Http://sweli.ru/media/k2/items/cache/b1da35673a92af40fb0d8e72cefac177_s.jpgискусственные biologickej ventily v tehotenstve

Očakávané zhoršenie biologickej chlopne, implantované o harmonograme plánovaných tehotenstve - je cena, ktorú mnohí potenciálni rodičia sú ochotní zaplatiť mať dieťa. Ale v každom prípade je potrebné vysvetliť pacientom, že re-protetické chirurgia sa môže požadovať za niekoľko rokov po implantácii biologickej protézy. Druhá operácia je veľmi riskantné, a to sa vykonáva v čase, keď je dieťa ešte malé, a je úplne závislá na starostlivosť rodičov. Napriek tomu, že v každom konkrétnom prípade, výsledok reoperáciu je nepredvídateľné, najvyššiu úmrtnosť charakteristika podiel pacientov s funkčnou triedy III / IV, podľa klasifikácie asociácie New York Heart pre pacientov s ľavej komory poruchou funkcie, ako aj u pacientov s endokarditída implantované ventilom rovnako ako v prípadoch, keď bola operácia vykonaná v naliehavých indikáciách. Pravdepodobne úmrtnosť nepresahuje 5%, keď bol prvý operácia vykonaná rutinne. Okrem toho by mal pacient opäť posunúť riziká v prvom roku po operácii, keď je vysoká pravdepodobnosť úniku ventilu, tromboembolické choroby a protézy endokarditída ventilu.

biologické protézy

V dvoch štúdiách sa ukázalo, že operatívne úmrtnosť v priebehu primárnej implantácii protézy srdcovej chlopne bolo 4,3%. V súčasnej dobe v špecializovaných centrách a s nižšou úmrtnosti protetické aortálnej chlopne je 1-2%, a s mitrálnej protézy ventilu - 3-4%. Údaje získané Badduke et al. . A Jamieson et al, ukazujú, že po protetické srdcové chlopne za použitia ošípaných bioprotézy frekvencie ventil štrukturálne lézie bol počas desiatich rokov 55 a 76%, - rýchlosť reoperácia po biologickej protézy srdcovej chlopne bolo 60 až 80%. Ventilový konštrukčné lézie výskyt u žien, ktoré otehotnejú po prvej operácii, v porovnaní s nezaberemenevshimi bol 76,7 + 14% oproti 25,8 + 8,5% (P < 0,5- частота выражена в процентах ± стандартное отклонение, СО), по данным одного исследования, и 55,3+8,2% против 45,7+4,8% (различие недостоверно). Самым важным в этих исследованиях является не тот факт, что частота структурного поражения протезированного клапана у забеременевших женщин не равна частоте структурного поражения клапанов у женщин, у которых беременность не наступила, очень высокая частота структурного поражения биологического клапанного протеза у больных в возрасте 16-39 лет, зависящая от времени, прошедшего после первой операции: в течение первых десяти лет поражение наступало в 50% случаев, а в течение пятнадцати лет — в 90% случаев. Более того, в этой возрастной группе структурное поражение протезированного клапана начинается через 2—3 года после имплантации биологического протеза. Смертность при повторных операциях составляла 3,8—8,7%. На девятом году, после применения усовершенствованных свиных клапанных протезов и лишенных стента свиных протезов, выяснилось, что частота структурных поражений протезированных клапанов остается в тех же пределах, что и ожидаемая частота структурных поражений после применения старых свиных протезов, а это указывает на то, что для всех свиных клапанных протезов частота структурных поражений одинакова. Несмотря на то, что срок службы свиных биологических протезов, равный 10—15 годам, указывает на целесообразность их имплантации, тщательный анализ Данных показывает, что у больных в возрасте 16—39 лет структурные поражения появляются уже через 2 года, а на пятом году встречаются уже в 10—15 % случаев. Беременность, сама по себе,приводит к учащению случаев структурного поражения клапанных протезов- средняя частота составляет 24%, что отчасти можно объяснить тенденцией к повышенной частоте структурных поражений у молодых больных.
Okrem toho, väčšina žien podstupujúcich implantácii ventilu vzhľadom k reumatické, bola chyba mitrálnej chlopne, to znamená, že tieto ženy boli implantované prasacím mitrálnej chlopne, ktorá sa vyznačuje sklonom k ​​skorším vývoju štrukturálnych lézií ako ošípané aortálnej chlopni. Výsledkom je, že frekvencia štrukturálnych lézií mitrálnej protézy ventilu, aby bola vyššia ako redukovaná protetické aortálnej chlopne. Okrem toho, mnoho žien s deťmi, sínusového rytmu je zachovaná, ale s časom, môžu vyvinúť fibrilácia predsiení, ktorá vyžaduje vymenovanie antikoagulancií. Pacienti s mitrálnej alebo dochádza vyvíja predĺženie ľavej predsiene a / alebo vysoký krvný tlak v ľavej sieni, čo môže viesť k tromboembolizmu a fibrilácie predsiení, a to ďalej zvyšuje pravdepodobnosť embólia, čo je frekvencia, u pacientov, ktorí neužívajú antikoagulanciá, ako rovnako ako u pacientov s mechanickými protetických užívate antikoagulanciá. Zvýšené riziko tromboembolické príhody môže znamenať spontánny vznik "hmly" do ľavej siene počas kontrastný echo kardiografie.
Pred tým, než mladá žena implantovaná biologická protéza srdcovej chlopne, je potrebné vziať do úvahy tri dôležité body. Sbarouni Oakley a žiadal rozumnú otázku: "Prečo sa mladá žena izolovaná na osobitné skupiny pacientov, ktorí na povinnú opätovnému ovládanie protézy ventilu, zrejme taký vysokým rizikom?"

Opakované operácie v dôsledku štrukturálnych lézií valvulárnou protézy

Biologické protézy / homograft
To môže byť preukázané,
- ešte pred tehotenstvom
- počas alebo krátko po tehotenstve
- zvyšuje pravdepodobnosť 10-15 rokov
v kombinácii s
- vysoká miera komplikácií
- mortalita (malé deti môžu byť ponechané bez biologickej matky)
Počas života ženy môže byť nutné vykonať dve až štyri reoperáciou

Kľúčové aspekty súvisiace allografts, implantáciu umelých chlopní

• Operácia je technicky náročnejšie, pretože vyžaduje reimplantace vencovitých tepien
• Intrao- infarkt myokardu sa vyskytuje u 6% pacientov, ktorí nemajú originálne ischemickou chorobou srdca
• Výskyt štrukturálnych lézií je rovnaké ako pri použití biologické protézy
• Postup je drahšie ako biologické protézy
• Počas života ženy môžu byť požadované dva až štyri operácie
• Opakovala chirurgia je technicky náročnejšia ako tá prvá, tým viac, že ​​je potrebné znovu reimplantace vencovitých tepien. To platí pre opakované operácie nahradiť biologické protézy bez stentu.

Perikardiálna biologické protézy
Informácie o perikardovou implantácii biologických protéz pre pacientov vo veku 16-40 rokov nestačí. V jednom článku (bez štatistického spracovania) o výrazne nižšiu frekvenciu štrukturálnych lézií po implantácii protézy perikardiálna v porovnaní s prasacou biologických protéz.

Aloštěpy (homografts)
Pri implantácii alloprotezov štrukturálne lézie frekvencia je rovnaká ako pri implantácii prasacej bioprotéz. O používaní tejto techniky u tehotných žien dát otsutstvuyut- Okrem použitia allografts všeobecne je vec debaty.

Podpisy: použitie pľúcna implantácia ventilu pre aortálnej chlopne v mieste (princíp Ross)

Princíp Ross prvýkrát popísaná autorom - Donald Ross v roku 1967, poskytuje pre implantáciu oboch ventilov v jednom ochorení ventilu. Operácia je technicky pomerne zložitá, ale má niektoré významné výhody, napríklad, ak je ventil implantovaných detí, rastie spolu s dieťaťom. Z ôsmich žien, ktoré boli implantované autograftů v jednom tam bol dilatačná kardiomyopatia (popôrodnej kardiomyopatia?) 6 mesiacov po pôrode, u jedného došlo k obštrukcii nepodporovaný fasciálnych protetickú pľúcnej ventil a jeden vyvinula akútna endokarditída vysuší zmrazením homograft aortálnej chlopňa implantovaná do sedla ventilu pľúcnice. Ostatných päť žien nie sú žiadne komplikácie boli po dlhú pozorovaní nebola detekovaná.

Analýza tejto metódy je možné povedať nasledovné:

• Riziko tromboembolickej choroby - 0-1,2% ročne.
• Riziko infekčné endokarditídy - 0-1,2%.
• Potreba reoperáciou počas prvých šiestich mesiacov dochádza s frekvenciou 1,5 až 3,8 a 0 až 10%, v závislosti na štyroch rôznych štúdií, resp.
• Vpoyavlyaetsya potreba frekvenciu 0,4-1,5% v neskorých reoperáciou ročne.
• U osôb trpiacich reumatickou chorobou srdca, vysokým rizikom reumatické zápaly implantovaného štepu.

Nedávna európska štúdia, ktorá zahŕňala pacientov s priemerným vekom v čase operácie Ross bolo 27 rokov, ukázal, že dysfunkcia frekvencia implantovaného štepu, ktorý je definovaný ako vzhľad stredne ťažké až ťažké aortálnej nedostatočnosť bola 15% po 5 rokoch a 25% pre 7 rokov. Okrem toho v siedmom roku po operácii aortálnej rozšírení koreňovej sa vyskytuje u 58% mladých pacientov.
Jediná štúdie, v ktorej boli pacienti sledovaní počas viac ako 10 rokov po operácii, boli vykonané skupín v Rusku. Podiel pacientov, ktorí potrebujú transplantáciu opätovný ventilu pohybovalo od 48 do 13,7% + 19 rokov po chirurgickom zákroku, a 85% - v dvadsiatom roku. Pravdepodobnou príčinou tak veľkého rozpätie je metóda výberu pacientov pre tieto štyri štúdie. Podľa vyjadrenia štátnej nemocnici:

• Operatívny úmrtnosť 13%.
• Medzi tými, ktorí podstúpili chirurgický zákrok (tj, s vylúčením operatívne úmrtnosti), neskoré mortalita bola 40,5%, a štatisticky významná mortalita v 15. a 20. rokov po operácii - 25% a 39% v tomto poradí.
• Štatisticky významné absencia nutnosti re-implantáciu autograft v dvadsiatom roku - 75%.

Z hľadiska pacienta pohľadu, skúsenosti a zručnosť chirurga hrá významnú úlohu v prevedení operácie Ross, než pri vykonávaní Ortopedické operácie. Sam Ross v článku publikovanom v roku 2000, napísal, že operácia musí byť premenovaný na princípe Ross ako operačná technika je veľmi odlišná od pôvodných originálnych techník.
Opakovaná výmena autograft operácia môže byť technicky veľmi ťažké. Je nutné nahradiť koreňa aorty Autograft a robiť reimplantace vencovitých tepien. Počas chirurgického zákroku je často nutná výmena autograft pľúcnu chlopňu.

Kľúčové aspekty týkajúce sa zásadou Ross

• Striedanie dvoch podpredsedov ventilov, keď jeden ventil.
• Vysokofrekvenčné štrukturálnych lézií alotransplantátu v polohe pulmonálnej chlopne
• Frekvencia dysfunkcia autograft do siedmeho roku po operácii dosahuje 25%
• Frekvencia rozšírenie koreňa aorty u mladých ľudí na siedmom roku dosiahne 58%
• U niektorých pacientov s dysfunkcie štepu vyvíja veľmi skoro (až do 10%)
• Skúsenosti a zručnosti potrebné na vykonanie operácie chirurgovia majú menej, ako je počet lekárov sú schopné vykonávať kvalitatívne biologické protézy implantácii
• Reoperácia pre výmenu Autograft môže byť technicky veľmi zložité. Je to nutné: vymeňte autotransplantat- nahradiť koreň aorty- realizovať reimplantace koronárnej aloštěpu arteriy- nahradil v pozícii pľúcnej ventilu.

taktiky starostlivosť o pacienta

Klinické vedenie mladých žien so srdcovými vadami, ktoré chcú otehotnieť, výber protetických srdcových chlopní, ak je to potrebné, a liečbu týchto pacientov počas tehotenstva boli podrobne popísané a Hung Rahimtoola v roku 2003. Selekčný ventil protéza by sa malo uskutočniť spoločne pacienta, kardiológie a srdcovej chirurgie. Mladé ženy je veľmi dôležité vštepiť, ktorý vyžaduje čo najviac včasnej diagnóze možnom tehotenstve. Do rúk pacienta by mal byť informovaný, že v prípade, že nepríde ďalší menštruáciu a je pravdepodobné, že toto oneskorenie je vzhľadom na tehotenstvo, mala by okamžite prijať tehotenský test. Ak sa potvrdí tehotenstvo, ženy by mali okamžite konzultovať s lekárom. Sledovať jej kardiológ by mali spolupracovať a Perinatologie. Ak žena sa implantuje mechanickú srdcovú chlopňu, šiesty až dvanásty týždeň pred pôrodom (pre akýkoľvek spôsob doručenia) zrušiť warfarín, a pacient je prevedený na intravenóznu nefrakcionovaného heparínu. Warfarín prechádza placentou, zárodok sa vyvíja hypocoagulation, čo vytvára riziko vnútrolebečného hematómu v priebehu vaginálneho pôrodu. Z tohto dôvodu, dva týždne pred očakávaným termínom dodania pacient by mal byť prevedený na intravenóznu nefrakcionovaného heparínu, ktorý zrušené pred pôrodom. Alternatívou je plánovaným cisárskym rezom. V prípade, že pacient je implantovaný biologické protézy, je nutné čo najskôr odstrániť poruchu štrukturálne ventilu. Pacienti s aortálnou alebo mitrálnej nedostatočnosti lepšie tolerovať zvýšenie cirkulujúceho objemu krvi br tehotenstva ako pacienti s stenózne chlopne lézií, ako je charakteristické zníženie tehotenstvo periférneho odporu znižuje stupeň nedostatočnosti ventilu. Zvýšené zaťaženie v kombinácii s tehotenstvom zle tolerovaná u pacientov s ťažkou chlopňové stenózou (aortálna stenóza definovaná ako zníženie prierezovej plochy aortálneho ústia ventilu je menšia ako 1,0 cm2 alebo 0,6 cm2 / m2, mitrálnej chlopne je definovaná ako pokles prierezu mitrálnej otvoru je menšia ako 1, 5 cm²).

Antibiotická liečba počas a bezprostredne po pôrode

Profylaktické podávanie antibiotík
U pacientov s indikáciou vrodeným srdcovým ochorením, pre profylaktické podávanie antibiotík sú rovnaké ", a že v non-tehotné ženy, sú antibiotiká v zubnej a iné postupy, ktoré by mohli viesť k vývoju grampozitívne bakteriémia.
American Heart Association vo svojom bulletine a American College of Cardiology v jeho príručke neodporúča rutinné profylaktické podávanie pacientom antibiotiká s srdcových vád v nekomplikovanej vaginálneho pôrodu, pokiaľ nie sú k dispozícii žiadne krvácanie alebo perineálnej slzy, ale aj s plánovaným cisárskym rezom, pokiaľ nie je podozrenie z nákazy , American Heart Association odporúča profylaktické podávanie antibiotík u vysoko rizikových pacientov s protetických srdcových chlopní iba v prípadoch, teda u pacientov s infekčnou endokarditídou v histórii, s komplexnou vrodenou srdcovou vadou, alebo prítomnosť chirurgického anastomózy medzi veľkým a malým obehu.
Zvláštne komisie na infekčné endokarditídy Európskej kardiologickej spoločnosti v pokynoch pre prevenciu, diagnostiku a liečbu sa odporúča vykonávať preventívnu údržbu pri vysokej alebo strednej riziko (napríklad umelé srdcové chlopne) počas gynekologických postupov v prítomnosti infekcie, ale mnoho lekárov, aj cez to, je zavedená antibiotiká vo všetkých prípadoch.
Osobitnej komisie pre liečbu kardiovaskulárnych ochorení v tehotenstve European Society of Cardiology odporúča antibiotickú profylaxiu u pacientov s protetických srdcových chlopní s odkazom na infekčnú endokarditídu v anamneze- Navyše antibiotiká sa odporúča zaviesť aj pri predpokladanom normálnom pôrode kvôli komplikáciám v každom prípade nepredvídateľný. Antibiotiká sa má podávať pred operatívnym pôrodu a kardiochirurgia.

Odporúčania American Heart Association v súvislosti s pacientmi s vysoko rizikových kategórií: srdcovým ochorením, u ktorých profylaktické podávanie antibiotík

• Protetické srdcové chlopne
• Komplexné "modrej" vrodené srdcové chyby
• endokarditída
• Chirurgické anastomózy v malom či veľkom obehu
• Získané chlopňové srdcová vada
• Prolaps mitrálnej chlopne s ťažkou mitrálnej nedostatočnosťou alebo ťažkou zahusťovanie chlopne
• "Biele" kongenitálna srdcové chyby (s výnimkou typu defektu predsieňového septa secundum)
• hypertrofickej kardiomyopatie

Odporúčania osobitnej komisie pre liečbu kardiovaskulárnych chorôb v tehotenstve Európskej kardiologickej spoločnosti

• Profylaktické podávanie antibiotík nie je požadované v normálnom toku práce, ale je potrebné vymenovať ženy s protetických srdcových chlopní alebo s anamnézou infekčnej endokarditídy
• Antibiotická profylaxia môže byť poskytnutá a očakávaná normálny priebeh pôrodu, ako komplikácie môžu byť nepredvídateľné
• Antibiotiká by mala byť pred operáciou, cisárskeho rezu alebo srdcových zásahoch, ak je vysoké riziko infekčné endokarditídy

Oficiálne dokumenty American Heart Association, čo sa týka prevencie infekčnej endokarditídy, odporúča antibiotickú profylaxiu v priebehu normálneho pôrodu u pacientov s protetických srdcových chlopní alebo s infekčnou endokarditídou v histórii, ale v odporúčaniach American College of Cardiology a American Heart Association tiež povedal, že liečba chlopňové srdcové antibiotiká profylakticky podávať na základe rozhodnutia ošetrujúceho lekára (red).

Frekvencia bakteriémia po normálnom pôrode, v závislosti na rôznych údajne v rozmedzí od 0 do 5%, s detekovaným počtu rôznych mikroorganizmov. Okrem toho, v klinickej praxi, neexistuje žiadna záruka, že v čase pôrodu nie je krvácanie alebo pretrhnutie hrádze. Preto odporúčame preventívne antibiotiká podávané všetkým ženám s vysokým rizikom infekčnej endokarditídy.

na záver

• Obaja muži a ženy vo veku 16 až 39 rokov, ktorí vykonávali biologické protetické srdcové chlopne sú vystavení zvýšenému riziku štrukturálnych lézií protetických ventilov. Táto lézie začína v 2-3 rokov po operácii protezirovaniya- 10-15 rokov percento deštruktívnych poškodenie sa stáva veľmi vysoký (50 až 90%). Prasacia ventily sú často predmetom štrukturálne poškodenie počas alebo bezprostredne na konci tehotenstva. Okrem toho, za desať rokov, tiež, je vysoké percento poškodenia konštrukcie (55-77%), v súvislosti s tým, že vysoké percento reoperáciou (60-80%).
• Je potrebné porovnať nebezpečenstvo konštrukčného ničenia a jeho dôsledky pre matku a rodinu v implantáciu biologických protéz s malým rizikom embryopatia v prípade implantácie mechanickej protézy ventilu.
• Relatívne perikardiálna ventil protéza implantácie je v súčasnej dobe už nie je nahromadené málo údajov.
• Vzhľadom k implantácii aloštepu dát je tiež malý.
• Doplnkové údaje sú potrebné na posúdenie uskutočniteľnosti a účinnosti Autograft náhrada aortálnej chlopne pľúcnej ventilu na spôsobe Ross (zásada Ross).