diastolický, stredný). V deteyvtoroy skupiny (1% lidokaín) monitorovanie centrálnej gemodinamikiosuschestvlyalsya po dobu 24 hodín po operácii sintervalom v 1 hodinu, a pozostával z ukazovateľov krvného tlaku (ADsistolicheskoe, diastolický krvný tlak, stredný krvný tlak.) Serdechnyhsokrascheny rýchlosť, srdcový výdaj a zdvihový objem. Registratsiyaarterialnogo tlak a srdcová frekvencia v posleoperatsionnomperiode vykonáva pomocou neinvazívnej monitor. Pre izmereniyaarterialnogo veľkosť tlak v manžete používa vek a výsledky boli porovnané s referenčnou hodnotou získanou pred operatsii.Prevyshenie centrálnej hemodynamiky o 10% alebo viac v porovnaní s pôvodnou dáta v oboch skupinách bolo pozorované kaknotsitseptivnaya hemodynamické odozvy.
Okrem toho, účinnosť rozšíreného nastoyaschemissledovanii plechevogospleteniya vedenie anestézie bola hodnotená na základe "stupnici bolesti vizuálnej analógovej" navrhnuté "ASTRA", Subjektívne hodnotenie bolesti zahŕňa 4 kategoriibolevyh pocity:
"žiadna bolesť" 0 - 25 bodov.
"mierna bolesť" 25 -50 bodov.
"Silná, ale tolerantní bolesť" 50 - 75 bodov.
"Neznesiteľná bolesť neznesiteľná" 75 - 100 bodov.
Dinamicheskayaotsenka brachiálneho plexu blokáda rozšíriť pomocou zvoleného "shkalyboli" bola vykonávaná od doby, kedy pacient prevody zotavenie miestnosť a naprotjazhenii 24 - 48 hodín po operácii v intervaloch 1 chasili, keď dôjde k zmene v stave pacienta. Vyhodnotenie adekvatnostiobezbolivaniya s "stupnice bolesti" vykonávané lekár anesteziologom.Obschaya skóre menšie ako 25 bol považovaný za udovletvoritelnayaanalgeziya.
Výsledky a ihobsuzhdenie
Účinnosť predĺžená axilárny blokadyplechevogo plexu bola hodnotená na základe vzhľadu simptomovnotsitseptivnoy hemodynamické odozvy (tachykardia, arterialnayagipertenziya zvýšenie systolického objemu a srdcového výdaja).
Analizpokazateley centrálna hemodynamika získané po 30 minútach od momentavvedeniya bolus amidu lokálne anestetikum v oboch skupinách aksillyarnoeperinevralnoe priestor neodhalila štatisticky významné parametre izmeneniyissleduemyh. Pokles SI, SV, krvný tlak nepresiahla 5% (p< 0,005). Это свидетельствовало об отсутствии эффектов выраженнойсимпатической блокады на введение используемого объема местногоанестетика. В то же время, отсутствие ноцицептивной гемодинамическойреакции на кожный разрез являлось доказательством эффективности созданногоаксиллярного блока.
Po celú dobu chirurgického zákroku (doba operácie priemerne 72,86 hodín) pozorovali hemodynamickou stabilitu: oscilácie krvného tlaku, srdcovej frekvencie, RO WIS neprekročí 5% -10%. Žiadne dieťa nebolo nutné dopolnitelnoevvedenie fentanyl alebo zvýšenie koncentrácie ingalyatsionnogoanestetika.
Analýza centrálnej hemodynamiky patsientov1 20 - druhá skupina vykazovala žiadne príznaky nociceptívne gemodinamicheskoyreaktsii 6 hodín po operácii obdobia. súčet bodov"stupnica bolesti" Počas tejto doby sa nesmie prekročiť 10 - 20. Po 6 hodinách na momentasozdaniya axilárny blok 0,25% bupivakaínu otmechalosdostovernoe zvýšenie ukazovatele krvný tlak, HR, SV, CO 10 - 30%, že sa reakcia bylorastseneno hemodynamiky vzhľadu vyjadrené bolevogosindroma generovaný v dôsledku vyčerpania axilárny blok. súčet ballovpo "stupnica bolesti" vyššia ako 20 - 25. Po začatí infúzie 0,125% rastvorabupivakaina dosiahol podiel 0,2 až 0,3 ml / kg / hod ukazovateľov gemodinamikivozvraschalis na začiatku úrovne a mal mierne kolísanie dookonchaniya infúziu bupivakaínu po dobu 24 hodín pri teplote 17 až 48 hodín pri teplote 3patsientov. (Obrázok 1)

V druhom gruppedetey podpazušné bloku, ktorý bol vytvorený za použitia 1% rastvoralidokaina, tiež počas chirurgického zákroku otmechalasstabilnost hemodynamických parametrov. V pooperačnom periodecherez 1:00 u 60% detí a 3 hodiny, 40% po blokaotmechalos vytvorení zlepšení hemodynamických parametrov z 10 - 30% zvýšenie výkonu a iskhodnyhvelichin skóre bolesti počas 25 bodov, čo indikuje vznik bolesti a potrebu nachalainfuzii lokálne anestetikum. Po začatí infúzie 0,5% roztoku lidokainapokazateli hemodynamika vrátila k východiskovej hodnote vlastnosti a ostavalisstabilnymi až 24 hodín nepretržitej infúzie lokálne anestetikum. (Obrázok 2)


Vybrané režimy infúzie dlyabupivakaina a lidokaín nespôsobili klinické príznaky toksicheskihreaktsy nikto z opýtaných detí. Vo 3 (15%) detí v druhej skupine sa objavili pooperačná bolesť, že myobyasnili nedostatočnú rýchlosť podania anestetika. Po uvelicheniyaskorosti infúzie 0,5% lidokaínu s 0,4 ml / kg / h až 0,5 ml / kg / chasbolevoy syndrómu bol ukotvený. V prvej skupine detí, ktoré primenyalsyabupivakain množstvo bodov na škále bolesti bola vždy nižšia ako 25 ° C, boli pozorované prejavy odpovede bolesti na strane hemodynamiky.
zistenie
Predĺžená blokáda rameno prístupová metóda spleteniyaaksillyarnym je účinná analgetiká pri operatsiyahv dolnej tretine ramennej kosti, lakťového kĺbu, predlaktia ikisti. Tento spôsob môže byť úspešne použitá v detskom vnútri iposleoperatsionnom obdobie.
Dlhšie blokáda axilárny, sozdavaemayabolyusnym injekcia 1% roztoku lidokaínu v dávke 5 mg / kg a infúzne posleduyuscheypostoyannoy 0,5% roztoku lidokaínu počas 24 hodín soskorostyu 0,4 až 0,5 ml / kg / hod na udržanie účinnej analgeziyuv umožňuje dolné tretej rameno kosti lakťom a zápästím.
Dlhšie axilárny brachiálneho plexu blokáda prístup vytvoril bolus bupivakaínu 0,25% v dávke 12 mg / kg / hod a následnú konštantný infúzneho roztoku s 0,125% skorostyu0,2 - 0,3 ml / kg / hod, vytvára účinnú hladinu analgézie pre 48chasov.
Vedená po celú dobu konštantná infuziiklinichesky a sledovanie hemodynamického neodhalili žiadne nežiaduce toksicheskiheffektov odporúčanej rýchlosti infúzie lidokaín a bupivakaín.

Referencie
1.Ansbro, F.P., Spôsob kontinuálne brachiálneho plexu bloku, Am.J. Surg., 71,716,1946
2.Selander, D., katetrizačnou technika inaxillary plexus blok - prezentácie novej metódy, Acta Anaesthesiol.Scand, 21,324,1977 ..
3.Winnie, A.P,:. Plexus Anesthesia.Perivascular techniky plexus brachialis bloku. WB Saunders, Philadelphia, 1983.
Bolesť 4.Posleoperatsionnaya. Rukovodstvo.Per. Sangli /. Ed. F.Maykla Ferrante, Timothy R. 5.VeydBonkora.-M.: Medicína, 1998. str.5.