Onkologiya-

R.Foster

Indiana University, Indianapolis, USA

zdroj RosOncoWeb.Ru

Po radikálnej orhofunikulektomii pacientov s zárodočných buniek opuholyuyaichka nevyhnutné určiť fáze ochorenia. Pre tento trebuetsyavypolnit počítačovej tomografie (CT), hrudníka a bryushnoypolostey a stanovenie hladiny AFP a hCG. Ak sa podľa rt organahgrudnoy klietky a brucha neodhalila žiadnu patológiu a urovenHG a AFP znormalizoval po orhofunikulektomii, ustanavlivaetsyaI fáze ochorenia. Polčas rozpadu hCG je z 1do1,5dney a AFP - 4-5 dní, resp.

Približne 30% pacientov s ochorením štádia I deystvitelnostiimeyut mikroskopických metastáz, nie je definovaný pri teplote miestnosti, alebo s pomocou markerov [1]. Prevažná väčšina týchto patsientoveti metastáz sú lokalizované v retroperitoneálne priestore, a, spravidla, na strane nachádza, ak je primárny opuholv semenníkov [2]. Napríklad, metastatické projekcia z pravého yaichkaobychno nájdené v aortocaval prekavalnoyzone intervale alebo na ľavej semenník nádorov, vyznačujúci sa tým mikroskopicheskieotsevy vľavo periaortalnoy zóny.

Jednou z možností pre liečbu týchto pacientov je lymfadenektómia nervosberegayuschayazabryushinnaya (RPLND). Prevádzka pozvolyaetbystro stanoviť skutočnú štádium ochorenia a sootvetstvennoey zvoliť liečbu správnu taktiku. Operácia privoditk vytvrdzuje 50-75% pacientov s metastázami v retroperitoneálny limfouzly.Etim dosiahnuté najlepšie psychologické komfort pacientov, štádium ochorenia a znayuschihtochnuyu príjem zodpovedajúci pozorovacie Treatment [3,4]. Je tiež známe, že priebeh bolezniposle RPLND sa stane v nasledujúcich 2 rokov, čo znižuje neobhodimogonablyudeniya čas a uľahčuje metodicky. Okrem toho, že má dlhú klinické skúsenosti v nervosohranyayuschihZLAE, ktorý významne znížil výskyt pooperačné narusheniyeyakulyatsii.

Vzhľadom k tomu, lokalizácia metastáz v Retroperitoneum zavisitot primárneho nádoru, a pre správne semenníka levostoronnihopuholey použiť rôzne prevedenia pre prístup (Obrázok 1), čo sú lymfatické uzliny sa odstránia prostredníctvom týchto prístupov. Aby bolo chtobysohranit močenie a ejakulácia eferentných simpaticheskiestvoly rozkladajúce sa v týchto oblastiach je najskôr separovaný z limfaticheskihuzlov potom vytvorí úplné odstránenie lymfoidné tkani.Pri vedenie jednostranné nervy šetriacej operáciu, všetci pacienti ďalej mať normálny ejakulácie.

Zadržiavanie ejakulácie a znižuje potrebu chemoterapie, teda RPLND si zachovávajú svoju schopnosť oplodniť v bolshinstvabolnyh. Vzhľadom k tomu, realizácia retroperitoneálny lymfadenektómia vedie k vymáhaniu 50-75% patsientovso etapu II, pre nich nie je nutné pre efektivitu himioterapii.Hotya a komplikácie retroperitoneálny lymfadenektómia v porovnaní s himioterapieyu pacientov s ochorením štádia II sú predmetom živej diskusie, nezostáva než pripustiť skutočnosť negatívneho vplyvu chemoterapie na spermatogenezv zostávajúceho semenníka ,

Väčšina pacientov tolerovať spustenie RPLND. Podľa dannymUniversiteta Indiana, pacienti sú hospitalizovaní na 3-5 dní iokonchatelno obnoviť počas 3-6 týždňov. Sereznympobochnym jediným účinkom tejto operácie je vývoj tonkokishechnoyneprohodimosti 1% pacientov a ako mnoho pacientov vozmozhnorazvitie prietrž pooperačné jazvy [5]. Tehnikaoperatsii vyhnúť transfúzia krvi.

To znamená, že nervy šetriaca technika je RPLND vyboradlya mnoho pacientov s stupňa I neseminomnyh zárodočné opuholiyaichka. Tieto operácie klinicky zdôvodnená a sú nevyhnutné pre chorobu ustanovleniyatochnoy štádia. Medzi ďalšie výhody tejto operácie sú dlyapatsienta psychologický komfort (nie je potreba ozhidatretsidiva), krátka doba dynamické pozorovania vozmozhnostizbezhat mnoho vedľajších účinkov chemoterapie, vrátane poteryufertilnosti.

Technické vlastnosti operácií.

Pravým modifikované nervy šetriacej RPLND. Operatsionnyydostup - v strednej čiare laparotomie pomocou ranorasshiritelya.Rassekaetsya zadnej parietálnej peritoneum slepého listu kishkivverh Treytsa väz. Koreň hrubého a črevá voskhodyascheyobodochnoy prepustený z predného povrchu a kavalnoyzony aorta-vena cava a je pevne s navíjačmi. V rozšírenej sluchaeotsutstviya lymfatické uzliny vykonáva obojstranný dissektsiyakak na obrázku 1. lymfatického tkaniva je rez na prednej strane úrovne prienik poverhnostiaorty s ľavou obličkovej žily na úroveň nizhneybryzheechnoy tepny. Táto tkanina je odlúpnutiu od bočného a posuny poverhnostiaorty aorty-Caval zóny súčasne ubeditsyav absencia ďalších tepien do pravého dolného pólového pochki.Zatem ako lymfatického tkaniva disekcia po dobu 12 hodín vypolnyaetsyanad dolnú dutú žilu od úrovne ľavej renálnej žily distalnodo priesečníku pravej spoločné bedrové tepny. Pravá yaichkovayavena pretínajú v oblasti jej prítoku do dolnej dutej žily sa potom uvoľňuje vnútorné trieslovinové kruhu. V tomto urovnesemyavynosyaschy kanáli pretína medzi ligatúry, a zostávajúce semennogokanatika peň po orhofunikulektomii odstránený z vnutrennegopahovogo kruhu. Prvý formulácie testikulárne žily a pravej šnúra kultyasemennogo poslal pre histologické issledovanie.Dalee pitevných postupuje do vena cava. Podobne limfaticheskayatkan odlupovať mediálne a laterálne od žily, ktorá má vizualizatsiipoyasnichnyh žily. Bedrové žily pretínajú v mieste vpadeniyav dolnej dutej žily. To umožňuje, aby sa dutej žily kperedi.Stanovitsya viditeľný reťazca sympatických ganglií a efferentnyhsimpaticheskih vlákien. Nedávna mobilizované z limfaticheskoytkani prijatých a lepenými. Testované v aortofemorální kavalnompromezhutke vlákna potom prechádzajú správne daleeidut bedrové tepny v panvici. Ďalej pitva aorty pokračuje. Pitva, ktorý bol najprv zastavený na úrovni dolnej mezenterické tepny, sa rozprestiera pozdĺž distálnej aorty a pravého bedrového rozdvojenie arteriido pravú bedrové tepny. plátno "resetuje"mediálne v aortofemorální Caval interval a pravého poyasnichnyearterii pretínajú s hodvábnymi obväzy. Horná pravayapochechnaya tepna mobilizuje, že sa odstráni zo všetkých limfaticheskayatkan pozdĺž tepny nohy otvoru. A konečne, pravyymochetochnik zmobilizoval bočne sprava parakavalnoy limfaticheskoykletchatki. Podľa tejto fáze cievy a eferentných sympatické voloknauzhe oddelené a izolované z lymfatického tkaniva. Limfaticheskayatkan ďalej uvoľnené zo zadnej brušnej steny ispolzuyutsyaklipsy, obväzy alebo koagulácie podľa potreby. V rezultatepoluchayutsya dva lieky:. Pravým parakavalny a aorty-kavalnyy.T.o, zaslanej na histologické vyšetrenie tri preparata.Zadnyaya pobrušnice zošitá kontinuálne vstrebateľný materiál. Laparotomnyyrazrez uzavretý kontinuálnym vstrebateľné shva.Patsient poslaný do Snemovne, nazogastrickou sondou sa nepoužíva.

Ľavostranné pitvu. Interoperabilita - medián laparotomiyas pomocou navíjačom. Doľava zostupného tračníka kishkasdvigaetsya mediálne keď pitva zadnej prospekt bryushiny.Obnazhaetsya späť retroperitoneálna priestor. V neprítomnosti uvelichennyhlimfouzlov zistené Ľavý sympatická eferentných volokna.Oni uvoľnené z lymfatického tkaniva sú prijaté podlepené imobilizuyutsya proximálne po prúde pozdĺž ľavej strany stenkiaorty. Lymfatická tkanivo cez ľavé obličkovej žily rassekaetsyai pohybuje dole. Left testieular Vienna pretínajú v mieste vpadeniyav ľavej obličkovej žily. Vedľa ľavého testieular Vienna mobilizuetsyadistalno k vnútornému trieslovinové kruhu. Vas protokperesekaetsya medzi ligatúry a semenovodu pahýľ udalyaetsya.Hirurgicheskie odoslaný k preparátov issledovanie.Razrez lymfatického tkaniva pri 12 hodinách od prejazdu aorty prodolzhaetsyadistalnee ľavej obličkovej žily na bifurkatsiilevyh bedrové plavidiel. Lymfatická tkanivo je posunutý lateralnoot aortu, s osobitným dôrazom na to, že nie je povreditefferentnye sympatické vlákna, ktoré boli predtým mobilizovany.Dalee mobilizovaných a skrížené ľavej bedrovej tepnu. Arteriidolzhny pretínajú tak blízko aorty sa zabránilo povrezhdeniyaefferentnyh sympatické vlákien a sympatického reťazca. Vydelyaetsyalevaya obličiek Viedeň. V 40% prípadov, ústi do bedrovej venaszadi, rozprestierajúce sa od zadnej brušnej steny. Posledné peresekaetsyamezhdu dva obväzy. Za predpokladu, že ľavej renálnej artérie a lymfatického tkaniva odobraté jasnejšie. Ďalej ľavý močovod mobilizuetsyai odstrániť bočne z lymfatického tkaniva. Tak, k tomuto bodu, s aorty odstrániť všetky lymfatického tkaniva efferentnyesimpaticheskie vlákna izolované, a tiež odstrániť limfaticheskayatkan- označené ako obličiek brány a zbaví limfaticheskoytkani. V poslednom kroku je odstránený z lymfatického tkaniva zadneybryushnoy steny, svorky sa používajú pre kontrolyaza koagulačné hemostázy. Osobitná pozornosť je venovaná zachovanie efferentnyhsimpaticheskih vlákien, ktoré sa môžu prekrývať s limfaticheskoytkanyu. Aby sa zabránilo lym-, lymfatického tkaniva nanozhke otvor prekrýva klip. Ľavá smerom nadol obodochnayakishka vráti do anatomického postavenia a hojenie ushivaetsyanepreryvnym šev. Pacient je poslaný do Snemovne, nazogastralnyyzond nepoužíva.

výsledok

Mnohí vedci ukázali svetu, že vysheopisannyeoperatsii majú terapeutickú hodnotu [6,7,8,9]. Vo fáze I patsientovs sostavlyaetne riziko progresie ochorenia viac ako 10% ochorení. Priebeh ochorenia sa vyskytuje schetpovysheniya markery alebo vývoj metastáz v pľúcach, ktoré splnenie pozvolyaetizbezhat CT brucha operatsii.Pri k dispozícii po vykonaní stupeň II RPLND choroba izlecheniyuu výsledky v 50-75% pacientov v závislosti na objem lézií zabryushinnyhlimfouzlov. Títo pacienti musia byť pravidelne issledovanieorganov hrudníka vykonáva pri súčasnom stanovení hladiny markerovAFP a hCG. Alternatívne, títo pacienti môžu byť provedeno2 chemoterapia schéma HI, hoci prežitie patsientovso kroku II sa nemení v závislosti od toho, či sa vykonáva ilinet adjuvantnej chemoterapii [10]. Všetky štúdie tomchisle a Indiana University správy, potvrdil, že poslevypolneniya RPLND u pacientov so štádiom I-II 5-ročnej vyzhivaemostsostavlyaet 99%.

záver

Nervy šetriace technika RPLND krok v klinicky Aj neseminomnoyopuholi vajcia jednoduché. Skladá sa z dobre definované posledovatelnyhshagov, ktorá by mala byť starostlivo vykonávané. Tam idrugie terapia u týchto pacientov, avšak meditsinskiytsentr poskytovať pomoc pacientom s rakovinou semenníkov mala vladetvsemi možnú liečbu nonseminoma semenníkov I. etapu. NervosohranyayuschieZLAE zostávajú účinná a bezpečná liečba bolnyhs Aj nonseminoma javiska.

ilustrácií

1a1b

obr.2

Referencie.

1. čítanie G, Johnson RJ, Wilkinson PM a Eddleston B: Prospectivestudy of sledovať sám v stupni I teratom semenníka. BritMed J 287: 1503, 1983.

2. Donohue JP, Zachary JM, a Maynard SD: Distribúcia nodalmetastases v nonseminomatous rakovine tstis. J Urol 128: 315, 1982.

3. Turek P, Lowther DN a Carroll PR: Plodnosť otázky andtheir konanie u mužov s rakovinou semenníkov. UCNA 25: 517, 1998.

4. Lampe H, Horwick A, Norman, A. et al: Fertilita po chemotherapyfor testikulárnych zárodočných buniek rakoviny. J Clin Oncol 15: 239, 1997.

5. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, et al: Komplikácie primaryretroperitoneal lymfadenektómia. J Urol 152: 424, 1994.

6. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, et al: Primárne pitva retroperitoneallymph uzol v klinickej fáze A nonseminomatous germcell rakovina semenníkov: Prehľad skúseností Indiana University (1965-1989). Brit J Urol 71: 326, 1993.

7. Richie JP a Kantoff PW: Je adjuvantnej chemoterapie necessaryfor pacientov s štádium B1 rakovinu semenníkov? J Clin Oncol 9: 1393,1991.

8. Pizzocaro G, Salvioni R, a Zanon F: Jednostranné lymphadenectomyin intraoperačnej stupeň Aj nonseminomatous zárodočný semenníkov cancer.J Urol 134: 485, 1995.

9. Weißbach L, Boedefeld EA a Horstmann DB: Chirurgická treatmentof stupeň Aj nonseminomatous semenník nádor zárodočných buniek. Eur Urol 17: 97,1990.

10. Williams SD, Stablein DM, Einhorn LH, et al: Okamžité adjuvantchemothereapy proti pozorovanie s spracovania pri relapsu inpathological stupeň II semenníkov. New Engl J Med 317: 1433,1987.