Diferenciálna diagnostika infekčné endokarditídy

Význam anamnézy.

Anamnéze pacienta s infekčnou endokarditídou prikladajú veľký význam. Zistiť také skutočnosti, ako je reumatizmus diagnostikovaná v detstve, intravenóznym užívaním drog, prítomnosť protézy ventilu, pacient sledovať vaše onkológa o rakovine hrubého čreva, diabetes mellitus (DM) 2. typu, pravidelne aktualizovať berie drogy je veľmi dôležité v prvých dňoch choroby , Diagnosticky významné situácie, ktoré odhaľujú počas výsluchu.

Video: III. 8. vedecká a praktická konferencia "chrípky a ďalších vzdušných infekcia"

Význam vyšetrenia pacienta v otvore a v neskorších štádiách ochorenia

Vyšetrenie pacienta odhaľuje periférne príznaky infekčnej endokarditídou. V moderných klinické príznaky infekčnej endokarditídy je oveľa vzácnejšie, sú dôležité, ale obmedzené diagnostickú hodnotu. Pri vyšetrení kože, nechtových lôžok, ruky, prsty, môže sclera rozpoznať príznaky infekčnej endokarditídou.

Petechie - výsledok microembolisms ak sa vyskytujú u pacientov s infekčnou endokarditídou. Avšak, toto nie je patognomonické, a jeho vzhľad je dôležité iba v spojení s patológiu zariadení ventilu.
Dot krvácanie do nechtového lôžka niekedy majú podlhovastý tvar. Toto nie je špecifický pre endokarditída znak nemá samostatnú hodnotu, ale v kombinácii s endokardu patológie stáva diagnostickým role.
Osler uzly - husté bolestivé erytematózne uzlíky na palmárno ploche a ruky. Ich povaha nie je jasné. Niektorí autori ich považujú za výsledok ukladaním imunitných komplexov. Iní autori sa domnievajú, že základom ich rozvoja je odpoveďou na zavedenie kveteny, ako v biopsiu zistená baktérie. Veľmi zriedka nekrotická uzliny. Osler uzly nie sú Patognomická pre infekčné endokarditídu a vyskytujú sa v iných imunitných ochorení.
Škvrny Dzheynveya (Dzheynveya poškodenie), zvyčajne sa nachádza na rovnakom mieste a Osler uzly. Histologicky predstavujú vaskulitídu s nekrózy v stredu.
Roth body - krvácanie do očného pozadia s neporušenou centre - nie patognomonické.
Pacienti endokarditída príznak NIP (Hecht príznak) alebo zväzku symptómov (príznakov Konchalovsky oje-LEED) je zvyčajne pozitívne, to znamená, Pri aplikácii na kožu sa objaví krvácanie.

Hodnota srdcovej počúvanie u pacientov s infekčnou endokarditídou

Dokonca aj v čase prístupu k pažerákovou echokardiografiou, keď sa úlohy srdcová počúvanie je ťažké preceňovať. Srdcové počúvaním by mala byť vykonávaná denne, odhadovanie zvučnosti Aj tón, abnormálne hluk, výskyt nových hluku. Pre infekčné endokarditídy, čo vedie k zničeniu chlopne, prasknutie chordae, charakteristický zvuk symptómy ventilu ochorenia: mitrálnej, aortálnej a trikuspidální.

Oslabenie tónu Aj v 1. bode srdca posluchom znamená zvýšenie objemu ľavej komory, ktorá je založená nielen hemodynamického problém, ale tiež možný vstup autoimunitné myokarditídy. Osobitný význam je vyhodnotenie dynamiky systolický šelest na 1. bodu počúvaním (mitrálnej insuficiencia) a diastolický hluku v 2. a 5. posluchových miest (aortálna insuficiencia). Pre diagnózu je dôležité nielen zosilnenie šumu, čo znamená, pokračujúce zničenie ventilu, ale tiež neočakávané zníženie hluku, čo umožňuje, že k výraznému zvýšeniu objemu vegetácie na ventile alebo k tvorbe veľkého množstva trombotických hmotnosťou ventilov ventily, ktoré znižujú stupeň regurgitácia.

Ale v praxi často dôjsť k situácii, kedy je intenzita systolický a diastolický zvýšenie hluku, čo veštia výrazné stagnáciu v pľúcnom obehu až do pľúcny edém. Útlm intenzity systolického a diastolického hluku je nutné považovať predovšetkým ako syndróm prekurzora embolizácii. Preto každá zmena v intenzite systolického a diastolického hluku - skorú známkou poškodenia. V tejto situácii je potrebné poradiť sa s chirurgom pre núdzové chirurgickej liečbe infekčnej endokarditídy.

Klinická interpretácia radu laboratórnych parametrov

Laboratórne parametre špecifické pre infekčné endokarditídy neexistuje. Diagnostikovať komplexné hodnota pre posúdenie v hemoglobínu, počtu bielych krviniek (prítomnosť ľavého posunu), sedimentácia erytrocytov, hladina anbuminurii (alebo proteinúria), glomerulárnej filtrácie (GFR), koncentrácia globulínu, interleukíny, atď.

Dynamika úrovni hemoglobínu. V typických situáciách hovoria, že rast anémia. Základným hemolýza a toxické poškodenie kostnej drene. Normochromnou anémia. Keď je hladina hemoglobínu nižšia ako 90 g / l so zlou prognózou ochorenia. Obsluha jednotky pre transfúziu, ak je hladina hemoglobínu nižšia ako 70 g / l, vyrobený v polovici 70. rokov XX c., Neprejavil zlepšenú prognózu, naopak, v niektorých prípadoch sa pacientov stav zhoršil. Má sa za to, že korekcia infekčné endokarditídy (antibakteriálne alebo chirurgie) vedie k stabilizácii hladiny hemoglobínu.

Dynamika počtu leukocytov. Obraz infekčné endokarditídy je označený ako nárast počtu leukocytov v periférnej krvi (typická situácia), a absenciu dynamiky. Prognóza ochorenia je vždy ťažké, keď sa poznamenať, pokles celkového počtu bielych krviniek, čo ukazuje na mieru intoxikácie alebo neúčinnosti liečby antibiotikami. Posun vľavo leukocytov vykladaná jednoznačne ako ekvivalentné závažnosti pacienta. Redukcia ľavého posunu indikuje v typických situáciách, o účinnosti liečby.

Dynamika ESR. Výška ESR neukazuje nič zvláštne - nešpecifická odrazom závažnosti stavu pacienta. V typických situáciách, hovorca opakuje ESR dynamiku leukocytóza s určitým oneskorením.

Albuminúria. Počas vývoja ochorenia zjavného poškodenia obličiek je zaznamenaný v každej tretej pacienta. Pre výrazne väčší počet pacientov je charakteristický subklinické poškodenie.

Podľa autorov, mikroalbuminúria (MAU) je registrovaná po dobu 24 hodín. Na základnej MAU menej ako 90 mg za 24 hodín za priaznivú ochorenia. V množstve viac ako 120 mg za 24 hodín je uvedené rýchle zvýšenie hladiny kreatinínu a proteinúrie MAU prechodu u 30% pacientov. To nám umožňuje, aby zvážila stanovenie základnej prognostický faktor ako UIA závažnosti ochorenia.

Približne 70% pacientov sa pokles rýchlosti glomerulárnej filtrácie pod 60 ml / min, čo jasne ukazuje na závažnosť poranenia obličiek. Avšak GFR nižšia ako 30 ml / h a vzácnych situáciách vyžadujúcich hemodialýzu, sú zriedkavé. V poslednom desaťročí miera ochorenia obličiek je menej časté ako v 80. rokoch XX. To je vzhľadom k efektívnejšiemu antibakteriálne spracovanie, začala v skorých štádiách.

je potrebný výpočet GFR, keďže je možné odôvodnene rozhodne nakladať triedu antibiotík, dávky a frekvenciu podávania. Pre stanovenie GFR u pacientov s infekčnou endokarditídou, je vhodné použiť MDRD metódou.

Úroveň proteínových frakcií a interleukíny nemá samostatnú diagnostickú hodnotu a odráža závažnosť stavu pacienta.

Zmeny v úrovni mozgového natriuretického peptidu - dôležitým ukazovateľom závažnosti obehového zlyhania.

Ak je jeho vysoká úroveň vykladať jednoznačne, "šedé hodnoty zóna", medziľahlé medzi vysokou a nízkou - predmetom debaty. Pre lekárov je dôležité, a to absolútne hodnoty indexu a jeho dynamiky. Tak, stabilné zvýšenie úrovne tohto ukazovateľa zobrazuje priebeh zničenia ventilu (možné prístupové autoimunitné myokarditída), a je nutné, aby Diskusia o urgentnú chirurgickej liečby.

röntgenový snímok hrudníka u pacientov s infekčnou endokarditídou

V tejto modernej klinike stratilo diagnostická metóda svoj význam. Späť v 70. rokoch XX storočia. podľa röntgen hrudníka, v srdci konfiguráciách posudzoval progresiu ochorenia. Ak sa echokardiografov tento problém riešený iným spôsobom. Ale röntgen hrudníka dáva lekári dnes a dostatočné informácie o rozsahu pľúcnej hypertenzie zapojenie pohrudnice a pľúcna ohnísk.

Princípy a metódy echokardiografické diagnostike infekčné endokarditídy

Echokardiografia v diagnostike moderných algoritmov infekčné endokarditídy má vedúce postavenie. Kompletné ultrazvukové vyšetrenie je možné s použitím transtorakalnú a pažerákovou prístup. Súčasné pokyny naznačujú, že transtorakalnú echokardiografia - vždy prvej štúdii. Pri identifikácii ochorení alebo neschopnosť získať požadovanú kvalitu obrazu srdcových štruktúr z dôvodu zlého ultrazvuku okná, a v prípade, že pacient založená elektrofyziologické systém (ECS) -elektrokardiostimulyatory, defibrilátory, treba použitím prístupu Esofageálny echokardiografia. Keď negatívne výsledky štúdie opakovanie odporúča až po 7-10 dňoch.

Klinický obraz, čo svedčí o vysokej toxicite, zvlášť starších, oslabených pacientov, u pacientov s umelými srdcovými chlopňami, vyžaduje vylúčenie abscesu a fistuly.

V týchto situáciách je použitie pažerákovou prístupu žiadna alternatíva, a závažnosti stavu pacienta, by sa nemali považovať za kontraindikácie štúdie.

Každá zmena v intenzite hluku, výskyt nového vzhľadu hluku na EKG abnormality drôtová symptómy sa stal vážnejšie obehové nedostatočnosť, pokračuje na pozadí antibakteriálne liečbe horúčky - absolútne kontraindikácie znova echokardiografia. Výhodné je transezofageální prístup. Pri liečbe infekčné endokarditídy, a to aj v prípadoch, keď neexistuje žiadne zjavné nové komplikácie nie je nutná dynamická kontrola echokardiografia. Umožňuje vegetácie veľkosť monitora-Ingle, tj vyhodnotiť účinnosť liečby antibiotikami. V súčasnej fáze vývoja, diagnostiky infekčné endokarditídy ultrazvukovou metódou má prednosť v diagnostike vegetáciou, abscesu, pseudoaneuryzmatu, perforácia klapky, fistuly, aneuryzma klapky poruchy umelé otvorenia ventilu, zmeny v povahe ich povrchov.

Citlivosť tejto metódy v prístupe echokardiografia transtorakální je 40 až 63%, s Esofageálny - 90-100%.

Ak infekčné endokarditídu zahŕňať pacienta s pozmenenými ventilmi Spočiatku u pacienta so systémovým lupus erythematosus a syndrómom primárnej antifosfomielidnym, myxomatous degenerácia prístupových prínosov letáky Esofageálny sú zrejmé. Táto technika je popísaná v situáciách len diagnosticky významné. To platí v prípade, že lekár navrhuje ako patogénom S. aureus je už pri prvom stretnutí s pacientom. Ďalej transezofageální prístup diagnosticky zmysel len v ranom pooperačnom období po implantácii protézy ventilu a nastavenia kardiostimulátor alebo iné elektrofyziologické zariadenie.

Mikrobiologická diagnostika infekčné endokarditídu

Rast mikroflóry v žilových vzorkách krvi - potvrdenie etiologické prognózu infekčné endokarditídy. Technika odoberanie vzoriek krvi pre mikrobiologickú analýzu je dobre známe. Odborníci prišli s týmito dohodami:

Odber krvi z dvoch žíl má výhody oproti krvi zo žily steny;
zakázaný vzorku krvi prostredníctvom intravenóznej katéter;
Odber vzoriek krvi na pozadí chladu má výhody oproti odberu krvi v inom období;
1 prítomnosť vzorky (pri starostlivom odbere krvi) z detegovaných flóry nevyžaduje ďalšie potvrdenie;
identifikácia flóry pred liečbou antibiotikami zvyšuje účinnosť antibakteriálne lecheniya- ale odmietnutie na tomto základe empirickej antibiotickej liečby nie je odôvodnené. V klinickej praxi, 1/3 krvný kultúry je negatívny. Často negatívne krv kultúra nie je nedostatok flóry u pacienta s podozrením na infekčné endokarditídy, a to buď s nízkym skúšky kvality mikrobiologického alebo pred empirický užívanie antibiotík (až 50% všetkých prípadov), alebo prítomnosť patogénov, ktoré vyžadujú osobitné podmienky pre rast: Abiotrophia, Granulicatella, mikroorganizmy hmyz, Brucella, huby. Odborníci sa domnievajú, že ďalšie mikrobiologické testy sú oprávnené v prípade negatívnych krvných kultúr v infekčné endokarditídy protetických ventilu pri kardiostimulátorom na pozadí imunodeficientných stavov, ako aj pre osoby, ktoré pracujú so zvieratami a majú vysoké riziko infekcie Bartonella, Brucella a chlamýdií.

Vo všetkých prípadoch infekčné endokarditídy s negatívnymi hemokultúry odporučiť ďalší výskum.

PCR nie je súčasťou diagnostických kritérií pre infekčné endokarditídou. Jeho diagnostické schopnosti sa používajú hlavne pre štúdium tkanív (listovej ventily) alebo embóliou získaných pri operácii.

Princípy diagnostiky infekčné endokarditídy, kritériá Duke

Klasické kritériá Duke (Duke) (1993), ktoré boli vytvorené pred zavedením v echokardiografie a vysoko špecifických diagnostických mikrobiologických diagnostických metód. Vzhľadom k tomu, že v poslednom desaťročí, role Staph infekcie stúpol na svete, tam bol Q-horúčka (zoonóza spôsobená Coxiella Burnett). rozšírené bolo použitie echokardiografia sa odborná verejnosť upravil klasické kritériá Duke.

Ďalšie kritériá.
Typické endokarditída mikroorganizmy získané v dvoch rôznych vzorkách (streptokokov viridians, Streptococcus bovis, baktérie skupiny hmyzu, Staphylococcus aureus, enterokoky) bez zjavného zdroja, alebo dva (minimálna) pozitívne krvné kultúry, získané v intervaloch 12 hodín, alebo tri pozitívne kultivácia krvi alebo väčšina (>4) pozitívny krvný kultúry s plotom opatrené intervale 4 vzoriek medzi prvým a posledným plot aspoň 1 hodina, alebo jeden pozitívny krvný kultúry, alebo identifikovať Coxiella burnetii titra protilátky iggi >1: 800.
Echokardiografické príznaky infekčnej endokarditídy (vegetácie, abscesy, protetická zlyhanie). Vznik novej regurgitácia ventilu.
Menšie kritériá.
Ventilov letáky Uvedené zmeny, vnútrožilovej podávanie liekov.
Hypertermia. 1. >38 ° C.
Cievne lézie: arteriálna embólia, pľúcna embólia, mykotické aneuryzma, hemoragickej mŕtvice, krvácanie do spojovky, Dzheynveya poškodenie.
Imunologické účinky: glomerulonefritída, Osler uzly, spoty rotavírusovej zlepšenie reumatoidnej faktor.
Mikrobiologické dôkazy: pozitívny krvný kultúra pri absencii veľkých kritérií alebo potvrdenie sérologické flóry, sú spôsobené infekčné endokarditídy.

Vzhľadom k veľkej a malej kritériá pre infekčných odborníkov endokarditída tiež dohoda o diagnóze infekčné endokarditídy.

Infekčná endokarditída je diagnostikovaná správne, ak existuje: