Osteoporóza a metabolizmus vápnika u starších osôb

Cez vysoký výskyt osteoporózy a jej komplikácie, ktorým sa ustanovujú veľkú záťaž zdravotného systému, informácie o stave obmedzený hlavne na základe údajov získaných v štúdii žien vo veku do menopauzy. Avšak, väčšina žien trpí osteoporózou oveľa neskoršom veku. Od 70 rokov zlomenín stavcov sa nachádzajú u 25% žien, 80 rokov, toto číslo je bližšie k 50%. Viac ako 90% zlomenín krčku stehennej kosti sa vyskytujú u ľudí starších ako 70 rokov a 90 rokov je riziko týchto zlomenín u žien je 30%. zlomenín bedra výrazne zvyšuje celkovú chorobnosť zvyčajne vyžaduje hospitalizáciu a takmer 20% zvýšenie úmrtnosti. Prístupy k diagnostike a liečbe osteoporózy u žien starších ľudí sú rovnaké ako u žien vo veku menopauzy alebo v prvých rokoch po ňom, a je otázka primeranosti takýchto prístupov u starších žien sa zaujímajú len nedávno.

definícia

Definícia osteoporózy v priebehu času menia. V roku 1991, tento stav bol daný nasledujúcu definíciu: "ochorením charakterizovaným nízkou hmotnosťou a zhoršovanie tkaniva mikroštruktúry kosti, ktorá vedie k krehkosti kostí a zvýšené riziko zlomenín" WHO navrhol diagnostické kritériá pre postmenopauzálnej osteoporózy, na základe výsledkov meraní kostnej minerálnej denzity (BMD). Osteoporóza je diagnostikovaná v prípadoch, keď IPC, alebo obsah minerálov v kostiach, je 2,5 smerodajnej odchýlky (SD) pod priemerom pre tých vo veku 30-40 rokov. To dáva definíciu kvantitatívneho rozmeru. Odporúčania pre prevenciu a liečbu osteoporózy vyžadujú pozornosť nielen IPC, ale aj ďalšie rizikové faktory - rodinná a osobná anamnéza zlomeniny, zníženie telesnej hmotnosti, užívanie kortikosteroidov, atď ...

Faktory ovplyvňujúce fyziológiu kostného tkaniva

Mechanizmy pre zachovanie integrity kosti perimenopausal ženy a starší ľudia sa veľmi líšia. Aj keď príjem vápnika je často nedostatočná v oboch vekových skupinách, jeho absorpcia klesá s vekom, a to aj napriek zvýšeniu hladiny parathormónu (PTH) v sére. Toto zvýšenie je spôsobené nielen k zníženiu renálneho klírensu hormónu, ale aj sekundárnej hyperparatyreózy kvôli nedostatku vitamínu D u starších pacientov s normálnymi hladinami koncentrácie vitamínu D v sére PTH je výrazne nižšia, než je deficit tohto vitamínu.

vitamín D
V starobe, nedostatok vitamínu D je veľmi časté. Zrejmý nedostatok tohto vitamínu je pozorovaná u takmer 15% domácich obyvateľov opatrovateľskou službou slnečnej juhozápadnej štátoch USA. Subklinického nedostatok sa vyskytuje častejšie. Medzi obyvateľmi opatrovateľské domy prevalencia nedostatok vitamínu D je 50%. To je z dôvodu zlej starí ľudia pobyt na slnku, pri výrobe porušení itamina prekurzora v koži, čo znižuje spotrebu s jedlom a možno súvisiace s vekom znížiť množstvo receptory vitamínu D v duodene. Okrem toho, s vekom, schopnosť narušená konverziu vitamínu na aktívnu formu - 1,25 (OH)₂D. A konečne, nízky BMD a straty kostnej hmoty súvisiacej so polymorfizmu vitamínových receptorov u ľudí určitých etnických skupín.

Strata kostnej hmoty a zmeny štruktúry kostí
rýchlosť úbytku kostnej hmoty v perimenopausal ženy a starší ľudia sú tiež odlišné. Menopauza je rýchla strata kompaktný a trabekulárnej kosti, a v starobe, tento proces sa ukončí, alebo, v každom prípade, sa spomaľuje. Avšak, novšie prospektívna štúdie naznačujú pokračovanie úbytku kostnej hmoty u žien a v starobe. Rýchlosť tohto procesu v stehennej kosti je v priemere 0.7-1% ročne a zvyšuje s vekom. Meranie stavcov kostnej hmoty (v predozadnom projekcie) môže viesť k chybnému záveru, v dôsledku prítomnosti osteoartritídy, roztrúsenej sklerózy, aortálnej kalcifikácie a tvorbou osteofytov. Z tohto dôvodu, staršie osoby viac spoľahlivé výsledky sa získajú meraním bedra BMD.
Okrem toho, s vekom, zmeny geometrie kosti. Aktualizácia kompaktný kosti v starobe už kompenzuje straty minerálov. Zmeny kvalitatívne a špongiózne veschestvo- trámce stratiť svoju integritu a rozbiť tenšie, čo ďalej znižuje pevnosť kostí a znižuje účinnosť liečby.

rizikové faktory
Rizikové faktory pre zlomenín vo vyššom veku sa tiež líšia od tých v perimenopausal žien. Vo veku 70 osteopéniu a osteoporózou stehná sa vyskytujú približne u 80% žien, zatiaľ čo 50-ročný - len 40%. V tomto prípade sa hustota kostí v starobe u žien, ktoré viedli k pádu a neviedli k lomu, takmer rovnaký. Pokles je často považovaný za hlavný rizikový faktor pre zlomeninu bedra. Avšak, medziročný pokles o viac ako 30% starších a starých žien, a zlomeniny sa vyskytujú iba menej ako 5%. Dáta získané medzi domácimi obyvateľmi s opatrovateľskou službou, ukazujú, že pokles na svojej strane, nízka BMD bedra, nízka telesná hmotnosť, pevnosť zranenia alebo nízkou mobilitou sú nezávislé rizikové faktory pre zlomeninu bedra. Medzi ďalšie rizikové faktory patrí zlomeniny bedra u matky, prevzaté hypertyreóza, neschopnosť vlastný vzostup zo stoličky, že došlo k porušeniu propriocepciu a kontrastné videnie, rovnako ako prijímacie antikonvulzíva alebo dlhodobo pôsobiaceho benzodiazepín-nové. Kombinácia niekoľkých rizikových faktorov výrazne zvyšuje pravdepodobnosť zlomeniny.

prehľad

Meranie BMD vo všetkých starších ľudí - bezbolestná, non-invazívne a rýchly spôsob, ako zhodnotiť individuálne riziko zlomeniny. Všeobecne platí, že pre každú SD pod priemernou BMD relatívneho rizika zlomenín stavcov a bedra zdvojnásobí. V súčasnej dobe najlepší spôsob pre takéto merania je dvojfotónová röntgenové absorpciometria (DXA) chrbtice alebo bedrového kĺbu. National Association of osteoporózy a americký osobitnej komisie v oblasti prevencie sa odporúča zmerať hustotu kostného tkaniva u všetkých žien starších ako 65 rokov, bez ohľadu na prítomnosť rizikových faktorov. Najčastejšie sa len merania hustoty krčku stehennej kosti.
Rovnako ako u zlomenín u mladých ľudí, je nutné vylúčiť sekundárne osteoporózy. Jej príčiny ľudí v pokročilom veku a vek je často skryté hypertyreóza alebo hyperparatyreózy. Až 10% žien nad 65 rokov veku, dostávajú substitučnú terapiu hormóny štítnej žľazy, je účinok, ktorý je položený na výsledkoch merania BMD u postmenopauzálnych veku. Z tohto dôvodu nemožno vyhnúť predávkovania týchto hormónov (TSH udržovať v normálnom oscilácií). U starších osôb a väčšia pravdepodobnosť vzniku osteomalácie, sprevádzaný bolesťou svalov a kostí. Okrem toho, že je potrebné vylúčiť nádorové metastázy, myelóm, pečeň a obličky choroba a malabsorpcii (najmä u pacientov, ktorí podstúpili gastrektómii). Príčinou úbytku kostnej hmoty v strednom a starobe môžu byť tiež liečení glukokortikoidy a antikonvulzíva.
Stanovenie biochemických markerov rýchlosti kostného obratu v starších vekových skupinách osôb nemôžu nahradiť merania BMD. Keďže však riziko zlomenín závisí nielen na znižovanie IPC by mali vziať do úvahy všetky ďalšie rizikové faktory pri riešení (najmä životných podmienok a lekárske terapiu).
Približne 2/3 z zlomenín stavcov sú asymptomatické. Z tohto dôvodu, a zároveň znížiť rast 4-5 cm treba usilovať o deformácie alebo kompresie zlomeniny stavcov na laterálnej röntgenovom snímku. chrbtice osteoporóza sa zvyčajne vyskytuje v prednej časti sphenoid deformácie niekoľkých stavcami pod T6 a získať vzor trabekuly. Také vlastnosti ako kompresia nervových koreňov, predné klin stavce deformita, deformácie iba jeden z nich (najmä vyššie T4) a procesov degradácie, musí byť alarmujúce, pretože ukazujú ďalšie patologické procesy v chrbtici. Navyše starší ľudia môžu sťažovať na bolesť v slabinách pri zdvíhaní ťažkých predmetov, a prostý röntgen v tomto prípade nie je odhaliť zlomeniny bedra. V takých prípadoch, pre potvrdenie diagnózy môže vyžadovať sken kostí.

Video: Osteoporóza? Liečba osteoporózy u žien ľudových prostriedkov metódou Going: + 38-067-992-40-62

liečba

} {Modul direkt4

Vzhľadom k tomu, že faktory, ktoré ovplyvňujú zdravie kostí a riziko zlomenín v Peri-pauzalnom a starobe sú výrazne odlišné, liečebné opatrenia u pacientov v týchto vekových skupinách nie je vždy rovnaká.

vápnik
Teoreticky doplnky vápnika môže mať pozitívny vplyv, pretože ten starý vápnika spotrebovanej v menšom množstve, a schopnosť prispôsobiť sa diéte s nízkym obsahom vápnika sa znižuje v tomto veku. Podľa odporúčaní National Academy of Sciences (USA), príjem vápnika by mala byť 1200 mg denne (v rozdelených dávkach). V starších žien (v priemere 84 rokov) liečených vitamínu D (800 IU / deň) a vápnika (1200 Mg / deň) znížil výskyt zlomenín bedra a zvyšuje hustotu kostí. Vápnik sa vyskytuje nielen v mliekarni produktah- teraz obohatiť je ako pomarančový džús, cereálie a rôzne občerstvenie. uhličitanu vápenatého doplnky sú podávané v rozdelených dávkach s jedlom. V prípade achlórhydriou uhličitanu môže byť použitý namiesto vápenaté soli kyseliny citrónovej. Vysoké dávky vápnika u starších osôb sa môže zhoršiť zápchu. Čím väčšia je priradený lieky, tým horšie je pozorovaný liečebný režim, a preto pacienti môžu preferovať tablety vápnika viac potrebné lieky. A konečne, kalcium zasahovať do vstrebávanie zinku, a staršie osoby by mali súčasne brať multivitamínové prípravky, ktoré obsahujú zinok. Laxatíva, ako je psyllia, nemá vplyv na absorpciu vápnika.

vitamín D
V starobe je veľmi bežné nedostatok vitamínu D, nutná pre vstrebávanie vápnika, mineralizáciu kostí a pevnosti zvýšenie svalovej hmoty. Súčasné odporúčanie Národnej akadémie vied USA poskytujú pre spotrebu 400-800 mňa (10-20 mikrogramov) vitamínu za deň. To možno považovať za úhľadné aditívne cholekalciferol (400 ME), skladajúci sa z multivitamín komplexy (denná dávka väčšina z nich obsahuje 400 ME vitamínu D), alebo spoločne s vápnikom. Výsledky liečby osteoporózy s kalcitriolu [1,25 (OH)₂D] sa zmieša, aj keď jedna štúdia došlo k miernemu zníženiu výskytu vertebrálnych kompresných zlomenín. Frekvencia výskytu nežiaducich účinkov tejto liečby (hyperkalciémia a nefrokalcinóza obličkové kamene) zostáva neznámy.

pohybová aktivita
Vplyv cvičenia na dynamiku osteoporózy u starších pacientov nebola dostatočne študovaná. V jednej štúdii, trojročný program pohybovej aktivity u starších žien viedlo k zvýšeniu obsahu minerálov v kostiach predlaktia. Intenzívne telesné cvičenia po dobu 1 roka u žien vo veku 60 rokov (priemer) Hmotnosť spomalil úbytok stehien, zvýšenie svalovej sily a pomáhajú udržiavať rovnováhu. Záťaž je často používaný pre peších 30 minút 3krát týždenne.

bisfosfonáty
Bisfosfonáty (non-hormonálne činidlá, in-inhibuje kostnej resorpcie) sú účinné pri liečbe a prevencii osteoporózy a tvoria základ liečby tohto ochorenia u ľudí starších vekových skupín. Podľa trojročnej prospektívnej štúdii aminodifosfonaty (alendronát a risedronát) u žien po menopauze zvyšuje hmotnosť chrbtice (5-8%) a stehien (3-4%). Zlomeniny stavcov a bedra v tejto skupine boli z polovice menej náchylní než kontrola. Pozorované zlepšenie u ošetrovanie domácich obyvateľov. Tieto fondy sú všeobecne dobre tolerované, čo je veľmi dôležité, pokiaľ ide o starších ľudí. Okrem toho, alendronát a risedronát môže užívať len 1 krát za týždeň. Keď sa steroid osteoporóza použité len alendronát alebo risedronát, aj keď je v súčasnej dobe testovaná aj iné prostriedky. Ďalšie amino-difosfonát, ibandronát, a zvýšená spinálnej a femorálne kostnej hmoty a zníženie výskytu zlomenín stavcov. Ibandronát sa vyrába vo forme orálneho prípravku pre uloženie raz za mesiac alebo jednorazový intravenózne podanie 3 mesiace.

Estrogény a selektívne modulátory estrogénového receptora
Početné dáta ukazujú na spomalenie úbytku kostnej hmoty a zníženie výskytu zlomenín stavcov a bedra pod vplyvom estrogénovej terapie pri menopauze. Takáto liečba udržuje svoju účinnosť po dobu najmenej 70 rokov. Avšak, u žien užívajúcich konjugované estrogény s medroxyprogesterónacetátu bolo zistené, a to nielen k výraznému zníženiu výskytu fraktúr bedra a iných osteoporotických zlomenín, ale tiež zvyšuje riziko kardiovaskulárnych ochorení, rakoviny prsníka a tromboembólie. Vzhľadom k tomuto riziku, ako aj existenciu ďalších účinných prostriedkov pre liečenie osteoporózy, hormonálna substitučná terapia sa už neodporúča.
selektívne modulátory estrogénových receptorov (SERM), zahŕňajú ako agonistov a antagonistov estrogénu. Pri liečení postmenopauzálnej osteoporózy použitie raloxifénu. Aj keď tento liek pôsobí na IPC slabší ako terapiou náhrady estrogénu, to je ešte o 50% znížil výskyt zlomenín stavcov, bez toho aby došlo k mastodýniou, vaginálne krvácanie alebo endometria zahusťovanie. Predtým bolo ukázané, že raloxifén znižuje hladinu cholesterolu a bráni rozvoju rakoviny prsníka. Účinok tohto lieku na frekvencii zlomenín iných kostí najmä - bedra nebola stanovená.

Iné prostriedky a spôsoby liečenia
Hoci osteoporóza platí kalcitonín, jeho vplyv na frekvenciu zlomeniny zostáva bez dôkazov. Tento liek cesty, a navyše jej vstrekovacie zle tolerovaná pacientmi v pokročilom veku. Intranazálnej podávanie kalcitonínu (aerosól) pozorovalo zníženie frekvencie zlomenín stavcov, krku, ale nie bedra- nezvýšila BMD a stehenných kostí. Podľa niekoľkých štúdií populácie, pričom tiazidové diuretiká spojené s rizikom zlomeniny bedra menšie, ale tieto pozorovania neboli podtverzhdeny- nie je inštalovaný, ako je požadované optimálne dávkovanie a trvanie podávania tiazidových. Jediným randomizovanej štúdie na túto tému (Shep) došlo k miernemu Urýchliť pádov a zlomenín medzi ľuďmi, ktorí sa tiazidové diuretiká.
PTH (1-34) významne zvýšila chrbtice BMD (9,7% po dobu 18 mesiacov), a znížil výskyt zlomenín stavcov a iných kostí v postmenopauzálnej osteoporózy. Liek bol podaný podkožne každý deň.
Relatívne lacný spôsob, ako zabrániť zlomenín bedra v krehkých starších osôb má na sebe spodnú bielizeň s pevnými tesneniami pozdĺž vonkajšej boky (bedrové chrániče). Hlavnou nevýhodou tejto metódy - na obtiaž pre pacientov.
Relatívne nové metódy zahŕňajú vertebroplastiku a kyfoplastiku - zavedenie PMMA do poškodenej stavce pacientov s pretrvávajúce bolesti dolnej časti chrbta. Účinnosť týchto spôsobov nebol testovaný v kontrolovaných štúdiách, a nie je známe, ako to ovplyvňuje stav susedných stavcov.

zhrnutie

Aj keď spôsoby liečby a postmenopauzálnej prevenciu osteoporózy nie je nevyhnutne účinný v starobe, napriek tomu, a pre osoby v tejto vekovej skupine možno odporučiť príjem vitamínu D (20 g, alebo 800 ME za deň) a vápnika (pre celkové dávke 1200 mg na deň), a a programu individuálne prispôsobiť cvičenia. Bisfosfonáty, SERM, alebo iné spôsoby PTH vyžaduje individuálny indikácie.
Väčšia pozornosť by mala byť pravdepodobne vzhľadom na riziko pádu. To môže byť znížená tým, že odstráni (pokiaľ je to možné), tieto lieky, ktoré otupuje vedomie zníženú schopnosť udržiavať rovnováhu alebo krvný tlak. Tie zahŕňajú dlhodobo pôsobiace benzodiazepíny, tricyklické antidepresíva, antipsychotickej látky, antihypertenzíva a látky s bočnou anticholínergného účinku. Je tiež dôležité vylúčiť reverzibilné zmyslové postihnutia a naučiť pacientov, aby sa zabránilo náhle pohyby a zle osvetlených ulíc. Pri poruchách chôdze by mala byť použitá pomocné zariadenia.
Vzhľadom k tomu, BMD u starších pacientov s fraktúrou bedra a bez nej je prakticky rovnaká v oboch prípadoch vykonať rovnaké diagnostické, preventívne a terapeutické opatrenia.

hyperparatyroidizmus

klinické prejavy

Hyperparatyreóza prevalencia sa zvyšuje s vekom. V prípade žien do 40 rokov, našiel frekvenciu menej ako 10 prípadov na 100.000, po dosiahnutí veku 60 rokov, jeho frekvencia sa zvyšuje na 190 na 100.000 Viac ako polovica všetkých prípadov tejto choroby pozorované u osôb starších ako 65 rokov. Hyperparatyreóza v strednom a starobe zvyčajne postupuje ľahko detekované, a iba v prípade náhodného stanovenia vápnika v sére. Niektoré staršie pacienti pociťujú slabosť, únava, depresia a vertigo už pri relatívne malom zvýšení hladiny vápnika [mg do 11-12% (2,8 až 3,0 mmol / I)]. Bežná sťažnosť je, a zápcha. V diferenciálnej diagnóze hyperkalcémie u starších osôb, musia byť brané do úvahy a možností ďalších príčin toho, najmä myelómu, rakoviny, intoxikácie vitamínom D a prijímanie tiazidové diuretiká.

liečba

Ak sa objavia príznaky a hladiny vápnika v sére viac než 12% mg (3 mmol / l) bolo metódou voľby je paratyroidektómia, ktorý je ľahko tolerované starších pacientov. Na nižšej úrovni vápnika zvoliť spôsob liečenia zložitejšie, najmä preto, že symptómy a príznaky hyperparatyreoidizmu nájdené u starších vekových skupín a v neprítomnosti ochorenia. Okrem toho pacienti s hladiny vápnika najmenej 11 mg% (2,8 mmol / l) príznakov môže byť úplne chýba na 10 alebo viac rokov. Preto sa v takýchto prípadoch je otázka nutnosti chirurgického zákroku je potrebné pristupovať individuálne.
Ak možno použiť hyperparatyreózy v starobe cinakalcet (a kalcimimetikum, ktorý sa viaže na receptor na vápnik buniek prištítnych teliesok). Tento materiál sa rýchlo normalizuje obsah vápnika v sére a znižuje PTH. U žien, estrogén je efektívny kurz. Etinylestradiol (30-50 ug / deň), alebo konjugované estrogény (0,625-1,25 mg / deň), zabraňujú vplyv PTH na kosti a zníženie koncentrácie vápnika v sére v priemere o 0,8 mg% (0,2 mmol / l), a jeho vylučovanie močom. Avšak, riziká spojené s estrogénom príjem obmedziť ich použitie. Muži a ženy s vyššie hladiny vápnika v sére môže byť priradený fosfáty smerom dovnútra, keď sa vedľajšie účinky týchto liečiv (z gastrointestinálneho traktu), a ektopickej kalcifikácie u starších pacientov sú veľmi nebezpečné. Ešte viac riskantné používať furosemid, pretože podporuje odvodnenie a rozvoju hyperkalcémie. Na druhú stranu, paratireoidetomii účinnosť u starších pacientov nie je horší ako u mladších jedincov vo vzťahu k liečbe miery, komplikácie a úmrtnosť. U starších pacientov sa odporúča obmedzenú zameriavací paratyroidektómia definíciu úrovne PTH počas prevádzky, čo zvyšuje šance na úspech chirurgického zákroku, a uľahčuje operáciu sám.