Endokarditída špeciálnych skupín pacientov

Infekčná endokarditída z protetických ventilu (IEIK) srdce je jedným zo závažné, a v niektorých prípadoch veľmi závažné ochorenie. Vyskytuje sa v 4% pacientov po protézy ventilu (1 až 6%, v závislosti na rôznych zdrojov), čo je približne 15% všetkých prípadov IE. Endokarditída približne rovnaký počet vyvíja ako mechanický ventil, a bioprotéza. V posledných rokoch došlo k výraznému nárastu IEIK, a to predovšetkým z dôvodu multirezistentných flóry a spočiatku zmenený imunity u pacientov po protézy ventilu. Štúdia, ktorá sa skončila v roku 2007 (ACII Prospective Studi), IEIK diagnostikovaná u 20% pacientov. Vo všetkých prípadoch, IEIK pohľad na život tvrdo.

Medzi IEIK obvykle vyznačujú: skoro, rastie do 1 roka po operácii, a tento rast na 1 rok po operácii. Základom tohto rozdelenia sú rôzne kmene boli izolované z pacientov v rôznych časoch po operácii. Niektorí autori v rámci IEIK obdobia predčasného uvoľnenia 1-2 mesiacov, keď najpravdepodobnejšia pôvodcu choroby - odolný flóra charakteristika chirurgického oddelenia, kde sa vykonáva operácie. Najväčší register mikroflóra spôsobil IE uvádza, že 37% IEIK spôsobil nozoko mialnoy infekciu. V ranom pooperačnom období, infekcie je zvyčajne lokalizovaný medzi prstencom ventilu a srdcového tkaniva, čo vysvetľuje charakteristický rys na začiatku IEIK - vzhľadu fistuly, abscesy rozvíjať. Pre IEIK neskoršom období, naopak, vyznačujúci sa tvorbou biologický film, v prípade, že ako bioprotéza vedie k perforácii a ku tvorbe vegetáciou. Pre IEIK zvyčajne vyvíjajú na operovanej regurgitácia ventilu. V niektorých situáciách, vegetácia je vytvorený väčší, čo dáva obraz auskultačnou stenózou ovládaným ventilom.

IEIK diagnóza obtiažna. Základom diagnostiky IEIK je pokus vysvetliť lekárske hypertermiu a toxicitu u pacienta po operácii. Pre potvrdenie diagnózy pomocou výsledky echokardiografie a krvných kultúr. Avšak konvenčné echokardiografia, hral transtorakalnú zvyčajne neodhalí patológiu. V klinickej praxi je výklad negatívnych výsledkov echokardiografia zastaví diagnostického hľadanie zameraný na identifikáciu infekčné endokarditídu a prepne pozornosť lekára k hľadaniu iných dôvodov. Vyhnúť sa tejto diagnostickej chyby vyplnením echokardiografia s akýmkoľvek podozrením IEIK pažerákovou.

Lekár čelí negatívnym krvných kultúr, ako všetci pacienti dostávajú antibiotiká. V prípade predčasného IEIK stafylokok a plesňové infekcie sú mnohonásobne častejšie ako strap. Hlavnou príčinou IEIK - gramnegatívne flóry. V prípade neskorých (viac ako jeden rok po operácii) IEIK flóry, ktoré ju spôsobili, že je takmer totožný s flórou, čo spôsobuje IE u pacientov s prírodnými ventilmi. V tejto situácii významnej enterokokových a streptokokovej flóra, tj Pôvodcom - typické získané v komunite, flóry.

Vzhľadom na to, že kritériá Duke majú významnú diagnostickú hodnotu IEIK, bdelosť lekár sleduje posluchom obrázky a vytrvalosť pri plnení echokardiografia môže diagnostikovať IEIK v ranom štádiu choroby.

Pre IEIK vyznačuje vysokou úmrtnosťou v nemocnici, dosahuje 40%. Princíp agresívne diagnostiku a agresívne liečby pacientov aj vo fáze podozrenia a vytvorenie diagnostických pojmov požadovaných v každodennej praxi. Za závažnú prognózu skupiny pacientov by mali byť klasifikované ako majúce aspoň jednu zo známok: vek >60 rokov-overený stafylokokové infekcie (tiež považuje predpoklad internistov vysoká pravdepodobnosť stafylokokových infekcií) - IEIK- skoré príznaky objavil a progresívne srdcové zlyhanie krovoobrascheniya- OHMK- absces.

Pri závažnom prognózy a pravdepodobnosť úmrtia je odôvodnené čo najrýchlejší konzultácie lekárov a chirurgov určiť taktiku pacienta. Ak rozhodnutie antibioti-koterapii vzhľadom k vysokej pravdepodobnosti prítomnosti S. aureus, treba pripomenúť, že by malo byť vždy kombinirovannoy- zahŕňajú amino-glykozidy a rifampitsin- vždy trvá dlhšie, než antibakteriálnou úpravou IE prírodné ventilu. Indikácie pre chirurgickú liečbu IEIK zhodné modelové označenie v infekčné endokarditídy prírodného ventilu. Pri identifikácii plesňové infekcie v dôsledku vysokej odolnosti proti plesní na liečbu antibiotikami otázkou chirurgického zákroku by sa malo považovať za prednostne. V klinickej praxi, chirurgická liečba IEIK pracujú menej ako 50% pacientov. Nepochybne je chirurgická liečba neskorého IEIK nemožno považovať za naliehavé opatrenia.

Tak, aby pri rozhodovaní o vhodnosti chirurgického zákroku lekár domnieva, že nasledujúce.

• Keď sa po protéza ventil vyvinuté IE.
• Čo komplikácie sprevádzať IEIK.
• Aký je celkový stav pacienta.

Všeobecné pravidlo - princíp povinného chirurgickej liečbe stafylokokové raného IEIK.

Endokarditída u pacientov s kardiostimulátorom a defibrilátorom

Infekčné proces, ktorý vychádza na ventiloch po inštalácii kardiostimulátora a kardio-defibrilátora (CC a HPC) je jedným z vážnych ochorení s vysokou mortalitou, ktorá zaujíma strednú pozíciu medzi úrovňou IEIK mortalita v IE prírodných ventily. Lekár sa musí rozlišovať medzi dvoma rôznych klinických situáciách.

• Miestne infekcie sa vyvíja v koryte COP a HPC a prejavuje lokálne hypertermia, začervenanie, opuch, bolesť, zápal, okraje rany, číry fluktuácia, zápalové výtok z rany.
• Infekcia elektród lokalizovaný na COP a STI, na ventiloch na endokardiálním povrchom. Táto infekcia - základ IE. Štúdie ukazujú, že 70% z elektród nainštalovaný intravazálnej niesť flóru (pravdepodobne hrá úlohu počas operácie osev). Siatie COP alebo HPC pre odborníkov inštalačných verí, že hlavný dôvod. Druhou najdôležitejšie - spôsob flóry migrácia elektród. Zvláštnosťou tohto IE - tvárnenie vegetácie nielen na ventily, ale aj pozdĺž elektród na stenách podklíčkové žily, hornej dutej žily, pravej sieni a endokardu pravej komory. Druhá vlastnosť - spoločný pľúcna embólia septický embóliu.

Medzi viac vzácnych mechanizmov infekčné endokarditídy u týchto pacientov zahŕňajú hematogénne cestou infekcie bez pohonu prevádzky. Poškodený vaskulárny endotel a montáž ventilu HPC COP a stane citlivejší k flóry.

Medzi rizikové faktory pre infekčné endokarditídy u pacientov s COP a HPC zahŕňajú: horúčku akejkoľvek etiológie v predoperačnej nastavenie periode- dočasnej COP COP Reimplantace. Podľa konvencie, odborníci profylaktické používanie antibiotík u týchto pacientov je oprávnená.

Klinické príznaky infekčných pacientov endokarditída s CC a HPC sa môže meniť v širokom rozsahu a často uniknú v počiatočnej fáze ochorenia. Nemožno predpokladať, že horúčku - povinné príznak IE, ako u starších pacientov je možné IE bez horúčky. V tomto ohľade je dôležité pre lekára výsluchu pacienta. Zhoršenie zdravie, zvyšuje únavu, vzhľad príznakov intoxikácie by mala byť považovaná za možnú debut IE. Výskyt horúčky alebo pľúcna embólia obrázku, aby tento predpoklad pravdepodobnejšie. Neprítomnosť zápalu v krabici sada SK a HPC nevylučuje IE. Pre overenie pravdepodobnú infekčné endokarditídu pomocou echokardiografia (probang prístup) a krvné kultúry. Nedostatok vegetácie na trikuspidálnej chlopne neznamená absenciu infekcie, pretože sa môže vyvinúť na cievny endotel. krvné kultúry v jednej tretiny pacientov sú negatívne, vzhľadom k predchádzajúcej antibakteriálnu liečbu. Analýza nasadené flóry ukázali, že stafylokokové flóru - najbežnejšie flóru. Vo väčšine ďalších mikroorganizmov izolovaných S. aureus. Kritériá Duke prakticky použiteľná u týchto pacientov, ktoré vyžadujú komplexné posúdenie zhoršenia zdravia u pacientov s COP a HPC a ostražitosť o možnosti IE.

Liečba IE u pacientov s KS alebo HPC je jedna z výziev. Antibiotická liečba by sa mala začať čo najskôr, takmer k bodu formulovanie diagnostickej koncept. Antibakteriálne empirická základňa liečba v ranom pooperačnom období na flóru, typické nemocnici (intraoperačnej kontaminácie), alebo potenciálne flóra S. aureus - najpravdepodobnejší pôvodca. Kmene rezistentné stafylokoky sú oveľa pravdepodobnejšie, že bude identifikovaný u týchto pacientov. flora analýzu pacientovej kože v predoperačnom období, analýza flóry kože s rukou lekárov a zdravotníckych pracovníkov pracujúcich s pacientmi po operácii, analýza flóry na chirurgickom oddelení, kde pacient je dôležité, pretože to môže pomôcť pri výbere empirickej liečby pacienta. Medzi najdôležitejšie princípy antibiotickej liečby - kombinácia a trvanie. Dĺžka liečby je vždy väčší ako 4 týždne. Avšak, liečba antibiotikami bez kombinácie s chirurgickou liečbou nevedie k významnému zníženiu úmrtnosti. Najdôležitejším aspektom liečby IE - výmena COP alebo HPC.

Výmena COP alebo HPC - spôsob výberu, v prípade, že pacient má jasnú predstavu o infekčné endokarditídy bez extrakardiálne ohniská infekcie. Klinický obraz IE a prítomnosť COP a HPC vyžaduje kolektívne rozhodnutie o ich nahradenie a jej metódy. Ak sa malé množstvo vegetácie (>10 mm), je možné nahradiť malé chirurgicky (perkutánna) pod veľkými vegetácie (>25 mm), je možné iba chirurgická plný objem náhradné metóda. Po odstránení COP alebo HPC optimálne agresívne liečbe antibiotikami a následné vloženie novej COP alebo ARC. V prípade, že klinický stav pacienta, aby meškanie inštalácia nového zariadenia nie je možné, pokračujte okamžite nainštalovať elektrofyziologické zariadenie s prístupom z druhej strany.

Pravdepodobnosť IE sa značne znižuje pri profylaktické podávanie antibiotík, pred operáciou. V prípade, že COP alebo KVD inštalovaný pred niekoľkými rokmi, jeho odstránenie môže predstavovať vážny problém. Vždy by ste mali umožniť veľké operáciu. U týchto pacientov, s najväčšou pravdepodobnosťou flóra typická pre pacientov s nezmenenými ventilmi

Dĺžka liečby antibiotikami - aspoň 6 týždňov.

Endokarditída s ventilmi porážkou "doprava" srdiečka

Endokarditída ventilu "právo" srdce je približne 5-10% všetkého IE. Rozvíja nielen injekčných užívateľov drog, ale aj u pacientov s preukázanou intravenóznej katéter v katetrizáciu pľúcnej tepny, COP a HPC. Najväčší podiel medzi dôvodmi pre rozvoj infekčné endokarditídy - shpritsevat závislostí. V srdci prevalencia IE ventily "právo" srdca u injekčných užívateľov drog z niekoľkých dôvodov: nesterilné ihly a riešenia, výrazne znížila imunitný závislý.

Najčastejšie lokalizácia IE - trikuspidální chlopňa, pľúcne menej a ešte menej ventily "odišiel" zo srdca. Najčastejšími patogény detegovateľného infekčného procesu - S. aureus (90%), P. aeruginosa. Iné mikroorganizmy sa vyskytujú menej často.

Najčastejšími klinickými prejavmi prejavmi infekčné endokarditídy z pravých srdcových chlopní - horúčka, únava, príznaky intoxikácie a obrazom septického pľúcna embólia. V klinickej praxi, pacienti často na vedomie, hemoptýza a kašeľ, ktorý je interpretovaný ako možného vstupu tuberkulózy pri zníženej imunity. Absencia charakteristických zmien na hrudníku röntgenových snímkach sú zvyčajne diagnostické Vyhľadávanie sa zastaví skôr, než v čase, keď obehové zlyhanie zrejmé alebo embólia nastane väčšej nádoby.

Keď je lokalizácia infekčné endokarditídy v trikuspidální rozlíšení ventil echokardiografia vykonaná transtorakalnú prístup, je zvyčajne dostačujúce. Vďaka lokalizáciu IE na pľúcne výhoda ventile patrí prístup Transezofageálne. Prognóza pre IE "správnu" Srdce relatívne priaznivé. nemocničné úmrtnosti <10%. К внутригоспитальной смертности располагают вегетации, достигшие размер >20 мм, и идентифицированная грибковая флора.

Empirická liečba je vždy založená na dvoch skutočnostiach.

• Najpravdepodobnejšie počet aureus- kmeňov Staphylococcus meticilín-rezistentný výrazne v posledných rokoch zvyšuje.
• Ak je pacient užívajúci heroín, to rozpustením v citrónovej šťavy, potom s najväčšou pravdepodobnosťou voľne rastúcich rastlín - Candida spp. To si vyžaduje antimykotické liečby. V prípade, že pacient počas liečby zachované príznaky nekontrolované infekcie, by mal diskutovať antipsevdomonadnuyu aktivitu antibiotiká používané na vytvorenie ďalšej stratégii liečby. Pri zjavné známky degradácie chlopne, ktoré majú byť prerokované antienterokokkovuyu aktivitu antibiotiká používané k ďalšiemu pacientovi taktiky. S rozširovaním ventilov "odišiel" z prioritných srdcové účinky na stafylokoky a enterokoky. Typicky, antibakteriálne ošetrenie trvá po dobu 4-6 týždňov. Avšak, v niektorých prípadoch - absencia komplikácií, prítomnosť flóry, ktoré sú citlivé na meticilín, vegetácie <20 мм и отсутствие значимого снижения иммунитета (СД4 <200/мл3) отсутствие ВИЧ-инфекции — продолжительность лечения может быть сокращена до 2 нед.

V uplynulých rokoch, tam boli správy o úspešnej liečbe IE trikuspidálnej chlopne liekmi užívanými ústami: Ciprofloxacín 750 mg 2-krát denne a rifampicínu 300 mg 2-krát denne. Táto taktika je použiteľná v situáciách, kedy hospitalizácia nie je možné. Treba mať na pamäti, že jeho účinnosť je závislá predovšetkým od charakteru flóry, MRSA a nízku komplaent-nosť je neúčinný.

Chirurgická liečba trikuspidálnej chlopne IE nie je metódou voľby. To sa stáva jednou z hlavných priorít v nasledujúcich situáciách: mikroorganizmy rezistentné na liečbu - sa stane nekontrolovateľná infekcie (bakteriémia je overená počas viac ako 7 dní), ktoré možno identifikovať podľa S. aureus a P. aeruginosa, pokračovať zasiate vo vzorkách krovi- vegetácie na trikuspidálnej chlopne >20 mm v pozadí sa konala epizódou pľúcna embólia arterii- rastúce známky pravej srdcové zlyhanie žiaruvzdorným na diuretiká.

Liečba spočíva v injekčných užívateľov drog navyše k antibakteriálne a chirurgickú liečbu vyžaduje špeciálne zaobchádzanie protidrogovej zamerané na zastavenie patologického túžbu po drogách. Avšak, v praxi, pokračovaní užívania drog, a to aj s účinnou liečbou je dlhodobé nepriaznivé.

Endokarditída u starších pacientov

V starších vekových skupín (>65) vo všetkých polohách označených nárast počtu nových prípadov IE. Podľa Evroserdtsa Survey (2001), počet pacientov s príznakmi infekčnej endokarditídy 65 rokov 26%. Pre infekčné endokarditídy v tejto vekovej skupine je charakterizovaný vysokým počtom komplikácií, multirezistentných rastlín a ťažkú ​​prognózou. Bolo zistené, že v tráviacom trakte - najčastejší zdroj flóry, čo vedie k IE- S. bovis - najbežnejšie mikroorganizmy detekovateľné u týchto pacientov. Preto IE v starobe, zvyčajne sa vyvíja v čreve chorôb, vrátane rakoviny.

U S. bovis je charakterizovaný stratou jednorazovým niekoľkých ventilov a veľmi vysokou pravdepodobnosťou embolických komplikácií.

Druhou najčastejšou príčinou infekčnej endokarditídy u staršej - enterokokov.

Videá: "Prasacia chrípka", je na dennom poriadku v Rusku: lekári predpovedajú epidémie

V skupine starších pacientov s infekčnou endokarditídou bola významne častejšie ako v skupine iné konfliktné situácie anémie a nedostatok reakčnej teploty na infekciu ventilu. To znamená, že diagnóza choroby sú náročné, pretože svetlé, zjavné príznaky nástupu ochorenia sa tak nestane. Pacient si sťažuje na vzrastajúcu slabosť, únava, dýchavičnosť.

Postrádajú vysvetliť podmienky súvisiace s horúčkou. Endokarditída sa často stáva náhodne nález rutinné identifikuje echokardiografia alebo posmrtne od pacienta, ktorý zomrel na rakovinu.

Akékoľvek postupné zhoršovanie staršie zdravotné pacient môže byť spôsobené nielen onkologické ochorenie alebo progresiu existujúceho ochorenia, ale aj endokarditída.

Antibiotická liečba je obtiažna prakticky realizovať, pretože vyžaduje povinnú registráciu a analýzu GFR kompatibility údajnej antibiotík odobratých chorým lieky. Chirurgická liečba je obmedzená z dôvodu vysokej prevádzkové riziká. To znamená, že najúčinnejšie opatrenia v liečbe infekčnej endokarditídy u starších pacientov - Pozor lekár, včasnú detekciu ochorení, predčasného empirické antibakteriálnou úpravou namierené proti S. bovis ako najčastejšie patogénu, účtovník komorbiditu.

Libman Sacks choroba

E. Liebman (E. Libman) a B. Sachs (V. Sacks) v roku 1924, s patologickými a anatomických štúdií srdce 4 pacienti zomreli na systémový lupus erythematosus (SLE), ukázala tvorbu bradavíc v mitrálnej, aortálnou ventily a endokardu ľavej komory. Histologická analýza týchto štruktúr, ukazuje, že sú zložené z fibrínu a sterilné. Po dlhú dobu veril, že Libman-Sacks endokarditída (Libman-Sacks- EBW) - len prejavom SLE (ako je uvedené na hormonálnu liečbu éry SLE). Posmrtná bolo zistené v 35-65% prípadov, a vo všetkých prípadoch, zdôrazniť, že tiekla EBW vivo bez významných chorôb hemodynamických-ing, vzhľadom k malej veľkosti vegetáciou. V kroku zavedenia do klinickej diagnostike echokardiografiu je zrejmé, že v EBW nastať zhrubnutie chlopne miestnej formácie Warty excrescences, čo vedie k narušeniu funkcie ventilu. Dlhodobé sledovanie pacientov so SLE liečených steroidné lieky, ukázali, že Warty porasty zmizne a na ich mieste, rozvoj fibrózy, čo vedie k deformácii ventilu.

V roku 1985, George. D`Alton (J. C. D`Alton) navrhol súvislosť medzi ESP a antifosfolipidové syndróm (APS), vyvinúť u pacientov s SLE. Od roku 1989, kedy bol tento predpoklad potvrdil, že sa predpokladá, že ASF je zodpovedný za vývoj ventilových klapiek zmeny u pacientov so SLE. V nasledujúcich rokoch sa zistilo, že u pacientov s primárnym APS tiež vyvíjajú podobné zmeny na ventiloch. Značný počet popis posmrtných klapiek ventily u pacientov s primárnymi alebo APS SLE naznačuje, že tieto zmeny sú typické: zhrubnutie z vrcholov, Warty výrastky. Kombinácia ventilov a zahusťovanie Warty porastov - najčastejší post-mortem nález. Klinické a anatomické paralely naznačujú, že EĽS vždy vedie k regurgitáciu, čo je stupeň sa líšia. Avšak, v roku 1994 výsledky európskej multicentrickej štúdii 114 pacientov s APS hlásených niekoľko prípadov stenózou otvorenia ventilu. S ohľadom na tieto údaje, je potrebné zdôrazniť, že detegovateľná regurgitácia diagnosticky dôležité.

Warty porasty v EBW sa môžu objaviť vo všetkých oblastiach endokardu, ale významne misa sa objaví na mitrálnej chlopne, a čo je najdôležitejšie, na svojom vnútornom povrchu. Táto lokalizácia endokarditídy vyžaduje použitie diagnostických pažerákovou echokardiografiou s pripojením na internet. Warty fixného zvyčajne majú rozmery 34 mm a skladá sa z fibrínu, fibroblastov, krvných doštičiek a lymfocytov. Liek je dokončená vytvorením miestna EĽS fibrózou s následným kalcifikácie.

Video: Professor obrezaní AG Curation konkrétne prevedenie hypertenzie

Pre EBW je charakterizovaná ani tak hemodynamické kompromisu, ako embolizačné syndróm. Liečba ELS zostáva výzvou. Neexistujú žiadne spôsoby, ako zabrániť rozvoju EBW. Dokonca aj liečba kortikosteroidmi nezabráni APS EBW. Experti sa dohodli, že ošetrenie s kyselinou acetylsalicylovou je oprávnená len v sekundárnej prevencii novej embólia. Liekom voľby pri liečbe overené vegetáciou - kortikosteroidy. Včasná liečba vedie k vysokej pravdepodobnosti vyliečenie EBW.