Antibiotická liečba komplikovaný zápal pľúc

Pnevmoniya - akútne infekčné ochorenie preimuschestvennobakterialnoy etiológie, vyznačujúci sa tým, fokálna porazheniemrespiratornyh pľúca, prítomnosť intraalveolar exsudácia, zistiteľné fyzikálnym a / alebo inštrumentálne vyšetrenie vyjadrené rôznou mierou febrilné reakciu a intoxikáciu.
Zápal pľúc je jedným z najviac rasprostranennyhzabolevany. V Rusku sa priemerné ukazovatele zabolevaemostisostavlyayut 10-15%. pneumónia vyznačujúci sereznymprognozom Získané komunitný: podľa WHO, trvá 4. miesto prichinsmertnosti štruktúre. V ambulantných pacientov s CAP pnevmonieyletalnost zvyčajne nepresahuje 1%, zatiaľ čo v rovnakom čase gospitalizirovannyhbolnyh sa zvyšuje na 2-5%, a u pacientov vyžadujúcich intensivnoyterapii - 20-30%. Prognóza komunitné pneumóniou opredelyaetsyavozrastom pacienta, povaha a závažnosť komorbidity a za prítomnosti komplikácií oslozhneniy.K pneumónia patrí pľúcny absces, empyém, sepsa a septický šok, infekcie (ekstrapulmonalnyeochagi meningitídu, mozgu absces, endokarditída), myokarditída, perikarditída.
schopnosť včas diagnostirovati správne zaobchádzať s komplikáciou je zápal pľúc printsipialnovazhno na zlepšenie prognózy ochorenia. To rabotaposvyaschena najčastejšia hnisavé pľúcne komplikácie vnebolnichnoypnevmonii - pľúcna absces a pleurálna empyém.

Pľúcne absces legkogoAbstsess - obmedzenú časť legochnogonekroza infekčnej etiológie podošvy alebo dominiruyuscheypolostyu veľkosti 2 mm alebo viac. Ak existuje viac solitérne polosteyili dutiny menšie ako 2 cm v priemere sa používa, termín "nekrotizujúcej alebo nekrotizujúca pneumónia". Obrázok 1. etiologické faktory a deštruktívne abstsediruyuscheypnevmonii

Obr. 1. Röntgenové snímky grudnoykletki. Air absces dutina s vodorovnou hladinu kvapalnej ľavej pľúca.

Tabuľka 1. Anaeróbne mikroorganizmy spôsobujúce aspiračná pneumónia [J.Mangino a R.Fass, 2000]

Antibakterialnyhpreparatov Tabuľka 2. In vitro aktivita proti mikroorganizmom pôsobiť abstsediruyuschuyupnevmoniyu

Tabuľka 3. režimy empiricheskoymonoterapii absces pneumónie

Tabuľka 4. režimy empiricheskoykombinirovannoy terapia absces pneumónie

Obr. 2. Maľovaný by Gramupreparat spúta získaných od pacientov s aspiračná pneumónia, komplikovaná pľúcny absces, spôsobené streptokokmi a anaeróbnymi polostirta.

Tabuľka 5. režimy etiotropnoyterapii absces pneumónia spôsobená S. aureus alebo K.pneumoniae

Obrázok 2. Klinické príznaky pripomínajúce infekcie so zápalom pľúc, pleurálna výpotok privnebolnichnoy

• úsporné horúčka >38 ° C, alebo opakujúce sa horúčka na pozadí antibiotickej terapie.
• Vzhľadu alebo usilenieboley v hrudníku pri dýchaní.
• Zvýšená dýchavičnosť.
• Pokračujúce leukocytóza.
• Zvýšenie rozsahu pritupleniyapri bicie.
• Vznik anémia.
  

Obrázok 3. Etiologické strukturaempiemy pohrudnice (T. Barletta a S. Finegold, 1974)

Obr. 4. Rádiografia grudnoykletki. Empyém.

Video: 15-17 októbra 2014

Obr. 5. Diagnostický plevralnayapunktsiya

Video: Pneumónia

Tabuľka 6. Mikroorganizmy vydelennyeu pacientov s pleurálna empyéme (v%), [a J.Mangino R.Fass, 2000]

Tabuľka 7. režimy antibakterialnoyterapii empyéme

Nie všetky získané v komunite, respiračné infekcie etiologicheskieagenty schopný vyzyvatdestruktsiyu pľúcneho tkaniva. V čo najväčšej miere je typickýStaphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, znachitelnorezhe - pre Streptococcus pneumoniae.V posledných rokoch, to ukazuje úlohu streptokoky skupiny A (Streptococcus pyogenes) Pri vývoji nekrózy pľúcneho tkaniva. Pneumónia vyzvannayaetimi mikroorganizmy často zložité a nekrozomlegochnoy zničenie tkaniva s možnou následnou tvorbou ogranichennoykapsuloy dutiny naplnené nekrotické tkanivo. Na rentgenogrammeopredelyaetsya krbu (i) tesniaceho pľúcnom tkanive, vyznačujúci sa tým, zametnyuchastki osvetlenie. Pri komunikácii s abscesu dutina bronhomrentgenologicheski gorizontalnymurovnem vzduchovej dutiny tekutinou (obr. 1). Stafylokoková deštrukcii pľúc obychnoharakterizuetsya majúce množstvo malých otvorov, ktoré narentgenogramme definované ako nehomogénne osvetlenie suchastkami infiltrácie. pre K.pneumoniaeviac charakteristické pre vytvorenie jedinej veľké absces.
Ďalšia skupina mikroorganizmov spôsobujúcich destruktivnuyupnevmoniyu - anaeróbne baktérie. Anaeróbne zaberajú predné hodnota etiológiu aspiračná pneumónia sa hlavné mechanizmy razvitiyakotoroy sa odsaje orofaryngeálnej sekrécie. Aspiratsiyanebolshih činí orofaryngeálnej sekrécie v dochádza zdorovyhlyudey počas spánku, ale z dôvodu odstraňovania hlienu, kašeľ reflex makrofágov a ďalších faktorov pľúc mestnoyzaschity je rýchla eliminácia baktérií z nizhnihotdelov dýchacích ciest a zostávajú sterilné. Pri defektahmestnogo alebo systémové imunity, ale aj v prípadoch viac vyrazhennoyaspiratsii ochorení v dôsledku rôznych mikroorganizmov rotovoypolosti (najčastejšie -. Aeróbne streptokoky orálny ianaeroby, obrázok 2) môže preniknúť do priedušničiek a pľúcnych mechúrikov a vyzyvatvospalenie pľúcneho tkaniva a jeho zničenie.

Faktory, ktoré prispievajú ku vdýchnutiu:

• alkoholizmus
• epilepsie
• nervosvalovej ochorenie
• mozgová mŕtvica
• Porucha vedomia razlichnogogeneza
• Ochorenie ďasien a zubov
• ochorenie pažeráka a refluxnej soprovozhdayuschiesyadisfagiey.

Anaeróbne mikroorganizmy spôsobujúce aspiračná pneumónia a deštrukcii pľúcneho tkaniva sú uvedené v tabuľke. 1.
Vývoj deštrukcii pľúcneho tkaniva a abstsedirovaniesuschestvenno zhoršujú prognózu ochorenia. Podľa S.Finegold (1999), letalita pneumónia deštruktívne anaeróbny etiologiisostavlyaet o 25% a dokonca ešte vyššia v prípade, S. aureus a K.pneumoniae.
Etiologické faktory a deštruktívne abstsediruyuscheypnevmonii znázornené na obrázku 1.
Pri voľbe antibakteriálne terapiiabstsediruyuschey zápal pľúc, je potrebné vziať do úvahy možnú úlohu aerobiku (S. aureus, K.pneumoniae) A anaeróbne baktérie (tabuľka. 2). Skôr, ako prostriedok startovoyterapii obvykle odporúča benzylpenicilín. Avšak sleduetuchityvat, že liek nie je účinný proti K.pneumoniae,Okrem toho, väčšina kmeňov stafylokokov v súčasnej dobe k vremyaustoychivy benzylpenicillin. V klinických štúdiách bylapokazana väčšej klinickej účinnosti v porovnaní s klindamitsinapo benzylpenicilín.
Klindamycín a linkomycín vykazujú vysoké aktivnostv proti stafylokokom a anaeróbnych baktérií, a často sa ako prostriedok rassmatrivayutsyav 1.řádek liečba abscesu pnevmonii.Odnako výrazným zvýšením stability anaeróbnych skupín v posledných rokoch,Bacteroides fragilisna linkosamidmi (20% alebo viac). Okrem toho, lieky sú účinné proti gram-negatívne baktérie
Metronidazol má vysokú aktivitu votnoshenii všetky anaeróbne baktérie, ale nemá žiadny vplyv na aeróbnych baktérií, takže by mal byť podávaný len v kombinácii s inými látkami.
Najväčší vplyv na vyvážený aerobnyei anaeróbne mikroorganizmy, ktoré spôsobujú zápal pľúc s vačky majú inhibítor-chránené karbapenémy a penicilíny, kotoryi moment môže byť považovaná za empirické optimalnyhsredstv monoterapiu (tabuľka. 3). Potenciálne takimzhe vyvážená akcie a majú nové lieky pokoleniyaftorhinolonov (moxifloxacín, gemifloxacin), ale ich effektivnostpri pľúcny absces vyžaduje klinické potvrdenie.
Niektoré vysoko účinné lieky, často ispolzuemyedlya liečiť zápal pľúc nevlastná spoľahlivé otnosheniianaerobnyh mikrobiálnu aktivitu a vyžadujú kombináciu účel smetronidazolom alebo linkosamidmi. Patrí medzi ne všetky tsefalosporinyi staršie fluorochinolóny - ciprofloxacín, ofloxacín, pefloxacín (tab. 4).
Je potrebné poznamenať, nízke antibiotiká v klinickej effektivnostaminoglikozidnyh deštruktívne zápal pľúc. Etoobyasnyaetsya, na jednej strane, prírodné odolnosť voči aminoglykozidom anaerobnyhbaktery, na druhej strane - etihpreparatov aktivita je výrazne znížená v kyslom prostredí abscesu dutiny.
V súčasnej dobe si zachováva znacheniepri chloramfenikolu v liečbe pľúcnej hnisanie, ale toxicita preparataogranichivaet jeho aplikácii.
Keď je deštruktívne stafylokokové terapia pnevmoniiprogramma antibiotikum určí tým, že do úvahy citlivosťS. aureus Meticilín (oxacilín). V prípade kmeňov metitsillinchuvstvitelnyh otmechaetsyahoroshaya klinickú účinnosť oxacilínu, generácia tsefalosporinovI-II, amoxicilín / klavulanát, linkozoamidy. Keď vydeleniimetitsillinrezistentnyh kmene (v súčasnosti rezistentnyeshtammy sa začali objavovať nielen v nemocnici, ale aj na vnebolnichnyhinfektsiyah) najspoľahlivejšie glykopeptidy (vankomycín) a novyypreparat linezolidom patriaci do skupiny oxazolidinónov. Nesmotryana krátkej dobe používania, linezolid tiež sám zarekomendovalpri liečenie stafylokokových infekcií a priaznivo sa vankomitsinahoroshey znášanlivosť a možnosť požití. Naše nebolshoyopyt tiež ukazuje vysoký výkon linezolidapri pneumónie stafylokoky.
Najspoľahlivejší spôsob empirické antibakterialnoyterapii abscesu pneumónie K.pneumoniae,sú karbapenémy, cefepim a tikarcilín / klavulanát, uchityvayavozrosshuyu v posledných rokoch sa tento odpor generácie mikroorganizmak cefalosporín II-III v dôsledku výroby beta-laktamazrasshirennogo spektra. Keď potvrdenie citlivosti K.pneumoniaecefalosporíny pokoleniyaoni III môžu byť použité spolu s fluorochinolóny (pozri tabuľku. 5).
Nevyhnutnou podmienkou pre adekvátnu liečbu je abstsediruyuscheypnevmonii antibakterialnoyterapii dostatočná doba trvania. Všeobecne sa odporúča antibiotiká 3-4 Nedim viac. Naša skúsenosť ukazuje, že, keď je časový bystrogoklinicheskogo účinku antibiotickej liečby môže bytsokrascheny až 2 týždňov, ale Staph infekcie vyžaduje primeneniyaantibiotikov počas 3 týždňov.

Empyém plevryEmpiema - infikovaný parapnevmonicheskiyplevralny výpotok je vzácnou, ale závažnou komplikáciou pneumónie bakterialnoyvnebolnichnoy. Pohrudničnej výpotok je pozorovaný približne u 40% prípadov komunitné pneumóniou, ale vo väčšine nedochádza sluchaevinfitsirovaniya výpotok a nechá samostoyatelno.Letalnost s pleurálnou empyéme je podľa rôznych autorov, od 2 do 50%, s najzávažnejšie pre seniorov predikcie charakteristické a pacientov s oslabenou imunitou. Výhľad tiež znachitelnouhudshaetsya v prípade selekcia rezistentných kmeňov patogénov, oneskorili začiatok intenzívnej starostlivosti a príslušnou antibiotickou liečbou.
Ak pľúcnej absces spôsobuje mikroorganizmov schopných viesť k nekróze a deštrukcii pľúcneho tkaniva, pohrudnice toempiemu môže akokoľvek mikroorganizmus pronikshiyv pohrudničnej dutiny. To potvrdzuje dostatočne široký perechenpotentsialnyh patogény empyém ktoré predstavlenv tabuľku. 6. Je potrebné poznamenať, že vo väčšine prípadov dve alebo viac budič zabolevaniyabylo pridelené, čo empiemuinfektsiey polymikrobiálne. V takmer polovici prípadov to spôsobilo etooslozhnenie združenia aeróbnych a anaeróbnych mikroorganizmov (obr. 3). Analýza etiologické empyém dynamika štruktúra vykonaná J.Bartlett (1999), ukazuje, že 90s role umenshilasetiologicheskaya S. pneumoniae, S.pyogenesa zvýšená hodnota S. aureus,anaeróbne.
Vzhľadom k zásadným rozdielom v etiologiineoslozhnennoy zápal pľúc a empyéme a sereznyyprognoz, z ktorých najdôležitejšie je pravdepodobne skorší raspoznavanieetogo komplikácie. Pre empyém rentgenologicheskayakartina typická (viď obr. 4), ktoré však odhalila rasprostranennomporazhenii. Viac citlivá metóda je kompyuternayatomografiya. Väzba spôsob výskumu je plevralnayapunktsiya analýzou pleurálneho výpotku a jeho mikrobiologicheskimissledovaniem. Charakteristické črty infikovaných od neinfikovaných plevralnogovypota exsudátu sú:
- hnisavý výpotok;
- zvýšený počet leukocytov (viac ako 15,000 v 1 ml) s prevahou neutrofilov;
- obsah glukózy nižší ako 40 g / l, s neinfitsirovannomekssudate - 40-60 g / l;
- pH < 7,1;
- nalichiebaktery mikroskopia alebo pozitívne kulturalnogoissledovaniya.
Najdôležitejšie pre prognózu a liečbu pacienta sú opredeleniyataktiki pH pleurálny výpotok a dannyemikroskopii farebné zmesi. Pri hodnotách pH <7,2 a identifikácia baktérií v farbených vzorke musí provoditdrenirovanie pohrudničnej dutiny.
Vzhľadom na vážne prognóza pohrudničnej empyéme, je vhodné vykonať diagnostickú punkciu pohrudničnej uvseh pacientov s pneumóniou komplikovaných pohrudničnej vypotom.Eto významnom výskume nevyhnutné pre podozrenie na infekciu plevralnogovypota a empyéme. Pri vykonávaní pleurocentesis neobhodimzabor materiál v troch skúmavkách: 1) klinické biohimicheskogoissledovaniya mikroskopia a farbené preparata- 2) na mikrobiologické výskumu je sterilnayaprobirka 3) na štúdium mykobaktérie.
Klinické príznaky umožňujúci zapodozritinfitsirovanie pleurálny výpotok v komunitnej pneumóniou, rovnako ako metódy zberu materiálu v diagnostickom plevralnoypunktsii ukázané v schéme 2 a obr. 5, resp.
Antibiotická liečba pleurálna zložitosti empyéme predstavlyaetznachitelnye. Malo by byť zdôraznené, že antibiotiká imeyutopredelyayuschee hodnotu iba na tie rannihetapah tejto komplikácie, následne iba svoevremennyykompleksny prístup k liečbe môže mať pozitívny účinok: drenážne + chirurgia + antibiotiká + fibrinoliticheskayaterapiya.
Antibiotická liečba môže empyémesa považuje za dostačujúce, ak je určený prostriedok (y) má robustnú aktivitu v otnosheniivseh skupiny hlavnej patogénom:
S. aureus + S. pneumoniae + Enterobacteriaceae + Bacteroides spp. + Peptostreptococcus spp. + Fusobacterium spp. (Tab. 6).
Z tohto pohľadu, najspoľahlivejšie režim monoterapiikarbapenemy inhibítora chránenej penicilínov antipsevdomonadnye, ale úroveň odolnosti proti gram-negatívne baktérie sa poslednimpreparatam pre poslednej dobe výrazne zvýšil. Potentsialnovysokoeffektivny tiež cefalosporíny III-IV, a fluorochinolóny generácia, ale všetky vyžadujú kombinované účely s linkozamidamiili klindamycínu (tabuľka. 7). Rovnako ako u pľúcnej absces, effektivnostaminoglikozidnyh antibiotík v liečbe pleurálneho empyéme vyzyvaetobosnovannye pochybností.
Bohužiaľ, takmer žiadne klinické štúdie o účinnosti dannyekontroliruemyh liečbe antibiotikami razlichnyhrezhimov pleurálna empyéme. Je potrebné zdôrazniť, že zavádzanie antibakterialnyhpreparatov v pleurálnej dutine nie je oprávnené a nemá preimuschestvpo v porovnaní s ich systémovom podaní.