Brušný zranenia. Traumatické retroperitoneálny hematóm a orgánové poškodenie retroperitoneum

Pod traumatické retroperitoneálny hematóm pochopiť pokračovať alebo zastaviť krvácanie v retroperitoneálny priestor. Retroperitoneálny hematóm komplikuje uzavretý brušnej zranenia pri 13-44%, a pod holým nebom - v 6% prípadov. Jej príčinou sú rôzne: často poškodenie tráviacej sústavy (brušná pischevoda- druhej sekcie, tretej a štvrtej časti dvanástnika kishki- slinivky brušnej, zadnej steny vzostupné a zostupné hrubého čreva, konečníka). Iné zdroje retroperitoneálny hematóm - zranených orgánov močového ústrojenstva (nadobličiek a obličiek, močovodov, močového mechúra). Tržné rany a poranenia brušnej aorty, dolnej dutej žily a konáre ich prítoky, alebo poškodenie portálnej žily môže viesť buď intraperitoneálnou krvácanie a tvorbu hematómu v retroperitonea. A konečne, aby sa zistilo výskyt retroperitoneálnej hematóm môže membrána pretrhne, psoas svalu quadratus lumborum, bedrové svaly, zlomeniny stavcov a panvových kostí.

Retroperitoneálny mechanizmu tvorby hematóm v uzavretej trauma najpresnejšie popísané vo Schematom postihnutým nárazu na pevný tupý predmet. To vedie k stlačeniu alebo ostré spomalenie kompenzovať tkanív. Zlomeniny panvy sa vyskytujú v dôsledku styku s tupým tvrdým predmetom alebo stehennej kosti. Tvorbou hematómov spôsobuje panvového krvácanie z kosti, panvovej žilovej pletene, hlboké vetvy vnútornej bedrové tepny. Extraperitoneální ruptúry močového mechúra vznikajú v dôsledku poškodenia fragmentov panvovej kosti rozťahovanie stenových Vezikovaginální lonovej väzov alebo hydrodynamické kolík.

Perirenálne hematóm vytvorený v priamom kontakte s tupým tvrdý predmet alebo kmeňa tkanivových hrán alebo znížiť fragmenty. Priamy úder spôsobuje odreniny, rozrušenie alebo prasknutie obličiek, avulze polyusa- jeho inhibícia vedie k prudkému oddeleniu vetiev obličkovej žily alebo uvoľnené renálnej artérie sa intimy jeho trombózy. Poškodenie dvanástnika spôsobí jej stlačení medzi tupými a pevný objekt chrbtice alebo vytvorenie "uzavretého cyklu" s prudkým nárastom tlaku v ňom. Náhle brzdenie vzhľadom k podvrtnutie a bryzheek vedie k oddeleniu vetvy aorty alebo dolnej dutej žily prítokov. Poškodenie pri otvorenom poranení spôsobené priamym kontaktom s predmetom poranenia.

Retroperitoneálny príznaky hematómy sú nešpecifické a často určuje ujmy retroperitoneálny nachádza orgánov a štruktúr, nie hematóm. Pacient môže byť znepokojení bolesti brucha a bedrovej oblasti. U pacientov so zlomeninou panvy alebo poškodenie veľkých ciev vykazovať známky hemoragickej šoku. Príznak Joyce (skrátenie perkusných zvukov v bruchu postranných častí, ktorých hranice pri zapnutí pacienta na strane sa nemení), čo sa považuje za typické pre túto porážku, objaviť vzácny. Makro alebo mikroskopická hematúria Patognomická pre zranenie močových orgánov.

Čím skôr diagnostický peritoneálnej výplach v spojení s veľkým počtom chýb postupne nahrádzané inštrumentálnych metód stanovenia diagnózy (ultrazvuku, rádiografia, CT), a to najmä v obeti hemodynamicky stabilných. Diagnostické videolaparoskopiya - invazívne postup vyžaduje uloženie pneumoperitonea, a často vetranie logkih- navyše neumožňuje vizualizovať orgánov a štruktúr retroperitoneálny priestoru, takže diagnóza retroperitoneálny hematómu sa používa len zriedka.

Klinické a inštrumentálne známky pokračujúceho krvácania vnútrobrušného alebo zápalu pobrušnice - indikácia pre núdzové laparotómii. V ostatných prípadoch je nutné vykonať intenzívna terapia, klinické pozorovania, inštrumentálne vyšetrenie.

Retroperitoneálny hematóm v uzavretej trauma

Poškodenie ciev dutiny brušnej a retroperitoneálny hematóm mediánu (pásmo I)
Mediálne hematóm nachádza nad koreňom okružie priečneho tračníka, niekedy sú výsledkom zranenia brušnej aorty vetiev (bedrová separačných a vynikajúce mezenteriálnych tepien), takže je nutná ich intraoperačnej revízie. Prístup do brušnej aorty sa vykonáva po poskytnutí dočasného zastavenia krvácania. K tomu je v mnohých prípadoch zovretá brušnej aorty, ktorý sa vykonáva otvorom v malej žľaze čo najbližšie k membráne, odstránenie pažeráka doľava. Potom mobilizovať všetky orgány dutiny brušnej a retroperitoneálny priestor vľavo: (obr. 53-27), hrubého čreva, pankreasu, sleziny, obličiek, žalúdka fundu.



Obr. 53-27. Mobilizácia dutiny brušnej a retroperitoneálne priestor, ktorý umožní zobrazenie aorty z membrány do bifurkácie.
Táto technika poskytuje plný prístup k nadobličiek brušnej aorty. Pri plytké izolácia aortálnej vetva nádoba oba konce zošity a ligován. Krvácanie z nadradenej mezenterické tepny sa zastaví prekrytie cievne svorku, načo sa poškodené nádoba môže byť implantovaný do aorty pod zlomovými miestami, vykonávať bočník, alebo v extrémnych prípadoch (pre dobré retrográdna prietoku krvi a životaschopnosti tenké a vzostupného tračníka) zviazať. Čiastočne retroperitoneálny hematóm v tejto zóne môže byť jediným prejavom traumatické trombózy obličkovej tepny. Obnova funkcie obličiek, je možné s jeho revaskularizácia do 12 hodín po oklúzii.

Dôvodom strednej retroperitoneálny hematóm proti prúdu mesocolon koreň medzera môže byť tiež ponechaný renálnej žily. Uzatvorenie tejto medzery predstavuje hlavné technické problémy, a preto zaisťuje neporušenosť pravej obličky, ľavostrannú nefrektómie bola vykonaná. Defekt malé parapancreatic žily ligovány.

Odpojí bedrový vetvy aorty a dolnej dutej žily - najčastejšou príčinou stredného retroperitoneálny hematóm nachádza pod koreňom okružie čreva. Aktívne krvácanie je vzácna, a napriek tomu, v niektorých prípadoch, aby hemostázy na tepnového krvácania, hematóm vykonať audit prístupu pod koreňom okružie hrubého čreva. Poskytovať dočasné zastavenie krvácania aorta zovretý bezprostredne pod koreňový mesocolon. Infragepaticheskomu prístup oddelenie do dolnej dutej žily sa vykonáva pomocou metódy CATEL podprsenky, ktoré mobilizujú pravú polovicu hrubého čreva a dvanástnika pankreatickú hlavou Kocher (obr. 53-28).

Obr. 53-28. Mobilizácia dutiny brušnej a retroperitoneálne priestor, ktorý umožní zobrazenie dolnej dutej žily od infragepaticheskoy časti k sútoku bedrových žíl.
Bočné retroperitoneálny hematóm (oblasť II)
Vo väčšine prípadov, keď uzavreté trauma poškodených pravej nadobličiek, ktorá je stlačená masívny pravý laloku pečene k chrbtici. nadobličiek škoda, nemajú typický klinický obraz, sú diagnostikované pomocou ultrazvuku alebo CT (obr. 53-29).



Obr. 53-29. Spiral počítačovú tomografiu. Hematóm pravej nadobličky (biela šípka) a retroperitoneálny hematóm okolo.
Dokonca aj počas laparotómia zranenia nadobličiek je často nedocenené vďaka svojej polohe hlboko do pečene v subdiaphragmatic priestore a prítomnosti perirenálního hematómu. Zistené počas poškodenie nadobličiek prieskum nástroj je indikáciou pre konzervatívna terapia. Perirenálne hematóm na hornom póle obličky nachádza viac povrchovo aktívnych látok môže byť vytvorený v dôsledku separačných nadobličiek žily odvodnenie právo priamo do dolnej dutej žily. Ak požadujete tento mechanizmus, je potrebná revízia hematómu. Keď si zlomíte nadobličky s pokračujúcim krvácania by malo byť vykonávané adrenalektomií. Defekt dolnú dutú žilu zošitá Prolen FILAMENT 5-0 alebo 6-0.

Najtypickejším znakom poškodenie obličiek - hematúria. Menej často obete odhaliť bolesti v bedrovej oblasti a brucha, svalového napätia prednej brušnej steny a pasu. V prítomnosti hematúria vyžaduje inštrumentálne vyhodnotenie poškodenia obličiek. Najviac informatívny špirálové CT (obr 53-30.) - v diagnostickej hodnoty sú vylučovací urografia, rádioizotop vyšetrenie obličiek a ultrazvuku.

Obr. 53-30. Špirála počítačovú tomografiu pri pretrhnutí ľavej obličky a retroperitoneálna hematóm.

Treba mať na pamäti, že hematúria môže byť chýba v prípade oddelenia renálnej artérie alebo trombózy, nízky krvný tlak, izolácie močovodu. To je dôvod, prečo perirenálne retroperitoneálny hematóm bez hematúria s normálnym krvným tlakom je indikáciou pre vykonávanie vylučovací urografia, rádioizotopové štúdie obličiek alebo špirálové CT s intravenóznym zosilnenie. Nedostatočná funkcia obličiek, v súlade s vyššie uvedenými spôsobmi vyšetrovania, dôkazy v prospech poškodenie obličiek tepny. Otvorené poranenia obličiek (stab aj strelné zbrane nizkokineticheskim) vedie k vzniku hematúria menej.

Revízia paranephric retroperitoneálny hematóm úplne určený k vážnemu poškodeniu obličiek, pokračovanie alebo recidivujúce krvácanie (vrátane s hematúria), zvýšenie alebo pulzujúca spoločný retroperitoneálne hematóm, s otvorenou zranenia. Relatívna indikácia verí, že medzera obličky pól prietok moču v Retroperitoneum s urogematomy formácie, trombóza renálnej tepny, keď pokus angiografické intervencie. Perirenálne hematóm audit vykonáva po oddelení renálnej artérie v mieste jeho vypúšťania aorty (Obr. 53 až 31).



Obr. 53 až 31. Preventívne izolácie renálnych tepien a žíl.

Takéto krvácanie preventívne regulácia podstatne znižuje výskyt nefrektómie.

Pred vykonaním nefrektómiu je potrebné, aby sa ubezpečil, že je primeraná a fungovanie druhej obličky. Úspora operácii je nevyhnutne nutné v prípade poškodenia alebo zlyhania funkcie obličiek intaktné jediným obličiek, ako aj poranenia oboch obličiek. Úspora chirurgia (nefrorafiya alebo pól resekcii obličiek), sa skladá z nasledujúcich krokov: úplnej izolácie obličiek, vrátane v oblasti brány, odstránenie devitalizovaného tkaniva šitie krvácanie tepien, uzavrie šitie systému zberu, uzavretie parenchým vadu.

Uzavretá poranenia močovodov je veľmi vzácny a veľmi ťažké diagnostikovať. Najčastejšie sú diagnostikované v neskorších fázach pri vývoji urogematoma retroperitoneálny abscesu alebo retroperitoneálna tuk. Poškodenie močovodu môže byť podozrenie u pacienta s poranením bedrovej oblasti v prítomnosti bolesti v nej a v hornej časti brucha, svalové napätie prednej brušnej steny a pasu. Približne 24 až 48 hodina objavia klinické a laboratórne príznaky intoxikácie. Diagnóza je založená rentgenkontrastní (špirálové CT s kontrastným, intravenózna urografia, retrográdna urografia) alebo rádioizotop (scintigrafia obličiek) výskumných metód (obr. 53-32, 53-33).



Obr. 53 až 32. Počítač tomogram v pravom-perirenálne urogematome (označené šípkami).



Obr. 53-33. Vylučovacia urogram (40 min). Na displeji sa kontrastné činidlo v panve expandovaných systéme chashechno- pravej obličky, močového mechúra (čierne šípky) a retroperitoneálny (biele šípky).
Operácia vykonaná v počiatočných fázach, to spočíva v prišitie prasknutia močovodu a zriadenie ureterální katéter, ktorý je transuretrárnej odvádza nefrotoxicity alebo pielo- epitsistostomu. Pokiaľ nie je možné vykonať takéto operácie (vzhľadom k veľkému rozostup medzi proximálnym a distálnym koncom močovodu, vážne celkovom zdravotnom stave pacienta, s retroperitoneálny celulitída), a uloží ich funkcia obličiek je vhodné obmedziť chirurgické nefrostomický, odvodnenie retroperitoneálny priestoru a epitsistostomiey. Rekonštrukčnej chirurgie v tomto prípade vykonáva v dávnej dobe.

Hematóm okoloobodochnoy vlákno
Panvové hematóm, ktorý bol spôsobený zlomeniny panvy, často šíri smerom nahor, okolo na parakolon a zadnú stenu vzostupne a zostupne hrubé črevo. V prípade, že lekár je istý, a chýba známky poranenia črevnej steny, nie je potreba audit takého hematómu. Izolovaný parakolon hematóm môže byť prejavom poranenia hrubého čreva, a je potrebné revidovať.

Panvovej retroperitoneálny hematóm (oblasť III), poranenie mechúra
Uzavretá poranenia močového mechúra sa vyskytujú spravidla vo zlomenín predného polkrúžkov panvy. Príčinou prasknutie močového mechúra môže byť priame alebo nepriame trauma: priamy zásah v dolnej polovici brucha, pokles fúkať v žalúdku, ranu do krížovej kosti, hrádze, zadok, ktoré spadajú do jeho nôh, a iní sú veľmi dôležitou magnitúdy, smer a bod. aplikovanie prevádzkové sily, jeho náhlosť. Predisponujúce faktor pre výskyt ruptúry močového mechúra je pretečeniu v čase jeho zranenia, pretože v tomto prípade, že sa zdvihne vysoko nad pošvy, a, pretože sa stáva brušná dutina. Rozlišovať extraperitoneální a intraperitoneálna ruptúry močového mechúra.

Klinické prejavy uzavreté prasknutie močového mechúra - po zranení bolestivé močenie objavila obetí, pokiaľ je to možné bez vlastného vyprázdnenia močového mechúra, hematúria, oskolcha- th zlomenín kostí predné panvové pol kruhu s posunom úlomkov kostí.

Hlavnou metódou detekovať nielen prítomnosť takého poranenia, ale tiež pre určenie jeho umiestnenia a vzťah k pobrušnice, do dnešného dňa zostáva cystografii s retrográdna zavedenie do močového mechúra vo vode rozpustné kontrastné činidlo. Skoršie cystogram určenie panva zvyčajne produkujú obraz, v ktorom detekuje zlomenín iného miesta (zlomeniny lonovej, sedacej kosti, krížovú kosť, bedrové kosti, hip trauma a ďalšie.). Okrem toho, môže byť príznaky voľnej kvapaliny v peritoneálnej dutine sa ukázalo, na základe expanzie, homogénna zatienenie jedného alebo dvoch bočných kanálov, na úrovni bedrovej kosti krídel. Na vykonanie cystogram retrográdna do močového mechúra pomocou katétra zavedeného do 250-300 ml rentgenkontrastní prípravy. Priama indikácia poškodenie orgánov stien - kontrastnej látky z prúdiacej mimo bublinu. Tvar podlhovastého bubliny, tj dlinnik to väčší priemer (obr. 53-34).



Obr. 53-34. Retrográdna cystogram intraperitoneálnou ruptúra ​​močového mechúra (šípka).

Ak sa úplné prestávka mechúra operatívne liečba. Iba pri extrémnom závažnosti stavu postihnutého prevádzky môže byť odložená, kým sa stabilizuje. Intraperitoneálna ruptúra ​​močového mechúra by malo byť vykonané nizhnesredinnoy laparotómii s extraperitoneální prasknutie - suprapubická prístupom midline extraperitoneální. Uzavretie medzera prekrytie DIP kĺb (interné číslo pomocou absorbovateľného materiálu). Vypúšťanie sa vykonáva cystostomie alebo katetrizáciu močového mechúra. Prekrytie epitsistostomy zobrazí pri veľká vada steny telesa a nespoľahlivosť jeho zošitie (napríklad v neskoršom období po poranení a pri razvivshemsya zápal okolitého tkaniva), chrbtice zlomeniny s dysfunkciou panvových orgánov funkciou nespojitosti hrdla močového mechúra, prítomnosť obete benígnej hyperplázie prostaty , Vzhľadom k častému rozvoja orchiepididymitis a prostaty s predĺženým mechúra katetrizáciu uvalení epitsistostomy najmä dokázané, že muži. Operácia končí drenážny paravezikalnoy vlákno. Odvodňovacie odvádzané counteropening v oblasti bedrovej alebo Buyalsky-McWhorter.

zlomeniny panvy
Ak bolo zistené, panvové retroperitoneálny hematóm pri laparotómii (tj, nie je údaj k nej), jej revízie nie je indikovaný pre nasledujúce podmienky:

• hematóm spôsobené uzavreté zlomeniny panvy;
• pri laparotómii je jeho veľkosť nie je zvýšená;
• udržali zreteľnou pulz stehennej tepny;
• Pred operáciou vylúčené prestávkami močového mechúra a močovej trubice.

Pri rozhodovaní o audite panvového retroperitoneálny hematóm je nutné predchádzať preventívnu kontrolu možného krvácania. Za týmto účelom, tenké črevo sa odstráni pravý sigmatu - ľavý. Rez stredom nad krížovej kosti mys odhaliť Retroperitoneum a uvoľnenie distálnej časti brušnej aorty s rozvetvením. Externé bedrové tepna a žila bola izolovaná priamo nad predkolenia oblúka. Kontroluje vyššie uvedených nádob. Ak krvácanie pretrváva, ďalšie akcie chirurg závisí od jeho zamýšľaného zdroja. V prípade žilovej krvi z dna panvice možno považovať za potvrdenie, že jeho zdrojom sú panvové žilovej pletene a samotnými panvovej kosti. V takejto situácii sa vykonáva panvové tamponády veľké obrúsky a stabilizáciu zlomenín (aplikácii vonkajšieho fixátoru). Ak je predstavu o povahe tepnovej krvácanie, lekár si musí vybrať jednu z dvoch možností - bilaterálne podviazanie vnútornej bedrové a nižšími epigastrických tepien panvy alebo tamponády tamponády panvicu a okamžité artériografia s endovaskulárne hemostázu poškodené tepny. Je pravdepodobnejšie, že bude poškodený a smilstva sa obturator vetví tepien a vneorgannye vnútorného bedrové tepny.

Retroperitoneálny hematóm v otvorenom poranení

Všetky retroperitoneálny hematóm identifikované pri laparotómii pre otvorenú zranenia, je potrebné upraviť za použitia techník a metód popísaných vyššie. Ak tak neurobí - taktickú chybu, ktorá môže viesť k nežiadúcim dôsledkom.

AS Yermolov