Protetické srdcové chlopne: Komplikácie

Indikácie pre tieto operácie je nevratná narušenie ventilov a nemožnosť ich odstránenie plastu. Tieto poruchy sú spôsobené vrodené alebo získané abnormality štruktúry tkaniva srdcovej chlopne.

Najčastejšie je potrebné nahradiť mitrálnej a aortálnej ventily. V súčasnej dobe, vzhľadom na pokrok kardiochirurgii, Náhradné chlopňa chirurgia je spoločný pre všetky špecializované diaľkové centralizácie účinok prevádzky závisí na následné kvalifikované ošetrenie a kontroly zo strany špecialistov - kardiológ, ktorý vykonal ambulantnú, v mieste bydliska pacienta.
V prípade, že nedôjde k žiadnej zmene poznamenali exprimovaný vláknitý alebo chlopní kalcifikácie chlopne, sa vykonáva možnej kmeňových panosohranyayuschaya operácie. Keď je protéza môže byť použitý ako umelých a biologické protézy.

Umelá (mechanické) ventil vybavený špeciálnym záverného prvku alebo typu sedmokráska ventilu. Tento prvok je vyrobený z grafitu a silikónových zlúčenín a je upevnený na kovovom ráme. Vzhľadom na vysoký stupeň spoľahlivosti je pomerne vysoká prevalencia prijatých takzvané "gule" protézy, ale v niektorých prípadoch je ich použitie nie je možné vzhľadom k výraznému veľkosť rámu. V takýchto prípadoch sa dáva prednosť relatívne malý a ľahký krídla alebo disku protézy, ktoré majú tiež menšiu zotrvačnosť záverného prvku.

Bez výnimky sú všetky umelé chlopne majú značnú nevýhodu: pacient, kde sú inštalované, musia brať lieky na celý život - antikoagulanciá. Okrem toho vyžaduje mesačné sledovanie parametrov zrážania krvi, ako je vysoké riziko tromboembólie. Antikoagulačnej terapia môže mať niekoľko kontraindikácie, ako je pokročilý vek, II V kroku hypertenzie, močových kameňov, žalúdočné a dvanástnikové vredy, a tak ďalej. D. V týchto prípadoch je nutné, pre použitie protézy s biologickým protetickú trikuspidální záverný prvok prírodného pôvodu. Najmä použitie tkaniva ksenoklapany perikardiálnej ventilov a ksenaortalnye alloklapany z tvrdej tkaniva, ktoré sú namontované na ráme z kovového alebo polymérového materiálu. Výraznou výhodou biologických ventilov je, že majú relatívne malú hmotnosť a veľkosť, a čo je najdôležitejšie - majú hemodynamické vlastnosti, najviac v blízkosti prírodnej, a riziko tromboembolických komplikácií u nich je nízka. Menej protéza prírodné ventil - vysoká pravdepodobnosť zlyhania, v dôsledku kalcifikácie a pretrhnutiu ventilov vo vzdialených obdobiach.

Všetky operácie na protetické ventilu, bez ohľadu na typ protézy, ktorá sa konala v zastavenej srdca v studenej kardioplegii (zavlažovanie srdce chladené liečivých riešenie pre ochranné účely) a pripojiť zariadenie, poskytujúce umelé obehu.

Na určenie taktiku liečby a nutnosti chirurgického zákroku, by mal určiť závažnosť ochorenia srdcových ventilov, ako aj pre vyhodnotenie kontraktilné funkcie srdcového svalu. K tomu, používanie zvyčajne nie je invazívne metódy výskumu, ako je napríklad röntgen, EKG, echokardiografia a phonocardiography.

Jednoznačná indikácie pre náhradu srdcovej chlopne je vyjadrená zlý krvný obeh v dôsledku kalcifikácie a fibróza jeho klapky. Tiež indikácia pre prevádzku môže byť bakteriálna bakteriálna endokarditída, ak sú komplikácie embolizácii vykonaná antibiotická liečba je neúčinná, alebo keď echokardiografia odhalila známky zlyhania ventilu.

Kontraindikácie chirurgický zákrok môže byť podmienená tým, že katastrofálny stav pacienta, vzhľadom k poškodeniu rôznych orgánov, vyvinutých na pozadí srdcového zlyhania. Hlavným problémom u pacientov so srdcovým zlyhaním je rozvoj ireverzibilné respiračné a (alebo) pečeňové zlyhanie obličiek v dôsledku mimotelového obehu, čo má veľký význam včasnej identifikácie patológie a nasmerovanie na zubné protézy. Tiež kontraindikácií operáciu náhrade chlopne v srdci, ak je pacient ložiská chronických infekcií (r. H. pyelonefritída, angína, a dokonca aj zubného kazu), pretože to výrazne zvyšuje riziko infekčného zápalu endokardu v pooperačnom období. V tomto prípade je najdôležitejšia je plný vyšetrenie pacienta s cieľom identifikovať možné miesta infekcie a liečbu existujúcich chronických ochorení, vrátane kompletného reorganizáciu ústnej dutiny.

Po operácii je pacient, ktorý bol nahradený srdcovej chlopne, ktorý vyžaduje značné obmedzenia fyzickej aktivity a prísne dodržiavanie režimu vody a soli, ktorý zahŕňa zníženie objemu príjmu tekutín a soli, rovnako ako prítomnosť v strave produktov s vysokým obsahom horčíka a draselných solí. Ďalej, do šiestich mesiacov ukazuje použitie malých množstiev draslík šetriace diuretiká, srdcové glykozidy a anaboliká. Zvlášť dôležité dodržiavanie vody soli režime je u pacientov s diagnózou, že majú nedostatočný krvný obeh štádiu IV. Okrem toho, títo pacienti sú uvedené predpisy z pečene skupiny a vazodilatanciách. Ak je pacient s diagnózou reumatickej horúčky, on ukazuje protizápalovú liečbu, čo je stanovené individuálne, s prihliadnutím na rozsah patologických procesov činnosti.

Video: Minimálne invazívne náhrada aortálnej chlopne

Najvážnejšie komplikácie, ktoré môžu nastať po operácii nahradiť srdcovej chlopne, sa trombózy. Jeho vývoj je možné v dôsledku fibrilácie predsiení, vykonala nedostatočné antikoagulačnej, akútne exacerbácie chronickej reumatickej procesu a protetické dysfunkcie. Za účelom zabránenia rozvoja tejto komplikácie, je nutné vykonať racionálne antikoagulácie. Tak, v prevádzke, posledný bez komplikácií, pacient vykazuje heparín 4-6 krát denne, počnúc od druhého dňa po operácii. Pacient vybraný individuálne dávku antikoagulantu. Počnúc piatym dňom jazyku úvod antikoagulanciá a heparín, dávka sa postupne znižuje. Ako ste dosiahnutie normálnej index protrombínu, heparín zrušený a pacient je prevedený na kontinuálny príjem nepriamych antikoagulancií. Je dôležité mať na pamäti, že požadovaná denná dávka antikoagulačných liekov sa môžu líšiť v závislosti na prítomnosti v strave potravín pacienta, ktoré obsahujú vitamín K. V tejto súvislosti si vyžadujú osobitnú sledovanie indexu protrombínu v jarnej sezóne, pretože v tej dobe existuje jasná tendencia k zníženiu zrážanlivosti krvi - rovnako ako v neskorom lete a začiatkom jesene, pretože v tomto období naopak existuje tendencia na zvýšené zrážanie krvi ...

Vplyv nepriamych antikoagulancií významne zvýšená u pacientov užívajúcich nesteroidné protizápalové lieky (napr, pentoxifylín a ksantinola nikotinát) a môže oslabiť vymenovanie diuretiká, pečene (Essentiale®), niektoré hormonálnej antikoncepcie a kortikosteroidov liekov. Ak niektorý z týchto liekov užívaných pacientom, vyžadujú častejšiu kontrolu indexu protrombínového a v prípade potreby, úpravu dávky antikoagulancií. Indikácie pre zníženie dávky (bez náhlom ukončení!), Antikoagulanciá, symptómy, ako je zvýšené krvácanie ďasien, krvácanie z nosa, vzhľad červených krviniek v moči. Vývoj nekontrolované zníženie zrážanlivosti krvi a krvácanie Intrakavitární príznaky sú signálom pre okamžité hospitalizáciu a ďalšie ošetrenie v nemocnici.

Treba mať na pamäti, že prudký pokles odolnosť organizmu k anti jeho blízkosti je často jedným z príznakov hepatitídy B!

Špeciálny ovládač pre pokračujúci antikoagulačnej terapie je potrebná, ak pacient s protetickú ventilom vyžadujúce okamžitú alebo plánovaný chirurgický zákrok. Núdzové operácie užívajúcim antikoagulanciá okamžite prevrátil. Po operácii, počnúc od druhého dňa, pokračujte zavedenie heparínu n / k je aspoň 4 krát denne. Počnúc piatym dňom, bez komplikácií, pacient sa postupne uskutočnili v odovzdávacích nepriamych antikoagulancií. Ak je operácia, ktoré majú byť naplánovaný, nepriame antikoagulanty zrušiť tri dni pred operáciou, a pacient je podávaný heparín n / a v denných dávkach od 2500 do 5000 IU ED posledná injekcia vykonávané v noci pred operáciou (12 hodín). V nekomplikovaného pooperačného taktickej heparínu a previesť pacienta na nepriamych antikoagulancií podobne ako v záchrannej operácie (viď. Výška). Ak je pacient s umelej srdcovej chlopne vyžaduje ambulantný chirurgický zákrok (vrátane extrakcie zubov), antikoagulačnej nepriame akcie skončí pred zásahom a pokračovala na druhý deň po.

Vo veci v ranom alebo neskorom pooperačnom období po umelej srdcovej chlopne u pacienta objavia príznaky infekčnej endokarditídy, znamená to pre okamžitú hospitalizáciu v nemocnici profile alebo v kancelárii. Prevencia tejto komplikácie je oživenie akékoľvek chronické infekčné ohniská a vymenovanie antibakteriálnych liekov založených na citlivosti voči nim mikroflóry. Ak je pacient s umelej srdcovej chlopne je označený príznakom ako je dlhotrvajúci horúčka za nejasných dôvodov vykonávať liečbu antibakteriálnymi liekmi širokospektrálnych. V tomto prípade sa ukazuje, drží opakované (aspoň 3 krát za deň), krvný kultúry plodín izolovať patogén a výber optimálnej v tomto prípade antibakteriálne liečivo. Liečba sa vykonáva len v stacionárnych podmienkach, tj. To. Majú dôvod sa domnievať, že je endokarditída.

Dlhoročné skúsenosti v realizácii operácií pre umelé srdcové chlopne ukazuje, že priemerná dĺžka života a kvalita operovaných pacientov je niekoľkonásobne vyššia ako u non-prevádzkoval. Je dôležité, že väčšina pacientov po operácii vrátil do normálneho plnohodnotný život a prácu.

druhy protéz

bioprotéza

• Získa sa pri pitve (homograft alebo štepu), alebo je vyrobená z bovinného perikardu alebo ošípaných (xenografe, napríklad Carpentier-Edwards protézy). Ventily perikardu môžu byť pripojené k trom kovovej podpery ( "frame"), alebo na vonkajšej drôt rámu ( "bezrámové").
• Nevyžadujú dlhodobú antikoagulačnej liečby (Vo väčšine prípadov, ktoré sú inštalované v ruských pacientov s fibriláciou predsiení a / IAS atriomegaly ktorá vyžaduje varfarinadazhe na Ortopedické ventily.). Zvyčajne po operácii podávať warfarín alebo aspirín po dobu 6 týždňov, kým sa proces endothelization protézy povrchu.
• Prevádzková doba 10-15 rokov, takže oni sú zvyčajne implantované:
• starší pacienti znížením telesnej aktivity znižuje fyzickú záťaž na ventil;
• tí, ktorí sú kontraindikované pre antikoagulačnej;
• mladej ženy s podozrením na tehotenstvo.

kov

Video: Výmena mitrálnej chlopne

• Existujú tri hlavné typy:
• Guľové protézy (napr Starr-Edwards protéza) - zastaraný typ, zriedka používal dnes. Odolný, funguje dobre, ale vytvára vysokú odolnosť a prietok krvi je vysoko trombogénna;
• povorotnodiskovye protéza (napríklad protéza Bjork-Shealy, MedtronikHoll);
• dvojkrídlové protéza - najčastejší dnes. Dlhá životnosť, nízka odolnosť voči prietoku krvi a nízku trombogenicitu.
• Dlhá životnosť (viac ako 20 rokov), ale vysoká trombogénna, preto vyžadujú celoživotnú antikoagulačnej profylaxie.

klinické príznaky

• bioprosthetic ventily by mala znieť trochu inak, než natívne, ale môže mať vyhodenie šelest.
• Pre kovové protéza sa vyznačuje "kliknutie" pri otváraní a zatváraní. Malo by byť jasné, zvuk - piglushenny tupý zvuk alebo dáva dôvod sa domnievať, trombózy alebo vegetácie na ventile. Môže byť auscultated kontextových zvuky prietok krvi. Ostatné šum (pansystolic, diastolický) znamenajú regurgitaci vzhľadom k dysfunkcii protézy.
• Všetky postupy nekardiohirurgicheskie a chirurgia u pacientov s umelými srdcovej chlopne vyžadujú pre-antibiotickej profylaxie.
• Pacienti s umelými ventilmi by mali byť podrobené ročné screening.
• Zásady antibiotickej profylaxie.

echokardiografia

V normálnej prevádzke protézy Transaortální systolickej rýchlosti toku krvi sa obvykle zvyšuje. Kovové protézy môže poskytnúť vysokú rýchlosť prietoku (> 3 m / s), a je potrebné brať do úvahy ich normálne rozmedzie pre takéto ventily.

Menšie ventilu je, že čím vyššia je prietok krvi.

• Bioprotézy: homografts vyzerať ako normálny klapany- y Armatúry z perikardu kruhu zvyčajne menší priemer a tým aj prekrvenie rýchlosti sa mierne zvýši, aj keď ventily nový typ bezrámové vyzerá podobne ako natívny a rýchlosti prúdu v nej v normálnom rozmedzí.
• Kovové ventily spôsobiť "tieň" na echokardiogramov, ktoré obmedzujú prístup k informáciám. Preto v prípadoch, keď je nutné dôkladne posúdiť fungovanie ventilu, môže vyžadovať odpalisko. Pre kovové klapka normálne tenké prítomnosť "umývanie" regurgitácia trysky.

Video: Realitné operácie srdca

komplikácie

protetická trombóza

Zvyčajne sa vyskytuje v dôsledku nesprávneho používania antikoagulancií. Stupeň rizika je vyššia v prípade mitrálnej chlopne. Zdá sa, srdcové zlyhanie dekompenzácii alebo systémovú embóliu. Liečba: heparín ± trombolýza alebo trombektomie reprotezirovanie.

hemolýza

• Stredná hemolýza charakteristika kovových armatúr. Vyjadrené hemolýza dochádza pri umelej dysfunkcia ventilu, tvorba paraproteznoy fistuly alebo protetické endokarditída ventilu.
• V krvi: anémia, počet retikulocytov, LDH, haptoglobín.
• Identifikácia hemosiderínu v moči.
• Anémia pôsobí síran železa ± transfúzie krvi, a jej príčiny môže vyžadovať reprotezirovaniya, aj keď v súčasnej dobe sú k dispozícii nové zariadenie pre perkutánnu uzáver paraproteznyh fistuly.

endokarditída

Sa môžu vyskytnúť u 5% pacientov s umelých chlopní.

• Early protetická endokarditída ventilu (<2 месяцев после имплантации) обычно развивается из-за контаминации во время операции или при инфицировании внутривенного катетера. Типичные возбудители: S. aureus, грамотрицательные бактерии, грибы.
• V prípade neskorého protetických ventilu endokarditída patogénmi podobné tým z natívneho endokarditídy ventilu.

Antikoagulačnej terapie u pacientov s kovovými protetickými chlopňami

Za normálnych okolností, je riziko trombózy kovové protézy priebehu niekoľkých dní bez antikoagulácie nízka, malo by však byť znížená, ak je to možné za použitia heparínu.

núdzové operácie

Koagulácia homeostázy možno obnoviť čerstvej mrazenej plazmy (FFP), ktorá sa bude držať núdzová prevádzka. Po stablilizatsii stavu môže opäť začať dávať warfarín.

akútne krvácanie

Riziko úmrtia z vyvinula ťažká vnugrimozgovogo alebo krvácanie do gastrointestinálneho traktu u pacienta je významne vyššia kov protéza trombóza a warfarín by sa mali zrušiť a začať zavedenie čerstvej zmrazenej plazmy ± vitamínu K, ak je riziko krvácania sa znižuje. Dokonca aj najvyšší odhady rizika trombózy protézou ventilu bez antikoagulačnej sa pohybuje v rozmedzí 30-50% ročne (asi 0,5 - 1% za týždeň). Riziko krátkodobé krvácania po akútnom krvácaní je zvyčajne oveľa vyššia ako toto číslo, takže prospešné riziko analýza poukazuje na nutnosť prvom rade pre liečbu hemoragickej komplikácie.

Rutinné postupy, ktoré vyžadujú pozastaviť prijímanie antikoagulanciá

Niektoré postupy (napr., Odstránenie zuba) správne vykonávať pri súčasnom znížení MHO do asi 2,5, zatiaľ čo pokračuje antikoagulačnej terapii.

V prípade chirurgických zákrokov alebo iných postupov, ktoré vyžadujú zastavenie prijímania antikoagulanciá (zvyčajne pacientov v priebehu niekoľkých dní pred operáciou), warfarín je predpísaný miesto intravenózneho nefrakcionovaného heparínu. Zavedenie liečivá môže byť prerušené na niekoľko hodín pred operáciou a pokračovať po úspešnej operácii s nízkym rizikom krvácania, čím sa minimalizuje čas bez antikoagulácie. Pacienti s umelé chlopne sa nemá podávať nízkomolekulové heparíny. Warfarín môže obnoviť a písať pacienta, kedy MHO prekročiť 2,5.

MHO nad normálnu

Ak nie sú k dispozícii žiadne príznaky závažného krvácania (bez navýšenia núdze ± zníženie BP), ktorého hlavným cieľom - hladký návrat do terapeutického rozmedzia MHO. Vitamín K vo vysokých dávkach zrušiť účinok warfarínu, že na nejakú dobu robí ďalšie antikoagulačný ťažké.

• MHO < 6: уменьшить дозу варфарина/пропустить прием таблеток;
• MHO 6-8: warfarín zrušiť, obnoviť jeho menovanie, ak bude MHO < 5;
• MHO > 8: zrušiť warfarín. Ak máte rizikové faktory pre krvácanie, zaviesť 0,5-2,5 mg vitamínu K perorálne (fitomenadion).

Mnoho krvácanie: zrušiť warfarín. Zavedenie čerstvej zmrazenej plazmy ± 5 mg vitamínu K (pomaly intravenózne alebo perorálne). Požiadať o pomoc od odborníka, zastaviť krvácanie.