Chronické poškodenie šliach flexorov prstov

Video: flexor šľachy

Indikácie tendoplastike a jeho druhy.

Klinická prax presvedčivo preukázané, že sekundárne ohýbacie šľachy steh krovím nedáva dobré výsledky, ako aj vývoj jazva procesov blokovanie prevádzky zosieťovaný šľachu. Z tohto dôvodu, a tiež vzhľadom na rozostup medzi šľachou končí v prípadoch, keď k zraneniam došlo po viac ako 4 týždne, je uvedené držanie tendoplastiki.

Hlavným princípom ohýbača šliach plastové prsty - odstráni všetky poškodené šľachy a nahrádzajú sa chovné oblasti šľachy štepu šľachy stehu mimo kosti a vláknitých kanálov. Úspešnosť intervencie je k dispozícii iba vtedy, keď tieto štyri podmienky:
1) celkový objem pasívnych pohybov v kĺboch prstov;
2) zachovanie podporných šľachy prstencové väz;
3) minimálny počet jaziev v priebehu kostnej fibrotické kanálov;
4) Vysoko kvalitná koža.

V závislosti na splnení týchto podmienok môžu byť rozdelené do troch hlavných skupín pacientov: priaznivé, nepriaznivých a veľmi nepriaznivých podmienok pre tendoplastiki.

Priaznivé podmienky pre operáciu sú pacienti s staré zranenia po vyrezávaných rán, ktoré boli šité na nerušene a šliach vyliečených bez hnisajúce. V tomto prípade, spoje zostávajú pasívne funkciu v plnom rozsahu, a podporné šliach prstencové väzy nie sú poškodené.

Nepriaznivé pre tendoplastiki podmienky vznikajú, keď (vykonané tendoplastiku) pacientom, ktorí už uložené šľachy steh alebo rana hojí s hnisanie. Avšak, keď bežné zmeny jízvovitých tkanivá v priebehu kanálov funkcie kostnej fibrotické kĺbov a šliach väzov podperný zachovaná.

V extrémnych podmienkach spoločné so zmenami jazvy tkaniva v priebehu osteo-vláknitý kanálov pridať trvalé (zvyčajne flexia) kontraktúry kĺbov prstov, prstencový poškodenie väzov, zjazvenie kožných zmien. Niekedy sú tieto lézie sú kombinované s tkanivom správne taveného (alebo rozpojiť) zlomenín prstov prstov zakrivenie s jeho osou.

Je zrejmé, že chirurg má dobrú šancu na úspech jednostupňové tendoplastiki za priaznivých podmienok. Tieto šance sú významne znížené v nepriaznivých podmienkach a sú úplne chýba v extrémne nepriaznivých situáciách. To je dôvod, prečo táto skupina pacientov chirurg nemá žiadnu alternatívu: je možné vykonať rekonštrukciu šliach iba v dvoch fázach. V priebehu prvej fázy operácie je mimoriadne nepriaznivými (škodlivé Go) podmienky sú preložené do priaznivé.

Jednostupňová tendoplastika. Pri jednostupňové tendoplastike chirurg postupne vykonáva:
- excízia poškodených koncov šliach cez vedenie kostnej vláknitý;
- prijímanie šľachy štep;
- zavedenie štepu v kosti vláknitý kanála a jeho fixácia na distálnej falangy palca a koniec stredovej šľachy predlaktia.

Tendoplastika by malo byť vykonané s minimálnym poškodením tkanív, vrátane priľahlé intaktné šľachy.

Odmietnutie tendoplastiki možnom s dlhotrvajúcim zranenia GHS v 1. zóne a uloženú funkciu ATP, keď je najviac jednoduchý a veľmi účinný spôsob riešenia tohto problému je tenodesis (artrodéza) distálnej interfalangeálne kĺb. Ďalším spôsobom, ako - dvojstupňové plastové GHS pri zachovaní ATP.

Prevádzka Technika. Excízia všetkých poškodených šľachy najčastejšie vykonáva za použitia tri prístupy: (obr. 27.2.22) pre prst, priemerná úsek kefa (zvyčajne na distálny dlaňovej drážky), a v spodnej tretine predlaktia. Ak je to potrebné, tieto prístupy môžu byť kombinované.

Obr. 02.27.22. schémy prístup (a, b, c), ktoré môžu byť použité v plastových šliach flexorov prstov.

Najdôležitejším pravidlom tejto fáze operácie je rozrábky steny kosti a vláknitého kanála na minimálnu dĺžku a iba medzi prstencovým väzu. Ak je tento poškodený, je nutné vykonať ich plast. Značné problémy môžu nastať pri odvodzovaní centrálnych koncov GHS v blízkej rany na predlaktí. Dôvodom pre toto nie len k tvorbe jaziev v oblasti zápästia kanála, ale aj dostupnosť výkonných závitovkových tvaru svalov. V prípade, že lekár neodhalí karpálneho tunela (ako sa to robí len pri traumách počas 4 minút kefa zóna), ťah z hlavných koncových GHS prístupu k predlaktia vedie k prasknutiu wormlike svaly a výrazné krvácanie do tkaniva (a následne ich následné zjazvenie).

Prax ukázala, že v prípade poškodenia jedného alebo dvoch GHS nemôže robiť. Centrálne koncové GHS izolovaných na záprstia úrovni v proximálnom smere a strihu, a šľachy štepu umiestniť vedľa vykonáva v kanáli tvorenom Bougie prešiel. Potom sa koniec štepu je pripevnený k priesečníku predlaktia na centrálnej konca GHS. S týmto prístupom má veľmi malý rez štepu nespôsobuje kompresiu anatomických štruktúr v karpálneho tunela, pričom traumatické tejto fáze prevádzky je výrazne znížená. Táto technika je obzvlášť užitočná v prípade, že zápästie sa odstráni z povrchu kanálu poškodenej šľachy.

Užívanie šliach štep. Charakteristiky rôznych zdrojov šľachových štepov a technológie ich prijatie sú stanovené v kapitole. 14. V praxi lekár vyberie medzi palmaris longus šľachu (v prípade poškodenia šľachy na jednej krátkej, prstom) a šliach extenzorov dlhé prsty.

Je dôležité zdôrazniť, že by nemali byť používané transpozícia metódou PCA do susedných intaktné prsta, pretože to je to najhoršie voľba z plastového materiálu. Dôvody sú zrejmé: šľacha je prevzatý z "kritického" zóny neporušené prstom, čím spustí patogenetický mechanizmus zostávajúceho na prste GHS darcu novovzniknutých rubtsami- nerovnováha šľachy ohýbača a extenzormi blokádou (!).

Fixácia štepu sa vykonáva do distálnej falangy akýmkoľvek spôsobom, ktorý poskytuje dostatočnú pevnosť. V oblasti predlaktia je prednostné Pulvertaft fixáciu akýmkoľvek iným spôsobom vo vzdialenosti najmenej 3 cm od vchodu do zápästia kanála (ak narovnal prsty). To možno dosiahnuť za nasledujúcich podmienok:
- zväzok do hornej tretiny predlaktia, ktoré majú byť odstránené;
- kefa by mala byť v priemere fyziologické polohe;
- po poslednom vrúbľované upevňovacie prsty by mali zaberať pozíciu prsta ulnárny bola umiestnená v polohe väčší flexia (obr 27.02.23.).

Obr. 02.27.23. Zapojenie prstov po tendoplastiki je správne zvolené dĺžky štepu (vysvetlenie v texte).

Vzhľadom na to, že plná flexia prsta trvá veľa úsilia a svalov po dlhej dobe nečinnosti sa vždy oslabená, je vhodné, aby centrálne koncom PCA poškodené prsty lem (typu "side-by-side") do centrálneho konca platných GHS. V tomto prípade je úroveň anastomózy musí byť umiestnený 1,5-2 cm proximálne k GHS-spájajúcich miest s štepu.

Pred uzavretím rannej plochy šľachových anastomóz prípadne zabaliť svaly, čo znižuje ich následné fixáciu rubtsovugo k susedným šliach a kože.

Alternatívne tendoplastika. Indikácie. Je dobre známe, že jeden krok tendoplastika beznádejné v nasledujúcich situáciách:
- ak je exprimovaný arthrogenic kontraktúry v kĺboch prstov;
- s rozsiahlym zjazveniu z kožných zmien, keď mäkké tkanivá na palmárno ploche prstov nestačí na opravu poškodených šliach;
- so sprievodnými kostných lézií (zlomenín a falošných kĺbov prstov atď.) S deformačná Lumen osteo-fibrotické kanálov;
- s rozsiahlymi defekty mäkkých tkanív (rozsiahly jazvením) v dolnej tretine predlaktia, rovnako ako nad zápästím a sponka;
- ak by sa opakovali neúspešné operácie v ohýbača šľachy.

Jednostupňový tendoplastiki možné, ale šanca na jeho dobré výsledky výrazne znižuje za nasledujúcich podmienok:
- ak ste už vykonali aspoň jednu operáciu na šľachách (primárny tendoplastika šev);
- v prípade, že hojenie rán komplikované hlboké hnisanie;
- v prípade, že lekár má v úmysle vykonať GHS plasticity so zachovaním ATP;
- v prípade poškodenia prstencovej väz prst.

Nakoniec sa chirurg rozhodne jednotlivo, ale vo všetkých vyššie uvedených prípadoch, skúsení profesionáli uprednostňujú vykonávať dvojstupňové operáciu. Keď nedokonalé počiatočné podmienky, poskytuje vyššiu úroveň odborných záruk dobrý výsledok.

1. etapa. Tyče. Pre implantáciu do kosti a vláknitých prsty kanály používajú tyče, na ktoré sa vzťahujú nasledujúce požiadavky:
1) prierezové rozmery tyče by mala zodpovedať veľkosti prierezu poškodené šľachy;
2) je tyč musí byť dostatočne flexibilné, aby nedošlo k vyrovnaniu (pooperačnej) pohybov prstov;
3) tyče, musia byť vyrobené z biologicky inertného materiálu, aby nedošlo k nadmernej zápalovú reakciu okolitého tkaniva.

V našej praxi používame PVC lišty s oválnym prierezom piatich veľkostiach (ris.27.2.24):
Mm-mm-6,0x3,5 5,5x3,5 5,0x3,0 4,5x2,3 mm mm mm 4.0x2,5

Obr. 02.27.24. Rôzne prierezové polyvinylchloridovými tyče (vysvetlenie v texte).

Trvanie implantácie obdobie určená dvoma hlavnými faktormi: 1) časovanie tvorby spojivového tkaniva kapsúl okolo hriadeľa, a 2) doba trvania obdobia zotavenia plného rozsahu pasívneho pohybu v kĺbov prstov (v prítomnosti kontraktúr).

ukázali histologické štúdie, že relatívne zrelý spojivové tkanivo kapsule okolo hriadeľa, vytvorené na konci 2. mesiaca po operácii. Na jeho morfológia je ovplyvnená tri základné faktory: 1) chirurgické trauma tkaney- 2) tkanivové reakcie na implantát a 3), dráždivé pohyby. Po 2 mesiacoch dochádza k postupnému zahusťovaniu kapsule tvoria huňaté výstupkami. V priebehu doby, veľkosť klkov sa postupne zvyšuje. To viedlo k záveru, že minimálna doba implantácie tyčiniek by malo byť 2 mesiace. Následne kvalita kapsule zhoršuje.

Druhým najdôležitejším kritériom pre trvania doby implantácie tyče je termín obnovenie celkového objemu pasívnych pohybov kĺbov prstov. Tento cieľ sa dosiahne pomocou špeciálneho pohybu vývoja techniky (viď. Kapitola 27.2.6), ktorý často vyžaduje veľmi dlhú dobu. Naplánovať 2. fáze operácie je možná len po pasívnom pohybe v kĺboch prstov nebude kompletná len hlasitosť, ale zatiaľ dosť.

tyč implantácie technika. Operácia schéma:
- prístup;
- excízia poškodených koncov šliach a tvorbu kostí a vláknité kanála;
- (odstránenie kontraktúr v kĺboch prstov);
- zavedenie tyče do kostnej kanála a fibrotické fixáciu jeho distálny koniec;
- (plast prstencové väz);
- hemostáza, hojenie výplach riešenie s antibiotikami a uzáverom;
- (cross dermepenthesis);
- upevňovací koniec stredovej tyče;
- odvodnenie a uzatvorenie rany na predlaktí.

Konce poškodené šľachy odstránené spoločných pravidiel s maximálne zachovanie šľachovej pošvy stenu a prstencovú väzu. Podľa svedectva eliminovať kontraktúry kĺbov prstov (redressatsiya, kapsulotómia a tak ďalej.).

Potom sa fibrotické tyč kanál kostnej implantát. Jeho distálny koniec je pripevnený k pevnej ponorné švu tkané do distálneho interfalangeálního kĺbu. V tomto prípade musí byť závit jednotka sa nachádza v hĺbke rany.

Je vhodné upevniť koniec tyče, aby sa zachovala distálnej časť GHS v mieste pripojenia k distálnej falangy. Pre druhú fázu operácie to dovolí viac bezpečne opraviť šliach štep.

Pod označením nesú plastové prstencové väz. Následné uzavretie rany musí predchádzať odstránením postroje a starostlivú hemostázu v rane použitie bipolárnej koagulátoru. Po tomto postupe sa roztok vláknitý kostí programy sa premyje antibiotikami (intravenózna ich začiatok na začiatku operácie).

Zásadný rozdiel umelecké uzavretie rany prsty a ruky je uloženie DIP kĺbu. Hlboká počet nad sebou vlákna № 6 / 0-7 / 0 tak, že tyč nezostáva v blízkosti aj minimálny voľný priestor. Úspešné dokončenie tejto dôležitej úlohy v mnohých smeroch zaručuje nsoslozhnennoe následné hojenie rán.

V prípade, že mäkká tkanivo nie je dosť (pre uloženie radu hlbokých stehy), použitie tkanivového premiestnený kože štepu (s priľahlou prsta), alebo vykonať prevedenie závitovkových tvaru svalov.

Druhá vrstva - kožné stehy - používané bežnými spôsobmi.

Fixácia centrálneho konci tyče na zodpovedajúci koniec šľachy na predlaktí nie je striktne povinný postup, ale vykonáva väčšina chirurgov. Anastomóza "tyč - šľachy" rieši dve základné úlohy. Po prvé, obnova kinematického reťazca umožňuje aktívny prst pohyb (v obmedzenej miere v rámci pooperačných schém pacienta). To zlepšuje funkčný stav svalov a tým urýchľuje dobu zotavenia po výmene tyče na šľachy štepu.

Po druhé, keď druhý stupeň operácie je uľahčená detekcia všetkých príslušných prsta šľachy.

upevnenie tyče do šliach zóny by mali byť umiestnené bližšie ako 5,6 cm od vchodu do karpálneho tunela. Pre upevnenie na sebe uložených 1-2 steh.

Je dôležité si uvedomiť, že pri zatvorení rany na predlaktí tyče musí byť správne pokryté mäkkým tkanivom, a rana riadnym odtokom.

Prax ukázala, že sa zvyšuje riziko infekcie podstatne, keď sa oblasť kanál zápästia implantovaný viac ako dve jadrá. Preto je zásadný princíp 1. etapy chirurgického zákroku, je nedostatok priameho kontaktu medzi týmito vinutými dvoma susednými implantáty.

Je dôležité používať tieto implantáty pravidiel. Pri tendoplastike na jeden alebo dva prsty tyče môže byť inštalovaný po celej dĺžke kábla od distálneho interfalangeálního kĺbu dolnej tretine predlaktia. Pre veľký počet poškodených prstov každej z ďalších tyčí len do úrovne priehlavok v súlade s uvedenými predpismi uzavretie rany (obr. 27/02/25).

Obr. 02.27.25. Usporiadanie hnacej tyče na ich implantáciu v niekoľkých prstov (vysvetlenie v texte).

Na konci operácie prstov kefy uložený v nasledujúcich polohách: 1) pre flexi kontraktúry v kĺboch prstov, alebo v neprítomnosti kontraktúr sú neohnuté prsty stanovených v polohe s palmárno flexia (30 °) na radiokarpální sustave- 2) pre predĺženie kontraktúr kĺbov prstov zodpovedajúcich spojov flex.

Vo všetkých prípadoch by mal byť adekvátna prekrvenie pokožky všetkých častí prstov a rúk.

Ten nie je vždy možné s pretrvávajúcimi rozšírenie kontrakciách týchto metakarpofalangeálních kĺbov, a vyžaduje špeciálny prístup (viď. Kapitola 27.10).

2. stupňa. Prevádzka Technika. Náhradné tyč šľachy štepu, zvyčajne nepredstavuje žiadne technické problémy a je vyrobený z dvoch malých prístupov: (viď obr. 27.02.26) v distálnom interfalangeálne kĺb a spodnej tretine predlaktia.

Obr. 02.27.26. Schéma nahradenie kroky na implantované tyče šľachy štepu.
a - dostupov- čiara b - vyťahovanie tyče a vstúpiť do transplantata- - fixáciu štepu.

Distálny koniec tyče sa nachádza v tkanivách prsta, dĺžka stehu podviazaním a výstup na ranu na predlaktí. Súčasne (alebo postupne), do kanála podávané šľachy štepu. Osobitná pozornosť je venovaná k pevnej fixácii distálnych koncov štepu, ktoré vedú k pooperačné komplikácie časté. Prednostne by mali byť k neodstrániteľný šľachy stehom, ktorý je spoľahlivejšie.

Pri stanovení šliach štepu v úrovni predlaktí nevyhnutné pre spotrebné ones zmeny zjazvené tkanivo, ktoré sú priamo susediace s úzkou oblasť šľachy.

Pooperačné pacientov vykonáva na spoločných princípoch.

Komplikáciou. Najnebezpečnejšie komplikácií prvej fáze operácie je hnisajúce rany. Zvýšené riziko infekčných komplikácií počas implantácie veľkým štetcom textílie, pokiaľ ide o cudzie telesá (tyče) vyžaduje dodržiavanie určitých pravidiel.

Medzi najvýznamnejšie patrí:
- prísne dodržiavanie aseptických a antiseptickým pravidiel v priebehu zásahu;
- použitie relatívne bezpečnom mieste čapy voľby štetce v tkanivách;
- uzavretie rán na povrchu holých jadier bez vytvárania "mŕtvych" priestorov;
- umývanie ranu antibiotikami;
- Osobitná pozornosť je zastavenie krvácania;
- kompletné zvyšok prstov a rúk počas prvých 10-12 dní po operácii a obmedzeného nákladu na tyčiach následne;
- kompletné antibiotická liečba v pooperačnom období.

Prax ukazuje, že odstránenie tyče je nevyhnutné vo vývoji hnisanie, a neskôr sa vykonáva opakované pokusy o opätovné šľachy je často zbytočné.

Ďalšou častou komplikáciou je synovitída, alebo aseptický zápal tkaniva obklopujúceho jadro, s výraznou exsudatívne reakcie. Jeho frekvencia môže byť 8-16%. Synovitída môže ísť hnisať.

Najčastejšie synovitída nastane, keď nadmerné pohyby operovanej prsta. Z tohto dôvodu sa odporúča dodržiavať nasledujúce pravidlá bráni podráždeniu tkanív obklopujúcich implantovaný tyč:
- počet pohybov prsta (aktívne a pasívne), by mali byť minimalizované a vykonávať v rámci jednotlivých systému rehabilitácie;
- v období medzi dvoma krokmi, ktoré umožňujú udržať kefa tepla, chladu a podchladenie ostrý kontraindikované.

Oddiely tyče v distálnej väzbového miesta môže byť diagnostikovaná na základe neprítomnosti aktívnych pohybov prsta (ak je šev aplikovaný na predlaktí) alebo röntgenových snímok za použitia jadra, vyrobená s rengtenokontrastnymi prísadami.

Je potrebné poznamenať, že poloha polyvinylchloridu tyčí môže byť presne zaznamenaná aj na prostých röntgenových snímok z dôvodu ich dostatočnú hustotou. Keď sa tyč znázornené brejky reoperácia.

Oddiely šľachy štepu po druhej fáze činnosti sú častejšie než jednostupňové po tendoplastiki, a môže dosiahnuť, respektíve 7,6% a 1,1%. V 75% prípadov sa vyskytuje vo štrbinovej oblasti distálnej interfalangeálne kĺbu až 2 mesiace po začatí aktívny pohyby prstom.

Taktika liečby závisí na množstve zachované funkcie prsta a môže vyžadovať druhú operáciu.

Špeciálne varianty dvojstupňového tendoplastiki. Implantácia polymérnych tyčí môže byť súčasťou iných komplexných rekonštrukčnej chirurgii. Najmä pri presádzaní prsty kefu zavedenie tyče do ohýbacie šľachy kanála vytvára priaznivejšie podmienky pre následnú obnovu funkcie. To tiež ďalej stabilizuje úlomky kostí v osteosyntézy a zjednodušuje pooperačnú starostlivosť.

Pri presádzaní komplexné klapky na spodnej tretine predlaktia polymérnej tyče môže prechádzať štepu tkanivo pre neskoršie vykonanie 2. stupeň šliach plastu. To je užitočné najmä v prípadoch, keď sa distálnej a proximálnej k klapka tkaniva vnímavejší lôžka jazvy meniť.

VI Arkhangelsk, VF Kirillov

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno