Pôrodníctve a ginekologiya- vývoj predčasné prsníkov u dievčat: differentsialnayadiagnostika rôzne formy, taktiky a voľba metódy liečby

V článku sú uvedené klinické a hormonálne funkcie razlichnyhform predčasných thelarche dievčatá. Definuje zásady differentsirovannogopodhoda pri voľbe taktiky a liečbu pacientov s prezhdevremennymtelarhe potvrdzujú výsledky nedávnych štúdií provedennyhv gynekológie oddelenie detí a dospievajúcich NC AGIP RAMS.

V posledných rokoch sa veľa štúdií o mechanizmoch predčasné vyyavleniyuetiopatogeneticheskih molochnyhzhelez (predčasné thelarche - PT), tj molochnyhzhelez vzhľad u dievčat do 7 rokov veku.

Dlhodobá sledovanie pacientov s PT ukázal, že najčastejšie pozorované regresie či stabilizácie rastu molochnyhzhelez a zvlnené samozrejme s periodicheskimih zvýšenie a zníženie. Avšak, v niektorých prípadoch v plnej forme nablyudaetsyaperehod predčasná puberta (PPP).

klinických a laboratórnych dát metodovissledovaniya báze predčasné vývoj prsníka môže razdelitna štyri hlavné klinickú patogenetický podobu:

I - PT - počiatočná fáza vývoja PPS-

II - PT izolirovannoe-

III - PT s folikulárnej cysty yaichnikov-

IV - PT s hypotyreózy.

Identifikovať príčiny a patogenézy tohto ochorenia umožní rozvoj prognozirovatdalneyshee choroby a zvoliť taktiku pacientov, pretože sa značne líši podľa formy PT, perehodyascheyv neskôr v plnej forme PPP, a zvyšok "prechodný" formy.

Štúdium mliečnych žliaz v neprítomnosti iných príznakov vtorichnyhpolovyh (WFP) a menštruácie u dievčat vo veku DO7 rokov sa ukázalo, že sú definované pri pohľade molochnyhzhelez zvýšení 9% v dôsledku zhrubnutie tuku v molochnyhzhelez prijatej počas palpácia štúdiu tkaniva molochnyhzhelez. Identifikácia prsného tkaniva nepochybnú úlohu ultrazvukovogoissledovaniya (US). Predtým boli podniknuté pokusy použiť mamografia [1], ktorá je v dôsledku nežiaducich vedľajších účinkov rentgenovskihluchey ako mliečnej žľazy a na tele dieťaťa v tselomne našiel široké uplatnenie.

Hlavný význam skupiny s predčasným rozvojom molochnyhzhelez neprítomnosť druhej dráhe a menštruácia predstavujú devochkis PT, ktorý je v počiatočnej fáze PPP. V tomto formePT děvčata oslávila identitu histórie s plnými formoyPPS: patologický priebeh tehotenstva a pôrod, časté infekčné virusnyezabolevaniya, ktoré prispievajú k rozvoju patológie tsentralnoynervnoy systému (CNS) a predčasné aktiváciu hypotalamus-hypofýza-yaichnikovoysistemy (GGYAS) [2, 3].

Počítač (HIC) a nukleárna magnetická rezonancia (NMR) tomografiyagolovnogo mozgu odhalí prítomnosti organickej tserebralnoypatologii [4] nie sú zistiteľné inými metódami opuholevogoi nenádorové pôvod v takmer 18% detí s neúplným uy 33% v plnej forme pravého PPP. Obzvlášť výhodné otdaetsyaYaMR, pretože jeho vysoký informačný relatívnej neškodnosti [5].

X-ray lebky a elektro-encephalography neumožňuje postavittochny aktuálne diagnózu. Avšak, vylúčenie mozgu organicheskihizmeneny na CTG alebo NMR kraniogrammahi zmeny v mozgovej činnosti môže nepriamo ukazyvatna centrálnej vznik choroby.

Telesný rozvoj (morphotype, dĺžka tela) vo väčšine devocheks neúplná forma PPP dopredu ukazovateľov veku. Harakternymdlya všetky tieto dievčatá sa najprv určí vopred"kostnej vek" (HF), kalendár po dobu najmenej 2 roky idalneyshee jej vývoj [6].

Všetky dievčatá na primárnej inšpekcie stanovené dvustoronneeuvelichenie mliečnej žľazy v dôsledku kužeľového samoyzhelezy bez zvýšenia zmeny estrogén svätožiary. Ultrasonografia (US) je vždy definovaná prsné tkanivo vyvíja molochnyhzhelez hrúbku 0,3 až 1,3 cm. Všetky si žiak imeyutsyapriznaki estrogenizatsii vonkajšie genitálie. Osobitnú dôležitosť sleduetudelyat USA vnútorných rodidiel (VPO), podľa kotorogorazmery a stupňa vyspelosti maternice a vaječníkov, spravidla sootvetstvuyutbolee neskorom štádiu vývoja zdravých dievčat (9 - 13 rokov života).

Ako možno vidieť z vyššie uvedeného, ​​odlišnou sexuálnou vývoj, glavnymobrazom, že u pacientov s neúplnou formou PPP má nalichietolko jednou dráhou - zväčšenie pŕs v podobe plného vremyakak pozorovať vývoj ďalších dráh nalichiimenstruatsy, že sa vždy objaví po zvýšení molochnyhzhelez.

Aktivácia GGYAS exprimovaný primárne v urovneFSG zvýšenej LH a menej sa širokým spektrom jednotlivých kmitanie, ktoré zodpovedajú ako dopubertatnogo a pubertálne normou. Ktomu nie sú vždy dodržiavané úrovne dodržiavania gonadotropinovstepeni splatnosti genitálie a HF. V tejto súvislosti má bolshuyutsennost vykonávanie skúšok s prírodnou analógovým gonadotropnogorilizing hormón (LH-RH) alebo lyuliberinom umožňujúci vyyavitstepen citlivosť bunky hypofýzy LH sekretující na stimuliruyuschemuvozdeystviyu lyuliberina. Priemerná úroveň maximálnu citlivosť LH v bolnyhPPS výrazne prevyšuje dopubertatnogo a zodpovedá pubertatnymznacheniyam zdravé dievčatá. Priemerná úroveň odozvy FSG- znachitelnonizhe a nie je výrazne odlišná od jeho dopubertatnogo hodnôt, a preto pomer LH / FSH vo výške vrcholu odozvy vsegdaprevyshaet 1. Tieto izolované giperergicheskim reakcie LGna zavedenie LH-RH podľa väčšiny autorov, charakteristické dlyaPPS a hovorí o konštantný aktivácia GGYAS [3, 6].

Podľa nášho názoru, zvýšené hladiny prolaktínu nie sú otnositsyak typické rysy PPP. Zdvihol Pripps v niektorých prípadoch možno považovať za dodatočné diagnostické kritériá a uvedie centrálnej poruchu, čo spôsobuje aktiváciu vsehtropnyh hypofýzy funkcií.

Zistené v malej percentné zvýšenie urovnyaobschego 17 b-estradiolu môže znamenať tranzitornyhpodemah estradiolu v sére u pacientov s PPP [6]. O povedzme to pre vytvorenie vášho diela, v ktorom označený kolebaniyaurovnya estradiol od prepubertal pubertálnych hodnôt UODN rovnakých pacientov po opakovaných štúdií [7].

Teda, u dievčat s FET je PPP počiatočnej fáze, sú jasné príznaky vystavenia estrogén, vyjadrený proyavlyayuschiesyav zabrániť telesný rozvoj významné stepenizrelosti vonkajšie a vnútorné pohlavné orgány, ktoré nahoditsyav priamu koreláciu konštantný od aktivácie GGYAS.

V neprítomnosti liečby u tejto skupiny pacientov v dalneyshemnablyudaetsya postupného rozvoja ostatných WFP a vzhľad menštruácie, tzn. neúplné puberta ide do plnej forme PPS.Svoevremenno začal patogenicky podloženou inhibíciu terapia napravlennayana hypotalamus-hypofyzárnej aktivity (estestvennyhgonadotropnyh analógy uvoľňujúce hormón), vedie k inhibícii fakulty perehodanepolnoy tvorí celý proces (ukončenie progressirovaniyaKV rýchly a prudký pokles estrogén a vonkajšie prejavy vnutrennihpolovyh telies ).

Starostlivá analýza klinických a anamnestických a výskumných laboratornyhmetodov dievčatá izolované DC vyyavlyaetryad vlastnosti, ktoré umožňujú pre odlíšenie tejto patológie otPT, ktorý je v počiatočnej fáze vývoja PPP.

na izolované DC nevykazujú hrubé CNS organicheskoypatologii neodhalil odchýlky od rastu vekovej normativovv a ďalších ukazovateľov fyzického vývoja. OperezhenieKV v tejto skupine dievčat sa môže uskutočniť, však yavlyaetsyanepostoyannym to podpísať, a to je veľmi malý (nie boleechem po dobu 2 rokov v neprítomnosti ďalšej progresie).

Podľa údajov z prieskumu je pozorovaná ako jednostranný a dvustoronneeuvelichenie prsníka s prítomnosťou určí ultrazvukom zhelezistoytkani. Ceduľa estrogenizatsii vonkajšie genitálie je zámeno tretina všetkých dievčat v druhom vývoji vonkajšieho genitálu organovsootvetstvuet vekové normy.

Nebol nájdený žiadny vzťah medzi mierou zvýšenia molochnyhzhelez a stupňa zmeny v estrogénu v maternici, veľkosť a stepenzrelosti ktoré ultrazvuk zápas vek dopubertatnoynorme, ktoré im výrazne odlišuje od dievčat s PPP.

Avšak, väčšina pacientov sú určené folikulov vo vaječníkoch často vedú folikuly dosiahli také rozmery vzroslyhzhenschin (0,5 - 1,4 cm v priemere). Neprítomnosť alebo prítomnosť bChlshih, ako je obvyklé, je veľkosť folikulov nie je priamo zavisimostis estrogenizatsiey pošvu, pred HF a bazalnymurovnem gonadotropíny. Napriek tomu, že hlavnú úlohu v follikulogenezeprinadlezhit FSH [6], k štúdiu funkčný stav jednotlivých GGYAS vyyavlyaetchrezvychayno široký rozsah bazalnogourovnya FSH oscilácie v hodnotách, ktoré sú porovnateľné s normou ako dopubertatnogo a pubertálnych hodnôt. Preto stanovenie bazalnogourovnya gonadotropínmi nie svedčiace o rozdieloch PPP Ptot v každom prípade.

V tejto súvislosti, ako aj v PPP sa stáva viac tsennostprovedenie vzorky s LH-RH. K dispozícii sú dva typy píku reaktsiygonadotropinov v reakcii na LH-RH: vozrastnoydopubertatnoy zodpovedajúce normálnu reakciu FSH a LH a FSH izolovaný giperergicheskayareaktsiya charakteristické zdravých dievčat puberta perioda.Etot charakter reakcie na zavedenie lyuliberina ostro odlišuje dannuyugruppu dievčat s PPP, u ktorých došlo k giperergicheskayareaktsiya LH. Pozorované reakcie giperergichesky izolácie FSGu porcie dievčatá s TP v pomere LH / FSH vždy menší ako 1 pík vysokých miestach reakcie môže znamenať proces zainteresovannostv centrálnej štruktúry. Ale zdá sa, že imeetmesto dočasnej aktivácie hypotalamu štruktúr, a to mozhnoobyasnit, že nie vo všetkých prípadoch pozorovala giperergicheskiyotvet FSH k LH-RH podávanie dievčatá s PT.

Z vyššie uvedeného možno predpokladať, že bolshayavstrechaemost folikuly rozmer viac ako normuje veku dievčatá izolovaný FET, môže byť spojená s epizodicheskimistimuliruyuschimi ovplyvňuje FSH [3]. Na druhej strane periodicheskivoznikayuschie a miznú folikulov môže vykonávať funkciu opredelennuyuestrogenprodutsiruyuschuyu u dievčat s PT.

Stanovenie hladín prolaktínu u dievčat s PT identifikuje ako zhekak a PPP neúplné podobe, osobné diapazonznacheny Tento údaj porovnateľný s oboma dopubertatnogo, po puberte normou. Nedostatok spoľahlivých korelácia zavisimostimezhdu hladiny PRL a FSH u dievčat s izolovanou DC podvergaetsomneniyu priame zapojenie tohto hormónu počas polovogosozrevaniya. Avšak, tento problém je ešte debatoval v mnohých ohľadoch.

Štúdium obsahu celkových 17 b-estradiolu a bez fraktsiyv krvnom sére u pacientov s izolovanou DC dostovernogorazlichiya neodhalili na týchto obrázkoch sa zdravými dievčatá neytralnogoperioda. V dôsledku toho, tieto dáta neumožňujú polnostyusvyazat predčasné vývoj prsníka s neustále povyshennymurovnem estrogénu, zvýšenie jeho voľné frakcie, ktoré predpolagalosranee mnoho autorov [3]. Preto sa tento jav mozhnoobyasnit prechodné zvýšenie estradiolu v krvnom sére.

Tak, dievčatá s izolovaným DC sú boleelegkuyu než PPP, abnormálny sexuálny vývoj. Avšak, nemôžeš isklyuchatediny vznik izolované DC a PPP. Výskyt zmien CNS preimuschestvennofunktsionalnyh izolovaný FET ako epizodicheskihvybrosov gonadotropínov (FSH), čo spôsobuje predčasné razvitiemolochnyh žľazy môže prispieť rôzne stimulačné faktory, ako je zoslabenie reaktivity, závažných ochorení, očkovanie, použitie v potravinárskych výrobkoch so zvýšeným soderzhaniemgormonov atď.

Výsledky hodnotenia prieskumu s dievčatami v PT follikulyarnyhkistah prináša spolu s existujúcimi spoločnými príznaky radu PT funkcií.

Výsledky amerických vnútorných pohlavných orgánov, čo potvrdzuje dannyeginekologicheskogo kontrolu, sú pre posudzovanie telesných stepeniestrogenizatsii dievčatá s folikulárnej cysty zvláštny význam. Sootvetstvierazmerov a zrelosť genitálne 12-13 rokov, čo predstavuje nárast v jednom z vaječníkov cystickej formácie splatnosti prineznachitelnom jedným z prejavov symptómov estrogénovej pôsobenia (zabrániť HF) sa líšia kategórie pacientov raneeopisannyh PT.

Údaje o hormonálne vyšetrenie nijako významne otlichayutsyaot tých dievčat s PT, okrem kontsentratsiiestradiola úrovni. V 1/3 pacientov označený premrštené hladiny estradiolu, v blízkosti definovaných hormón produkujúcich nádorov vaječníkov, keď v prípade zostávajúcich 2/3 - normálne hladiny estradiolu, čo indikuje, zdá sa, že na jeho pravidelných prechodné zvýšenie. On osnovaniietogo možné hovoriť o úlohe folikulárnych cýst samostoyatelnogoistochnika rád estrogén, čo spôsobuje predčasné vývoj molochnyhzhelez, a v niektorých prípadoch výskyt menštruácie u dievčat s PTpri folikulárnej cysty na vaječníku.

Náhly výskyt folikulárnych cýst so zvýšenou urovneFSG pravdepodobne možné pripísať tonizujúce znak gonadotropinnoyaktivnosti. V prospech centrálneho genéza follikulyarnyhkist tiež ukazujú funkčné izmeneniyaTsNS nájdené u tejto skupiny pacientov. Vzhľad dievčat s izolirovannymPT vo veľkom percente prípadov, a bChlshih veľkosti, než je obvyklé folikulov označuje spoločný mechanizmus vytvorenie follikulyarnymikistami, a v dôsledku toho, jeden mechanizmus predčasných razvitiyamolochnyh žliaz v oboch prípadoch. Rozdiel snáď zaklyuchaetsyav výraznejší estrogénové účinok folikulov kistpo v porovnaní s folikuly.

pacienti s PT s hypotyreózy sostavlyayutokolo 11% dievčat s predčasnou vývoja prsníka zhelez.Mozhno verí, že ak sa nepodarí štítnej žľazy ovplyvniť vzťahy hypotalamus-hypofýza-vaječníkov vyzyvayaprezhdevremennoe vývoja prsných žliaz. Okrem toho viac ako dlitelnyyperiod funkciu štítnej žľazy, dekompenzácia hlbších izmeneniyav GGYAS a naopak menšie štítnej žľazy (legkiygipotireoz, subklinického hypotyreóza) môže spôsobiť funktsionalnyerasstroystva GGYAS ktoré sa ľahko znížená na korotkomkurse adekvátnu liečbu štítnej žľazy.

Naša navrhnutý algoritmus vyšetrenia pacientov dát (skhema1) a znalosť etiopatogenéze základní v predčasných razvitiimolochnyh žliaz umožňujú správnej diagnózy a adekvátna liečba svoevremennonachat (schéma 2), skôr než pasívne sledovať takihdevochek ako už bolo odporučené.

Schéma algoritmu 1. inšpekcia

Obrázok 2. Základné princípy dievčat s prsníka prezhdevremennymrazvitiem

Referencie:

1. Kuznetsova MN Gynekologické poruchy detí a yunosheskogovozrasta // Handbook of pôrodníctva a ginekologii.- M., prípravok, 1978- 300-50.
2. Chrumky-Bol'shova Y. Gynekologické endokrinológie dievčatá dievčatá. - Kiev, zdravie 1986- 184.
3. Semicheva TV Stav hypofýza-gonadálnej sústavy deteys pravda predčasné pohlavný vývoj // Diss ... Kandidát lekárskych vied-M-1983.
4. Ducharme J. R. R. Colle Pubertálny Development: Normal, Precociousand Delayd // Clin.Endocr.Metab. 1982- 11 (1): 57-87.
5. Brauner R., Argyropoulou M., Perignon F. a kol / Úloha magneticresonance zobrazovanie v nenádorových hypotalame-Hypophysealpathology // Ann-Pediater-Paris 1993- 40 (7): 74.
6. Wang C / a kol. Sérum Bioaktívne folikuly - stimulujúce hormonelevels u dievčat s predčasnou pohlavný vývoj. // J-Clin-Endocrinol-Metab1990- 70 (3): 615-9.
7. Bidlingmaier F. a kol. Plasma oestragens v newbons a infants.// Colloques S.E.P.P., ed. Forest M. E., Bertrand J. 1974- 20:35.