Angioplastika a tepna cievy koronárnej

Správa Národného inštitútu pre klinickú Excellence Medicine uvádza, že "nastavenie perkutánnu stent by mal byť použitý v bežnej praxi u pacientov so stabilnou angínou pectoris a Národného zhromaždenia alebo pri akútnom infarkte myokardu."

angioplastika

Pred širokému rozšíreniu stentu v polovici-1990. najbežnejšie metódou pre perkutánnu liečenie zúženie koronárnych tepien bolo balóniková angioplastika. Dnes obvykle používajú dve hlavné možnosti balónové katétre - na vodič a rýchlu výmenu systému.

Oba typy katétrov sa skladá z troch častí:

• rukoväť: Existujú dve hlavné možnosti:

1. Tubulárnej, výhodou je najlepší pomer medzi tvrdosťou požadované pre podávanie a flexibilitu.
2. Vzhľadom k tomu, jadro je pružnejšia.

• výška: Najčastejšie sa používa koaxiálny (trubka v tube) katétre.
• valce: vyrobené z rôznych materiálov (napr. polyetylén, nylon), pričom táto zmes poskytuje odolnosť proti chybám valec. Je štruktúre tipov dôležité, výhodnejšie sa zužujúci, pretože sú menej traumatické. Balónik môže mať hydrofilný poťah.

Jednoduchý klasický balóniková angioplastika stále zobrazuje niektorá prevedenia liečenie zúženie koronárnych tepien, najmä malých ciev, žilových skratov, bočných vetiev u rozdvojenie, pre ktorý bez spoľahlivého a prínosov zavedenia stentu.

koronárneho stentu

Hlavnou funkciou stentu - jeho úloha ako záloha pre udržanie priechodnosti cievy, a preto je účinnosť stentu je hlavne závislá na schopnosti poskytnúť rýchle veľké zvýšenie luminální oblasti. Stenty môžu byť vyrobené z nerezovej ocele, zliatin na báze kobaltu, tantalu, Nitinol alebo z polyméru, ale väčšina dnes používa stenty z ušľachtilej ocele, umiestnených vo valci. Forma stenty je výsledkom mnohých experimentov zameraných na získanie ideálny pomer pružnosti, uľahčuje umiestnenie stentu a radiálne tuhosť potrebnú na vykonanie úlohy kontajnerového rámu.

technika angioplastike

• Získať súhlas pacienta.
• Kanylována tepna zodpovedajúce vedenia katétra. V ideálnom prípade, že vodiace katéter musí spĺňať ústia vencovité tepny (čo pomáha maximalizovať podporu a minimalizovať trauma nádoby). Riadené vodič prierez 0,35 mm sa zavedie do katétra cez hemostatického ventilu. Špička vodiče môže mať vopred stanovený tvar, ale mnoho prevádzkovateľov prednosť použitie priameho vodiaceho drôtu a ručne tvarovať špičku.
• V časti s rádiografického kontrastom pre vizualizáciu koronárnych tepien vodiaci drôt sa posúva pozdĺž nádoby na úrovni zúženie a distálnej ako je to možné v priebehu nádoby.
• je zvolený balón vhodnej veľkosti, zatiaľ čo ako orientačný bod môže slúžiť ako vodiace katéter, zodpovedajúce priemeru do nádoby. Pre Calcified lézií a restenózy v predtým nainštalované stentu je výhodné použiť kratšie vojne s vyšším tlakom vyrobené.
• Podľa vodič tlačí balón pozdĺž nádoby do požadovanej polohy. V niektorých prípadoch existujú problémy s propagáciou balóna. V takýchto situáciách môže byť potrebné ďalšie úvod do hĺbky vodiacej katéter alebo vodiaci katéter tvrdý.
• RTG kontrastné markery sa používajú na korekciu polohy balóna. Naplnenie nádrže musí byť vykonané pod kontrolou x-ray, aby zabezpečili, že balónik nepohybuje.

Restenózy po perkutánnej transluminálnej angioplastike koronárnych tepien

patofyziológie

restenózy proces sa skladá z radu po sebe nasledujúcich udalostí:

• Cievne poranenia aktivuje krvné doštičky a trombózy lokálne.
• Zápalová odpoveď spôsobuje migráciu neutrofilov, monocytov a lymfocytov v mieste lézie.
• Pod vplyvom aktivovaných krvných doštičiek a zápalových mediátorov dochádza proliferáciu buniek hladkého svalstva.
• Napokon, môže byť zmena konfigurácie stentu.
• Tieto procesy prebiehajú v rôznych rýchlostiach, čo môže viesť k rôznym stupňom poškodenia v závislosti od povahy poškodenia ciev a individuálnych charakteristík pacienta.

podstatou problému

Vo veľkých randomizovaných štúdií ukazujú, že výskyt restenózy po perkutánnej zákroky na plavidlách je v rozmedzí od 30 do 60% (po angioplastike), a od 15 do 30% (po umiestnení stentu), ale stále vyššia v jednotlivých skupín (napr. Pri diabete diabetes). Avšak, keď taký relatívne vysoká frekvencia angiograficky zistiteľný restenózy revaskularizácia sa vykonáva len u 10% pacientov - tie, v ktorých existujú klinické príznaky restenózy.

prevenciu restenózy

mechanický

Stent umiestnenia:

• Znižuje výskyt restenózy zvýšením sekundárnej lumen po angioplastike a prevencie zníženie adventicia.

Optimalizácia umiestnenia stentu pomocou ovládacieho prvku v intravaskulárneho ultrazvuku:

• Využitie intravaskulárneho ultrazvuku pre určenie umiestnenia stentu zlepšuje perkutánna zásah.

farmakologická

Výsledky výskumu v oblasti prevencie restenózy pomocou farmakologické prostriedky doteraz žil až do očakávania. Antikoagulačnej a antiagregačnej terapie Early intenzívnej antikoagulačnej a antiagregačné liečba heparínom, aspirínom, antagonistami receptoru, glykoproteín IIb / IIIa a klopidogrel znižuje výskyt akútnej stentu trombóz.

S elúciou lieku stenty:

• Podobnosť nádorového rastu a proliferácie benígne cievne intimy viedlo k hypotéze, že imuno-supresor a cytotoxické lieky môžu byť účinné pre prevenciu restenózy intravaskulárneho stentov.
• Zahrnutie takých liečiv rôznymi spôsobmi v plášti pokrývajúci stent je teraz možné dodávať aktívne činidlá priamo do miesta pôsobenia, bez toho aby došlo k systémové nežiaduce účinky.
• Je obzvlášť dôležité, aby plášť udržiava uvoľňovanie liečiva, tak, že sa spracovanie vykonáva po celý čas procesu fyziologické aktivity, pre ktoré je činnosť smeruje.
• Najčastejšie sa používa cytotoxické lieky sirolimus a pakpitaksel.

Inštalácia stenty vedie k významnému rozšíreniu dutiny, čím sa eliminuje problém s pružnou deformáciou a vaskulárne remodelácie po perkutánnej koronárnej angioplastike. Je teda zrejmé, že hlavným faktorom, ktorý obmedzuje účinnosť zavedenie stentu, - proliferáciu intimy nádoby, čo vedie k stenózou stentu. Mnohé štúdie sa zameriavajú na objasnenie role antiprolifera-nice liekov v prevencii restenózy, a viac nedávno ako riešenie tohto problému v prvom rade zvažuje stenty vymývaním. Poťahovanie stentov prideľuje blízkeho tkanív a obehu krvného, ​​biologicky aktívnych látok. Zavedenie stentov ako základ pre dodávanie liečiv a výsledné zníženie incidencie restenózy radikálne zmenil prístup k liečbe pacientov s ischemickou chorobou srdca. Počet koronárnej tepny bypass operácie po celom svete klesá, stále viac a viac pacientov, ktorí už predtým mohli ponúknuť iba CABG podstúpiť perkutánna koronárna intervencia.

Stenty potiahnuté sirolimu. Droga sirolimus má silný antimykotický, imunodifúzny nosupressivnym a antimitoticky efekt otvorený počas expedície na Veľkonočný ostrov (cca. Rapa Nui, odtiaľ pôvodný názov lieku rapamycín * `) tejto drogy, bol schválený pre prevenciu odmietanie transplantátu pri transplantácii obličiek. O niečo neskôr začala štúdiu o využití koronárnych stentov potiahnutých sirolimu

Prvá aplikácia sirolimu potiahnutých stentov u ľudí (45 pacientov) ukázala, že intimální proliferáciu pri sledovaní pacientov prakticky nevyskytujú.

Štúdia RAVEL zahrnuté 238 pacientov, náhodne vykonávané stentu konvenčné stentmi BX Velocity stenty alebo BX rýchlosti, potiahnuté sirolimu (Cyfer Stent). Frekvencia restenózy u pacientov s stenty potiahnuté liečivom bola 0%.

Štúdia vo veľkom meradle Sirius (1100 účastníkov) potvrdili účinnosť stentov (Cyfer) v prevencii restenózy.

Stenty potiahnuté paklitaxelu. Paclitaxel má silnú protinádorovú aktivitu. Účinná látka bola izolovaná z kôry tisu korotkolist-ných (Taxus brevifolia). Paclitaxel potiahnutý koronárnej stenty boli rozsiahle študované.

Štúdia TAXUS Aj skúmala 61 pacientov, ktorí náhodne nainštalované stenty potiahnuté paklitaxelu a holé kovové stenty. Štúdia potvrdila bezpečnosť oboch stentov. Avšak, bolo zistené, že v priebehu jedného roka po interferenčné frekvenciu hlavnej koronárnej príhody v skupine s stenty potiahnuté liečivom bol 3% v porovnaní s 10% - v skupine s bežnými kovovými stenty.

Štúdia porovnávala Taxus II potiahnutie pomalé uvoľňovanie paklitaxelu a stredných a nepokrytých kovových stentov. Bolo zistené, že výskyt závažných koronárnych príhod je v oboch skupinách sa stenty výrazne nižšie, a s médiom s pomalým uvoľňovaním (2,3 a 4,7% v uvedenom poradí) v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorá bola nastavená nepokryté kovové stenty (20,2%).

Sirius a Taxus štúdie, ako aj následnej starostlivosti z týchto skupín ukázalo, že stenty a Taxus Cyfer vyznačuje podobne nízkou rýchlosťou restenózy v mieste zásahu. Avšak, bolo ukázané, že stenty Cyfer porovnaní s stenty Taxus vyznačuje veľkým znížením incidencie restenózy a neskôr spadenie lumen. Spadenie lumen slúži predpovedá klinickej a angiografické restenózy, ktorý bol použitý pre porovnanie s potiahnutých stentov a bez neho. Rovnako ako predtým, zníženie exponent vytráca lumen, stenty poznámky pomocou Cyfer naznačuje zlepšenie klinických výsledkov. V poslednej dobe prezentované výsledky priameho porovnania Cyfer stentu a Taxus (výskum skutočnosti).

U pacientov s príznakmi koronárnej lézií a priemeru choré srdcové menej ako 3 mm, s dĺžkou viac ako 15 mm lézie National Institute of Medicine odporúča zlepšiť klinické použitie 4 kB stenty elúcie. Z praktického hľadiska sú tieto lézie sa vyskytuje asi u 60 až 70% pacientov podstupujúcich 4 kB.

Fyziologické hodnotenie koronárneho prietoku

Je zrejmé, že koronárna angiografia má nevýhodu v hodnotení vplyvu zmien koronárneho prietoku krvi v fyziologickom funkcie. Intravaskulárne ultrazvuk môže poskytnúť informáciu o priemere lumen a zloženie plaku však neposkytuje informácie o dopadoch na atheromatous plaku v koronárnej prietok krvi. Dáta, ktoré umožňuje potvrdiť, že je detekovaný koronárnej angiografia zúženie spôsobuje hemodynamické účinky a príznaky ischémie, respektíve, sú veľmi užitočné pre plánovanie 4 KB.

Frakčnej rezervné toku spája tlak v distálnej časti koronárnych tepien s prietokom krvi v myokardu počas maximálnej hyperémia (vyvolané podaním adenozínu alebo papaverínu). Frakčnej tok rezerva je definovaná ako maximálna prietok krvi v myokardu v prítomnosti stenózy, delená teoretického maximálneho prietoku krvi v neprítomnosti stenózy.

To znamená, že miera frakčný prietokové rezervy určiť úlohu stenózy na určitej úrovni v rozvoji ischémiu myokardu (angína a) u pacienta a tiež pomáha pri rozhodovaní o potrebe revaskularizácia. V súčasnej dobe najviac jasne dokladá použitie frakčnej prietokové rezervy na posúdenie vyjadrené zúženiu vencovitých tepien, čo je najvyššia citlivosť v tomto hodnotení má hodnotu indexu 0,75 alebo menej. Tento postup bol použitý pre zlepšenie výsledkov stentu.

V súčasnosti existujú dve metódy, ktoré umožňujú získať informácie o hemodynamiky založené na frakčnej prietokové rezervy. Táto metóda s použitím vodičov, ktoré merajú tlak (snímač tlaku uložený vo vodiacom drôtu s priemerom 0,35 mm), a pričom tento spôsob s odhadom toku Dopplerovho krvi (v prípade, že sa vyhodnocuje koronárnej prietok krvi pomocou spektrálnej analýzy).

Tlakové snímače, napr. PressureWire (Radi lekárske Sys TEMS):

• Snímač tlaku je usporiadaný v prechode medzi kontrastom X-ray a nekontrastnou hrotu vodiče.
• Analyzátor súčasne označuje tlak v aorte a vencovitých tepien, a okamžitého frakčnej prietokové rezervy.

Dopplerov senzor, napr. FlowWire (Endosonics):

• V štúdii, môžete získať informácie o rýchlosti koronárneho prietoku krvi v centrálnej lumen tepny.
• Porovnanie prietoku krvi k EKG dovoľuje vypočítať systolický a diastolický krvný tok zložky rýchlosti.
• Pri indukované hyperémia počítač môže vypočítať rýchlosť koronárneho prietoku rezervy.

Primárne angioplastika pri infarkte myokardu s ST eleváciou

patofyziológie

V prítomnosti bolesti na hrudníku srdcového pôvodu zvýšeným úsekom ST na 12-zvodové EKG zvyčajne označuje nepriechodnosti proximálnej časti epikardiálne koronárnej tepny. To je vzhľadom k prasknutiu alebo erózii ateromatózneho plátu nestability, ktorá vedie k aktivácii a adhézie krvných doštičiek na doštičiek formácie (biela) trombus, ukladanie fibrínu a zachytávanie červených krviniek za vzniku červeného trombu. Ak je neliečená, pre začne 30 minút nekróza myokardu vypestované po dobu 6 hodín na všetkých glubinu- 40% pacientov zomrie pred hospitalizácie.

Video: Zavedenie nových technológií v kardiológii praktizovať Erebuni lekárske centrum

liečba

Urgentná obnovenie koronárneho prietoku krvi (reperfúziou), aby sa zabránilo ďalšiemu poškodeniu ľavej komory a zlepšuje prognózu. Objem infarktu, ktoré môžu byť uložené klesá exponenciálne s časom. Najlepšie výsledky zaznamenané pri intervencii 3 hodín od nástupu symptómov, zatiaľ čo pri 12 hodín neskôr zásah bod je len k miernemu zlepšeniu.

Video: angioplastika a stentu z koronárnych tepien

Primárne Angioplastika - re-perfúznom Výhodnú technikou v prípade, angiografiu sa vykonáva po dobu 1,5 hodín po nástupe symptómov.

Od pacienta okresnej nemocnice môžu byť presúvané do kardiologického centra vykonať primárnej angioplastike (ak trénoval sanitných posádok a sprievodný personál, ktorý je schopný poskytovať kvalifikovanú resuscitácia).

prevedenie reperfúziou

• Primárne angioplastika.

Urgentná koronárna angiografia a angioplastika ovplyvnený nádobu s stentu bez predchádzajúceho fibrinolýzy. Kompletné arteriálnej priechodnosti dosiahnuť 90-95%.

• Intravenózna trombolýza.

Okamžité priradenie fibrinolytická činidlá (nazývané aj thrombolytika) bez úplného rutinné artériografia arteriálnej priechodnosti dosiahnuť 50-60%. Kontraindikácie tejto metódy, existuje viac ako 30% pacientov. Táto technika neovplyvňuje plak, ktorý sa stal príčinou trombózy.

• "Ukladanie" angioplastika.

Urgentná angioplastika ovplyvnený podľa koronárne cievy a stentu vykonáva, keď pokus reperfúziou pomocou fibrinolýzy (ochrana zdvíhanie ST segmentu so syndrómom bolesti alebo bez priebehu 60-90 minút po zásahu).

• Oneskorené angioplastika.

Koronárna angiografia a stentu choré tepny po úspešnej trombolýze.

Primárne angioplastika: Metodológia

indikácie:

• bolesť na hrudi trvajúca dlhšie ako 12 hodín.
• elevácie ST1 mm alebo viac v dvoch susediacich vedie.
• Kardiogénny šok.
• Schopnosť získať súhlas pacienta.
• Dávajte pozor! LBBB a "nie sú pravdivé infarktu zadnej steny absolútnych indikáciou k primárnej angioplastiky, aj keď v niektorých centrách verí inak. V tomto prípade je nutné diskutovať o tejto otázke s operátorom.

Kontraindikácie:

• Podozrenie disekcia aorty.

Relatívna kontraindikácie:

• Aktívne krvácanie (v tomto prípade je potrebné sa vyhnúť protidoštičkovú liečbu, ale to môže mať vplyv na výsledok lecheniya- takýchto prípadoch by mali byť považované v spojení s lekárom vykonávajúci zásah).

- Príprava zásahu (výsledku rozhodujúcom okamihu, akonáhle je to možné)

• Získať súhlas pacienta.
• Je riziko rušenia je vyššie ako u voliteľného 4 KB. Je nutné informovať pacienta, že početnosť príhod (úmrtie, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda) dosahuje 5%.
• Laboratórne testy: úplný krvný obraz, koagulácie, krv, močoviny a elektrolyty, kreatínkinázy, troponínu.
• Analgetické a antiemetiká (95 mg diamorphine, metoklopramid 10 mg).
• Kyslíka na menej ako 94% nasýtenia.
• Aspirín 300 mg (žuvanie).
• Kpopidogrel 300-600 mg.
• V neprítomnosti kontraindikácií menovať antagonistu receptora GPIIb / IIIa (abtsiksimab43®).
• Úloha trombolýza nie je jasné.

metóda:

• Access - cez stehennú alebo radiálne tepnu. Stehennej región by mal byť vždy pripravený v prípade, že potrebujete žilovej prístup alebo zavedenie intraaortálnou balónikovej protipulzační pre.
• Kedykoľvek je to možné, je nutné vykonať implantáciu stentu. Priamy stentu bez predchádzajúceho dilatácií môže znížiť riziko distálnej embolizácia sekciách plavidla.
• Aplikovanie hodnotové stenty eluováním HMnST do setu.
• antagonistu receptora sa podávajú GPIIb / IIIa (pokiaľ nie je podávaná skôr).

Ďalšie poznámky:

• Hlavným významom je perkutánna intervencia v postihnutých ciev. Aby sa zabezpečilo úplné revaskularizácia môže byť vykonaná na intervenciách a iných plavidiel. Avšak, vo väčšine prípadov, mali by ste sa vyhnúť zložité perkutánna cievne intervencie, nie sú príčinou ischémie.
• Tento postup bol považovaný za úspešný v krvi 2-3-tého stupňa.

Invazívne testy nestabilné plaky

Pri používaní intravaskulárneho ultrazvuku vyšlo najavo, že nevedie k obštrukcii hemodynamicky nevýznamný doska môže spôsobiť náhlu smrť v dôsledku infarktu myokardu. Tieto dosky sú vystavené vysokému riziku alebo nestabilné plaky, ktoré nie sú podrobené ošetreniu, pretože nie je jasné, ktorý z nich bude prestávka angiografia nemožno rozlíšiť benígne a nebezpečný zubný plak, a teda pomôcť nové technológie vyvinuté v štúdiu týchto plátov.

Histopatologické znaky nestabilného plaku

• Lipidov bohaté jadro.
• Tenké vláknité čiapky.
• Nekrotické jadro.
• Vysoký stupeň infiltrácie makrofágov.

intravaskulárna ultrazvukové

• To umožňuje rozlíšiť plaku nízka (lipidov) a vysoké (fibrózou) ehoplotnosti.
• To nám umožňuje rozlíšiť kapsule plak.
• To umožňuje definovať oblasť plaku poškodenia.
• Dáta týkajúce sa typov tkanív v kombinácii s analýzou obrazu môže slúžiť na vytvorenie "histologický mapu" plakety.

termografickej katéter

Takéto katétre môže teplotné rozdiely pasca minute spôsobené zápalovým procesom dochádza v nestabilných plakov v porovnaní so stabilnými plaky.

Optická koherentná tomografia

• Táto technika je založená na rovnakom princípe ako u intravaskulárneho ultrazvuku, používať iba svetlo namiesto zvukových vĺn.
• Systém sa vyznačuje vysokou rozlišovacou axiálnym tak vysoko, ako 20 mikrónov.
• V súčasnej dobe je použitie tejto techniky, môžete získať užitočné informácie o anatómii, ale jeho výsledky by mali byť porovnané s údajmi z funkčných štúdií.

intravaskulárna Elastografie

• V tejto metóde, ako sa intravaskulárnej ultrazvuk, sa používajú zvukové vlny.
• Obraz je konštruovaný na základe údajov radiálne napätia, a systém tak umožňuje rozlíšiť medzi hustou a mäkké tkanivá.
• Je známe, že poškodenie dochádza často v oblasti povlaku s vysokým napätím, ako je napríklad na okraji plaku.

Koronárna angioplastika v ťažkých podmienkach

Chronická totálnej oklúzie

Pod chronická totálna oklúzia je stať sa kompletným uzáverom priesvitu artérie, je k dispozícii po dobu dlhšiu ako 3 mesiace. Trvanie a rozsah uzáveru sú hlavnými faktormi, ktoré prispievajú k úspechu pre perkutánne intervenčných cieľov perkutánna intervencia v chronickom celkovom uzáveru:

• perforácia priestor nepriechodnosti vodič a drží ju v distálnej časti nádoby (nemožnosť prenikanie vodičom je príčinou zlyhania v 50% prípadov vykonávajú zásah obnoviť luminální chronickej úplného uzavretia);
• dostupné dilatácie occlusion;
• uloženie novovytvorenej lumen stentu a používanie liekov.

Techniky, ktoré zvyšujú účinnosť zásahov

• Aktívna podpora vedenia katétra, vrátane hlbokej zavedení do vencovité tepny.
• Aplikačný valec vyčnievajúce nad vodičom podporovať vodiaci drôt pri navrhovaní cez priestor chronickej úplného uzavretia.
• Použitie tuhého vodiaceho drôtu, ktorý vyžaduje veľa úsilia, čo umožňuje úspešne zlomenú časť chronickej celkovej uzáveru. Použitie takýchto vodiacich drôtov vyžaduje veľkú opatrnosť vzhľadom na riziko perforácie postihnutej cievy.
• Bohužiaľ, reoklúzie rýchlosť lumen rekanalizační je pomerne vysoká aj na miestach stentu chronické úplného uzavretia. Použitie týchto stentov preukázala mierne lepšie výsledky, pokiaľ ide o znižovanie výskytu restenózy a opakuje okkpyuzy s takými zraneniami.

lézie rozdvojenie

• Jednoduché určenie rozvetvenie lézie môžu byť v zábere s bočným priemere vetvy stenóza väčšia ako 2 mm. Intravaskulárnej ultrazvuk ukazuje, že plak v hlavnej nádobe je takmer vždy šíri určitej vzdialenosti v odvetviach, ktoré vznikajú na úrovni plaku. Okrem toho, angioplastika z týchto plakov často vedie k jeho pohybu (tzv "pluh efekt") v nádobe o dieťa.
• Až do zásahu hlavného toku krvi cez vedľajšie vetvy, plavidlo nebude vážne narušená alebo v ústach by sa významne znížil, je vhodnejšie použiť techniku ​​s jedným stentom než okamžite dal dva stenty. Táto takzvaná metóda "provizórny T-stentu".
• Dilatačné balónik z inej nádoby cez stentu nesie riziko deformácie distálnej časti stentu a porušenie jeho správnej polohy vzhľadom k arteriálnej steny. To vedie k vysokému riziku restenózy a trombózy.
• Nedávne údaje o použití stentov. potiahnuté sirolimu, pre liečenie lézií rozdvojenie ukazujú, že ich implantácia znižuje výskyt restenózy a opakovanie intervencie.

Čo robí angioplastika zložité?

• Zvýšené riziko neúspechu intervencie.
• Vysoká pravdepodobnosť menšia ako optimálne výsledky.
• Vyšší výskyt komplikácií.
• Horšie dlhodobé výsledky (úmrtie, infarkt myokardu. Re-intervencie).

charakteristiky pacientov

• Klinické prejavy - akútna ambulancie, nie je stabilný stav pacienta.
• Diabetes mellitus.
• Constitution.
• Ťažká komorbidity.
• Problémy s prístupom - ischemická choroba dolných končatín.

vlastnosti porážka

• Charakteristika plaku, ako je dĺžka, kalcifikácie, umiestnenie na rozdvojenie, hlavný kmeň poškodenie ľavej vencovité tepny, chronické celkovej oklúzie.
• Anatomická zložitosť.

Angioplastika hlavný kmeň ľavej vencovité tepny

Správa Národného inštitútu pre klinickú Excellence odporúča liek odvolať pacientom so stenózou kmeňa ľavej vencovité tepny vykonávať bypass. Avšak informácie register s informáciami o použití holých kovových stentov, a neskôr - stenty potiahnuté liečivom ukazujú, že 4kilobajt na hlavný kmeň ľavej koronárnej artérie u pacientov s vhodným anatomické štruktúry dosahuje prijateľné výsledky za nižšiu cenu, komplikácií a zabezpečuje priechodnosť nádoby na dlhú čas. Širšie použitie stentov s elúciou lieku a významne nižším výskytom restenózy stentu oblasti z nich, v porovnaní s bez povlaku, ďalej zmenila názory mnohých odborníkov v oblasti intervenčnej kardiológie v bývalej "tabu". U pacientov, ktorí boli bežne liečených pre stenózou ľavej koronárnej tepny, najviac významné faktory liečby sú faktoramiuspeshnosti veľkosti plavidla a funkcie ľavej komory.

Skupina pacientov, u ktorých je perkutánna zásah zobrazí v hlavnom kmeňa ľavej vencovité tepny:

• Núdzové perkutánna koronárna intervencia na hlavnej kmeň ľavej vencovité tepny:

1. Náprava komplikácií zahŕňajú hlavné kmeň ľavej koronárnej tepny, ktoré vzniknú počas perkutánna koronárna intervencia.

• Plánovaná perkutánna koronárna intervencia na hlavnej kmeň ľavej vencovité tepny:

1. Pacienti, ktorí odmietajú operáciu koronárneho bypassu, pri ktorých angina pretrváva.
2. Pacienti, ktorí odmietajú operáciu.

Mladších pacientov s priaznivým anatomické štruktúry (tj., Bez ústie lézie tepny, ktorý nie je príliš krátky hlavný kmeň ľavej koronárnej artérie).

Optimalizácia výsledky perkutánna zákroky na hlavnej kmeň ľavej vencovité tepny

Prijateľné iba vynikajúcich výsledkov na angiografiu. Intravaskulárne ultrazvuk môže byť použitý ako pre-zásah - posúdiť skutočný priemer nádoby, a potom - na overenie polohy stentu.

Rušenie na rozdvojenie lézie hlavnej ľavej koronárnej artérie môže byť vykonaná v súlade s vyššie uvedeným postupom je preukázané, že použitie stentov s elúciou lieku na bifurkácia lézie hlavného kmeňa ľavej vencovité tepny vedie k lepším klinickým výsledkom.

Väčšina angiologů zvyčajne uskutoční posúdenie restenózy ľavej vencovité tepny pomocou angiografia po 2-4 mesiace po zákroku.

Udržiavacia terapia s angioplastika a stentu

aspirín

Pozitívny vplyv aspirínu počas perkutánna zákroky preukázanej pri štúdiu Montreal srdcových ochorení v tejto štúdii v porovnaní liečby s aspirínom a dipyridamolu s placebom v prevencii infarktu myokardu spojených s postupom s abnormálne zubných O. štúdia neskôr ukázali, že tento účinok bol spojený iba s použitím aspirínu. Pacienti, ktorí sa pripravujú na 4 kB, odporúča aspoň pred 24 hodín postupom priradiť aspirín v malých dávkach (obvykle 75 mg raz za deň).

Tienopiridiiy

Clopidogrel a tiklopidín - thienopyridinu deriváty, ktoré inhibujú funkciu doštičiek, pôsobiaci nezávisle od aspirínu na doštičiek ADP receptory (ADP - adenozín difosfát). Prvá štúdia ukázala, že kombinovaná terapia s efektívne aspirín a aspirín monoterapie tikpopidinom. Avšak, použitie tikpopidina bolo obmedzené kvôli riziku ťažkej neutropénie. V tomto ohľade je najvýhodnejšie liečivo klopidogrel stala - nový thienopyridin s menej závažnými vedľajšími účinkami. Štúdia PCI-Cure ukázali, že profylaktické použitie v spojení s aspirínom, klopidogrel (úvodná dávka 300 mg a následne 75 mg denne), v priemere do 10 dní pred perkutánna intervenciu do koronárnych artérií sa znižuje o 30%, v porovnaní s použitím iba jedného aspirín, frekvencia celkovej kardiovaskulárnej mortality, MI, a naliehavé revaskularizačných zákrokov pre postihnuté cievy. V mnohých centrách prijatých technika účel vysokej klopidogrel nárazovú dávku (600 mg počas 2-4 hodín pred perkutánna intervenciu), ak nie skôr vykonané profylaktickú terapiu s týmto liečivom.

heparín

Aj keď je všeobecne známe, že pacienti podstupujúci 4 kB, je potrebné upraviť heparín pred vykonaním postupov sú stále rozdiely na optimálne dávkovanie. Napriek tomu, že poznámka inverzný vzťah medzi úrovňou antikoagulačný (definované aktivovaného času zrážanlivosť) a výskytom akútnych ischemických príhod, predĺženie aktivovaného zrážacieho času spojených s vyšším rizikom krvácania. V súčasnej dobe odporúča zachovať túto sadzbu u pacientov podstupujúcich perkutánna koronárna intervencia, na úrovni vyššej ako 300. Účinnosť LMWH (enoxaparín) vo výkone 4 KB, ale v každodennej praxi sa doteraz nahradil UFH.

Inhibítory receptora glykoproteínu IIb / IIIa

Posledným krokom zrážania doštičiek regulované doštičkový receptor glykoproteín lib / IIIa. Vyšetrenie pacientov s diabetom a bez prechádza PTA, ukázali, že použitie inhibítorov glykoproteínu IIb / IIIa v kombinácii s stent sa vyznačuje inštaláciou menší výskyt komplikácií a mortality než stentu a placebom.

bivalirudín

To je priamy inhibítor trombínu, znižuje jeho účinnosť špecifickými reverzibilné interakciu s cirkulujúci (neaktívny) a tvoria súčasť krvné zrazeniny (aktívne) trombínu. Klinická štúdia bivalirudínu, - na 4 KB pokazapo rovnaké s kombináciou heparínu a abciximab účinnosť s menším rizikom klinicky významné krvácanie. Odporúčania Národného inštitútu pre zlepšenie klinickej medicíny na inhibítory aplikácie IIb / IIIa glykoproteínu.

Video: balóniková angioplastika a stentu z pravej vencovité tepny

Adaptácia pre prevenciu embóliu

Pevné častice distálnej embólia (napríklad kúsky plaku, trombov a fibrínu), ktoré upchávajú mikrocirkulácie ciev pri naplnení balónika a implantáciu stentu, stále príčinou bola považovaná za nedostatočnú optimálne výsledky 4kilobajt Teraz sa predpokladá, že žila vrúble a trombotickej lézie sú obzvlášť citlivé na komplikácie spojené s distálnom embólia, ako je fenomén non-obnovenie toku krvi, ktorý sa oslavuje vo viac ako 30% prípadov perkutánna zákroky v žilových štepov, ktoré obsahujú tromby. V tomto ohľade, v priebehu angioplastiky v týchto okolností je potrebné vziať do úvahy emboloprotektorov aplikácie.

Zariadenie na ochranu vzdialených častí plavidla

Prípravky možno rozdeliť do dvoch typov: zatváranie lumen distálnej a umožňujú zbernú nečistoty, ako aj meškanie zvyšky po prúde.

Balón oklúzny zariadenia:

• PercuSurge GuardWire. Toto zariadenie sa skladá z troch častí: časový oklúzny katéter GuardWire, ktorý je umiestnený distálne k priebehu nádoby pre zaistenie okklyuzii- MicroSeal adaptér, ktorý umožňuje kontrolu balónika, nafukovanie a vyfukovanie jeho vdýchnutie katétra, ktorý umožňuje nečistoty zbierať aspiračná objemu injekčnej striekačky s obsahom 20 ml.
• Jednou z hlavných nevýhod tohto systému - potrebné dočasné oklúziu postihnutej nádoby, a preto je distálnej časť myokardu môže byť v stave ischémie.

Filtrovanie nástroje:

• AngioGuard. Toto zariadenie sa skladá z vodiaceho drôtu pre angiografiu roztiahnuteľného filtrom na distálnom konci. Filter možno otvoriť po uplynutí lézie mieste. Anterográdna prietok krvi v nádobe sa udržiava, a přesouvacího fragmenty teoreticky blokovanie filtrov. Filter je potom uzavretý a odstránený pomocou špeciálneho katétra.
• FilterWireEX. Zariadenie sa skladá z vodiacej drôt pripojený k angioplastike filtra v tvare "rybia tlamy" pokles distálne. Teória "ústa" filtra sa otvorí, zaberajúci celý lumen nádoby. Pri vyberaní katétra a odstráni zavádzacie katéter filtrovať miesta inštalácie.

Obmedzenie z použitia zariadení, ktoré bránia embólia

• Priechod filtrom môže spôsobiť distálnej embólia.
• Neúplná zhoda v mieste filtra alebo neúplného uzáveru priesvitu ciev.
• Nedostatočná ochrana bočných vetiev.
• Distálnej ischémia pri použití balónového okkpyuzionnyh zariadení.

trombektomie

Vo svetle vyššie popísaných nevýhod distapnyh emboloprotek Tori rozvinuté nástroje pre odsávanie krvných zrazenín a častíc v proximálnom smere.

X-Sizer

X-Sizer sa skladá z rotujúcich lopatiek v tvare polmesiaca (s priemerom 1,5 alebo 2 mm), nachádzajúcich sa na distálnom konci katétra. Začali s ručným pohonom. Katéter má dva lumeny - jeden pre vodiče a druhý ašpirácie odstránené fragmenty. Zariadenie je dodávané oddelene, ktoré sú určené na jednorazové použitie, je kompatibilný so štandardným koronárnej katétrom a priemeru vodičov 6 Fr alebo 8 Fr.

Transluminálnej extrakcie katéter

To je tiež rezacie zariadenie, ale jeho čepeľ nie je chránený, čo obmedzuje použitie v koronárnej tepne neporušený.

Angiojet

Toto zariadenie je založené na použití Venturiho efektu, ku ktorému dochádza pri stanovení opačný smer prúdu kvapaliny. Tieto toky vytvárajú turbulencie a oblasť zníženého tlaku, ktoré umožňujú, aby sa odstránili nečistoty z katétra distálnej časti nádoby a ich odsatím.

mitrálnej valvuloplastika

U starostlivo vybraných skupín pacientov, najviac preferovaný spôsob pre liečbu mitrálnej chlopne je v súčasnej dobe slúži perkutánna mitrálnej valvuloplastika. V praxi je American Heart Association a American Institute of Cardiology stanovené takto:

"6 centrá s skúsenosťami pripravené angiologů perkutánnu mitrálnej valvuloplastice by mal byť považovaný za výhodný spôsob u pacientov so stredne ťažkých až ťažkých príznakov mitrálnej chlopne zabezpečiť vhodná morfológia a v neprítomnosti ťažkú ​​mitrálnej regurgitácie alebo trombov v ľavej sieni. U asymptomatických pacientov s vhodným ventilom morfológiu možno považovať perkutánna mitrálnej valvuloplastika v prítomnosti hemodynamických účinkov na tlak v ľavej sieni (novovzniknutej AF) alebo pľúcneho krvného prietoku (pľúcny arteriálny tlak je väčší ako 50 mm Hg v pokoji alebo 60 mm Hg; .st. pri námahe)",

výber pacientov

Rozhodujúce pre starostlivý výber pacientov. Je potrebné vziať do úvahy nasledujúce faktory:

• vek

U starších pacientov, výsledky perkutánnej angioplastiky mitrální je horšie. Zdá sa však, že má viac čo do činenia s morfológiou ventilu v tejto skupine, ale nie s vekom. Pacienti, ktorí otvorené operácie na mitrálnej chlopne kontraindikované (napr., Veľmi starobe alebo ťažké súbežných porúch), môžu byť získané uspokojivé výsledky, aj keď je ventil suboptimapnoy morfológia.

• morfológia ventil

Posúdiť vhodnosť ventilu pre perkutánnu mitrálnej valvuloplastice použiť body stupnice (na základe ultrazvuku). Štúdie ukázali, že pacienti s odhadom ventilu je menší alebo rovný 8 bodov v perkutánna intervencia dosiahnuť lepšie výsledky, ktoré vydržia dlhšie ako u pacientov s hodnotením morfologické ventilu je väčšia ako 8 bodov.

• Mitrálnej chlopňa nedostatočnosť

1. Prítomnosť ťažkého mitrálnej regurgitácie - kontraindikáciou pre perkutánna mitrálnej valvuloplastice. Trombus v ľavej siene.
2. Toto zistenie je kontraindikáciou pre perkutánna mitrálnej valvuloplastice. Pacienti s FS počas 4-6 týždňov pred operáciou by mali dostávať antikoagulačnej terapie.

• tehotenstvo

Perkutánna mitrálna valvuloplastika možno vykonávať v priebehu tehotenstva. Riziko expozície bola obmedzená na plod po 14. týždni tehotenstva.

Komplikácie mitrálnej valvuloplastika

• Mitrálnej nedostatočnosť ventil.
• Perikardiálna tamponáda.
• Tromboembolické komplikácie.
• Iatrogénnou poškodenie interatriálního septa.