Mnohopočetný myelóm: Prostriedky pre liečbu, Steen, javisko, prognóza, príznaky, diagnostika, príčiny

Diagnostika založená na detekciu M-proteínu (niekedy prítomné v moči, nikdy - v krvnom sére) a špecifické poškodenie kosti, proteinúria ľahkých reťazcov, nadmerné množstvo plazmatických buniek v kostnej dreni. Špecifická liečba zahŕňa tradičné chemoterapiou v kombinácii s bortezomib, lenalidomid, talidomid, kortikosteroidy, melfalan (vysoká dávka), sa vykonáva v následnej autológnej transplantácie kmeňových buniek periférnej krvi.

Prevalencia mnohopočetného myelómu je 2-4 prípadov / 100 000 obyvateľov. Pomer mužov a žien 1,6: 1, stredný vek - 65 rokov. Etiológie ochorenia nie je známa, aj keď považovaný za časť chromozómu a genetických faktorov, žiarením, chemikáliami.

Patofyziológia mnohopočetného myelómu

M proteín produkovaný malígnych plazmatických buniek, sa vzťahuje na IgG v 55% pacientov na IgA - 20%, a to bez ohľadu patsientov- imunoglobulínu v 40% prípadov Bence Jones proteinúria, v ktorej sa nachádzajú v moči voľných monoklonálnych ľahkých reťazcov, alebo na A. V 15-20% pacientov, plazmatické bunky vylučujú iba Bence-Jonesovho proteínu. Asi 1% prípadov spojených s myelómom IgD.

Charakterizuje vývoj osteoporózy alebo difúzna vzhľad samostatné osteolytických

lézie, zvyčajne v panvici, lebka, stavce, rebrá. Tieto lézie sú spôsobené nahradením normálne kostného tkaniva rastúce plazmotsitarnoy nádoru, rovnako ako vplyv cytokínov, ktoré sú eliminované malígnych plazmatických buniek, ktoré spôsobujú aktiváciu osteoklastov a osteoblastov potlačenie. Osteolytické lézie obvykle sú početné, v ojedinelých situácia vyústiť v osamelých intramedulárnej masy. Významná strata kostnej hmoty môže byť tiež doplnené hyperkalciémii. Vnekostnye solitérne plazmocytóm sú zriedkavé, ale môžu nastať u všetkých typov tkanív, najmä v horných dýchacích ciest.

Zlyhanie obličiek u mnohých pacientov, môže byť už prítomná v diagnóze alebo vyvíjať v priebehu ochorenia, táto komplikácia môže mať niekoľko dôvodov, hlavnú úlohu hrá ukladaním vkladov ľahkých reťazcov v distálnom tubule a prítomnosti hyperkalcémie. Často vyvinúť anémia spôsobené ochorením obličiek alebo potlačenie erytropoézy nádorovými bunkami.

U niektorých pacientov, je tu zvýšená náchylnosť k bakteriálnym infekciám. V dôsledku použitia nových spôsobov liečby zvyšuje frekvenciu vírusových infekcií, najmä herpes. Sekundárne amyloidóza sa vyskytuje u 10% pacientov s myelómom, často táto komplikácia sa vyskytuje u pacientov s proteinúriou Bence-Jonesovho A-typu.

Prejavy mnohopočetného myelómu môžu byť variabilné.

Symptómy a príznaky mnohopočetného myelómu

Najbežnejšími prejavmi sú pretrvávajúca bolesť kostí (najmä v zadnej alebo hrudníka). Avšak vo väčšine prípadov je diagnóza je založená na výsledkoch konvenčných laboratórnych testov, ktoré detekujú zvýšenie celkovej hladiny proteínu v krvi alebo v prítomnosti proteinúrie. Vyznačujúci sa tým, patologické fraktúry, kompresie miechy sa môžu vyskytnúť v dôsledku deštrukcie stavcov s rozvojom paraplégia. Je potrebné poznamenať, že prítomnosť anémia môže byť dominantný alebo jedinou príčinou diagnostické vyhľadávania. V malom počte prípadov pozorované prejavy charakteristické syndrómu hyperviskozite. Typickými príznakmi sú periférna neuropatia, syndróm karpálneho tunela, abnormálne krvácanie, príznaky hyperkalcémie (napríklad, polydipsia). To môže tiež vyvinúť zlyhanie obličiek. Lymfadenopatia a hepatosplenomegália sú neobvyklé.

Diagnóza mnohopočetného myelómu

Mnohopočetný myelóm, musí byť podozrenie u pacientov starších ako 40 rokov s prítomnosťou pretrvávajúce bolesti v kostiach neznámej etiológie (predovšetkým v noci alebo v kľude) a ďalšie typické príznaky, nevysvetlených laboratórnych abnormalít. Laboratórna diagnostika, zahŕňa realizáciu štandardné krvné testy, elektroforéza proteínov, X-lúče.

Štandardné krvné testy sú dub, stanovenie hladiny ESR, biochemickú analýzu. Anémia je prítomná u 80% pacientov, zvyčajne má normocytárna-normochromnou charakter a iný útvar "rouleaux". Často dochádza k zvýšeniu hladiny močoviny, sérového kreatinínu, LDH, kyseliny močovej. Niekedy je znížená anión medzera. Hyperkalcémia v čase diagnózy je prítomná u 10% pacientov.

elektroforéza v sére odhaľuje prítomnosť M-proteínu v približne 80 až 90% pacientov. Zvyšných 10 až 20% pacientov, zvyčajne prítomné iba bez monoklonálnych ľahkých reťazcov alebo Igo. V týchto prípadoch prítomnosť M-proteínu je takmer vždy možné identifikovať pri elektroforéze proteínov v moči. Vedenie immunofiksatsionnogo elektroforézy umožňuje identifikovať triedy imunoglobulínu, na ktoré sa M proteínu. Pomocou tejto metódy je možné často detegovať ľahké proteínové reťazce, pokiaľ Imunoelektroforéza séra dáva falošne negatívne výsledky. Tak immunofiksatsionny elektroforéza sa musí vykonávať v prítomnosti významného klinického podozrenia mnohopočetného myelómu, a to aj keď je negatívny výsledok výskumu štandardné sérum. Analýza štruktúry ľahkých reťazcov s stanovenie pomeru a reťazcov umožňuje potvrdenie diagnózy. Okrem toho, analýza štruktúry ľahkého reťazca môže byť vykonaná na sledovanie účinnosti liečby a získať prognostické informácie. Ak je diagnóza overená alebo má extrémne vysokú klinickú pravdepodobnosť, merané sérum ₂-mikroglobulina- jeho obsah je často zvýšená, úroveň albumínu, naopak, môže byť znížená. K dispozícii je nová medzinárodná klasifikácia, ktorá používa tieto ukazovatele (hladina albumínu v sére a ₂-mikroglobulín) na stanovenie závažnosti a prognózy ochorenia.

Vykonáva sa RTG vyšetrenie kostí, ktorý je v 80% prípadov odhaľuje prítomnosť lisovaných lytických lézií alebo difúzne osteoporózy. Rádionuklid kostnej skenuje zvyčajne uninformative. MRI poskytuje detailnejší obraz, že sa uskutočňuje v prítomnosti miestnej bolesti alebo neurologické symptómy.

Tiež vykonáva aspiračná biopsia, biopsia vzorka odhalil prítomnosť plazmatických buniek sa nachádza difúzne alebo skopleniy- diagnostikovanou myelómu súprava s >10% buniek tohto typu. Avšak, kostná dreň môže byť lokálny charakter, takže v niektorých vzorkách získaných od pacientov s myelómom, možno nájsť <10% плазматических клеток. При хромосомном исследовании костного мозга можно обнаружить специфические кариотипические аномалии плазматических клеток, наличие которых ассоциировано с различиями в продолжительности жизни пациента.

V neprítomnosti M-proteínu v diagnostike séra myelómu je založený na detekciu proteinúrie Bence-Jones >300 mg / 24 hodín, osteolytické lézie (v neexistujú spoľahlivé údaje o metastázy zhubného nádoru alebo prítomnosť granulomatózne ochorenie), prítomné v plazmatických buniek kostnej drene sa nachádza difúzne alebo v skupinách.

Prognóza mnohopočetného myelómu

Ochorenie je progresívna a nevyliečiteľná, ale v posledných rokoch sa stredná doba prežitia zvýšená a viac ako 5 rokov v dôsledku úspechu v liečbe. Nepriaznivými prognostických faktorov zahŕňajú nízku hladinu sérového albumínu a vysokú úroveň P2-mikroglobulín. U pacientov s insuficienciou obličiek, refraktérnej na liečbu, prognóza je zlá.

Vzhľadom k tomu, mnohopočetný myelóm je potenciálne fatálne ochorenia, je vhodné, aby o možnosti paliatívnej liečby, ktorý by mal zahŕňať nielen lekára, mal by obsahovať členmi rodiny a priateľom pacienta. Je potrebné diskutovať o otázkach, ako je ustanovenie opatrovníka (ktorý bude vrátane robiť dôležité lekárske rozhodnutia), za použitia sondy k umelej výžive, analgetík.

Liečba mnohopočetného myelómu

• V prítomnosti ochorenia dostávajú príznaky chemoterapie.
• Talidomid, bortezomib, lenalidomid v kombinácii s kortikosteroidmi a / alebo chemoterapia.
• Možné podporná liečba.
• Možné transplantácie kmeňových buniek.
• Možné rádioterapie.
• Liečba komplikácií (anémia, hyperkalcémia, zlyhanie obličiek, infekcie, poškodenie kosti).

Počas posledného desaťročia v liečbe myelómu dosiahla značný pokrok. Cieľom liečby je dlhodobé prežitie. U pacientov so symptomatickou priebehu liečby je zameraná na deštrukciu nádorových buniek a korekciu komplikácií. U pacientov s príznakov, môžu mať prospech z liečby nie je k dispozícii, takže nie je zvyčajne vykonáva pred rozvojom klinických prejavov a komplikácií. Napriek tomu pacienti, ktorí majú závažné príznaky lytických lézií alebo úbytku kostnej hmoty (osteopénie alebo osteoporózy) by mala dostávať mesačný infúzii pamidronátu a kyseliny zoledrónovej, aby sa znížilo riziko komplikácií z kostí.

Zaobchádzanie s cieľom zničiť malígnych buniek. Až do nedávnej doby, tradičné chemoterapia zahŕňať len ústnu melfalánom a prednisonom v podobe 4-6-týždňové kurzy s mesačným hodnotenie liečebnej odpovede. Podľa súčasných výskumov výsledky zlepšenej liečby pozorovali po pridaní na liečbu bortezomibom alebo talidomidu. Ďalšie chemoterapeutiká, vrátane alkylačných (cyklofosfamid, doxorubicín, jeho nový analogliposomalny pegylovaný doxorubicín), sú tiež účinné v kombinácii s bortezomibom a talidomid. V mnohých prípadoch, je efektívna príjem bortezomib, talidomid alebo lenalidomidom v kombinácii s kortikosteroidmi a / alebo chemoterapeutické činidlá.

Reakcia sa hodnotí na základe, ako je redukcia M-proteínu v krvnom sére a v moči, zvýšenie počtu červených krviniek zlepšenie funkcie obličiek (u pacientov s preukázanou zlyhanie obličiek).

Autológne transplantácie kmeňových buniek, pričom tento spôsob je účinný pre stabilný priebeh choroby alebo prítomnosť odpovede na liečbu po počiatočných niekoľkých cykloch liečby. Pri vykonávaní alogénnej transplantácii kmeňových buniek po nemyeloablativní režimu (s nízkou dávkou cyklofosfamidu a fludarabín) alebo radiačnú terapiu v nízkych dávkach, u niektorých pacientov môže byť dosiahnutá prežitia bez ochorenia po dobu 5-10 rokov. Avšak, alogénnu transplantáciu kmeňových buniek zostáva experimentálne metódy vzhľadom k vysokej chorobnosti a úmrtnosti v súvislosti s reakciou "štep verzus hostiteľ".

kombinácia bortezomibu a talidomidu môže byť použitý u pacientov s relapsom alebo refraktérnou myelóm prúdu (alebo nového analógového lenalidomidu) v kombinácii s chemoterapie liekmi alebo kortikosteroidy. Tieto lieky sú obvykle v kombinácii s inými účinnými prostriedkami, nebola predtým použitá v konkrétneho pacienta. Avšak, pacienti s dlhodobou remisii môžu reagovať na opakované cyklov liečby, podobne ako ten, ktorý viedol k remisii.

Pokusy sa vykonávajú na udržiavacej terapie cieľové neobsahujúce chemoterapeutickej lieky, je založený na interferone-, ktorého použitie predlžuje remisii, ale žiadny vplyv na prežitie, okrem toho, tento spôsob liečby je spojená s výraznými vedľajšími účinkami. Ak je odpoveď na režimy založené na kortikosteroidy, kortikosteroidy účinne izoluje ako nosný terapii.Takzhe talidomid môže byť použitý ako udržiavacia terapia. V súčasnej dobe robil výskum na využitie udržiavaciu terapiu s bortezomibom a lenalidomidu u pacientov predtým len v reakcii na tieto lieky alebo kombinované terapie.

Liečba komplikácií. Okrem priameho cytotoxický účinok na liečenie malígnych buniek by mali byť zamerané na liečbu komplikácií, ako je anémia, hyperkalcémia, zlyhanie obličiek, infekcie, ochorenie kostí.

Anémia je možné úspešne liečiť použitím rekombinantný erytropoietín (ME 40 000 n / k 1 krát týždenne) u pacientov s nedostatočnou odpoveďou na chemoterapiu. Ak anémia sprevádzaná ťažkými kardiovaskulárnymi alebo systémovými príznakmi potrebujú transfúziu červených krviniek. Ak sa príznaky hyperviskozite ukazuje použitie plazmaferézou.

Hyperkalcémia úspešne liečiť aplikácií salurézy a I / bisfosfonáty, môže byť v niektorých prípadoch vyžadujú podávanie prednizolónu. Vo väčšine prípadov je potrebné vymenovanie alopurinolu chýba. Avšak, jeho použitie je znázornená na vysokej hladiny kyseliny močovej v krvnom sére, veľké veľkosti nádoru, vysokým rizikom syndrómu lýzy tumoru.

Riziko funkcie obličiek môže byť znížená použitím dostatočným množstvom tekutiny.

Infekčné komplikácie sú s najväčšou pravdepodobnosťou na pozadí neutropénia, vyvolané chemoterapiou. U pacientov liečených novej anti-myelómom lieky, infekcie sú častejšie, spôsobené vírusom herpes zoster. Pri identifikácii bakteriálne infekcie priradené antibiotikoterapiya- však profylaktické použitie antibiotík sa všeobecne neodporúča. Profylaktická antivírusová terapia môže byť indikovaná pri užívaní niektorých liekov. IVIG profylaktické môže znížiť riziko infekcie, avšak táto metóda sa používa najmä u pacientov s recidivujúce infekciou pacientov. Pre profylaxiu a pneumokokovú imunizáciu je zobrazený s vakcínou proti chrípke.

Kostrové lézie vyžadovať udržiavaciu terapiu vo veľkom meradle. Aby sa zabránilo ďalšej strata kosti pacienta by mala byť zachovaná pohyblivosť a prijať ďalší doplnkový vápnik a vitamín D. K tíšenie analgetík bolesti kostí a môže byť použitý v paliatívnej rádioterapie dávkach (18-24 Gy). Avšak, rádioterapia môže znížiť toleranciu cytotoxickými dávky liekov, je potrebné vziať v rámci systémovej chemoterapie. Vo väčšine prípadov, a to najmä v prítomnosti lytických kostných lézií, osteoporóza alebo generalizované osteopéniu nevyhnutné mesačnom podávaní v / bisfosfonáty (pamidronát alebo kyseliny zoledrónovej). Bisfosfonáty užitočné pri liečbe kostných komplikácií, ktoré znižujú bolesť kostí môžu mať protinádorovú aktivitu.