Myelóm: liečba, príznaky, prognóza, stupeň diagnózu, príčiny

Epidemiology myelóm

Myeloma (mnohopočetný myelóm, mielomatoz) sa vyvíja v dôsledku nekontrolovaného monoklonálnych plazmatických buniek kostnej drene. Infiltrácia týchto buniek vedie k vývoju anémie a nedostatočnosti kostnej drene, a resorpcie kosti a výskyt osteolytických lézií, generalizované osteoporózy a patologických fraktúr. Základná súprava bunka nie je vždy možné, ale môžu byť pamäťové B-lymfocyty.

príčiny myelómu

Dôvodom je nejasný ochorenie.

Vo Veľkej Británii je výskyt myelómu je 4 prípadov na 100 000 obyvateľov, ale u osôb nad 80 rokov dosahuje 30 prípadov na 100 000 obyvateľov. To je vyššia medzi černochmi a významne nižšie ako u rodákov z Číny, Japonska a ďalších ázijských krajinách. Myelóm zriedka sa vyskytuje u ľudí mladších ako 40 rokov, priemerný vek v čase diagnózy je 70 rokov.

Živelne proliferáciu plazmatických buniek môžu byť zobrazené nasledujúcimi vlastnosťami:

• monoklonálna gamapatia neznámeho pôvodu - vzhľad bez známok myelómových paraproteíny;
• solitérne plazmocytóm kosti alebo extranodálního;
• "Tlejúci" alebo asymptomatické myelóm;
• systemická amyloidóza;
• mnohopočetný myelóm.

Paraproteinémia možné, a v niektorých lymfómov, najmä v lymfatických tazmotsitoidnoy (mikroglobulinemiya Waldenström), rovnako ako je chronická lymfocytárnej leukémie, lymfóm z buniek marginálnej zóny a (zriedka) v folikulovom lymfómu.

Plazmatické bunky s myelómom bežne syntetizujú a secernuje monoklonálne proteín (M proteín, paraproteínu). Je to najčastejšie intaktné imunoglobulín, ale to môže byť imunoglobulínový a s voľným ľahkého reťazca alebo len voľného ľahkého reťazca. Imunoglobulín G sa vylučuje v 60% prípadov, LGA - 20%, voľný ľahký reťazec - 20%. Ľahké reťazce môžu prenikať glomerulárneho filtra a ak je vyčerpaná možnosť re-absorpcie, ktoré sa objavia v moči. V zriedkavých prípadoch, klonální plazmatické bunky syntetizujú monoklonálne IgD, IgE alebo IgM, alebo dve monoklonálne tooteina. Občas tam sú tiež možnosti nesinteziruyuschy a non-sekrečnú myelóm. Avšak, vzhľadom k vzniku viacerých citlivých metód detekcie voľného ľahkého reťazca bol schopný preukázať, že aj v týchto prevedeniach sekretovaných myelóm, aj keď v malých množstvách, voľných ľahkých reťazcov.

Symptómy a príznaky myelómu

Prejavy choroby spôsobené hromadením plazmatických buniek v kostnej dreni, vyvolanie resorpcie kostí a syntézy paraproteín.

Kostnej drene infiltrácie

Nádorové plazmatické bunky infiltrujú kostnú dreň axiálneho skeletu a dlhých kostí. Dôsledkom tohto infiltrácia je často anémia, prejavujúce sa v čase diagnózy. V mechanizme jej vývoja do hry efekt chronického ochorenia, poruchy funkcie obličiek, a inhibícia hematopoetického funkcie kostnej drene, v prípade, že infiltrácia plazmatických buniek, dosiahne značnú mieru. Avšak závažná porucha kostnej drene je častejšie v neskorom štádiu myelómu.

kostnej resorpcie

Myelóm vedie k reštrukturalizácii patologické kostí, sprevádzaný zvýšenou resorpciu kosti osteoklasty stimulovanej cytokíny a potlačením aktivity osteoblastov. To vedie k lytickú deštrukcii kosti a hyperkalcémie zvyčajne s normálnou aktivity alkalickej fosfatázy. V patogenéze osteoklastickej resorpcie hrať úlohu abnormálnych signálov medzi plazmatických buniek a osteoklastov ostaeoblastami sprostredkovaných cytokíny. Najmä, zvýšených hladín jedu / TO-ligand syntetizovaný myelómových buniek a stromálnych buniek kostnej drene, sprevádzané potlačenie vylučovanie rozpustného osteopetegrina podporuje resorpciu kosti osteoklasty. Ďalšie cytokíny, ako je IL-6, prispieť k ďalšiemu zvýšeniu aktivity osteoklastov.

Video: Typy a štádia schizofrénie. Degradácia a remisie u schizofrénie

bolesti kostí, zvlášť intenzívna v oblasti bedrovej chrbtice - najčastejším príznakom pri manipulácii s pacientmi s myelómom k lekárovi. K dispozícii sú patologické fraktúry proximálnej dlhých kostí, rebier, hrudnej kosti a stavcov kompresie zlomeniny. Zvýšená kostnej resorpcie vedie k hyperkalciémii a jej pridružené symptómy: smäd, polyúria, nevoľnosť, zápcha, ospalosť a dokonca kómy. Na bežných röntgenové snímky ukazujú typické zmeny: osteoporózy, osteolytických lézií (často obrazy lebky).

sekrécie paraproteín

Hromadenie M-proteínu v plazme môže spôsobiť zvýšenie viskozity krvi a tým ospalosť, zmätenosť, dokonca kóma. retinopatia je charakterizovaný expanziou retinálnych žíl a nepravidelné vazokonstriktsiey- tiež foci krvácanie a papily k syndrómu vysokej viskozite. Najmä by zvýšenie viskozity krvi v hypersekrécia paraproteín triedy LGA a IgM, aj keď tento účinok je vlastné a vysokej hladiny sekrécie IgG. Bence Jones proteín, ktorým sa v kanálikoch obličiek, čo vedie k zlyhaniu obličiek (tubulárna nefropatia).

Faktory, ktoré prispievajú k rozvoju zlyhanie obličiek, tiež zahŕňajú nasledovné:

• hyperkalciémia a dehydratácia:
• ukladanie amyloidu;
• infekciu.

Paraproteinémia zvyčajne sprevádzaná immunoparezom, čo zvyšuje riziko infekčných komplikácií. V non-sekrečné myelómom iba vykonanie imunologické poruchy môže byť immunoparez, že sa často stáva príčinou chybné diagnózy.

iné príznaky

Plazmocytóm často možné nahmatať, ale môže tiež spôsobiť efekt tvorby priestorového zvuku. Najčastejšie sa kompresia miechy, je považovaná za lekársku pohotovosť v neurológii a je považovaný za indikáciu k urgentnej rádioterapii alebo vykonať chirurgickú dekompresiu. Amyloidóza môže spôsobiť makroglosia. zlyhanie obličiek, periférna neuropatia, a srdcové zlyhanie.

Veľmi zriedkavé ochorenie kostí prejavuje osteoskleróza, a táto varianta ochorení je často sprevádzaná progresívna periférna neuropatia. Kombinácia sklerotických zmien kostí a neuropatie sú zahrnuté do štruktúry syndrómu Poems, v ktorej je neviazaný proliferácie plazmatických buniek v kombinácii s týmito zmenami:

• senzomotorickej polyneuropatie;
• organomegapiey (hlavne hepatomegália);
• endokrinopatie (diabetes, amenorea, gynekomastia);
• sekrécie M-proteín;
• kožné lézie (hlavne hyperpigmentácia).

diagnóza myelómu

Diagnostické aktivity zahŕňajú tieto štúdie.

• Klinická analýza krvi.
• Stanovenie ESR, viskozita plazmy.

Stanovenie obsahu močoviny a elektrolytov v krvi, vápnik a albumín.

• Zonálne a immunofiksatsionny elektroforéza sérových proteínov a noci.
• Kvantifikácia intaktných paraproteínu a voľných ľahkých reťazcov v sére odstrániť ľahké ochorenie reťazca a non-sekrečnú myelóm.
• Stanovenie obsahu P2-mikroglobulín.
• Ašpirácie a biopsia kostnej drene.
• kosť výskumu.

Klasická diagnostický triáda sa skladá z infiltrácie kostnej drene plazmatickými bunkami yunoklonapnymi, osteolytických lézií v kostnej röntgenových snímok a prítomnosti paraproteinémia alebo Bence Jonesovho proteínu v moči. Diagnostická hodnota nemá každý nárast počtu klonální plazmatických buniek v kostnej dreni a nie každý obsah paraproteín ak existujú klinické príznaky mielomatoznogo choré orgány a kosti. Rozdelenie plazmatických buniek je nerovnomerná, ale často viac ako 30% (zvyčajne v prítomnosti morfologických zmien).

Cytogenetické abnormality, väčšinou sa jedná chromozómov 13 a 14, spočívajú v aneuploidie, ich štúdie fluorescenčnej hybridizácie in situ typicky detekované, aj keď to nie je nutné pre diagnózu. Myelómové bunky exprimujú antigény CD38 a syndekan-1 (CD138).

Ostatné spoločné príznaky myelómu sú také, že:

• zvýšená sedimentácia erytrocytov, a "mince stĺpca";
• normocytárna anémia;
• pancytopénia;
• funkciou obličiek.

Približne 30% pacientov v čase diagnózy hyperkalciémie je prítomný, ale aktivita alkalickej fosfatázy v sére je normálne a scintigrafie kostnej resorpcie lézie chýba. albumínu v krvnom sére môže byť nízka.

diferenciálnej diagnostika

• Diferenciálna diagnóza zahŕňa najmä monoklonálna gamapatia neznámeho pôvodu, ktorý je definovaný ako prítomnosť séra paraproteín menej ako 30 g / l, je množstvo klonální plazmatických buniek v kostnej dreni je menšia ako 10% a žiadne známky mielomatoznogo chorých orgánov a tkanív (hyperkalciémie, kostnej resorpcie, zlyhanie obličiek , anémia, amyloidóza, opakujúce sa bakteriálne infekcie). Monoklonálna gamapatiou neznámeho pôvodu s 20 krát častejšie ako myelómu, obvykle u starších ľudí, najmä od 3% vo veku nad 80 rokov odhaliť paraproteínu. Frekvencia progresie myelómu, tento syndróm je asi 1% ročne.
• U asymptomatických alebo "tlejúce" počet myelómu klonální plazmatických buniek v kostnej dreni je viac ako 10%, koncentrácia paraproteín v sére vyššia ako 30 g / l, ale označenie mielomatoznogo chorých orgánov a tkanív neprítomnej. Táto forma myelómu sa vyznačuje stabilným prietoku a relatívne vysokej priemernej dĺžky života pacientov.
• V plazme množstve leukémie plazmatických buniek v krvi vyššia ako 20%. Tento problém sa môže vyskytnúť na začiatku ochorenia, a v neskorších fázach, a v priebehu liečby nezmizne.
• Solitérne plazmocytóm sa prejavuje vo forme jediného kostnej lézie s normálnou obraz v kostnej dreni. V 60% pacientov odhaliť paraproteín, obvykle v nízkych titroch. Najčastejšie trpí osového skeletu, najmä chrbtice a spodiny lebečnej. Hoci normálne morfologické obraz v kostnej dreni, výsledky štúdií za použitia MRI ukázali, že 25% pacientov je intenzita signálu z kostnej drene do začiatku ochorenia sa líši od normálu. Citlivosť nádorov k rádioterapiu, ale dve tretiny pacientov v budúcnosti vyvíjajúce myelómu.
• Extramedulárne plazmocytóm - vzácny plazma nádory mäkkých tkanív, najčastejšie lokalizované v hornej časti respiračného traktu v krku a výške hlavy (zvlášť často trpia nosohltanu, vedľajších nosných dutín a mandlí). dreň obraz kostí a v tomto prípade normálne a väčšina pacientov s paraproteínu chýba. Citlivosť nádorov na rádioterapiu. Mnohopočetný myelóm vyskytuje menej často, než sa plazmocytóm kostí, približne u 30% pacientov.

myelómu

Ak sa nelieči myelóm, zvyčajne o niekoľko mesiacov neskôr príde smrť, to zvyčajne spôsobí infekčné komplikácie a zlyhanie obličiek. Ona je často predchádza neznesiteľnou bolesťou v kostiach, ktoré sú ťažko terapiu. Liečba v ranej fáze ochorenia zahŕňa nasledujúce aktivity.

• Účinnú úľavu od bolesti, často vyžadujú vymenovanie opioidných analgetík a ústredných centier ožarovania je obzvlášť intenzívna a dlhotrvajúce bolesti.
• Doplnenie objemu kvapaliny a energetickú korekciu giperkaptsiemii použitie bisfosfonátov. Niekedy v závažnou poruchou funkcie obličiek sa uchýlili k hemodialýzu a pre rýchlu korekciu viskozity krvi nahradí plazmatické transfúzie. K objasneniu uskutočniteľnosť skoré výmennej transfúzii krvnej plazmy u pacientov so zlyhaním obličiek je v súčasnosti vykonáva štúdiu hodnoty.

chemoterapia

Recovery je vzácny.

Pacienti by mali byť začlenené do klinických štúdií, sa takýto test (myelóm IX) sa vykonáva vo Veľkej Británii.

Paliatívna starostlivosť, zamerané na zmiernenie príznakov a zníženie paraproteinémia.

U starších pacientov a pacientov, ktorí nemôžu byť priradené chemoterapie vysoké dávky sú obmedzené na paliatívnu chemoterapiu. V rámci štúdie myelómu IX skúma účinnosť nízkych dávok himioterpii schém melfalan + prednizón a tsikpofosfamid plus dexametazón navyše talidomidu (CTD schéma). Terapia bola vykonaná 3-6 predmetov až do dosiahnutia plató (najvýraznejšie zníženie paraproteínu). Potom boli pacienti náhodne vybrané do dvoch skupín, z ktorých jedna prijatých udržiavaciu terapiu s talidomidom, ostatné - nie.

Ak nemôžete liečiť pacienta v klinickej štúdii, sa zvyčajne predpisuje v takýchto prípadoch štandardnej melfalan terapie v dávke 4 mg / m²/ Deň perorálne počas 4 dní v mesiaci. V alternatívnom režime je podávaný týždenne cyklofosfamid vnútri alebo dexametazón. Medián prežitia 18-24 mesiacov.

Mladší pacienti s lepšou funkčné vlastnosti predpísané polychemoterapii obsahujúce melfalan 200 mg / m². Štúdie pacientov s myelómom IX náhodne rozdelených do dvoch skupín: jedna prijímacie ošetrenie v rámci schémy C-VAD (cyklofosfamid, vinkristín, adriamycín a dexametazón), druhý - v rámci schémy STO. Liečba pokračuje, kým obsah stabilizačného paraproteín (plató fáza). Potom uvoľnené krvných kmeňových buniek a cyklofosfamid účel filgrastímu (faktor stimulujúci kolónie granulocytov, ľudský rekombinantný). Po terapii vysokými dávkami melfalan reinfuziruyut kmeňových buniek, aby kostná dreň zotaviť sa po dobu 10-14 dní. Vysoké dávky chemoterapie po schéme VAD chemoterapii zvyšuje frekvenciu kompletnej remisii u približne 20% a zvyšuje sa medián prežitia 5 rokov. V rámci tejto štúdie a objasniť úlohu talidomidom udržiavacej liečbe po chemoterapii s vysokou dávkou, a úloha alogénnou transplantáciou za mierneho prípravy pre-transplantačnej. Výskum možnosti sú obmedzené vzhľadom na malý počet pacientov, ktoré sa môže vykonávať takú liečbu, a obtiažnosti výberu vhodných darcov.

Existujú dôkazy o tom, v prospech dvojitej vysoké dávky (alebo double autológna transplantácia kmeňových buniek), alebo liečba melfapanom melfapanom a celotelového ožiarenia. Avšak, to je jasné, optimálna doba realizácie druhej transplantácii, a navyše nemožno podceňovať negatívne fyzické a kihologicheskoe pôsobenie dvoch transplantátov.

Vymenovanie IFN alfa, zjavne predlžuje 1lato fázy. Avšak, to má len malý vplyv na priemernej dĺžky života cca 3 mesiace, a to najmä pri významných vedľajších účinkov a významné zhoršenie kvality života pacientov.

Liečba relapsov a ďalšie progresie myelómu

Nové lieky pre paliatívnu liečbu pokročilého ochorenia. Talidomid pri menovaní vnútra má významný vplyv na jednej tretiny pacientov, aj keď malá časť pacientov spôsobuje neprijateľné vedľajšie účinky, ako je ospalosť, zápcha, periférna neuropatia. Denná dávka je 50 až 200 mg. Nový inhibítor proteazómu bortezomib (Velcade) je tiež účinný u jednej tretiny pacientov, ktorí boli predtým liečení inými liekmi. Nedávna randomizovaná štúdie ukázali chýli výhodu bortezomibom ošetrenie pred liečbou s vysokými dávkami dexametazónu u pacientov s relapsom myelómom. Rok po ukončení liečby boli stále nažive 80% pacientov, ktorí dostávali bortezomib, a iba 66% voľného prijímacieho dexametazónu.

symptomatická liečba

Všetci pacienti s myelómom by mali dostávať doživotnú liečba bisfosfonáty, znižuje bolesť v kostiach, bráni progresiu lézií, oddialiť nástup patologických zlomenín. Typicky predpísané klodronat1 "vnútri dlho. Pamidronát (pamidronát Medac) a zolendronat - viac účinnými liekmi, ktoré sa podávajú vo forme mesačného intravenóznej infúzie.

Je účinnú úľavu od bolesti dôležité. Analgetiká, ak je to možné, určiť interiéru. Voľba liečiv závisí od intenzity bolesti z bežného paracetamolu vysokým dávkam morfínu predĺženého účinku. NSA miesto určenia je potrebné sa vyhnúť, pretože ich nefrotoxicity.

Ohnisková expozície zobrazený s úporné bolesti kostí, rovnako ako tlak nádoru do životne dôležitých orgánov, ako miechy. Ak je to nutné osteosyntéza zlomeniny atologicheskih nasleduje rádioterapia. V prípade, že osteolytické lézie v dlhej kosti výrazne zvyšuje riziko vzniku patologické zlomeniny, je vhodné vykonávať preventívne osteosyntézu.

Sľubné výsledky boli získané v poslednej dobe vyvinuté chirurgickej kyfoplastiky umožňuje narovnať kompresie zlomeniny stavca v mieste vpichu cementu.

Aby sa znížila potreba transfúznej podávané epoetín beta (erytropoetín). Odozva na liečbu s týmto liečivom je uvedené v 70% prípadov. Vo Veľkej Británii, jej použitie je obmedzené vzhľadom k vysokým nákladom.

predpoveď myelóm

Identifikovala rad faktorov, ktoré predikovaných prežitie pacientov s myelómom. Je predpovedaciu systém založený na obsahu ₂-mikroglobulínu a albumínu v sére, bol prijatý ako medzinárodný systém pre inscenáciu myelómu.