Untitled Document

nefroblastómu

Nefroblastom (Wilmsov tumor) yavlyaetsyaodnim z najbežnejších zhubných nádorov v detstve.

Wilmsov nádor (RH) sostavlyaetprimerno 20-25% všetkých rakovín u detí. RH obnaruzhivayutu deti všetkých vekových kategórií, ale častejšie - od 2 do 5 rokov. Miera detekcie barana je závislá na pohlavie dieťaťa. Tiež nebol žiadny rozdiel vo výskyte lézií pravoyi ľavej obličky. V 4-5% prípadov OM je obojstranná. 1-2% detí s OB obnaruzhivayutotyagoschennuyu dedičnosť choroby. V prípade jednostranných OB roditeleybyla riziko OM u detí je približne 2%. LookLikeThis pravdepodobnosť, že ich bratia a sestry.

Veľmi zriedka OM vyskytuje u dospelých: 0,9% všetkých pacientov s nádormi obličiek.

etiológie

V posledných rokoch dosiahla znachitelnyeuspehi pri štúdiu príčin RH. Bolo zistené, že relatívna vlhkosť súvisiace s narusheniemembriogeneza obličky. Kľúčovú úlohu a patogenézy OB priradená genetickými poruchami.

Pre vývoj OB zodpovedný narusheniyav niekoľkých génov - WT1, WT2 a WT3. Prvý z nich bol identifikovaný v roku 1989, génu WT1. Je umiestnený na chromozóme 11p13, a je zodpovedný za tvorbu spetsificheskihbelkov zapojených do regulácie primárneho nefrónu. Normálne produktygena WT1 pôsobí ako regulátor vývoja obličiek a supresorové opuholevogorosta.

Okrem WT1 génu na chromozóme identifikované 11r13byl WT2 génu na chromozóme 16Q - WT3 génu. Navrhnúť narusheniya1r, 7P, 17p, 19q.

Okrem identifikovaných porušenie v opredelennyhgenah, v posledných rokoch dôležitú úlohu v rozvoji OB priradeného dysreguláciou fetalnyhmitogenov najmä zvýšenie expresie génu inzulínu faktorarosta bol detekovaný 2. Abnormálne aktivácie tohto faktora v polovici issledovannyhobraztsov činidiel.

Úloha genetických faktorov razvitiiOV tiež potvrdzuje svoju častú kombinácii s inými malformáciami orgánové systémy. Bolo zistené, že mutácie v géne WT1 sú nielen RH, ale takzheproyavlyayutsya rôzne anomálie urogenitálnych orgánov, aniridia (vrozhdennymotsutstviem dúhovky), kongenitálna hemihypertrophy, syndróm Bekvitta-Videmanna.Pri týchto anomálií sa odporúča vykonať skríning ultrazvukový issledovaniepochek každé 3 mesiace. do 7 rokov veku.

klasifikácia

Najväčší klinická klasifikácia znachenieimeyut OB na štádiu ochorenia a histologické štruktúry.

Klasifikácia OB na štádiu choroby.

I. etapa - Tumor rasprostranyaetsyaza nie je mimo obličky. Obličky kapsule neporušený. Obličkové sinus plavidla intaktny.Metastazov nie.

Stupeň II - rasprostranyaetsyaza nádoru za obličkách, ale zostáva mobilné, schopnosť úplne odstrániť opuholisohranena. Môže byť:

1. Klíčenie nádoru v obličkách skvozkapsulu perirenálne tuku alebo malé invázie tumoru obličkového sínusu.

2. Infiltrácia opuholevyetromby alebo obličkovej cievy.

Fáza III - doplnenie stadiiII atribúty môžu byť:

1. metastáz v lymfatických obličky uzlahvorota, parakavalnyh alebo para-aortálnej lymfatických uzlín.

2. Difúzne peritoneálnej disseminatsiyaopuholi.

Krok IV - Určené nalichiemotdalennyh metastázy v pľúcach, pečeni, kostiach, mozgu.

Krok V - nádor postihuje obe obličky (bilaterálny nádor).

Histologické klasifikácia OVpo pluralita histologické znaky oddeľuje OB na blagopriyatnyyi, ktoré majú zlú prognózu. V súlade s tým izolované OB s priaznivou histológiou (BG) a extrahuje sa nepriaznivým histológiou (NBG). Toto rozdelenie je založené na chuvstvitelnostiopuholevyh buniek na liečbu.

Dva charakteristika konfiguratsiiNBG zvýraznené.

Anaplastický, harakterizuyuschayasyakrayne výrazný polymorfizmus a bunkovú atypiu alebo fokálne diffuznogoharaktera.

Sarkomatózní, na ktoré otnosyatsyasvetlokletochnaya sarkóm a zhubný nádor obličiek obličiek rabdomyosarkomu. Inogdasarkomatoznye nádory vylučujú, než ako je OM prevedenie, a ako samostatný formynovoobrazovany.

Presná diagnóza OB musí vklyuchatkak štádium nádoru a histologické charakterizácia novoobrazovaniya.Naprimer, diagnóza môže byť nasledujúce: OM, Krok II, priaznivý gistologiyaili fáza II, nepriaznivá histológie.

symptomatológie

Klinický obraz závisí otstadii RH ochorenia, prítomnosť metastáz, a vek pacienta.

V skorých štádiách ochorenia klinicheskieproyavleniya nádoru obmedzené a často vyjadrené v slabosť, únava, strata telesnej hmotnosti, zníženie chuti do jedla, pravidelné mierne zvýšenie teploty, mierna anémia, zvýšenie ESR.

V neskorších štádiách najviac spetsificheskimpriznakom OB je hmatateľná brušnej hmotnosť lézie. Niekedy to vyyavlyaetsyamateryu alebo lekára počas normálnych kontrol dieťaťa, ktoré nemajú nejaké sťažnosti dobre. Na pohmat nádor často hustá a hladká, menej nerovný. Nádor môže byť upevnený na okolitých štruktúr a nie smeschatsyapri pohmatom.

Bolesť nie je typická pre RH, otmechayutsyaobychno u detí s veľkým nádorom. bolesť príčina alebo tlaku sú okruzhayuschieorgany alebo invázie nádoru v membráne, pečene alebo retroperitoneálna tuk.

Hematúria nie je častým simptomomOV. Gross hematúria sa vyskytuje asi u 10-12% detí s OM. Mikrogematuriyanablyudaetsya častejšie.

Mierne zvýšenie krvného tlaku otmechaliu 60% pacientov. Tak systolický tlak zvyčajne pohybuje v rozmedzí 110-140mm Hg a diastolický - 90-100 mm Hg.

OM hematogénne metastázy dochádza lymphogenous. Najčastejšie umiestnenia metastáz - pľúca, zatempechen, mozog, kosti, naproti obličiek.

diagnostika

Ak máte podozrenie, že RH neobhodimoprovesti komplexné vyšetrenie pomocou röntgenu, rádionuklid, ultrazvuk a ďalšie metódy.

Yavlyaetsyaspetsifichnym vylučovacia urografia identifikovať spôsob RH, ale nie natoľko, vždy informatívny diagnostika priestorovo léziami pridifferentsialnoy vychádzajúce z obličiek, extrarenálnou, napríklad, nadobličiek, neuroblastóm s malej veľkosti.

Obličky ultrazvuk odhalí obemnoetkanevoe formácie v obličke, aby diferenciálnu diagnostiku s kistoznymiobrazovanyami.

Počítačová tomografia bryushnoypolosti a retroperitoneálny priestor je jedným z najpresnejších metód vyyavleniyaOV, posudzovanie stavu regionálnych lymfatických uzlín a okolitých orgánov itkaney.

Renálna artériografia ispolzuetsyapri neschopnosť potvrdiť OM iné metódy.

röntgenové snímky hrudníka icherepa pracovať pre detekciu pľúcnych metastáz a kostí lebky.

Venokavagrafiya používa dlyavyyavleniya klíčenie nádor v dolnej dutej žily a na určovanie polohy nizhneypoloy žily nádoru.

Skeletaprimenyaetsya rádioizotop skenovanie pre detekciu metastáz kosti RH.

Pre detekciu metastáz pecheniispolzuyut ultrazvuku pečene a skenovanie rádioizotopov.

Jedným zo spôsobov, ako zvýšiť effektivnostiranney diagnostické OB je nájsť konkrétne markerov nádoru. Naiboleeperspektivnym reprezentovaný definícia tkanivo polypeptid spetsificheskogoantigena (TPSA) je marker aktivity nádor séra. Ubolnyh s OB jeho hladina bola významne vyššia v porovnaní s pacientmi s dobrokachestvennyminovoobrazovaniyami obličiek a zdravé. Obsah TPSA v sére pacientov s OVsnizhaetsya počas liečby.

Veľmi perspektívny a predstavlyayuschimne len teoretický záujem je použitie genetického prognosticheskihmarkerov RH - 1p, 16Q, p53.

OVneobhodimo diferenciálnu diagnostiku stráviť s jednoduchým obličkových cýst, hydronefrózy, polycystických, trombozompochechnoy žil. Najväčšie problémy v predoperačnom období je differentsialnayadiagnostika RV s inými nádory obličiek, ako je napríklad dobrokachestvennyefetalnaya mesodermálního hamartomy angiomyolipomu a malígne adenokarcinómu.

liečba

výber liečby RH na základe fázy hodnotenia ochorení, histologických vlastností štruktúry nádoru, molekulárnych markerov a veku dieťaťa.

Základné princípy liečby s integrovaným spracovaním OVyavlyayutsya (chirurgia, chemoterapia a rádioterapia), využitie pri RBN agresívnejší liečby, intensivnostiterapii závislosti od veku dieťaťa.

Chirurgická liečba je osnovnymmetodom liečba pacientov s OB. V jednostrannom operácii nádoru voľby sluzhittransperitonealnaya nefrektómie, kedy bilaterálnej - obojstranná resekcia zdravé tkanivá vpredelah kontrolovanej histologické štúdie. Nalichieotdalennyh metastázy nie je kontraindikáciou k resekcii primárneho ochagaOV.

Rádioterapia sa používa ako dopolneniek chirurgickou liečbou v predoperačnej a posleoperatsionnomperiodah. RH je pomerne radiosenzitivní nádor.

Pooperačné rádioterapia provoditsyav pooperačnom období u všetkých pacientov s OM vo fázach II, III a IV, dobre takzhedetyam v štádiu I staršie ako 2 roky. Dávke rádioterapia ťažko zavisitot vek dieťaťa.

Chemoterapia je dôležitým komponentomkombinirovannogo liečba pacientov s OM a používa sa vo všetkých štádiách ochorenia.

Hlavným problémom pri provedeniihimioterapii vzťahujúce sa k dodržiavaniu rovnováhy medzi dosiahnutie vysokej effektivnostilecheniya a znášanlivosti dieťaťa, najmä malé deti, alebo novorozhdennym.Dozy chemoterapia pre deti mladšie ako 12 mesiacov musí byť znížená na50% v porovnaní s konvenčnou.

Terapeutické opatrenia pri RH zavisimostiot fáze a veku pacienta.

štádium

priaznivá histológia

nepriaznivá histológia

krok I

1. vek menej ako 24 mesiacov. massaopuholi alebo menej ako 550 g iba nefrektómie. Potom sa počas 2 rokov každé 3 mesiace. vyšetrenia: röntgen hrudníka, ultrazvukové vyšetrenie dutiny brušnej a retroperitoneálna priestor.

2. Vek viac ako 24 mesiacov. massaopuholi alebo viac ako 550 g: nefrektómiu, potom chemoterapia po dobu 18 týždňov - vinkristín, daktinomycínu pulzný terapie.

Alebo difúzna anaplaziya.Nefrektomiya chemoterapiu po dobu 18 týždňov - vinkristín a pulzný terapie daktinomycínu.

Clear sarkóm. Nefrektómie, potom rádioterapia, chemoterapia po dobu 24 týždňov - vinkristín, doxorubicín, etopozid, cyklofosfamid, mesny.

Rabdomyosarkomu nádoru obličiek. Nefrektómie, nasleduje rádioterapia, chemoterapiou do 24 týždňov - karboplatina, etopozid mesny, cyklofosfamid.

krok II

Nefrektómie, chemoterapia techenie18 týždne - vinkristín a pulzný terapie s dactinomycin.

Focal anaplazie. Nefrektómie, nasleduje rádioterapia, chemoterapiou počas 24 týždňov - vinkristín. Difúzne anaplaziyaNefrektomiya potom rádioterapia, chemoterapia po dobu 24 týždňov - vinkristín, doxorubicín, etopozid, cyklofosfamid, mesny. Clear sarkóm pochki.Nefrektomiya potom rádioterapia, chemoterapia po dobu 24 týždňov - vinkristín, doxorubicín, etopozid, cyklofosfamid, mesny. Rabdomyosarkomu nádoru obličiek. Nefrektómie, nasleduje rádioterapia, chemoterapiou počas 24 týždňov - karboplatina, etopozid, cyklofosfamid, mesny.

krok III

Nefrektómie, nasleduje rádioterapia, chemoterapia po dobu 24 týždňov - vinkristín, doxorubicín, daktinomycínu pulzný terapie.

Focal anaplazie. Nefrektómie, nasleduje rádioterapia, chemoterapia po dobu 24 týždňov - vinkristín, doxorubicín, daktinomycínu pulzný terapie. Difúznu anaplazie. Nefrektómie, potom rádioterapia, chemoterapia po dobu 24 týždňov - vinkristín, doxorubicín, etopozid, cyklofosfamid, mesny. Clear sarkóm. Nefrektómie, potom rádioterapia himioterapiyav po dobu 24 týždňov - vinkristín, doxorubicín, etopozid, cyklofosfamid, nádor mesna.Rabdoidnaya obličiek. Nefrektómie, nasleduje rádioterapia, chemoterapia techenie24 týždňov - karboplatina, etopozid, cyklofosfamid, mesny.

krok IV

Nefrektómie, potom rádioterapia (W h miestnej ožarovanie v prítomnosti vzdialených metastáz ..) po dobu 24 týždňov himioterapiyav - vinkristín, doxorubicín, dactinomycin pulzný terapie.

Focal anaplazie. Nefrektómie, potom rádioterapia (vrátane miestneho rádioterapia v prítomnosti vzdialených metastáz), chemoterapiu po dobu 24 týždňov - vinkristín, doxorubicín, pulzný terapia daktinomitsinom.Diffuznaya anaplazie. Nefrektómie, potom rádioterapia (vrátane miestnej prítomnosť radioterapiyapri vzdialených metastáz), chemoterapiu po dobu 24 týždňov - vinkristín, doxorubicín, etopozid, cyklofosfamid, mesny. Clear sarkóm pochki.Nefrektomiya potom rádioterapie (vrátane žiarenia v prítomnosti miestneho otdalennyhmetastazov), chemoterapiu po dobu 24 týždňov - vinkristín, doxorubicín, etopozid, cyklofosfamid, mesny. Rabdomyosarkomu nádoru obličiek. Nefrektómie, nasleduje rádioterapia, chemoterapiou počas 24 týždňov - vinkristín, karboplatina, etopozid, cyklofosfamid, mesny.

U veľkého množstva nádoru ilipri podstatne zvýši svoju klíčivosť v dolnej dutej žily v etapách III - IV rekomenduetsyapredoperatsionnaya chemoterapie s vinkristínom a dactinomycin, a ak nie techenii2 týždňoch došlo k zníženiu veľkosti nádoru, potom držal radioterapiya.Nefrektomiyu odporúča najneskôr do 6 týždňov od začiatku predoperatsionnoyterapii. Pooperačná liečba sa nelíši od toho sootvetstvuyuscheystadii ochorenia.

Ďalších 10 - pred 12 rokmi, liečba deteys bilaterálnej OB (krok V) nefrektómie začal na strane najväčší porazheniyas následná resekcia opačný obličku. Avšak, vzhľadom k veľkej politike veroyatnostirazvitiya obličkové zlyhanie liečby bol revidovaný. Sovremennayastrategiya bilaterálne liečba RH je zameraný na najvyššej možnej sohranenietkaney obličiek. V tejto súvislosti sa odporúča tieto pacientmi taktiky sdvustoronnimi RH: vyrobené bilaterálne biopsie nádoru a parakavalnyhlimfaticheskih uzly pre určenie štádia nádoru a gistologicheskogostroeniya potom vykonáva predoperačné chemoterapia tri-liek (vinkristín, daktinomycínu a doxorubicín), po ktorom sa vyrába jednostupňové obličiek dvustoronnyayarezektsiya odstránenie nádoru maximálneho možného zachovanie pochechnoytkani. Intenzita pooperačné chemoterapie a rádioterapie účinnosť závisí otstepeni počiatočnej chemoterapii s viac agresívne rezhimterapii predpísaných pre pacientov s nepriaznivou histológiu, ktorý obnaruzhivaetsyaprimerno 10% pacientov s bilaterálnou RH.

Pacienti s recidivujúce OM provodyatagressivnuyu chemoterapiu, chirurgii a rádioterapii.

Jeden možný prístup k lecheniyubolnyh s opakujúce sa OM je použitie vysokých dávok chemoterapie iprimenenie kombináciou nových liekov. Účinnosť kombinatsiiifosfamida, mesna a etopozid, cisplatina a etopozid. Vymenovanie extrémne agressivnoyhimioterapii vedie k hematologických vedľajších účinkov, a preto takimbolnym prevedení autológnej transplantácie kostnej drene.

Prognóza pre pacientov s OB závisí otmnogih faktory, ale najdôležitejšie sú intenzita liečby, fáze ochorenia a histologickú charakterizáciu nádoru.

V priaznivom histológiu JVI vykonávať adekvátnu liečbu 4-ročné prežitie bez ochorenia a dostatochnovysoka je približne 90%.

OVposle riziko recidívy liečby - 14 až 20%. Miera prežitia dvojročnej u pacientov s retsidivamiOV nepresahuje 43%.