Endocrinology mikroangiopatia, jeden z cievnych komplikácií diabetu

Cmong neskoré komplikácie diabetes mellitus (DM), pričom prvá frekvencia je obsadená mestopo cievne angiopatia, sú naiboleechastoy príčinou chorobnosti a úmrtnosti na diabetes. Diabeticheskieangiopatii zahŕňajú porážku nielen z veľkej tepny, ale aj stredne kalibru cievy (makroangiopatie) a kapiláry, arterioles a žiliek (mikroangiopatia). Diabetickej angiopatie podrazdelyayutsyana skupina v závislosti na lokalizácii a klinickej proyavleniyami.K retinopatie a mikroangiopatia zahŕňajú nefropatiu, a poraziť makroangiopatiyam- ciev srdca (ICHS a infarktu myokardu) - porazheniesosudov mozgu (akútne a chronické ischémie) -porazhenie periférnych tepien, vrátane vrátane dolných končatín (diabetickú nôh, gangréna). Okrem toho, oddelená gruppuvydelyayut poškodenie nervov -diabeticheskaya neuropatia.
diabetická retinopatia
Jeden naiboleechastyh cievne komplikácie cukrovky je retinopatia, kotorayavyyavlyaetsya v 30-90% pacientov v závislosti na dĺžke zabolevaniya.Chastota retinopatie závisí na dobe trvania diabetu. Takže prodolzhitelnoenablyudenie v 63 pacientov s diabetom typu 1 sa zvyšuje dopubertatnogo v najbližších 8 rokov, vykonávaných C. Lund-Andersen et al. (1987) preukázali, že, ak je na začiatku pozorovaní retinopatie otmechalasu 5% pacientov, a potom po 5 rokov - 63%, a po 8 rokov - 93% (14% - 79%, a proliferatívne - předproliferační). Väčšina bolnyhretinopatiya pomaly postupovala. Ak v Spojených štátoch až do roku 1930 poteryazreniya kvôli cukrovke bolo iba 1% v iných prichinslepoty, potom v roku 1960 sa zvýšil na 15%.
Najvyšší výskyt retinopatia, ako aj viac vyrazhennayaee stupeň manifestácie je častejší u pacientov s diabetes typu 1, zabolevshihv detstva a prijímanie inzulínovou terapiou. Prospektivnoeissledovanie (R. Klein et al., 1984) ukázali, že rasprostranennostvseh kroky retinopatia postupne zvyšuje z 2% v priebehu diabetu gruppebolnyh s dobou trvania kratšou ako 2 roky až 98% pridlitelnosti ochorenia 15 rokov alebo viac. Pokiaľ ide o proliferativnoyretinopatii jeho prevalencia pohybovať od 0% do gruppebolnyh typu 1, trvanie diabetu u menej ako 5 letdo 26% u pacientov s dobou trvania ochorenia 15-16 rokov a 56% u pacientov s trvania diabetu 20 a viac rokov. U pacientov vozrastnoygruppe starších ako 35 rokov, frekvencia proliferatívne retinopatiiprogressivno klesá vzhľadom k vysokej úmrtnosti, vyzvannoydlitelnostyu diabetes.
S ohľadom na výskyt retinopatie u pacientov SDtipa 2, potom sa podľa rovnakých autorov, jeho frekvencie v prvom 2 godazabolevaniya bolo u pacientov liečených inzulínom 23% a 20% v skupine bez pôsobenia inzulínu. Prieskumy provedennyeG.H. Churmantaevoy (1988) ukázal, že v cukrovky typu 2 retinopatiyaimela miesto na 31,6% (1025 vyšetrených), zatiaľ čo diabetes typu 1 y 48,2% (112 pacientov). Je príznačné, že pacienti poluchavshihinsulin počas dňa niekoľkokrát, závažnosť zmien naglaznom deň bol výrazne nižší ako u pacientov poluchavshihinsulin v jednej injekcii. Výskyt diabetickej retinopatiiobychno vyššia v DM typu 1, ako aj v prípade diabetu neudovletvoritelnogokontrolya s predĺženou svojom priebehu u pacientov s hypertenziou iozhireniem.
Cukrovka je hlavnou príčinou slepoty u vozrastnoygruppe 20-70 rokov. Okrem toho, jednou z príčin straty zreniyau pacientov s diabetom, retinopatia pri 70% a 30% poškodenie sostavlyayutdrugie zraku (diabetická katarakta a ďalšie.). T.Aabergi a kol. (1987) ukazujú, že v posledných 20 rokoch uvelichiloschislo diabetici, ktorí potrebujú vykonávať vitreoektomii.Pokazaniyami na chirurgickú liečbu sú trakčné a kombinatsiyatraktsii a odlúčenie sietnice, rovnako ako progresívny neovaskulyarnayaproliferatsiya, preretinal masívne krvácanie, a fibrín massivnyeotlozheniya progresívne retrolentarnaya fibrovaskulyarnayaproliferatsiya.
Sieť obolochkaglaza sa skladá z niekoľkých vrstiev, z vnútornej strany membrány na hranici sklovca na pigmentové vrstvy kotoryykontaktiruet s choroidálnej membránou. Mikrocirkulácie setchatkipredstavlena tepny, žily a rozsiahla sieť kapilár, kotoryeotsutstvuyut v oblasti makuly. sietnice mikrociev izendotelialnyh pozostávajú z buniek, umiestnených v bazálnej membrány a imeyuschihmnogochislennye styku s pericytů. Predstavlenaneskolkimi suterén membránové proteíny, tie hlavné byť IVtipa kolagén, laminínu a proteoglykanu sulfátu heparínu, ktorý sinteziruetsyaendotelialnymi bunky. Keď CD v dôsledku zvýšenia pronitsaemostibazalnoy membránových kapilár pozorovaných akumulácie v nej proteíny nájdené v obehu (fibronektín, plazminogén, -2-makroglobulínu).
Gistologicheskiporazhenie sietnice nádoba obsahuje všetky funkcie, ktoré sú spoločné pre akýkoľvek lokalizačné diabeticheskoymikroangiopatii: zmena konštrukcie a utolscheniebazalnoy membrány, čím sa znižuje životaschopnosť a proliferáciu endotelialnyhkletok javy degenerácie a strata pericyt, vývoj microaneurysms zhoršenie stavu ciev. Tieto zmeny sú sprevádzané špecifickými zmenami idrugie závislé, pravdepodobne z mestnyhuslovy mikrocirkulácie (spomalenie retinálnej prietok krvi, atď.).
Najtypickejším oftalmoskopické proyavleniemdiabeticheskoy retinopatia sú microaneurysms - tsilindricheskievypyachivaniya a expanzia kapilárnej steny, umiestnenej proximálne sietnice žilovej postcapillaries. Microaneurysms môže nablyudatsyai s hypertenziou alebo tromboembolizmu po sosudovsetchatoy plášťa, ale v týchto prípadoch, ktoré sú zvyčajne umiestnené na okraji sietnice, ovplyvňujú precapillaries, sú massivnymii regresná, ktorý nie je pozorovaný u diabetu. Spolu s rasshireniemkapillyarov a microaneurysms detekovaný vyhladenie kapillyarovi krvácanie rôznych veľkostí. Výsledkom je perechislennyhnarusheny ischémia sietnice, ktorý je prichinoynovoobrazovaniya plavidla. Tieto novo vytvorené krvné cievy v bolsheystepeni, než je obvyklé, a to ako majú tendenciu následné preretinal alebo sklovcovej krvácanie.
Navrhnuté v tomchisle v našej krajine, niektorí klasifikácia diabeticheskoyretinopatii. V súčasnej dobe, vo väčšine krajín sveta ispolzuetsyaklassifikatsiya navrhnuté E. Kohner a M. Porta (1989) a odobrennayaVOZ. V súlade s touto klasifikáciou po retinoaptiivydelyayut nasledujúce kroky:

• Prudkého množenia alebo prostayaretinopatiya (DR-1), ktorý sa vyznačuje tým, microaneurysms, shtrihoobraznyh bodu a sietnice krvácanie, microaneurysms tochechnyhochagov pevné eksudata- a nerovnomerné rasshireniekapillyarov zvyčajne odhaliť paramakulyarnoy zone- etoystadii vylučovať zvláštnu formu diabetickej makulopatie (diffuznyymakulyarny edém alebo ischemická makulopatie). Vision nie je narušená.
• Předproliferační retinopatia (DR-2) je sprevádzaný výraznejším zmenám v glaznomdne sú viac krvácanie, venózny abnormalít (neravnomernyykalibr žily, vinutostí, vrúbkované, zdvojenie) rasshireniemkapillyarov s miestnou trombózy, veľké množstvo pevnej látky, "bavlna" a mäkkých exsudáty v ischemických oblastiach, intraretinalnymobrazovaniem spojenie medzi arteriol a žíl. Izmeneniyana zachytenie sietnice nielen paramakulyarnuyu ale makulyarnuyuoblast so zníženou zrakovou ostrosťou.
• Proliferatívnej retinopatie (DR-3), v ktorom je nasledujúci ukázalo okrem novoobrazovaniesosudov nielen cez sietnice oblasti, ale aj v oblasti nervu a diskazritelnogo s prenikanie týchto produktov vo steklovidnoetelo. Neovaskularizácie zrakového nervu, sietnice steklovidnogotela a iných útvarov v kombinácii s prítomnosťou tverdyhekssudatov. Opakované preretinal a / alebo krvácanie steklovidnoetelo vedú k tvorbe väzivového tkaniva a následný vývoj vitreoretinalnyhtyazhey s trakčné odlúčenie sietnice možnú stratu zraku. Novovytvorené cievy sú tenké a krehké, náchylné k opakovaným diskontinuity a vedú k novým krovoizliyaniyam.Novoobrazovannye ciev dúhovky (rubeoza) môže bytprichinoy sekundárny glaukóm.
• V tejto fáze, retinopatia poyavlyayutsyaochagi zákal, novotvary periférne cievne sklovitých sietnicových ciev, ktoré spôsobujú preretinalnyhkrovoizliyany, odlúčenie sietnice, a jeho vývoj medzery vtorichnoyglaukomy. Príčinou slepoty môže byť nielen odlúčenie sietnice, ale aj sklený krvácanie. Novovytvorený sosudymogut rozšíriť do prednej komory, sozdavayazatrudneniya pre odtok kvapaliny, čo vedie k rozvoju glaukómu je sprevádzaný silné bolesti, ktoré niekedy vyžaduje enukleácie.

Dôvody pre diabetickej pacientov sú slepotyu sklovca krvácanie, makulopatie, odlúčenie sietnice, glaukóm a katarakta.
Sklený krvácanie z novo sosudovrazvivaetsya naraz. Tento stav nie je sprevádzaný bolevymsindromom, slepota sa vyvíja rýchlo a zvyčajne na odinglaz. Vision sa môžu mierne zotaviť neskolkihnedel, ale niekedy to je postupne degradovaný kvôli povtornyhkrovoizliyany. Vzhľadom k sklených krvácania poyavlyayutsyafibroznye prameňov, ktoré môžu viesť k pokrčeniu steklovidnogotela. Most spojivové tkanivo nádor prioftalmologicheskom Štúdia odhalila jemnú hmlu na setchatoyobolochke. V prípade, že kogdav sklovca je významný stupeň soedinitelnoytkani, fundus počas oftalmoskopia N výskumu.
strata zraku u pacientov s diabetom môžu byť spôsobené makulopatii.Makulyarnaya oblasť bez plavidiel zapojených do procesnej nádrže vsledstvienovoobrazovaniya, výskyt krvácania, exsudácia ioteka.
Vývojové opuchnuté pevné výpotkami v makuly a diskové zritelnogonerva tiež vedie k strate zraku. Spočiatku tieto zmeny prioftalmoskopicheskom štúdie javí ako šedastobieleho bavlnených podobné vreciek rôznych tvarov a veľkostí, raspolagayuschihsyavblizi optického disku v makuly, gdeoni tvoria "hviezda". Počas ich pomalé, zvyčajne neskolkomesyatsev, pričom poukazuje na postupný pokles videnia. Otsloykasetchatki a glaukóm sú tiež príčinou slepoty u diabetu. Krometogo, slepota má často za následok šedým zákalom. Rozmazané hrustalikaobuslovleno porušenie sacharidov a súvisiace lipidnogoobmena. Niektorí mladí pacienti tam redkieformy rýchlo rozvíja šedý zákal vedie k slepote.
Pri ťažkej formahSD dochádza k tzv dúhovky rubeózou obuslovlennyynovoobrazovaniem tvorba krvných ciev synechií (spojenie) medzi dúhovkou a šošovkou, čo prispieva povysheniyuvnutriglaznogo tlak.
V DM vstrechayutsyaporazheniya zrakového nervu, vzrušujúce nielen zritelnogonerva kufra, ale optického chiasm a optických traktov. Etoprivodit k rozvoju charakteristických príznakov prejavujúce vnarushenii zorné pole.
Tak, diabetes je výrazne ovplyvnená orgán zraku, pričom patologicheskieizmeneniya v priamej súvislosti so závažnosti, trvania diabetu zabolevaniyai náhrady štúdia.

Video: Diéta pre Diabetes časť 2

diabetická nefropatia Frekvencia a rasprostranennostdiabeticheskoy nefropatia, rovnako ako retinopatiu závisí otdlitelnosti ochorení a stupeň kompenzácie sacharidových obmena.Porazheniya obličiek u diabetických pacientov dochádza nasledujúcim spôsobom: a) špecifický porazheniyapochek - diabetickej nefropatie (difúzny glomeruloskleróza-nodulárna glomeruloskleróza alebo Kimmelstila syndróm - Wilson) a b) nešpecifické obličkové lézie - bakteriurii, pyelonefritída, obličiek smaragd, apostematozny nefritída, renálna absces, tuberkulezpochki, nekrotizujúcej papillitis alebo papilárna nekróza.
Hlavným patologieypochek, čo vedie k chronickým zlyhaním obličiek urémia smertiot je diabetická glomeruloskleróza, nefroskleróza sochetayuschiysyas, nekrotizujúca papillita, pyelonefritída.
E. Friedman (1989) ukazuje, že obličky nedostatochnnostpreimuschestvenno bežné u pacientov s diabetom typu 1 (30 - 40%), a diabetom typu 2 ubolnyh sa vyvíja menej často (5-10%). V 1986 g, podľa autora, u 232 pacientov s diabetom kotorymprovodilsya hemodialýzou, 30% malo diabetes mellitus typu 1, a pri 10% - Typ 2 diabetes. Aj keď pomer pacientov s DM typu 1 a 2, s poruchou nedostatochnostyusostavlyaet 9,5: 1, podrobia dialýze preimuschestvennobolnye liečbe cukrovky typu 2, pretože zo 100 pacientov nahodyaschihsyana dialýza, 95 pacientov s diabetom 2. typu, a to iba 5 - typ 1 diabetu. Z týchto 95 pacientov s typu DM 2 5 vyvíja urémia.
Podľa A. Krolewski et al. (1985), pacienti s diabetom typu frekvencie nefropatiiu 1 závisí od dĺžky trvania ochorenia. Na dobu bolnyhs diabetu najmenej 10 rokov nefropatia detekovanej v 5% -až do 20 rokov - 20 až 25% - až 30 rokov - v 35-40% a viac ako 40 rokov - Y45%. Výskyt vrchol diabetickej nefropatie je diagnostikovaná v trvaní bolnyhs diabetu 15-20 rokov. Je zaujímavé, že u pacientov sdlitelnostyu viac ako 35-40 rokov bez nefropatia riziko eerazvitiya zanedbateľné a menej ako 1%, čo môže svidetelstvovato, že u týchto pacientov existujú dedičné (genetické) faktory, ktoré prispievajú k ochrannému účinku proti krazvitiyu nefropatia.
diabeticheskoynefropatii frekvencia závisí od veku, v ktorom pacient typ razvilsyaSD 1. Tak, L. Derby et al. (1988) ukazujú, že maksimalnayachastota prítomnosť nefropatia (45%), je prítomný u pacientov s razvitiemdiabeta puberty - od 11 do 20 rokov. Keď razvitiidiabeta po dosiahnutí veku 20 rokov, početnosť nefropatia sostavlyaet30-35%, s rozvojom diabetu po 35 rokoch - neprekročí neskolkihprotsentov.
základ patologické zmeny na diabeticheskoynefropatii obsahujú, rovnako ako v iných cievnych lôžok, kletochnayaproliferatsiya endotel a zhrubnutie bazálnej membrány. Utolscheniebazalnoy membrána v dôsledku akumulácie glykoproteínov materialana vonkajšej strane prevláda hlavne mezhkapillyarnyh priestorov, kde sa berie pericapillary spojka tvar alebo uzol-pozitívne okrashivayuschihsyaShIK.
Morfologicky existujú dva hlavné typy diabeticheskihporazheny glomeruly - tvárne a difúzna.
Často nablyudaetsyadiffuznoe porážka s viacerými alebo menej jednotné v celej pochkeutolscheniem bazálnej membránou, v ktorom znamení diffuznogointerkapillyarnogo glomerulosklerosu rastú pomaly a zriedka (a veľmi neskoré), ktorá vedie k rozvoju zlyhaniu obličiek.
Druhá forma, nodulárna popísaný P. Kimmelstil a soavt.C. Wilson (1936), tu je, spravidla už v vyyavleniipervyh klinických symptómov diabetu (väčšinou typ 1) a rýchlo progressiruets rozvoja diabetickej microaneurysms glomerulokapillyarnyh nachádza na okraji alebo v strede glomerulárnych, zužujúci sa ilipolnostyu oklúziou lumen kapilár. Následne etimikroanevrizmy organizované vo zväzkoch Kimmelstila-Wilson kotoryeopisany obaja hyalínových uzlíka, ktoré obsahujú významné kolichestvoyader mezangiálních buniek a hyalínových matice. Ako je znázornené v elektrónovom mikroskopicheskieissledovaniya pomocou imuno-chemickej "sfarbenie" takieuzelki obsahovať kolagén IV, V a VI typu, rovnako ako laminínu a fibronektín (N. Rosenblum, 1994). Ak sa zistí, difúzna glomeruloskleróza (utolscheniebazalnoy membrána, zahŕňajúce endotelu a mesangiálních proces), a to nielen v diabetes, ale aj pre iné poškodenie obličiek, nodulárna glomeruloskleróza je špecifický proces, typické pre diabetes. Nodulárna lézie sa vyskytujú v 25-35% bolnyhSD, zatiaľ čo spravidla zároveň existujú náznaky diffuznogoglomeruloskleroza.
Štúdie ukazujú, že 4-5 rokov po manifestatsiidiabeta obličiek ukázala, morfologické prejavy diffuznogodiabeticheskogo glomeruloskleróza, a za 15-20 rokov od nachalabolezni tieto zmeny na rôznych stupňoch, sú zistené v 43-45% pacientov.
Bez ohľadu na to harakteraporazheniya - difúzne alebo nodulárna - par s izmeneniyamiklubochkovyh kapilárnymi arteriolárnej lézií pozorovaných s utolscheniemintimy, depozície mezhkapillyarnom priestoru (glomerulárna mesangia) lipidov a proteínov, ktoré prispievajú k rozvoju sklerotických zmien, ktoré vedú k uzáveru glomerulárnej atrofia obličkových tubulov inarusheniyu funkcie obličiek filtrácie. Porazí týkajú kakprinosyaschego a odtokových ciev, najmä harakternodlya cukrovku.
Rýchlosť závisí od glomerulárnej filtrácie ultrafiltratsionnogodavleniya, priepustnosť kapilárnej steny a prítomnosť dostatochnoyploschadi kapiláry. V ranom štádiu cukrovky v dôsledku dilatatsiikapillyarov zvyšuje ich objem a filtračná plocha, chtoobyasnyaet zvýšená rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Tým meredlitelnosti expanziu mesangiální diabetes dochádza ktorý imeetobratnuyu koreláciu s kapilárnej filtračnej plochy a skorostyuklubochkovoy filtráciou. Tým mezangiumaumenshaetsya kapilárnej objem filtrácia, to znamená, že expanzia (expanzia) nablyudaetsyaotnositelnoe zníženie funkčné ploche zvyšuje klubochka.Interstitsialny fibróza s arterialnogodavleniya v kapilárach a glomerulárnou mesangiální expanzie.
Diabetická nefropatia je charakterizované selektivnoyproteinuriey. Filtrovanie plazmatickú membránu v glomerulárnych osuschestvlyaetsyacherez póry s veľkosťou približne 5,5 nm a otritsatelnyyzaryad v dôsledku prítomnosti geparasulfata kyseliny sialovej iných proteoglykánmi. To znamená, že glomerulárnej filtrácie sposobnostkapillyarov definovanou veľkosťou pórov a náboj ( "filtratsionnoesito"), ako aj hemodynamické sily, ovládajúci klubochkovuyufiltratsiyu. V diabetickej nefropatie, znížiť (alebo dokonca zmizne) selektívne bariérovú funkciu glomerulov, ktorá je prichinoyproteinurii.
Predpokladá sa, že patogenéza proteinúria u diabetických nefropatiilezhit heparanu porúch metabolizmu sulfát v bazálnej membranekapillyarov. Strata Negatívny náboj klubochkavsledstvie bazálnej membrány heparansulfátu zníženie prispieva povysheniyupronitsaemosti membrány na albumín anióny, ktoré majú menshiyrazmer molekuly než póry glomerulárnej bazálnej membrány.
Pri štúdiu otritsatelnogopoverhnostnogo nabíjať membrán červených krviniek u pacientov s diabetom normalnoyekskretsiey albumín, počiatočné a rozmiestnených formy nefropatiiE. Mathiesen et al. (1987) ukázali, že všetky skupiny bolnyhotritsatelny náboj membrán červených krviniek nelíši od ukazovateľov stanovených v skupine zdravých jedincov. Tak albuminuriyau u pacientov s diabetom, nie je v dôsledku straty negatívnych zaryadamembrany erytrocytov.
Skoré štádium diabeticheskoynefropatii charakterizovaná mikroalbuminúriou, ktoré vyyavlyaetsyau 80% pacientov s diabetom typu 1, 5 a viac rokov od nástupu ochorenia (G.Viberti, 1988). Mikroalbuminúrie je možné kombinovať s povyshennoyskorostyu glomerulárnou filtráciou a subklinické zvýšenie arterialnogodavleniya.
G. Venerti et al., (1979) ukázal, že vylučovanie albumínu prakticky zdorovyhlits o 2,5-26 mg / deň (v priemere asi 9,5 mg / deň). V bolnyhSD vylučovaním proteínov močom o 250 mg / deň, prichemokolo 50% bielkovín vylučuje obličkami, majú albumínu v moči albumin.Ekskretsiya v 26-250 mg / deň opredelyaetsyakak mikroalbuminúrie.
Je potrebné zdôrazniť, že obsah proteínu v pischeokazyvaet priamy vplyv na rýchlosť glomerulárnej filtratsii.Tak, podľa J. Bosch et al. (1986), je zaťaženie proteín mozhetprimenyatsya ako sonda pre stanovenie funkčnej rezervapochek. U zdravých osôb je príjem potravy bielkovín vedie k uvelicheniyuklubochkovoy filtrovanie o 40%. Rozdiel medzi maximálnou (poslepriema proteín potraviny) a bazálnu rýchlosť glomerulárnej filtratsiisostavlyaet obličiek rezervy. U pacientov s diabetom po obdržaní belkovoypischi žiadnu takú charakteristickú klubochkovoyfiltratsii zvýšiť rýchlosť. Okrem toho, štúdie ukázali, S. Rudberg isoavt. (1988), u pacientov s typu DM 1 isocaloric stravy s proteínom nizkimsoderzhaniem (10% z celkových kalórií) poznamenať dostovernoesnizhenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie a to bez ohľadu kontrolyaglikemii, ktorý bol spojený s poklesom albumínu močom a snizheniemsistolicheskogo krvný tlak.
M.V.Shestakova isoavt. (1993) pre stanovenie obličkovej funkčnú rezervu (IDF) naznačuje, že užívanie akútnej orálnej zaťaženie proteínu (1,5 g proteínu na 1 kg telesnej hmotnosti). Hodnota určená LDF kakraznost medzi maximálnou rýchlosťou glomerulárnej filtrácie dosiahnuté po 1,5-2 hodín po stimulácii a bazálnych urovnemskorosti glomerulárnou filtráciou. Predpokladá sa, že nedostatok eepovysheniya v reakcii na zaťaženie proteínu označuje istoscheniiFPR. Absencia IDF diabetika je považovaný za rozvoj vysokiyrisk diabetickej nefropatie. Štúdium IDF a morfologicheskoeissledovanie obličiek u 15 pacientov s diabetes typu 1 strávený ukazannymiavtorami ukázalo, že deplécie IDF a morfologické izmeneniyav oblasť glomerulov rukoväť v 100% prípadov, ale môže byť stále chýba prietom mikroalbuminúrie.
Za posledných 50 rokov bola publikovaná celá rada teórií a hypotéz mechanizmupatogenézy nefropatia. Hyperglykémia a porušenie uglevodnogoobmena je nutnou podmienkou na pozadí kotorogonablyudayutsya zmeny na molekulárnej a genetickej úrovni, privodyak morfologické a funkčné zmeny charakteristické dlyadiabeticheskoy nefropatia. Tieto zmeny sú dôsledkom povyshennogoglikirovaniya membrána a iné poruchy belkov- poliolovogoobmena glyukozy- priame toxické účinky hyperglykémie (toxicity glukózy) a schopnosť ovplyvňovať hyperglykémia povyshennuyuekspressiyu gény rôzne rastové faktory, a ktoré vykonávajú následnú reguláciu zmeny parakrinnoevliyanie a molekulárnej biohimicheskihprotsessov- zvýšenie reabsorpciu natriya- prepravu porúch metabolizmu lipidov rôzne kationov- zníženie zvýšenie aniónový náboj kletochnyhmembran- Aktivita proteínové kinázy C a tvorba porušenie bunkového cyklu rýchlosť razlichnyhtsitokinov- a proliferácia, zmeny porúch extracelulárnej matrice obličkovej hemodynamiky al. Glykozylácie konečných produktov zmeniť štruktúru (uvelichivaetsyatolschina bazálnej membrány mení svoje zloženie, a najmä, heparansulfátu, kolagénu typu IV, mesangiální expanzia) a funktsiyukak extracelulárnej matrix a bunkové membrány, čo vedie kokislitelnomu stres a zvyšuje tvorbu voľných radikálov, ktoré sú schopné Normálne zobrazenie yvat ďalšie deštruktívne akcie naarhitektoniku membrány a expresie génov ovládajúcich sintezfermentov, rôznych cytokínov a rastových faktorov. Giperglikemiyasopryazhena s metabolizmom lipidov v diabetu a ukladanie lipidov dyslipidémie privoditk do tkaniva obličiek.
Zvýšená aktivita polyol metabolizmus cesta glukózy privoditk zvýšenej tvorbe a akumuláciu sorbitolu, ktoré pomimotkanevogo poškodenie znižuje obsah kletkahmioinozitola, fosfatidylinozitol bifosfát a znížiť obrazovaniyadiatsilglitserina, obligátne modulátora proteinkinazyS aktivitu, ktorá sa podieľa na transdukciu biologických účinkov hormónov, rastových faktorov, prostaglandíny a niektorých liekov. to je podporovaný mnohých štúdií, ktoré dokazujú h použitie na experimentálnych inhibítorov diabetes aldozoreduktazynormalizuet glomerulárnej filtrácie znižuje povyshennuyupronitsaemost cievy a vylučovanie albumínu, aj keď skromnejší výsledky získané s týmito liečivami klinicheskomprimenenii.
Zmeny razvivayuschiesyav štruktúry glomerulárnej bazálnej membrány, kapiláry, privodyatk hemodynamická porucha funkcie obličiek. Oni proyavlyayutsyav zvýšenie glomerulárnej filtrácie počas prvých rokov po manifestácii diabetu. Aj napriek skutočnosti, že pacienti SDsistemnoe krvný tlak nie je zvýšené vzhľadom k relaxácii vnutriklubochkovayagipertenziya aferentné (generujúce) a suzheniyaefferentnoy (eferentných) arterioly. Zvýšené vnutriklubochkovoedavlenie má škodlivý vplyv na povrchové endoteliotsitovkak prostredníctvom zvýšeného mechanického namáhania a priepustnosti cherezpovyshenie bazálnej membrány kapilár klubochkovdlya rôznych proteínových a lipidových zložiek plazmy. Narushenienormalnoy glomerulárna bariérová štruktúra prispieva proliferatsiimezangiuma ukladanie v ňom z lipidov a proteínov bazalnoymembrany zhrubnutie, zvýšenej tvorby extracelulárnej matrix a sklerozupochechnoy tkaniva. Vzhľadom k tomu, progresie glomerulárnou sklerózy izmeneniyrazvivaetsya oklúziu a atrofia v kanálikoch obličiek. Hyperfiltrácia (viac ako 140 ml / min / 1,73 m2), pozorovalo v skorých štádiách nefropatia, nahradil gipofiltratsiey že kreatininai sprevádzaná zvýšením močoviny v krvnom sére a vzhľadu klinického zlyhania simptomovpochechnoy.
Diabetická nefropatia v prvých rokoch po manifestatsiiSD prebieha skryto. Toto obdobie trvá asi 10-15 rokov a tam lishzatem proteinúria, klinické príznaky zlyhania obličiek, a vo finále choroby - príznaky urémia, v kombinácii s anémiou, acidóza, hypertenzia. V konečnej fáze nefropatia môže nablyudatsyauluchshenie stav pacienta sprevádzaný znížená potreba inzulínu a dokonca aj vývoj hypoglykemickej stavu fonesnizhennoy v dávkach exogénneho inzulínu. Ako je uvedené vyššie, v normeokolo 1/3 a najmä inzulínu C-peptidu sa metabolizuje pokles pochkami.Poetomu funkcie obličiek a blokovacie nefropatiiprivodit v dôsledku zníženia ich inzulínovej metabolizmus giperinsulinemieyna pozadie s bežnými dávkami exogénny inzulín.
Klasifikácia diabetickej nefropatie krokov, predlozhennayaC. Mogensen et al. (1983), na základe laboratórnych klinicheskihdannyh.
Stupeň 1 - giperfunktsionalnayagipertrofiya. To odhalilo diagnózu diabetu a soprovozhdaetsyauvelicheniem veľkosť glomerulov a obličiek. Vyznačujúci sa tým, hyperperfúzii hyperfiltrácia a normoalbuminurii (menej ako 30 mg / deň). Vyyavlyaemayav niektorých prípadoch zvrátiť mikroalbuminúrie provedeniiinsulinoterapii. Glomerulárnej filtračnej rýchlosť je vysoká, ale takzheobratima.
2. krok - stadiyanachalnyh štrukturálne zmeny, bez toho aby klinického proyavny bez klinicheskihproyavleny objaví po 2-5 roky od štartu diabetai manifestácie je charakterizovaný zhrubnutím glomerulárnej bazálnej membrány a uvelicheniemobema mezangiuma- prejavuje hyperfiltrácia a normoalbuminurii (menej ako 30 mg / deň). Mikroalbuminúrie je detekované na dekompensatsiidiabeta aj počas cvičenia. glomerulárna rýchlosť filtratsiidostoverno zvýšila.
3. etapa - stadiyanachinayuscheysya nefropatia. Rozvíja viac ako 5 rokov otnachala choroby a typicky - 10-15 rokov. Mikroalbuminúrie (30 až 300 mg / deň), konštantný. glomerulárna rýchlosť filtratsiiumerenno zvýši alebo normálne. Krvný tlak má tendentsiyuk nárast, a to najmä pri námahe.
4. etapa - klinicheskayanefropatiya, ktorý sa nachádza v 30-40% pacientov s diabetom typu 1cherez 15-20 rokov od nástupu ochorenia. Mikroalbuminúrie pererastaetv klinickej proteinúrie (obsah proteínu o viac ako 0,5 gramu na deň) a rýchlosť glomerulárnej filtrácie takmer snizhaetsya- postoyannoyyavlyaetsya hypertenzie.
5. krok - konechnayastadiya zlyhanie obličiek alebo urémia, harakterizuetsyaochen nízka rýchlosť glomerulárnej filtrácie (menej 10 ml vminutu) celkové difúzne alebo nodulárna glomeruloskleróza.
Prvé tri štádia diabetickej nefropatie sú doklinicheskimii prebehnúť bez klinických príznakov. V 25-30% pacientov s mikroalbuminúria diabetommolozhe '21 sa vyvíja v priebehu 14 letot počiatku. V zriedkavých prípadoch, mikroalbuminúria mozhetrazvitsya v prvých 5 rokoch choroby. Bad diabetickej kontrolv počas prvých 5 rokov ochorení výrazne zvyšuje riskrazvitiya nefropatiu. S starostlivú kontrolu glykémie a normalizatsiivnutripochechnoy renálnej hemodynamiky a objem, ktorý môže byť dostignutopri angiotenzinprevraschayuschegofermenta dlhodobé užívanie inhibítorov (ACE), možnosť stabilizácie a spomalenie progressirovaniyanefropatii. Vzhľad proteinúria označuje znachitelnyydestruktivny proces v obličkách, kde približne 50-75% sklerotické klubochkovuzhe a morfologickú a funkčné izmeneniyaprinyali nevratné. Je ukázané, že z časového (poyavlenieproteinurii) glomerulárnej filtrácie sa postupne snizhaetsyaso rýchlosťou 1 ml / min za mesiac, alebo asi 10 ml / min za rok, a to vedie k v konečnom štádiu ochorenia obličiek v 7-10 rokov momentapoyavleniya proteinúrie. Vo fáze klinických prejavov nefropatiiprakticheski nedokáže žiadny terapeutický postup vmeshatelstvamizamedlit nástupu nefropatia a jej uremicheskoystadii.
Klinické prejavy diabetickej nefropatieSú silne závislé od typu diabetu. V DM typ 1pervym príznakom je proteinúria, ktorý spočiatku zriedka prekročí 1 g / l, a nie sú sprevádzané zmenami v močovom sedimente otekamii hypertenzie. Ale takmer vždy, a to aj v tento jav stadiinablyudayutsya retinopatia. Následne drugiesimptomy sa, že neustále rastú: proteinúria dosahuje až 10 g / l, rozvoj gipoalbuminuriya, edém a arteriálne gipertenziya.Chasto vykazovala známky neuropatia (poruchu citlivosti, bolesti, zníženie šľachových reflexov). Všetky tieto klinické zvýšenie yavleniyasoprovozhdayutsya do celkového množstva lipidov, osobennoholesterina, pričom celkové množstvo bielkoviny sa znížil (nefroticheskiysindrom). Postupne rozvíjať koncentráciu ivydelitelnoy funkciou porušenie obličiek.
V kroku zlyhanie hronicheskoypochechnoy môže byť významne znížená hladina glukózy v krvi, glykozúria a potrebu inzulínu z dôvodu poklesu skorostidegradatsii inzulínu a jeho vylučovanie.
Keď sa diabetes 2. typu je najčastejšie v diabetickej nefropatie protyazheniimnogih rokoch sa zdá, malých alebo stredne proteinúriu.
Diagnóza diabetickej nefropatie baziruetsyana dátové definície mikroalbuminúria frekvencie, ktoré zavisitot nástupu diabetu a typu. U pacientov s diabetes mellitus 1. typu pridebyute choroby pred dosiahnutím veku 14-15, a na dobu 5 rokov diabetabolee stanovenie mikroalbuminúria sa vykonáva raz ročne. Prirazvitii choroby po 15-16 rokoch, definícia mikroalbuminuriiprovodyat každoročne od začiatku ochorenia. Pacientov stradayuschihSD typu 2, Stanovenie sa vykonáva 1 krát mikroalbuminúria masovo 3 body diagnózy ochorenia. Keď proteinúria diabetickej nefropatie obsahuje monitoringprogressirovaniya opredelenie1 každé 5-6 mesiace glomerulárnej filtrácie (Rehberg testu), hladiny kreatinínu a močoviny v sére a moči vylučovanie Belkacem a krvný tlak.
U pacientov s DM typu 1 pre detekciu predklinické štádia nefropatia môže vedenie monitoringarterialnogo tlak a stanovenie vylučovania albumínu. Obychnouzhe v ranom štádiu nefropatia s iba mikroalbuminuriivyyavlyaetsya mierne, ale postupne sa zväčšujúce arterialnoedavlenie. V kroku zjavné nefropatia, tj. v prítomnosti mikroalbuminúrie, účinná antihypertenzívna liečba môže trvať niekoľko rokov, zamedlitnastuplenie konečnom štádiu zlyhania obličiek. Ale prirazvitii makroproteinúriou a závažné arteriálne gipertenziiuzhe neskoro začať antihypertenzívnu terapiu. Pre tento preduprezhdeniyadiabeticheskoy liečba nefropatia by mala začať vo fáze mikroalbuminuriinezavisimo na stupeň závažnosti krvného tlaku. Z tohto dôvodu, ako sa zdôraznilo P. Passa et al. (1987), je nevyhnutné naznachatgipotenzivnye drogy a ACE inhibítory, ktoré sú viac effektivnosnizhayut renálnej exkrécie albumínu.
Okrem spetsificheskihizmeneny obličiek u diabetikov často majú vospalitelnyezabolevaniya. V moči pacientov s bakteriúria určí, že kotorayaprotekaet asymptomatická alebo s klinickou pyelonefritída pielonefrita.Gnoyny u pacientov s diabetom sa vyskytuje ako apostematoznogonefrita, absces alebo karbunkulov obličiek. Nekrotizujúca papillita nekróza obličkovej papily je tiež kvôli pyelonefritídy. Neredkoprisoedinyaetsya zápal močového mechúra. To prispieva nielen k prítomnosti glykozúria (médium pre mikrobiálne rast), ale aj s autonómnou neuropatiou, čo vedie k syndrómu neúplného vyprázdnenia močového mechúra.
Infekcia pochekmozhet viesť k vzniku abscesu alebo smaragd obličky protekats klinickej cholecystitída, zápal slepého čreva, pankreatitída it.d. Septik povaha priebehu teploty a otnositelnayarezistentnost na liečbu antibiotikami, aj napriek nedostatku tipichnogobolevogo syndrómu (autonómna neuropatia), sú indikatoramivozmozhnogo absces alebo karbunkulov obličiek. Ultrazvukové vyšetrenie prípadu pomôže stanoviť správnu diagnózu a operativnoelechenie zachráni život pacienta.
liečba mikroangiopatie
Vzhľadom k tomu, že hyperglykémia je významným faktorompatogeneza angiopathy, prevencia a liečba minulosti zaklyuchaetsyav prísne kompenzácie diabetu, tj udržuje u pacientov s normoglykémiou aglyukozurii po dlhú dobu. Okrem toho by mala byť venovaná osnovnoevnimanie k normalizácii postprandiálnej hyperglykémie, prítomnosť, ktorý určuje rýchlosť progresie diabetes sosudistyhoslozhneny.
Spolu s týmto primenyayutpreparaty, ktoré zlepšujú funkciu ako bunka endoteliyai iných buniek predstavujú morfologický podklad sosudistoystenki a systémovej cirkulácie buniek (krvné doštičky, leykotsityi a kol.). Tieto lieky v dávkach týka pentoksifilin 1000-1200mg / deň, čo má priaznivý vplyv na mikrotsirkulyatsiyui pre mikroangiopatie. Zlepšiť idrugie drogy prietok mikroangiopatia: dobesilat vápnik, etamzilat, tiklopidín, atsetilsalitsilovayakislota, dipyridamol a solkoseril aktovegin. Posledné primenyaetsyav forte ako dražé alebo kapsule pre 2,5 a 10 ml injekčného roztoku chloridu (infúzie) sodíka.
Ukazuje použitie antioxidantov (a-tokoferol, selén, atď.) - gipolipidemicheskihsredstv (inhibítory 3-hydroxy-3-metlou-glyutaril-koenzým A reduktázy: lovastatín, simvastatín, atď, fibráty) - Autonómne elektrostimulyatorazheludochno traktu a slizníc. -. "elektronnogonormalizatora"- nízke molekulovej hmotnosti prípravky heparínu a takzhesulodeksid (s nízkou molekulárnou geperin skupiny glykozaminoglykánov).
Pre liečenie neuropatia a mikroangiopatia použité preparatylipoevoy kyseliny: lipoová kyseliny, rovnako ako lieky zhirorastvorimogovitamina B1 a milgamma (kombinácia vitamínov B1, B6, B12).
Pre svoevremennoydiagnostiki počiatočné štádiá retinopatia by mal byť pravidelne (1 x ročne) oftalmoskopické vyšetrenie a príznaky retinopatie poyavleniipervyh taký prieskum by mal provoditsyakazhdye šesť mesiacov. Primárne prostriedky na podporu stabilizatsiinachavsheysya retinopatia, a v dôsledku toho slepota vyznačujúci yavlyaetsyalazernaya zrážania, ktorý sa vykonáva za použitia argónu, kryptónu, alebo rubínový laser ako miestne (v nalichiimnozhestvennyh microaneurysms, sietnice a preretinal krvácanie), fokálnej (pre neproliferatívne retinopatiu a edém sietnice zadného jeho pól) alebo panretinální (s proliferatívnou retinopatia) koagulácie.
diabeticheskoynefropatii ošetrenia sa vykonáva v závislosti na stupni ochorenia. Nastadii inhibítory Mikroalbuminúria angiotenzinkonvertiruyuschegofermenta odporúča - ACE inhibítor (kaptopril, enalapril - ramipril, perindopril) V kroku proteinúria - Diétne soľ izhivotnogo proteín 40 mg / deň, a pre zvýšenie krvného tlaku - prijímanie iAPFv terapeutickej dávky. S nedostatočnou hypotenzných effekteiAPF - antagonistov vápnika, selektívne b-blokátory, kľučkové diuretiká, centrálne pôsobiace činidlá.