Moderné metódy liečby bolesti.

Analgézia alebo kupirovanieboli zahŕňa

1. anestetikum posobiepri operácie a v bezprostrednej pooperačnej periode-

2. Vyťahovanie bolevogosindroma s radom ochorení.

Pokiaľ ide o prvú časť, je tu otázka zatknutie algii s umelým travmatizatsiitkaney a úlohou anesteziológa je najrýchlejší a najviac polnoedostizhenie anestézie. V súlade s druhým aspektom sleduetpodcherknut iného zamerania, inú úlohu - vliyaniyana patologického procesu, ktorá dáva vzniknúť bolevoysindrom. Inými slovami, vzhľadom k rôznym cieľom a zámerom Tactical technika je pravdepodobne odlišná od takovyhv prvých a druhých prípadoch.

V súčasnej dobe existuje sedem klinicheskoyanesteziologii inhalačné anestetiká: zakisazota, halotan, metoxyfluránu, enfluran, izofluran, sevofluran desfluran. Cez polutarovekovoe Dominancia ingalyatsionnyhanestetikov klinika poskytla im zaslúženú slávu a povsemestnoepriznanie, hoci ich triumfálny sprievod cez chirurgickú otdeleniyampo stále nie je bez komplikácií a obetí anesteziologickej pokánie získané nie je toxická liečivá a plynné narkoticheskieveschestva (s výnimkou oxidu dusného) vlastne nie presahoval kliník ústavu.

V posledných rokoch sa intensivnoizuchalis opioidergic neurochemické mechanizmy regulácie novej generácie analgetík boli stanovené, poskytuje smeshannoeagonist-antagonistický účinok na opioidné receptory. Jeden z: sľubných oblastiach vytváranie nových analgetík yavlyaetsyapoisk je medzi rôznymi typmi selektívnymi agonistami opioidnyhretseptorov. Pri štúdiu vlastností mnohých sinteticheskihanalogov endogénnych opioidných peptidov - dermorfinabyli enkefalíny a izolované zlúčeniny s vysokou selektivitou otnosheniyuk moji alebo delta opioidné receptory. agonisty mu-receptora: morfín, fentanyl - spôsobujú maximálnu možnú analgeziyu.Chastichnye alebo parciálne agonisty receptorov aktivovaných slabší ivyzyvayut farmakologické odpovede bez dosiahnutia maksimalnoy.Chastichny buprenarfin agonistami interaguje s rovnakým receptorom kletochnymmyu-centrum, ale jeho účinok je obmedzený a nižšia ako ako analgetikon morfínu akcie. Agonista-antagonista kappa opioidnyhretseptorov je nalbufin, ale kappa agonisty analgetiká effektivnykak nižšia v porovnaní s moji-receptory. (11) .Z z nizkoyrastvorimosti v tukoch morfínom pomaly preniká gematoentsefalicheskiybarer, takže začiatok jeho pôsobenia sa oneskorením, a dlitelnosteffekta veľký. Fentanyl a sufentanil sú rýchlo a krátko v administrácii jet akčnej alfentanil, v porovnaní s deystviemfentanila, je to rýchlejšie a zaberie menej času. Analýza funktsionalnyhsvoystv rôzne druhy a subpopulácie opioidných receptorov, najmä atakzhe ligandy s nimi umožňuje možnosť vytvorenia vyskazatpredpolozhenie analgetických látok lishennyhnekotoryh nedostatky morfínu soedineniy.V tohto hľadiska sú sľubné látky úzke posvoystvam receptor a spektrum účinku, ktoré sú získané vo posledniegody pentozotsinu, nalbufin, butorfanol. Je možné, že novymklassom analgetiká môžu byť tiež to s izbiratelnymvliyaniem na opioidovým delta receptorom (11). Nevýhody opiatnoyanalgezii:

• respiračná depresia, chtosuschestvenno pre pacientov s spontánneho dýchania alebo poluchayuschihvspomogatelnuyu ventilyatsiyu-

• Hypotenzia zvyčajne razvivayuschayasyana pozadí gipovolemii-

• stagnácie v žalúdku, kotoryyu u kriticky chorých pacientov je lepšie, keď sa vezme opioidy,

• dostatočne vysoká narkogennyypotentsial

• postrádajú vegetonormalizuyuschegodeystviya pre bolestivých syndrómov,

• endokrinnyenarusheniya nie normalizovať.

V dôsledku trebuetsyapoisk alternatívne mechanizmy reguláciu neurotransmiterov bolevoychuvstvitelnosti a lieky pôsobiace na etimehanizmy. Štúdia na klinike GABAergních TsNSpokazalo procesy, ktoré sa podieľajú na regulácii citlivosti k bolesti (1.2), ako zástupca je propofol (lieku Diprivan). Klinicko-eksperimentalnymiissledovaniyami založená, že regulácia bolesti chuvstvitelnostivazhnuyu tiež hrať úlohu adrenergného neurotransmiteru, aadrenopozitivnye prostriedky môžu byť považované za novogoklassa neopiatnyh analgetiká nemajú hlavné nedostatkovopiatov a opioidy (1,23,24,25,28,19,27). Analgetický deystvieklofelina a jeho štruktúrne analógy (guanfacin, lofexidin, ksilozini al.), Na rozdiel od narkotických analgetík effektivnympreduprezhdeniem spojená s hemodynamickými porúch spojených s notsitseptivnoyafferentatsiey a poskytuje adekvátnu analgéziu usloviyahkliniki (6).

Napriek dlhej izuchenieserotoninergicheskoy systému, jeho úloha pri tvorbe bolesti a anlgeziivse stále nedostatočne definované. Tam eksperimentalnyenarabotki: zistené, že pri podávaní serotonínu podavlyayutsyaemotsionalno afektívne symptómy bolesti, zosilňuje proyavleniyamorfina v analgezii- syntetizovaných agonistov serotonínu retseptorov1-A-8-OH-DPATO a 5-Me-Odmerajte a typu 3 2-Me-5-HT, ktorý vyzyvayutanalgetichesky efekt.

Čo sa týka techniky vvedeniyaanalgetikov, že spolu s tradičnými spôsobmi, ako je orálna, subkutánnu, intramuskulárnu, intravenóznu, intraarteriálne, intramedulárnej, rektálne, spinálnej, epidurálna, chvostové, existujú blokadaperifericheskih nervové anestetické techniky netraditsionnyemetodiki potieranie bolesti: endolimfaitcheskaya analgéziu akupunkturnayaanalgeziya, intratekálnu analgéziu, perkutánna elektrostimulyatsiyaspinnogo mozgu, intracerebrálne stimulácie.

Tieto techniky primenyayutsyane len v anestézii, ale aj pre obezbolivaniyav pooperačnom období.

Pri nízkych a stredne posleoperatsionnoyboli efektívne priradenie vnútri inhibítory cyklooxygenázy (salicyláty, aspirín, diflunisal, cholín magnézium trisalicylátu), p-aminofenolu (acetaminofén) a NSAID (deriváty kyseliny propiónovej (ibuprofén, naproxén, naproxén sodný), indoly (indometacín, ketorolak) opioidmi alebo ich kombinácie. U.S. v intenzívnej terapiiiz ispolzuyutsulfat intravenóznej morfínových analgetík najčastejšie. (7), intravenózna zvyčajne začína od nasýtenia dávky 0,05 mg / kg dávky podanej echenie. 5 - 15 minút, a dosiahnutie účinku titruemoydo Väčšina pacientov vyžaduje dávku 4 až 6 mg / h po dávke zodpovedajúcej nasýtení terapiipovtornye Ak musí byť bolusovou injekciou vykonávaná každých 1 až 2 hodiny pri prodolzhitelnoyinfuzionnoy terapia vyžaduje jeden alebo viaceré nákladné dávky ..

Morfín môže spôsobiť vysvobozhdeniegistamina spôsobuje výskyt vedľajších reakcií. Poetomupatsientam hemodynamicky nestabilné, gistaminoposredovannymireaktsiyami alebo alergia na morfín ako analgetické rekomenduetsyafentanil. To nevedie k uvoľneniu histamínu, nie vyzyvaetperekrestnyh reakcie počas alergiou na morfín, fentanyl vyvoditsya.Vvoditsya rýchlo kontinuálnou intravenóznou infúziou, typicky v dávke 1 - 2 mg / kg za hodinu. Včasná liečba typicky trebuetsyaodna alebo viac nárazovej dávky (1-2 mg / kg). Ako môže byť použitý priemlemoyalternativy hydromorfón - polusinteticheskoeproizvodnoe morfín majú väčší analgetické / sedativnoypotentsiey a spôsobuje menšie eufórie. Počiatočná dávka sostavlyaet0,5 mg / kg, zvyčajne vyžaduje 1 až 2 mg každé 1-2 ch.Bolnym vkriticheskom stav nie je vhodný pre terapiu rutinnoyobezbolivayuschey meperidín, agonistami / antagonistami opioidov (buprenorfín, atď), nesteroidné protizápalové použité v preparaty.Nerekomenduetsya kriticky chorých dlyarutinnoy upokojenie po dlhú dobu sleduyuschiepreparaty: etomidát (amid) používa zvyčajne na krátku anesteziipri postupy ketamín (Ketalar) tiopentalu barbiturátov (pentota l) a pentobarbitalom (Nembutal), chlórpromazín (chlórpromazín) a droperidol.

Aj pre pooperačné analgéziu maslové L. obezbolivaniebez vytvoril dlhodobé užívanie narkotických analgetík (10). Metóda vnutrivennoyprodlennoy analgézia ANALGIN inj, seduksenom but shpoy v rannemposleoperatsinnom období umožňuje menšie dávky preparatovobespechit plnú analgetický účinok.

Pokiaľ ide o druhú aspektadannoy práce, liečbe chronickej bolesti predstavlyaetdostatochno vážny problém. V závislosti na zamýšľanom typu intenzity CPS použiť rôzne prístupy k jeho ustraneniyu.Naibolee je optimálny spôsob komplexný liekovej terapie založené na použití periférneho a centrálneho analgetikovrazlichnoy účinnosť v kombinácii s adjuvantnej lekarstvennymisredstvami. Táto metóda je účinná, je jednoduchý a prístupný pre samostoyatelnogoprimeneniya ťažko chorých pacientov v prítomnosti neinvazívnej (orálne, rektálne) a lieky môžu byť ispolzovankak v nemocničných i ambulantných.

V bežnom prevedení je Expertné komisie WHO odporúča 1988 F. Pre lecheniyaHBS zvyšujúce intenzitu, sa používa a nenarkotického narkoticheskieanalgetiki pomocou trojstupňového schémy (schéma 1). Táto metóda zaklyuchaetsyav konzistentné aplikácie analgetík deystviyapo zvýšenie sily s rastúcou intenzity bolesti, a začiatkom významného usloviemyavlyaetsya farmakoterapie na prvom priznakovboli kým sa vyvinula celý komplex reťazovej reakcie harakterizuyuschayaHBS. Podľa reakčného schémy WHO za mierneho bolesti predpísané nenarkoticheskieanalgetiki (stupeň 1), so zvýšením bolesti až stredne závažné navtoroy fáze pokračuje až slabých opioidov (kodeín), a na silnomHBS v tretej fáze - silných opiátov (morfín) [5, 6, 8] farmakoterapia schéma (schéma 2). Na rozdiel od tradičných etaskhema poskytuje neúčinnosť nenarkotických therapy1 tého stupňa prechodu do tramadolu (miesto kodeín), a na dalneyshemnarastanii HBS - na buprenorfín (namiesto morfínu) [8]. MNIOI Gertsen je navrhnutá pre použitie (1993) alternatívnom schémy:

Pre zlepšenie effektivnostiprovodimoy terapia sa odporúča dodržiavať nasledujúce zásady [4,6,8]:
1. Dávka analgetikum je vybrané individuálne podľa otintensivnosti a povahu bolesti, ktorá sa snaží odstrániť iliznachitelnogo úľavu od bolesti.
2. vymenovať analgetiká sú striktne "pochasam"Zavedením ďalšiu dávku až do ukončenia deystviyapredyduschey.
3. Analgetiká platí "stúpajúca"Tj otmaksimalnoy dávke slabo pôsobiace opiáty na minimálnu dozesilnodeystvuyuschego.
4. Prednosť neinvazívnej liekových foriem (bukálne a sublingválne tablety, kvapky, čapíky).

Arsenal boleutolyayuschihsredstv, teraz veľmi rozmanitá (tabuľka. 3), a optimálna voľba daetvozmozhnost analgetík, ich kombinácia navzájom uc adjuvans prostriedky (tab. 4). Medzitým, pre praktické použitie tseleyvygodnee relatívne obmedzenú skupinu lekarstvennyhsredstv, čo umožňuje vykonávať diferencované liečbu bolesti [2].
Analgetiká používané v slabej bolesti (1 stupeň), iheffektivnost a vedľajšie účinky sú dobre známe. Menej známe vrachamobschey lekárske siete centrálne pôsobiace analgetiká podávané v lechebnuyupraktiku v posledných rokoch. Medzi tieto lieky vedúce postavenie zanimayutMST-kontinus, buprenorfín, prosidol [7, 8, 9, 13, 14, 15].
MCT kontinus (morfín sulfátu tabliet) platí opiátové analgetikum obladayuschiyvyrazhennoy silné analgetické účinnosti v HBS (3. stupeň) .Tabletirovannaya forma lieku bránia rozvoju vyjadrený pobochnyhdeystvy charakteristiku narkotických analgetík. MCT ovládanie kontinuspozvolyaet intenzívna bolesť po dobu 12 hodín, daetvozmozhnost jeho široké použitie v ambulantnej poliklinicheskoypraktike. Dávkovanie závisí od závažnosti bolesti, vozrastapatsienta a predchádzajúceho použitia analgetík. Terapia zvyčajne začína P30 mg každých 12 hodín, zvýšenie dávky na 60 mg kazhdye12 hodín, ak je to nutné. Pacienti prechode z parenterálneho podávania morfínu prijímacieho naperoralny MCT kontinus, by dávkovanie malo pôvodne bytuvelichena, aby sa zabránilo zníženiu analgetického účinku. Obychnotakoe zvýšenie by mala byť 50 až 100% z aplikovanej dávky [13,14].

Buprenorfín (norfin, anfin ale-peny sangezik, temgezik, torgesik a kol.) - polusinteticheskiyagonist antagonistu opioidných receptorov analgeticheskoyaktivnosti lepšie ako morfín a ktoré majú menej výrazný stranu deystviya.Buprenorfin vysoko účinné v liečbe chronickej bolesti vysokoyintensivnosti (3. stupeň) , Akcia začína vsrednem tablete po 15 minútach dosiahol maximá od 35. minúty, doba trvania analgézia - 6-8 hodín. Nežiaduce účinky buprenorfínu (respiračná depresia, drogovej závislosti, retencia moču, zápcha, vracanie) v porovnaní s opiátmi nie sú nebezpečné. Sú oveľa menej výrazné, ak pacient nie je prehĺtanie slín, kým resorpcie tabliet a je v súlade nachaleterapii pokoj na lôžku po dobu 1 hodiny po požití razovoydozy. K nevýhodám patrí nedostatok buprenorfín uvelicheniyaanalgeticheskogo efektu, kedy je potrebné zvýšiť dennú dávku o viac ako 3 mg. [7, 8, 15]. V tejto situácii, pacient je odporúčané preklad naMST-kontinus.

Spolu s MST-kontinusi buprenorfín pozoruhodné nové domáce opiatnyyanalgetik prosidol patrí do skupiny reálnych drog. Zaschechnyetabletki prosidola porovnateľné injekcie účinnosti a otlichayutsyavysokoy biologickú dostupnosť a rýchly nástup analgézie (10-30 minút) .Prodolzhitelnost analgézia jednotlivo v rozsahu od 2 do 6 hodín isokraschaetsya s rastúcou dobou liečby. Počnúc sutochnayadoza prosidola je 80-120 mg (4-6 tab.), A po 2-3 týždňoch onavozrastaet 1,5-2 krát, čo je typické, a morfín. Prosidolrekomenduetsya menovať neúčinnosť Tramal, teda to znamená, že yavlyaetsyapromezhutochnym medzi 2. a 3. etapy farmakoterapia HBS.Prosidol dobre tolerovaná. Nežiaduce účinky (útlm, nevoľnosť, vracanie, dýchavičnosť močenie), vyskytujú sa u menej ako polovica prípadov, a zvyčajne spontánne zrovnal do jedného týždňa [8].

Tabuľka 3.

Na záver treba poznamenať, že možnosť na liečbu akútnej a chronickej boliprodolzhayut rozšíriť zavedením do klinickej praktikutsentralnyh najnovšej generácie analgetík (buprenorfín, butorfanol, tramadol, nalburfin) odlišným od pravého opiátu blízkej preimuschestv.Kazhdy z nich má svoje vlastné charakteristiky, ktoré musia byť zohľadniť chtobymaksimalno využiť svoje výhody a vyhnúť sa nedostatkov.Klinitsisty rozvíjať osvedčené postupy pre používanie týchto analgetík, vrátane regionálnych a miestnych, s ochetayut týchto analgetík s razlichnyminenarkoticheskimi komponenty a získať dobré výsledky.

Spolu s "tsentralnoyanalgeziey" dôležitým aspektom je vplyv na reakciu periférne zvenobolevoy - totiž brzdových produktov do svitania povrezhdeniyatkaney, algogenic endogénnych látok, najmä protaglandinov ikininov interakciu s periférnych receptorov bolesti idayuschih nástupom bolesti impulzov. Ako pokazyvabt niektorých klinicheskieissledovaniya, činidlá, ktoré tvorba blok algogenic, ako je napríklad NSAID, významne prispievajú k ochrane proti stresu z tela, prispievajú k zlepšeniu hojenia rán procesu, umensheniyuposleoperatsionnyh komplikácií, a preto by mali byť použité vanesteziologii a pooperačnú intenzívnu starostlivosť vo väčšej miere.

Pomocný koná anestéziológia centrálnej regionálnej elektrostimulyatsionnayaanalgeziya. To nie je príliš široko používaný, ale jeho preimuschestvaudachno použiť v situáciách, kedy je potrebné znížiť na minimumutoksicheskie účinky celkovej anestézii (anestézia v pôrodníctve, ugeriartricheskih pacientov s sverhdlitelnyh hirurgicheskihvmeshatelstvah, u pacientov s poškodenou funkciou parenchymálnych orgánov).

Mnoho sereznyhproblem vzniká pri výbere sredtsv a liečbu chronickej bolesti, najmä u pacientov s nevyliečiteľnou rakovinou. Výskum je riadený porazrabotke účinné, dobre tolerovanú neinvazívna metodovdlitelnoy liečenie chronickej bolesti. Existujú nejaké úspechy, noslozhnosti vysvetliť nedostatkom moderný arzenál vysokoselektivnyhtsentralnyh analgetikami bez vedľajších účinkov, ako aj mnogogrannostyumehanizma syndrómu chronickej bolesti, ktorá vyžaduje, spravidla individuálny komplexnej terapie.

Liečba Sovershenstvovaniemetodov akútnej a chronickej bolesti pokračuje a na základe egolezhat nových úspechov základných vied.

Referencie:

1. Wayne AM, MJ Avrutsky Bolesť Iobezbolivanie. - Moskva, 1997. -280S.
2. Hershanowitsch ML, liečba Paikin M.D.Simptomaticheskoe malignity. -M:. Moskva, 1986. -288S
3. Isakov ME a kol. Liečba uonkologicheskih pacientov bolesti. -M: .. M 1994.

4. Lawrence DR, benitto P.N.Klinicheskaya farmakológie. -M: .. M, 1991. Vol.2. -S.6-56.
5. rakovina Obezbolivaniepri // WHO. - Geneva. 1994.
Bolesť 6. Tumor - postupný skhemaVOZ. // Pharmedicum. -1995. Vol.1. -P.9-11.
7. Osipova NA, PetrovaV.V. a kol. Syntetické analgetiká v onkológii. M. -1997.-P.24.
8. Osipova NA, Novikov GA a kol. // Paliatívna meditsinai rehabilitácie. - 1997, №1. -S.31-42.
9. dediny VN // Palliativnayameditsina a rehabilitácie. - 1997, №6. -S.31-32.

10. Arinova AA // Anesteziologiyai resuscitácia. - 1994, №4.S.9-118. Kuznetsova O. Yu, Eremin EE // Aktuálne problémy s drogami anestézii. - L., 1998. - S.74-78.

11. Kostyuchenko AL // intravenóznej anestetiká a anti-lieky. S. - Petersburg, 1998. S.12-165

12. Rakovina úľavu od bolesti. VOZ.Zheneva 1998.

13. Svetlov VA // anest. ireanim. - 1994. №4. - S. 46-50

14. Ignatov YD // Novyevozmozhnosti centrálne aplikácie adrenopozitivnyh vanesteziologii.- anest prípravky. a Rean. -1994 g. №4 S33-36.

15. Kurov PB // Oncology. - 1999№1

16. Voskirchan AE // anest. ireanim. 1996 №6 S.72-75

17. Sachkov VI // anest. ireanim. 1980, str 3-6 g.№3

18. Tarakanov AV // anest. ireanim. - 990 g. № 3. S .23-26

19. Osipova NA // anest. ireanimatol. - 1989. №6. - SA 14 - 18.

20. Yarema IV // endolymphatic analgeziya.- M .. 1995. - S.3-120.
21. Chichenkov O. H .// Anestezioligiya a resuscitácia. - 1994 №4. - S.5-8.

22. Avrutsky MJ // Moradol / butorfanol tartrát / v anestéziológii. - M .. 1990. S. 12-80.

23. Ignatov YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - L., 1990. S.159-182.

24. Zaitsev AA // Farmakologiyaboleutolyayuschih fondy eksperimete a klinike.- L., 1991. - C-69-95

25. Ignatov YD // Bull. eksper.biol. - 1985. №8. - S .201-204

26. Valley OA // anest. ireanimat. - 1994 №4 - S.57-63

27. Kuznetsova O., E. Eremin E .// Aktuálne problémy drog anestézie. - L., 1998. - S.74-78.

28. Osipova NA // anest. ireanimatol. - 1989. №6. - SA 14 - 18.

29. Yarema IV // endolymphatic analgeziya.- M .. 1995. - S.3-120.
30. Chichenkov O. H .// Anestezioligiya a resuscitácia. - 1994 №4. - S.5-8.

Video: Klinické Institute mozga.Sovremennye spôsoby na liečbu bolesti hlavy

31. Avrutsky MJ // Moradol / butorfanolu tartrát / v anestéziológii. - M .. 1990. S. 12-80.

32. Ignatov YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - L., 1990. S.159-182.

33. Zaitsev AA // Farmakologiyaboleutolyayuschih fondy eksperimete a klinike.- L., 1991. - C-69-95

34. Ignatov YD // Bull. eksper.biol. - 1985. №8. - S .201-204

35. Valley OA // anest. ireanimat. - 1994 №4 - S.57-63

36. Calzin A. M., Moret C, Landers. Z .// J. Pharmacol. Exp. Ther. 1983. sv. 228.-P.725-732.

37. Peroutka S .J. // Pharmacol ahdToxicol.-1990-diel .67.- S. 373-383.

38. Ronan K. P., Gallagher T .J., George B., Hamba B. Porovnanie propofolu a midasolam pre upokojenie inintensive starostlivosti jednotke // SRIT Care Med .- 1995 .- obj 0,23, №2 P.286-293.

39. Bonic J.J. Vedenie ofPain. 2nd Edition. Vol.1. Philadelphia. Londýn, 1990. -958P.
40. FoleyK.M. // Oncology owerview. 1993, január. -P.89.
41. Magni G. et al.// Pharmacopsychiatry. -1987. -Vol.20, №4. -P.160-164.
42. MassieM.J., Garnon P., Holland J. C. // J. Pain Symptom Manage. -1994, Jul.- 9 (5): 325-40
43. Saunders C. Vedenie Terminal malígne Disease.-E.A., 1993.
44. Woodruff R. paliatívnej medicíny. - Asperula Pty Ltd, Melbourne, -1993. -422P.