Liečba prenikajúce brušné zranenia

Príprava ranených v žalúdku pre operáciu, v podstate redukuje na odstraňovanie materiálu z šoku (kľud, teplo, krvné transfúzie) - ak je to, po všetkých manipuláciou, hodinu a pol zranený nepochádza z šoku, ale vzhľadom k tomu zraneniu na seba nenechala dlho, bude to chyba ho okamžite zapísať v kategórii fungovať: niektoré z týchto zranení bude určite predmetom chirurgického zákroku (pokiaľ možno v lokálnej anestézii), pretože niektoré z nich sú pomerne málo, v ktorom je vnútorné krvácanie.

Odmietať prevádzka týchto úrazov, chirurgovia robiť ťažkú ​​chybu odsúdený k takmer istej smrti tých, ktorí možno mohol zachrániť operáciu. Diagnostika týchto prípadoch náboja môže byť uľahčená výroba opätovné stanovenie hemoglobínu krvi: rastúce pokles hemoglobínu je objektívnejšie a presvedčivý indikácie prítomnosti prebiehajúce krvácanie než samotný poškodenie dát impulz, ktorý, mimochodom, môže závisieť od mnohých faktorov (šok, intoxikácie, srdcové zlyhanie a tak ďalej. p.).

Prekážkou prevádzky slúži len extrémne ťažkú ​​stav zraneného s veľkým časovým rozpätím od okamihu úrazu (viac ako 24 hodín) sú obvykle neprevádzajú do zranenej operáciu.&emsp-

Operácia nie je zobrazený a v tých prípadoch, kedy pomocou rovnakého časového obdobia (viac ako 24 hodín po zranení) je zranené v pomerne dobrom stave bez známok zvyšujúce peritonitídy. V takejto situácii, najvhodnejšie je "temporizing s nožom v ruke," - .. Tj pretrvávajúca konzervatívna liečba (ako ovládané), ale s konštantným ochotou zasiahnuť chirurg tam sú komplikácie, ktoré vyžadujú chirurgický zákrok.

Všeobecné pravidlá vyžadujú chirurgický zásah do rany na bruchu, krásne prezentované v učebniciach o vojenskej operácii, najmä MN Ahugina, a na ne sme sa nezastaví.

Obraciam sa na techniku ​​operáciu prenikajúce poranenia brucha.

Brucha zvyčajne odhalí veľký rez v strednej čiare.

Main, na ktoré sa zbiehajú všetky autormi - je maximálna prevádzková konzervativizmus.

Je vždy lepšie, aby sa šitie viac nájdený v malých alebo hrubého čreva dier, než sa uchýliť k ich resekcii. Nenechajte sa zle pripomenúť, že aj veľké pozdĺžne vady čreva alebo na opačnej strane od bočnej bryzhzheyki nepredstavujú úplný resekcii hrubého čreva. V takýchto prípadoch, mali by ste sa pokúsiť, aby sa klinový resekcii čreva, pri zachovaní bryzhzheechnuyu časť s bryzhzheykoy a šiť defekt v priečnom smere osi hrubého čreva. Pooperačný priebeh s takými zásahmi podstatne hladší než po kompletnej resekcii. Avšak tam, kde druhá je nevyhnutné, že je lepšie, aby jeden veľký resekcii než dva malé.

Keď vinutých parenchymálnych orgánov - defekt v pečeni a opony upchávaniu ushivaetsya- žiadne významné narušenie sleziny vyžadujúce jeho odstránenie, aby sa zabránilo opakovanému, zvyčajne právne, krvácanie.

Spravidla všetky manipulácie s operáciou v brušnej dutine by mal byť jemný a opatrný hemostázy. Nachádza sa v dutine brušnej krvi musia byť úplne odstránené jemným sušenia gázou. Odstránenie kvapalného obsahu dutiny brušnej možno najlepšie dosiahnuť pomocou odsávania, ktorý, mimochodom, nie je v nástroji nastaví MSP a BCP.

Preto vítam iniciatívu Dr. Kolodkina že by sme sa takéto zariadenie určené po vybalení z krabice na muníciu. Ale zdá sa mi, že z vojenského hľadiska je lepšie mať žiadny prúd elektrickej energie, az ručným pohonom. Význam takéhoto odsávačka je obrovský.

Otázka užívanie drog sulfo pri operáciách pre prenikaní brušné rán bolo naším predmetom osobitnej štúdie (viz. Článok podplukovník m / s A. Gurevič et al. V "Proceedings of the prvého stretnutia chirurgov Volkhov predný").

Dojem, že operácia v dutine brušnej sprej 10-15 gramov streptotsida tesne pred zatvorením ju celkom opodstatnené samo, pokiaľ ide o okamžité výsledky. Zdôrazňujeme, že je potrebné, aby sprej streptocid tenkú vrstvu (len pre tento účel je možné použiť rôzne typy insuflátoru), ale nemôžete naliať svoju veľkú hmotu na jednom mieste, pretože to nie je tak ľahostajný ku tkanivám. Stalo sme sa pozrieť na pitvy, ktorá vedľa zhlukov streptotsida čreva serózna kryt niekedy v stave nekrózy, a tam bol veľký počet zrastov v kruhu. V tejto súvislosti majú hypotézu, že značný počet prípadov pooperačných prekážky môžu byť dodané v spojení nielen s nedokonalou odstránenie brušnej krvi dutiny a effused črevného obsahu, ale aj s poškodením serózna krycích čriev, ku ktorému dochádza pod vplyvom zavedeného do sulfo lieky peritoneálnej dutiny.

Často sme požiadaní, či uzavrieť brucha tesne alebo vypustiť ho používať tampóny.

Tam môže byť žiadny štandard.

V prípade, že celá operácia prebehla hladko, v prípade, že prípad brušné rany čerstvé, vnútornosti všetky zošitá, hemostáza starostlivý a krv z brušnej dutiny sa odstráni voľný brušná dutina bola zistená veľké množstvo črevného obsahu, teda v tomto prípade operácia by mala byť dokončená v dutom šve brušná dutina.

Ak sa však od tej doby sa poškodené chirurgia má za sebou dlhú dobu, a ak dôjde k významnému poškodeniu hrubého čreva, a to najmä v oblasti slepého čreva, stúpajúca oheň dole jej útvary, potom zranený máme tendenciu dávať prednosť dokončiť operáciu s tampónmi.

Odporúčame, aby výstupné podložky cez operačný časť (stredovej) je cez voliteľný na bočnom povrchu brucha (ako Mac-Burneevskogo) čo najbližšie k miestu najväčšieho zničeniu brušnej dutiny. Niekedy je vhodné použiť na tento účel vstup alebo výstup panevym diery.

dva alebo tri tenké prúžky gázy byť vložený namiesto jeden veľký. Odporúčame dobre navlhčené tampóny Vishnevsky masť a potom je ľahko lisovanie. Takéto tampóny nemajú napučiavať, a preto majú vynikajúce odvodňovacie vlastnosti po dlhú dobu zostávajú baktericídne (bez nakazenia cudzie telesá) a nespôsobujú otlakom na stenách čreva.

Zdá sa nám, že námietky proti používaniu tampónov v týchto okolností a v systéme, ktoré ponúkame k ich použitie - nie je opodstatnené. Tieto námietky sa redukuje na dvoch bodoch:

1. Na konci pevne brušnej pobrušnice je ľahšie vyrovnať sa s infekciou.

2. Okolo tampónu vytvorený ukladanie fibrínu, a už nie je rovný vypustiť dutiny brušnej.

Obaja sú pravdivé.

Ale ak budeme sledovať naše ranené s tampónmi, je ľahké vidieť, ako prvý deň po operácii, celý obväz namočí seropurulent, často silne páchnuce kvapalina. To dokazuje, že v prvých hodinách po operácii, zvlášť dôležité pre ranených, mnoho toxínov, miesto sania a dostať sa do krvi, je zobrazená v obväzu.

Ďalší deň, v skutočnosti, že bandáž je takmer suchá, pretože v dôsledku tvorby fibrínových prekryvných podložky v brušnej dutine sú izolované. Do tejto doby sa celý brušná dutina po vymedzení tampónu je v podstate rovnakých podmienok, ako bolo pôvodne pevne uzavrie.

To znamená, že tampón-drain "aktívne pracuje" len pár hodín, ale raz za čas, čo je obzvlášť dôležité v živote ranených: v závažných prípadoch až výpotok má tekutú konzistenciu a umožňuje odvodnenie, peritoneum je stále značne vzdialené od kde infektsiey- ona sa s tým vyrovnať a vypúšťací stane nadbytočným, potom zmení a povaha výpotku, - sa stane fibrinózní a izoluje odvodnenie. Ak sa pozrieme na krivku úmrtia po operácii, vidíme jej dva hroty: jeden odpovedá na prvé dva dni po operácii (šok, otrava), a druhý - po dobu 4-6 dní (smrť z peritonitídy). V týchto prípadoch používame drenážne gázy napustené olejom balsamico emulzie, považujeme za vhodné a užitočné. Zdôrazňujeme, že impregnovaný masťou, nie je suchý, ako suchú gázou, absorbuje hnis, ktorý je sám stáva zdrojom toxicitu a podráždenie pobrušnice.

Keď už hovoríme o komplikáciách, chcem tu povedať o pooperačné eventeratsii.

Pre jej prevenciu je veľmi dôležitá starostlivosť o uzavretí prvej vrstvy brušnej steny - pobrušnice a väzivového tkaniva. Často švov je veľmi ľahké, ale niekedy aj v úplnej uvoľnenie svalov v dôsledku silnej opuchy čreva môže byť ťažké, aby tak urobili. A potom môžeme vidieť, ako chirurg stehy, tvrdé viazanie každého z nich jednotlivo, pričom trhacie niť a tkaniva.

Tu môžete zadať naraz, takže je ľahké a jednoduché zašiť brušnej steny.

Take široký gáza handričku, zložený do dvoch sloya- to pokrývalo všetky vyčnievajúce z vnútornej strany brušnej dutiny. Okraje gázy je dva až tri cm pod napadajú abdominálnym rezom hrany, potom prvý riadok očiek použité, a to prostredníctvom pobrušnice a palubnej dosky, v celej rany, bez toho aby ich uzlovanie. Chirurg potom začne upevnenie prvý horný šev. V tomto okamihu, asistent prechádza časť iných vlákien, čím sa znižuje okraje rany (viď. Obr. 1).

Vzhľadom k tomu, uzavretie gáza tkanivo postupne ťahá chirurgickú ranu. To všetko technika umožňuje ľahko zvládnuť aj tie najzložitejšie prípady.

Koža máme, spravidla zašiť, vložením pod celej dĺžke rany tenký prúžok gázy, silne nasiaknuté našu masti, ktorá sa odstráni pri 5-6 dní.

Osobne vždy robíme a odporúčame to isté ostatným. Lekár sklo zhromaždené materiály o pooperačné eventeratsiyam a ukázal, že pri nezashitoy eventeratsiya pokožky sa stretol v 16% prípadov prevádzkovaná, a keď šité kože - len v 3,4% prípadov. Čísla hovoria samy za seba.

Upozorňujeme na skutočnosť, že ranení prevádzkovaný pre preniknutie rany na bruchu, na zošité rezom v žiadnom prípade by nemal byť vykonané nálepkou. Takže je potrebné, aby obväz na zranené brušné široký obväz - a to nielen bezprostredne po operácii, ale najmä počas evakuácie. Niekedy sme sa čudovať, keď skúsený chirurg odstránením dňa 8. švov, potom evakuovať ranených z malých a stredných podnikov tak malé nálepke na 20-30 kilometrov na hrboľatej ceste k ďalšej fáze evakuácie. Výsledkom je celý rad komplikácií.

To je o to viac prekvapujúce, keď si uvedomíte, že aj za starých čias Russian kočiš vedel tesne uzlovanie bruchu široké pásy, ktoré chránia pred nadmernými vibráciami.

Obraciam sa k dôležitej otázke výberu spôsobu anestézie a trvanie operácie. 

Neexistuje absolútne spravodlivý názor, že operácia v prenikaní brušnej zranenia by mali byť vykonané v čo najkratšej srok- priemerne asi hodinu a pol. Ak je operácia odložené na dlhú dobu, ranených, zvyčajne zomrie. Bez toho spochybnila skutočnosť, že ako také, sme si istí, že vo väčšine týchto prípadov je zranený umiera nie toľko z chirurgie, ale z celkovej anestézii. Tu sa zdá vhodné pripomenúť odrazy jedného veľkého francúzskeho chirurga, ktorý napísal: "Pri práci v celkovej anestézii, je vždy na stole máte dva pacientov ten, ktorý má prísť k vám s ochorením, o ktorom robíte operatsiyu- a druhý, ktorý vás prinútil sa zle tým, že mu anestézie. " Podľa nášho názoru "druhý pacient" s prenikavým brušnej zranenia môže priniesť lekárovi častejšie ako "prvý". To všetko je tým väčšia je pravdepodobnosť, že sledovanie činnosti vykonáva v miestnom znecitlivení, sme boli schopní, aby sa ubezpečil, že operácia trvala aj po 2-2½- hodín často daný priaznivý výsledok.

Preto je jedným z najdôležitejších faktorov pri znížení percenta pooperačnej úmrtnosti v zraneného s prenikajúce poranenia brucha, je správna voľba metódy anestézie.

Najlepší spôsob anestézie preniknúť rany brucha, veríme, že miestne infiltračné anestézii v spôsobe plazivej infiltráciu.

Autor osobne urobil asi 200 operácií pri prenikaní brušnej zranenia iba v lokálnej anestézii, nikdy nebol nútený sa uchýliť k celkovej anestézii, pretože anestézie bolo vždy polnoy- pooperačné úmrtnosť nie je vyššia ako 38%.

Námietky proti použití lokálnej anestézie vo vojenských operáciách v oblasti pri žalúdok je veľa. Sme na ne sa nezastaví. Postačí, keď poviem, že jedinou skutočnou prekážkou pre použitie takýchto anestézie na prednej strane je neschopnosť lekárov na to. Nevieme, chirurg, ktorý sme už predtým naučili vyrábať lokálnej anestézii pre brušnej chirurgii a kto by potom ovládať pomocou akýkoľvek iný typ anestézie. Samozrejme, že v prípade, že lekár nie je schopný vykonať lokálnej anestézii, je povinný vykonať operáciu s použitím celkovej anestézii, je najlepšie nevyhnutné. Týmto spôsobom si prinesie úľavu raneného a neohrozí našu metódu. 

Nebudeme bývať tu na spôsobe lokálnej anestézii procesu plazivej prenikanie prenikanie rany na bruchu, ako je uvedené v kapitole o lokálnej anestézii.

Zdá sa nám, že prevádzka v prenikaní rany na bruchu pre chirurga oboznámeného s brušnej chirurgii mieru, by nemali predstavovať žiadne ťažkosti. Výnimkou môže byť kombinovaná poranenia hrudníka a brucha s ranou k membráne, brušnej dutiny a retroperitoneálny priestor (obličiek, močového mechúra, hrubého čreva extraperitoneální oddelenia), rovnako ako v prípade zranenia eventeratsiey.

Si dovolíme, aby sa niektoré pripomienky k tejto časti. Ľudia sa často pýtajú: "Čo keď sa kombinovaná poranenia hrudníka a brucha? Kde začať operáciu: či už s hrudníka alebo brucha pneumotoraxe.

Zdá sa, že v prípadoch, keď je otvorený pneumotorax, operácia by mala začať s jej uzatvorením. To vyvoláva na druhú otázku - kde inde zašiť clonu. Niet pochýb o tom, že stehy na defektu bránice ľahšie z brušnej dutiny, s výnimkou tých prípadov, keď je vada nachádza v blízkosti bočného povrchu hrudníka a do medzery rána pneumotoraxe.

To je obzvlášť nutné vziať do úvahy, pokiaľ ide o pravú polovicu membrány, kde je prístup k nim zo strany brucha sú zablokované v pečeni. Pripomeňme tu, že ľavá polovica pečene môže byť dokonale uvoľnia prístup k bránici z dutiny brušnej rezom ľavej koronárnej väzu pečeni.

Švy na membráne by mali byť použité veľmi opatrne. Zvyšok operácia sa vykonáva ako obvykle v závislosti na zničenie brušných rozmerov dutiny. Tieto zranenia sú väčšinou pooperačné obdobie je veľmi ťažké a vyžadujú mimoriadne dobrú pooperačnú starostlivosť.

Často sa môžete stretnúť s kombinovaným poranením brucha a zničenie obličiek. Tu je treba mať na pamäti, že obličky a tak by mala byť všeobecne odstránená z dutiny brušnej. Parietálnej peritoneum by mali byť, ak je to možné, zošitá a obličkovej posteľ v retroperitoneálny priestor by mal byť vypustený zo strany. Odporúčame vypustiť gázu namočenú v masti. K tomu je pred zosieťovaním pobrušnicu pod obličiek counteropening robí postele a zaviedol do neho (zo žalúdka) s našim masť tampón, ktorý je vysielaný prostredníctvom otvoru vytvoreného v dolnej časti chrbta.

Počas jeho chirurgické činnosti nemáme čas, aby sa takéto operácie, z ktorých väčšina skončil šťastne.

Nemáme oceľový oneskorenia na tom, či nie prípad, svedka, ktorý nám stalo, že nie je to tak dávno.

Na operačnom sále jedného MSP som operoval prenikavým rany do brucha. Vedľa mňa na druhej tabuľky sa kládli ďalšiu operáciu pre strelné rany tenké črevo a obličky, sprevádzané veľkou retroperitoneálna hematóm. Obličky sám bol rozdelený takmer na polovicu, a operoval chirurg ma požiadal o radu, ako to urobiť. Choď odo mňa súhlas na odstránenie obličky, vyzval ho, aby pomohol urológa, docent v jednej z nemocníc hlavného mesta. Byť istí, že o osude ranených, pokračoval som s jeho prevádzkou. Po maturite som išla do vedľajšieho stola, a na svoje prekvapenie zistil, že "urológ" a "lekár" boli plné ruky práce s odstránením obličky z už produkoval druhej, bočné, rez. Keď som sa spýtal, prečo nemali produkovať obličku odstrániť z dutiny brušnej, som dostal túto odpoveď: "Preto je profesor, je vhodnejšie, aby sa odstránili. A stále je potrebné vypustiť Retroperitoneum, tak sme sa rozhodli urobiť, ako je to obvyklé. " A že namiesto jednej operácii zranenej musela byť presunutá dva, zdá sa, že nikoho nenapadlo!

Často sú tiež kombinovať poranenia brucha a močového mechúra. Tu je potrebné, ak je to možné, uzavrieť defekt v stene močového puzyrya- starostlivo šiť peritoneum pokrývajúce močového bublinu a potom, po absolvovaní zákroku v dutine brušnej, a zatváranie pevne, dať na močového mechúra suprapubická fistuly.

Radi by sme Vám v prípade poranenia zadnej steny močového mechúra a oblasti trojuholníka (zastupujúci veľké problémy uzavrieť defekt v tom zmysle, že prístup k nej) musí byť obmedzená na vojenského okruhu prekryť suprapubická fistula, potom, čo urobil prstom tunely v tkanive po stranách močového mechúra v Savu Retzii a vloženie do gáza kanalizácie, nasiaknuté našej masť emulzie.

V tomto stave je zranený je prenosná a môže byť evakuovaný na javisko, kde bude vykonávať kvalifikovaný urologické výskum a prevádzkový návod. Táto technika ma a mojej kamarátmi niekoľkokrát zachránil v prípadoch rozsiahleho ničenia základne močového mechúra (raz, aj keď v sprievode odtrhnutím od močovodu, diagnostikovaných nás na operatsii-, kedy bol takýto zásah vyhnúť močového infiltrácie a zranených dorazila k ďalšej fáze v dobrom stave, zvýraznenie moč cez vypúšťacie trubice a cez tampónu vytvorené okolo strany močového mechúra, močovej fistuly).

To neznamená, že by sme v žiadnom prípade, propagovať, a to zašívať rany močového mechúra. Tam, kde to urobiť, je to možné, bez toho aby veľké dodatočné zranenie, treba robiť.

S odvolaním rán hrubého čreva, je potrebné poznamenať, že sú splnené ťažkosti pre chirurgický zákrok, najmä závady, ktorá sa nachádza v oddelení retroperitoneálnej zostupným a vzostupným hrubého čreva, rovnako ako v spodnej konečníka.

Obvykle sa v tomto mieste je vstupný alebo výstupný otvor projektil zraňovať. Je potrebné široko znížiť ranu, aby sa tak vystavil povrchu poškodeného retroperitoneálny hrubého čreva oveľa dlhšie, než samotné vady. Potom sa defekt sám v črevách by mali byť uzatvorené dvojradové šev (prvý - strunové nástroje, druhý - hodváb). Potom je potrebné, aby sa starostlivo Excise zničenej tkaniva brušnej steny a spoľahlivé procesu hemostázu všetky povrch rany (vrátane retroperitoneálny celej holé časti črevnej steny v oblasti spoja a na svojom obvode) 96º- alkohol pre dve alebo tri minúty zatamponirovav rany namočenou v alkohole marley- a konečne niekoľko stehov v určitej vzdialenosti od čreva do svalov čreva na opravu, ako je znázornené na obrázku (viď. obr. 2).

Potom sa celá rana dutina upchávaniu gáza, silne nasiaknuté masti Vishnevsky. Od tretieho dňa, tampóny navlhčené alkoholom, a v prestávkach medzi injekčnou striekačkou vstrekne určité množstvo našich masti. To sa vykonáva dovtedy, až nakoniec, v 7-9 denných tampóny nezmizne samy od seba bez akéhokoľvek úsilia. Celý povrch rany do tejto doby pokrytej šťavnaté granuláciou, ktoré v niektorých prípadoch už uzavretý kishku- následnej jazvy svalu vedie k úplné uzdravenie. Rana po odstránení prvého tampónu premyje s peroxidom vodíka, dôkladne vysuší a znovu naplnená masť uzatváracím, gázou.

V niektorých prípadoch, granulačné nie je čas na rast v črevách, a švy sú rezané. Tam môže byť fekálne fistuly, ktorá sa vykonáva rovnakým spôsobom, s masťou on tamponami-, spravidla potom uzavreté bez akejkoľvek ďalšej operácie bola.

Rany sigmoid a konečníka v horných častiach sú prevádzkované ako všeobecné pravidlo (šijacie defektu alebo resekcii). 

Zranenie dolných konečníka na svojej hranici s retroperitoneálnej časti vždy predstavovať veľké problémy pre chirurgický zákrok. K dispozícii sú najlepšie ihneď použiť fekálne fistuly na sigma a po abdominálnej uzavretí, bežne vystaviť otvor v čreve v časti rozkroku, ak je to potrebné, čím sa odstráni kostrč. Otvor v čreve zošitá dvojradové švom, rana sa nechá reagovať s alkoholom a voľne upchávaniu gázou namočenou v našej masti. Najmä je potreba dôkladne vysušiť panvové tkanivo. V nízko položených strane a rán konečníka niekedy nemožno odstrániť kostrč, ktoré majú prístup prostredníctvom paralelných stien čreva oblúkovitých zárezov.

Vishnevsky AA

Poznámky vojenskej operácii

Delež v družabnih omrežjih: