Terapia-endokarditída

Infekčná endokarditída (IE) - zápal endokardu mikrobnoyetiologii sprevádzané dlhšom bakteriémia podemomtemperatury, srdcové šelesty, embólia a vegetáciou (razrastaniyaendokarda), čo môže spôsobiť zlyhanie ventilu ilisuzhenie ventilových otvorov, abscesy a mikoticheskieanevrizmy myokardu. Následný rozlíšiť akútna IE (s rýchlym progressiruyuscheyklinicheskoy simptomatikoy- často postihuje neporušené ventily, najmä trikuspidální a pľúcne kmeň, zriedkavo aorta) a subacute IE (s postupným vývojom až do niekoľkých týždňov alebo mesiacov, s primárnou lézie aortálnej chlopne pri vstrekovacím rezhemitralnogo- závislosť zapojení trehstvorchatyyklapan).

priemery výskyt IE 2-4 na 100 tys.naseleniya a úmrtnosť dosahuje 21-50%, v závislosti na umiestnení znakových lézií (ľavej alebo pravej-IE estestvennyeili umelé chlopne), procesným krokom (akútna, subakútna), druhu patogénu, načasovanie antimikrobiálne terapiu, soputstvuyuschihzabolevany komplikácie závažnosť prevádzkových lecheniyai ostatných.

Rizikové faktory sú dostupnosť IE iskusstvennyhklapanov srdca vrodené a reumatických srdce drugiepriobretennye lézie klapanov- hypertrofická kardiomyopatia, prolaps mitrálnej chlopne s chlopňové regurgitatsiey- akejkoľvek diagnostické lekárske postupy za použitia katétrov, zubné endoskopicheskihinstrumentov- protsedury- prevádzku zatragivayuschieslizistuyu shell dýchacieho traktu, gastrointestinálnom trakte močových ciest pri zavádzaní telies nalichiiinfektsii fyziologického pôrodu dát počas infekcie generické utey- závislosť.

Etiológie IE, závisí od okolností, ktoré prispievajú vozniknoveniyuzabolevaniya (prírodné alebo umelé ventily, inektsionnayanarkomaniya, hlavné komplikácie infekčné povahy ochorenia).

IE prírodné ventily 45-65% prípadov je spôsobených Streptococcus (väčšina S.viridans a S.bovis), na 5-18% - enterokokov, v 20-35% - negatívne stafylokoky. S rozvojom srdcového zlyhania vozrastaetrol S. aureus, Enterococcus spp., S. pneumoniae, S.pyogenes. Unarkomanov často ovplyvnená aortálnej chlopne a predné vozbuditelyamiyavlyayutsya S. aureus (vrátane kmeňov meticilín-rezistentný), Pseudomonasaeuginosa, enterokoky. Oveľa menej častou, pomaly rastúce, kultivované ťažko gramnegatívne organizmy: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillusspp, Cardiobacterium spp, Eikinella corrodens, Kingella spp (hmyzu - mikróby na prvých písmen mena) a Bartonellaspp .... (S mačacieho škrabnutia choroba).

Keď IE umelé chlopne, ktoré sa objavili v ranom období (menee3 mesiacov po operácii) aktivátory sú (v zostupnom poradí) Staphylococcus, Enterobacteriaceae, P.aeruginoza, diphtheroids, gribyroda Candida a Aspergillus (v 9,6% prípadov) - a v neskorších IE (viac ako 3 mesyachev po operácii) - S.epidermidis, Streptococcus viridans enterokoky, S. aureus, húb (4.3%).

Ako komplikácie infekčného ochorenia môže byť IE vyzvanbrutsellami, Neisseria, Legionella, mykobaktérie, nokardiyami, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma.

Krv kultúra, v skutočnosti je jediným spetsificheskimmetodom Laboratórna diagnostika IE. S rovnakým úspechom mozhnoissledovat ako venóznej a arteriálnej krvi je zavisimostiot zvýšenie teploty fázy. Krvné kultúry by mali proizvoditv prvý deň po stanovení diagnózy: v subakútna IE -2 alebo viackrát v intervale 12 hodín, v ostrom IE - 3 a boleeraz hodinu. Pri negatívne výsledky primárnej posevovprovodyat 2-3 ďalšie siatie po dobu 48 hodín. Krv berutrazdelnymi napichnutie žily cca 20 ml u dospelých a 5-10 ml - deti. Je nemožné, aby preskúmala krv trvalé sosudistyhkateterov kvôli vysokému riziku kontaminácie cudzorodými mikroflórou.

Niekoľko krvný kultúry výrazne zvyšuje pravdepodobnosť vydeleniyagemokultury a rozlíšiť skutočné patogénov (detekcia pripovtornom mikroorganizmov rovnakého druhu) z sluchaynyhkontaminantov pozorovaných u 41,5% prípadov. Okrem toho, medzi stafylokoky gemokulturkoagulazonegativnyh špecifickej nečistoty hmotnosti dostigaet81,9%, a medzi izolátmi baktérie Streptococcus viridans - 49,3%, čo svyazanos použitia intravaskulárneho katétrov a ďalších invazívnych postupov a za použitia vysoko Médium dlyavydeleniya krvných kultúr, ktoré poskytujú rast kontaminantov po starostlivom kozhidazhe jej dezinfekcia pred napichnutie žily.

Pri negatívne výsledky krvných kultúr môžu vozniknutneobhodimost použitie špeciálnych kultivačných médií dlyavydeleniya trudnorastuschih mikroorganizmy (Streptococcus s povyshennoypitatelnoy potreby, L-formy baktérií, hmyzu) alebo primeneniiserologicheskih metód a PCR diagnostiku pre indikáciu drugihvozbuditeley (Brucella spp., Neisseria spp., Legionella spp. , Mycobacterium spp., Nocardia sp., Coxiella burnetii., Rickettsiaspp., Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp.).

Najvýznamnejšou z nich je mikrobiologická issledovaniematerialov získané počas chirurgického zákroku alebo pitva. Soglasnodannym zahraničných autorov vykonané mikroskopické, kultúrne (siatie) a histologické vyšetrenie bioptických vzoriek vegetácie iný operačný čas od začiatku liečby antibiotikami, pre je pervoynedeli pridelenie budič početnosť znížená na 64%, na vtoroynedele - až o 21%, a výsledky stanovyatsyaotritsatelnymi plodiny na tretí týždeň. Avšak, mikroskopické štúdie preparátov farbených Gram patogénu môže byť detekovaný v 64-75% sluchaevna 4-6th týždeň liečby a v 27% prípadov - počas 1-6 dokončenie mesyatsevposle. Z toho vyplýva, že pozitívne nahodkipri mikroskopia nie je nevyhnutne indikátorom neeffektivnostiprovodimoy antibiotiká.

Identifikáciu mikroorganizmov pod dozvedá IE by malo byť vykonané, pretože to uľahčuje interpretáciu výsledkov pri povtornomvydelenii izolátov (pravda diferenciačný kontaminácii patogény) a podieľa sa na správnej voľbe taktiky antimikrobiálne terapii.Osobenno S.bovis dôležité pre odlíšenie od ostatných streptokokov, ako jeho detekcia v krvi u dospelých pacientov zavisimostiot je prítomnosť alebo neprítomnosť IE môže znamenať soputstvuyuschemopuholevom proces v gastrointestinálnom trakte, čo vyžaduje dopolnitelnogoob výskum, vrátane kolonoskopia (s negatívnym rezultateprovodyat opätovné štúdie po 6 mesiacoch).

IE diagnóza môže byť spoľahlivo inštalovať buď na osnovaniidannyh histologických (a mikrobiologické) operatsionnogomateriala štúdií alebo pitva potvrdiť prítomnosť vegetácie alebo intrakardialnogoabstsessa alebo na sady tzv veľké a malyhklinicheskih kritérií.

Ďalšie kritériá

1. Izolácia mikroorganizmov typický hemokultúry disubstituovaný (Streptococcus viridans, S.bovis, hmyz alebo spoločenstvo získané enterokoky shtammyS.aureus alebo v neprítomnosti primárnej mieste infekcie) alebo prítomnosť pretrvávajúceho bakterémia spôsobené inými mikroorganizmamii opäť potvrdzuje, že uvoľnenie je, keď krvné kultúry s intervalom12 hodín a viac alebo pozitívne výsledky plodiny (nie meneetreh) vyrobený počas jednej hodiny.

2. Prítomnosť zjavných známok poranenia na endokardu dannymehokardiografii (patologické krycích stenkahkamer ventilov alebo srdca, intrakardiálne absces, pseudoaneuryzmatu et al.), Alebo na základe detekcie novoobjavených klapannoyregurgitatsii symptómy (zvýšený hluk či zmenu predošlá serdtsarastsenivaetsya ako chatrné tému).

drobné kritériá

1. Citlivosť na IE (prítomnosť rizikových faktorov).

2. Prítomnosť horúčky: >/ = 38 ° C

3. Cievne účinky: hlavné arteriálna embólia, legochnyeinfarkty, mykotická aneuryzma.

4. Imunologické prejavy: glomerulonefritída, Osler uzly (bolestivé erytematózna podkožné uzlíky v blízkosti špičky), Roth škvrny (okrúhle alebo oválne lézie na sietnici glazas malú bielu časť v strede), reumatoidnej faktor.

5. Údaje echokardiografia nejednoznačné dôkazy porazheniiendokarda.

6. Mikrobiologické údaje: pozitívny krvný kultúra, nie ukladyvayuschiysyav rám vyššie popísaných veľké kritériá (s výnimkou odnokratnoevydelenie S.epidermidis krvné kultúry, pravdepodobne kontaminácie svidetelstvuyuscheeo), alebo pozitívne sérologické testy podtverzhdayuschienalichie aktívnej infekcie spôsobené mikroorganizmami, ktoré môžu spôsobiť IE.

Tabuľka 1. Algoritmy antimikrobiálna liečba infekčných ventilov endokarditaestestvennyh

IE považované za klinicky spoľahlivú diagnózu prítomnosti bolshihkriteriev 2, alebo 1, veľké a malé 3 alebo 5 menšie kritériá.

Diagnóza IE zostáva hypotetická, ak nie ukladyvaetsyav vyššie uvedený súbor kritérií, a odmietnuť ju okonchatelnonedostatochno dôvodov.

IE diagnóza môže byť odmietnuté, ak existujú dôkazy drugogozabolevaniya vysvetľovať pozorovanej u pacientov simptomatikuendokardita alebo deje rozlíšením endokarditicheskogo sindromaza 4 dni alebo menej po začatí antibiotickej liečby, alebo v materiáloch zhromaždených počas chirurgického zákroku alebo pitvy, bez patologického izmeneniyauzhe po 4-dňový priebehu antibiotickej liečby ,

Antibiotická liečba IE na začiatku liečby je často empiricheskiyharakter, zvlášť u akútne IE, kde je oneskorenie v naznacheniemantibiotikov rýchlo viesť ku komplikáciám a konechnomitoge fatálne. Pri subakútnej IE bez serdechnoynedostatochnosti môže čakať na výsledky krvných kultúr, chtobynaznachit optimálnu terapiu. Tabuľky 1 a 2 ukazujú, variantylecheniya IE prírodné a umelé chlopne v očakávaní rezultatovposevov krvi a ochorení stanovená etiológie.

Preto, včasné a správnej diagnózy IE sposobstvuetprovedeniyu antimikrobnoi adekvátnej terapie založené etiologiizabolevaniya a profylaktické podávanie antibiotík pokazaniyamsnizhaet riziku IE u rizikových pacientov.

Tablitsa 2. Algoritmy antimikrobiálna liečba infekčných endokarditaiskusstvennyh ventilov

Niekoľko dní po nástupe zodpovedajúce antibakterialnoyterapii teploty znižuje, a zvyčajne miznú bakterémia (pristreptokokkovyh IE po dobu 48-72 hodín pri stafilokokkovoyetiologii IE horúčkou a bakterémia môže pretrvávať po dobu až 10 dní), avšak je potrebné ďalších hemokultúry nie je voznikaet.Odnako absencia alebo nedostatočný pozitívna dynamika zabolevaniyav Očakávané vyžadovať ďalšiu krvný kultúry (materialberut pred ďalšou infúziou antibiotiká, keď kontsentratsiyav minimálna krv o) a prípadne výmena antibakteriálne preparatovdo získanie výsledkov kultúry, ak je podozrenie superinfektsiyuili vývoj antibiotickej rezistencie v pôvodnom vydelennoygemokultury.

Po ukončení antimikrobiálnej terapie a vymiznutiu simptomovIE krvné kultúry sa nevykonáva. Avšak, v prípade recidívy ochorenia, ktoré sa zvyčajne vyskytuje v 2-4 týždňov po ošetrení a harakterizuetsyapoyavleniem príznaky infekcie, je nutné opäť drží mnogokratnyhposevov v krvi.

Chirurgická liečba obnoviť infikovaný klapanapozvolyaet zníženie úmrtnosti z 27 až 11%, s prírodnou klepanie IE od 56 do 23%, s umelé chlopne IE. To sa vykonáva, aby zaversheniyakursa antibiotikum v nasledujúcich indikáciách: zastoynayaserdechnaya zlyhanie vzhľadom k ventilu nedostatočnosti extenzívneho rozvoja viacnásobné systému emboliy- IE vyzvannyyantibiotikoustoychivymi mikroorganizmy (plesne, P. aeruginosa) -treschina infikovaných umelé-zavrel relapsu IE iskusstvennogoklapana- perzistentné bakterémia nie sú citlivé na antibiotiká.

Antibiotikum IE zobrazuje všetky u rizikových pacientov (prítomnosť umelé chlopne, súvisiacich ochorení srdca predisponujúce k IE predtým previedli IE) pri provedeniistomatologicheskih postupov manipulyatsiys terapeutické a diagnostické použitie katétrov a endoskopické nástroje počas operácií zahŕňajúcich sliznicu dýchacích ciest, gastro kishechnogoi urogenitálny trakt.

V zubných postupy (extrakcia zubov, hirurgicheskievmeshatelstva na ďasien), pažeráka (skleroterapii varikoznyhven, rozširujúce sa striktúry pažeráka, endoskopický retrogradnayaholangiografiya), dýchacích ciest (tonzillo- a adenektomiya, zhestkayabronhoskopiya operácie na sliznice) určí dovnútra amoxicilín (2G dospelých a 50 mg / kg deti po dobu 1 hodiny pred postupom) alebo ampitsillinv / m alebo / v (v rovnakej dávke, 30 minút pred výkonom). Keď allergiina penicilíny predpísané vnútri klindamycínu (600 mg pre dospelých I20 mg / kg pre deti), alebo azitromycínu (500 mg u dospelých a 15 mg / kg pre deti) po dobu 1 hodiny pred výkonom. Ak nie je príjem liečivá vnutrnaznachayut klindamycín / v (v rovnakých dávkach) alebo cefazolín / m, / v (1 g pre dospelých a 25 mg / kg pre deti) 30 minút pred zákrokom.

Pri výkony na gastrointestinálny trakt (operácia na žlčových ciest, slizistyhkishechnika) a urogenitálneho traktu (prostaty chirurgia, cystoskopia, expanzia močovej trubice), u vysoko rizikových pacientov sa podávajú v / Wiley / m 2, g ampicilínu + gentamycín 1,5 mg / kg (po jednej dávke nebolí 120 mg) počas 30 minút pred zákrokom, a potom sa po 6 hodinách povtornovvodyat ampicilín v dávke 1 g pri alergii na penicilín naznachayutvankomitsin 1 g / v, kvapkanie (infúzie trvania 1 až 2 hodiny) + gentamicín (dávky je uvedené vyššie), 30 minút pred zákrokom. Priemerná Patsientamgruppy riziko predpísať jedno antibiotikum - ampicilín alebo vankomycínom (dávky ako je uvedené vyššie).