Embolizácii syndróm. antikoagulačná liečba

Najväčší prospektívna štúdia vykonaná v 80-tych rokoch XX storočia., Ktoré preukázali, že po dobu 10 rokov embolizácii syndróm sa vyskytuje u 44% pacientov s guľovou okluzor. Každý desiaty embólia vedie k smrti, viac ako polovica z embólia - porušenie mozgovej cirkulácie. Štúdia analyzovala skupinu pacientov s umelým ventilom neprijíma antikoagulanciá. Tromboembolizmus v tejto skupine došlo u 34% pacientov do 1 roka.

Každý mechanický IR vytvára turbulentné prúdenie krvi prispieva k deštrukcii krviniek, krvné stagnáciu (rotačný disk model), čo v konečnom dôsledku vedie k vzniku krvných zrazenín. To významne zvýšená u pacientov s fibriláciou predsiení, ventrikulárna dysfunkciou ľavej. Zvýšené riziko vzniku krvných zrazenín a je neoddeliteľnou súčasťou bioprotéza. To je najvýraznejší bezprostredne po implantácii následných klesá a dosahuje minimálne hodnoty do 3. mesiaca po operácii. Pacienti s mechanickým IR cut riziko trombózy zostáva vysoká životnosť.

Pravdepodobnosť tromboembolické závisí od typu umelého mechanického ventilu. To znamená, že pacienti syndróm nákupný frekvencie embolickému v skupinách neprijíma antikoagulancia ukázali, že po implantácii typ ventilu Starr-Edwards (guľa) embolizácii syndróm sa vyskytuje v 30-34% pacientov do jedného roka, a typ ventilu implantácia St. Jude (dva lupeňmi mechanizmus) - 7% pacientov. Požitie antikoagulant výrazne znižuje výskyt embólia. Liečba warfarínom menším počtom embóliou ročne na 2,5-4% pre typ IR Starr-Edwards (guľový ventil), typ IR Bjork-Shiley (rotačný pohon) v mitrálnej polohy a až do 4% v aortálna pozícii - 2, 5%, IR typ St. Jude (dva lupeňmi) v polohe mitrálnej - až 2,5% v aortálna pozícii - 1%.

Minimálny počet embólia dochádza iba pri cieľovej úrovne MHO u pacientov s IR. Tak jednoduché označenie warfarínu bez následnou titráciou, aby sa dosiahlo cieľové úrovne MHO neumožňuje pacientovi, aby sa dosiahla optimálna úroveň ochrany. Na druhej strane, je dosiahnutie terapeutického cieľovej vyššie MHO vedie k zvýšeniu krvácaniu.

Meta-analýzy zahrňujúce 46 štúdií a 13000 pacientov užívajúcich warfarín, vyrobený v roku 1995, S.C. Cannegieter, ukázal, že masívne krvácanie dochádza s frekvenciou 1,4 úmrtí na 190 pacientov užívajúcich warfarín v cieli udržiavacie dávky MHO, do 1 roka. 44% letálna koniec, ako krvácanie (6 pacientov užívajúcich warfarín v roku 1000 po dobu jedného roka v dávkach podporujúcich MHO na 3,5). Drvivá väčšina pacientov zaradených do tejto metaanalýzy mal typ IR Starr-Edwards v mitrálnej pozícii.

Pochopenie týchto skutočností je nutné pre lekára, pretože musí pracovať vo veľmi úzkom rozmedzí hodnôt MHO.

Prebytok optimálnej úrovne vedie k zvýšenej krvácavosti pravdepodobnosť zlyhania, aby sa dosiahla optimálna úroveň výrazne zvyšuje pravdepodobnosť embolizácii syndrómu.

Na frekvencii embólia a krvácanie adičního typu a úrovne IR MHO ovplyvňuje vek pacienta. V rovnakom meta-analýzy zistené, že výskyt krvácavých komplikácií u pacientov do 50 rokov a viac ako 70 rokov je 2,5 úmrtí na 100 pacientov, ktorí dostávali warfarín po dobu jedného roka v dávkach, ktoré zaručujú zachovanie požadovaného MHO a 5.6 puzdra, v tomto poradí, tj. e. starších vekových skupín, riziko krvácania sa zvyšuje o 2,3 krát. embólia frekvencie závisí aj od veku. Jeho frekvencia v skupine pacientov do 50 rokov a starší ako 70 rokov sa líšila o 10 krát.

Hlavným záverom - je dôležité nielen optimálnu úroveň MHO, ale aj potreba trénovať pacient je sledovaný denný vať MHO a snažiť sa udržiavať stabilnú prijímacie dávky antikoagulancií. Nízka compliance pacienta v ústnej antikoagulačnej otázku vedie k zvýšeniu počtu komplikácií.

Osobitné miesto v liečbe pacientov s IC odťahových desagregants. V polovici 1990, A. G. Turpie porovnávala účinok aspirínu (100 mg) sa pridá k warfarínu s placebom. V skupine liečenej ASA kompozitný indikačné embólia smrti bola 4,2% v skupine s placebom - 11,7%, zatiaľ čo frekvencie prípadné krvácania bol 22% (placebo) a 35% v skupine s aspirínom, a frekvencia silné krvácanie je rovnaký. Kombinovaný pomer najmä u osôb s anamnézou embólie, alebo majú vysoké riziko toho. Výskumný tím zdôraznil, že ischemická choroba srdca malo 35% pacientov zaradených do tejto štúdie, a počet infarktov myokardu menej ako u pacientov liečených aspirínom. To znamená, že pridanie kyseliny acetylsalicylovej v dávke 100 mg / deň pre liečenie warfarínom znižuje počet nových prípadov embólie a infarktu myokardu, a to najmä u pacientov s rizikovými faktormi pre tromboembolizmu.

Vedľa aspirínu u pacientov s IR študoval dipyridamol a tiklopidín. Dáta z týchto štúdií sú veľmi kontroverzné, ale nedávne štúdie prevláda názor, že účinok týchto liekov je porovnateľná s aspirínom, keď pridal sa k liečbe warfarínom. Je možné, že tieto predbežné údaje budú potvrdené vo väčších prospektívnych štúdií, ktoré bude nájsť náhradu za aspirín v jeho neznášanlivosti.

Analýza vývoj embolizácii syndróm u pacientov s biologickou IR ukázali, že transplantácia heterografts to s oveľa častejšie ako pri transplantácii homografts, pri transplantáciách ktorý embolizácii syndróm je veľmi zriedkavé. Keď transplantované heterografts najväčšie riziko tromboembolickej choroby v prvých 3 mesiacoch po operácii. To je vzhľadom k traumy endokardu, hyperkoagulability v pooperačnom období a vývojových modelov pre veľký počet vysoko gradientu tlaku vo ventile, ktorý podporuje poškodenie buniek v krvi, a predovšetkým krvné doštičky. Najvyššie riziko embólie charakteristiky biologickej transplantáciou umelej mitrálnej chlopne v polohe, dosahuje 7%. Pre aortálnou polohe je charakterizovaná nižším výskytom jeho komplikácií - cca 3%. Po 3 mesiacoch, celková frekvencia embólie u pacientov s umelými bioklapanami klesá, dosahuje 2%. Počas prvých 3 mesiacov po implantácii vyžadovaná heterografts warfarín. MHO cieľová hladina by mala zodpovedať 2-3, optimálne - 2,5. U pacientov s anamnézou embólia warfarínu predĺžiť až na 12 mesiacov pre tých, ktorí trpia pretrvávajúce fibriláciou predsiení warfarín života. Niektorí autori sa domnievajú, že príjem aspirín strednej dávky v transplantačných heterografts v mitrálnej pozícii 3 mesiace povinné warfarín významne znižuje počet embólií v dlhodobom horizonte.

Riziko embólia je obvykle rozdelený do 3 stupňov: vysoké, stredné a nízke.

Všetci pacienti s mechanickými ventilmi a bioprotéz majú vysoké riziko embólie, ktorá podčiarkuje lekára zodpovedného za záväzok a presne päť antikoagulačnej liečby.

• Pacienti s mechanickými protetických ventilov musí brať antikoagulanty pre život vo vnútri.
• Pacienti s mechanickým typu Star-Edwards ventily, Bjo-RK-Shiley, Ak4, mali MK4 dostávať antikoagulanciá vnútri v dávkach, ktoré zabezpečia dosiahnutie a udržanie MHO na 3,0-4,5.
• Pacienti s umelým mechanický typ «St. ventily Jude Medical »,« Medtronic »,« Face, 'Emiks,' Mix, 'Karboniks,' MedEng-2 "v mitrálnej pozícii by mali dostávať antikoagulanciá vnútri v dávkach, ktoré zabezpečia dosiahnutie a udržanie MHO na 2,5 3.5.
• Pacienti s umelým mechanický typ «St. ventily Jude Medical »,« Medtronic »,« Face "" Emiks "" Mix "" Karboniks "" MedEng-2 "a fibrilácie predsiení by mali dostávať antikoagulanciá, zaručujúce dosiahnutie a udržanie MHO na úrovni 2,5-3,5 bez ohľadu na polohu ventilu.
• Pacienti s mechanickými ventilmi a anamnézou systémovej embólie sa odporúča pridať k liečbe aspirínom, warfarínom v dávke 80-100 mg / deň.
• Pacient s bioprotéza v mitrálnej alebo aortálnej pozíciu, musí sa dostať dovnútra antikoa1ulyanty dávke zaručenie dosiahnutie a udržanie MHO na 2,0-3,0 počas prvých 3 mesiacov po implantácii ventilu.
• Bioprotéza s pacientom v ľubovoľnej polohe s systémovej embólie v histórii požití antikoagulantov je predĺžená až na 12 mesiacov.
• U pacienta s bioprotéza v ľubovoľnej polohe a fibrilácie predsiení alebo majúce intraatrial zrazenina požití celoživotné antikoagulácie. Cieľová úroveň MHO 2,0-3,0.
• Titrovanie dávky warfarínu - komplexné a dôležitú fázu liečby. Počiatočná dávka - 2,5 až 5 mg. Pred vymenovaním warfarínu je potrebné určiť počiatočná úroveň MHO, ktorého hodnota vám umožní vybrať predvolený dávku. Čas určuje liečivo pacientovi vopred, musí byť vždy konštantný, optimálna -. 17-19 h 2. deň dávkovanie opäť určená MHO, v závislosti na jeho hodnote korekčného dávkovanie warfarínu. Napríklad, v deň 2 príjem 5 mg warfarínu MHO <1,5 — дозу следует сохранить- MHO 1,5-1,9 — дозу сократить до 2,5 мг- MHO 2,0-2,5 — дозу сократить до 1,0-2,5 мг- MHO >2,5 — препарат не назначать. Аналогично поступая на 3-й и последующие сутки, добиваются стабильной ежедневной дозы препарата. Больной обязан вести ежедневник и записывать в него ежедневные и еженедельные дозы. Если к концу 1-й недели доза не оттитрована, то проще ориентироваться на недельный уровень доз. Например, если на 8-й день титрации MHO <1,5 (целевой уровень MHO 2,5), то недельную дозу следует увеличить на 20%, равномерно распределив прибавку дозы по ежедневным дозам. Если MHO на 8-й день в пределах 1,5-1,9, то еженедельную дозу необходимо увеличить на 10%, распределив ее равными частями по ежедневным дозам. Если на 8-й день MHO 2,0-3,0, то доза оптимальна и не требует коррекции. При MHO на 8-й день 3,1-3,9 недельную дозу снижают на 10%, равномерно уменьшая ежедневную дозу. При MHO на 8-й день приема препарата 4,0-4,9 прекращают прием препарата на 1 день, а недельную дозу снижают на 10%, равномерно уменьшая суточную дозу. При MHO на 8-й день 5,0-6,0 — 2 сут (!) пропуск приема препарата с последующим сокращением недельной дозы на 15%.
• U pacienta s mechanickým IR a blížiace plánovanou operáciou, v ktorej malé množstvo krvi pravdepodobne, warfarínom nemožno prerušiť. V prípade, že množstvo straty krvi môžu byť veľké, warfarín zrušiť 72 hodín pred operáciou (polčasom warfarín v rozmedzí od 18 do 36 hodín) a pacient je prevedený na heparín. Osobitnú pozornosť je potrebné venovať situácii, keď typ IR Star-Edwards implantovaný v mitrálnej pozícii, alebo u pacienta pretrvávajúce fibriláciou predsiení. V tomto prípade je antikoagulačná liečba zmena-vanie so sebou nesie zvýšené riziko embolizácii syndrómu. Návrat na liečbu warfarínom v lehote nepresahujúcej 10 dní, nezvyšuje riziko embolizácii syndrómu.
• Ak sa u pacienta s IR došlo k mozgovej embólie ischemický syndróm, by mal byť warfarín prerušiť na dobu 5-7 dní z dôvodu rizika hemoragickej impregnácia ischemického poškodenia mozgového tkaniva. To platí pre veľký objem ischemického poškodenia. U malých lézií a absencia príznakov hemoragickej skenuje warfarín liečby impregnácia môže pokračovať. To platí len s regulovaným tlakom (!). V hemoragickej cievnej mozgovej príhody u pacientov s IR warfarínom je zastavený po dobu 2 týždňov s následnou individuálne rozhodnutie v otázke, či a kedy to pokračovalo.
• Pacient s IR a endokarditída liečenie warfarínom by mala byť prerušená a previesť na liečbu heparínom. V tejto situácii je veľmi ťažké urobiť rozhodnutie: na jednej strane, endokarditída IR riziko zvyšuje embólia až o 50%, na strane druhej, liečba antikoagulačnej 14% zvýšené riziko krvácavých komplikácií. V tejto situácii, je prechod na heparín, a to najmä s nízkou molekulárnou hmotnosťou, najmenej nebezpečné. Táto liečba, ak je to nutné, môžete okamžite zastaviť bez uloženia antikoagulačný účinok (pre porovnanie, polčas 18-36 hodín, warfarín).
• Jedným z veľmi zložitých problémov - pre tehotné ženy s mechanickým ventilom. Warfarín prechádza placentou a teratogénne účinky, môže spôsobiť smrť plodu alebo potratom v I. trimestri. Zvlášť výrazné negatívny účinok lieku medzi 6. a 9. týždni tehotenstva. To si vyžaduje vzdelávanie žien kontrolu nad ich stavu, tehotenstva po 6 týždňoch nemôže byť videný. V I. trimestri liečby warfarínom by mala byť kategoricky odmietajú a presunúť ženu s liečbou heparínom pod kontrolou aktivovaného parciálneho tromboplastínového času. Riziko liečby heparínu neprekročila 2%, je riziko potratu je znížený z 34 na 6% až 9,5% warfarínu na heparínu. V trimestri II a prvej polovice III trimestri warfarínu je v bezpečí. Avšak, s 38-teho týždňa warfarínu opäť nahradený s heparínom, ktorý zostal až do posledných dní pred pôrodom. V popôrodnom období, heparín a warfarín sú bezpečné pre novorodencov, pretože nespadá do materského mlieka.