Oftalmológia, endokrinné oftalmopatii z hľadiska oftalmológa a endokrinológ

ervye informácie o endokrinných exoftalmom sa objavil v roku 1776, kedy Graves opísal prípad ochorenia štítnej žľazy, spolu s výstupkom očí. oftalmopatii ako odlišný choroba bola popísaná o 50 rokov neskôr u žien s hypertyreózou. Viac detailov endokrinné oftalmopatii začal študovať na konci 40.-tych rokov XX storočia. A potom sa ukázalo, že pacienti, ktorí trpia ochorením štítnej žľazy sa zapojením orgánu videnie, sú pomerne časté. V lekárskej literatúre pri všetkých tých rokoch je pokračujúce debata o príčine vyvalenými očami, aby sa rozhodnutie o tom, ktoré tkanivá v obežnú dráhu prvý trpieť. Spory viedla k množstvu hláv tejto patológie: Graves oftalmopatii, exoftalmom štítnej žľazy, thyrotoxic exoftalmom, endokrinných exoftalmom, edematózne exoftalmom, malígny exoftalmom, neurodystrophic exoftalmom, infiltratívny oftalmopatii exophthalmic oftalmopatii, štítnej oftalmopatii, eutyroidní oftalmopatii distireoidnaya oftalmopatii, endokrinné oftalmopatii. Mnoho synoným užívaných v literatúre až do nedávnej doby, indikuje neprítomnosť celých konceptov etiológie a patogenézy tohto mimoriadne závažného ochorenia. Zostali sme na termíne "Endokrinného oftalmopatii" (EOC), Ďalšie pozorovania potvrdila správnosť tohto výberu. [1]

V srdci patologického procesu EOP je poškodenie mäkkých tkanív očnice na pozadí dysfunkcia štítnej žľazy. Povaha a stupeň poškodenia štítnej žľazy a tým sa môže líšiť.

Pri dlhodobom sledovaní 925 pacientov s EOC, vo veku 14 až 77 rokov (priemerný vek 42 rokov), dysfunkcia štítnej žľazy bola zistená u 81,5% pacientov, z ktorých 73,4% - hyperaktivita, 8,1% - hypofunkcia , V 18,5% pacientov na pozadí obrazu stanovená EOC endokrinológa uviedol štítnej žľazy. Je však dobre známe, že očné príznaky sa môžu objaviť, pokiaľ ide o klinické prejavy hypertyroidizmu a po 15 a dokonca 20 rokov od svojho vzniku. V skutočnosti asi 78% našich pacientov v čase liečby na očného lekára na dlhú dobu dostať lekársku starostlivosť pre hypertyreózy. Zároveň oftalmológov známa pozorovanie EOC pacientov, ktorí podstúpili operáciu štítnej žľazy. Najčastejšie sa vyskytuje v prípade úplné odstránenie štítnej žľazy. Vzhľadom na nedostatok časovú koreláciu medzi výskytom symptómov a príznakov EOC štítnej žľazy sa objavil termín "štítnej žľazy Graves choroba" v posledných rokoch [2], je pravdepodobné, že bude revidovaná.

patogenézy

V priebehu rokov sa diskutovalo na otázku, čo je predmetom primárneho napadnutia patologického procesu na obežnej dráhe: jeho tkanivá alebo okohybné svaly. Otázka primárnych cieľov imunitnej odpovede nebol vyriešený doposiaľ. Väčšina výskumných pracovníkov verí, že retrobulbárna tkanivo je prvý cieľový antigén v ME [3, 4]. To perimizialnyh na fibroblasty, vaskulárne endotel, tukového tkaniva a nie na extraokulární myocytov expresie bola detekovaná OSZ markery (teploshokovyh 72 kD proteín, HLA-DR antigén, intercelulárnej adhézne molekuly ICAM-1, endotheliální adhézie lymfocytov molekuly). Vzdelávanie priľnavé molekuly, expresia HLA-DR viesť k infiltrácii imunocytov retrobulbárna tkaniva a spúšťanie imunitných reakcií [2, 4].

Dôvody pre volebné porážke mäkkých tkanív orbity, pravdepodobne sú nasledujúce. Je možné, že fibroblasty majú svoje vlastné obiehajú epitopy, ktoré sú rozpoznávané imunitným systémom [5, 6]. Predpokladá sa, že fibroblasty očnice (preadipocytov), na rozdiel od ostatných miest fibroblastov, ktoré sú schopné diferenciácie na adipocyty in vitro [3, 7].

Endokrinné oftalmopatii - autoimunitné ochorenie charakterizované patologickými zmenami v mäkkých tkanivách dráhy so sekundárnym zapojením oka. V súčasnej dobe, Existujú dve teórie patogenézy EOC.

Podľa jedného z nich, ako možný mechanizmus s ohľadom na protilátky krížovo reagujúce na štítnej žľazy tkaniva z obežnej dráhy, najčastejšie sa vyskytujúce pri difúzny toxické strumy (DTZ). To je indikované častým kombinácie (v 70% prípadov) a EOC DTZ [8] a ich častého súčasného vývoja, zníženie závažnosti očných príznakov pri dosahovaní euthyrosis. U pacientov s Gravesova choroba a EOP pozorované vysoké titre protilátok proti receptoru hormón stimulujúci štítnu žľazu (TSH), ktorý sa redukuje na pozadí tyrostatickým terapiu [3, 9].

Podľa iných autorov, IIT - nezávislý autoimunitné ochorenia, predovšetkým ovplyvňuje retrobulbárna tkaniva. V 5-10% prípadov s EOF nie je detekovaný dysfunkcia štítnej žľazy [10]. Keď EOF detekované protilátky na membránach očných svalov (mol. Hmotnosť 35 a CD protilátky 64 je stimulovať rast myoblastů) [11, 12] a fibroblasty orbitálnej tkaniva. Okrem toho, protilátky k okohybných svaly neboli detekované u všetkých pacientov, zatiaľ čo protilátky k orbitálnej tkaniva môže byť považovaný za marker EOC [3, 13]. Obrázok 1 ukazuje patogenéze EOC [13, 14]. V rámci akcie spustí prípadne vírusové alebo bakteriálne infekcie (retrovírus, Yersenia enterocolitica), Toxíny, fajčenie, žiarenie, napätie v geneticky predisponovaných jedincov v mäkkých tkanivách orbit vyjadrený autoantigén. Ak EOF má T-supresorové defekt antigén-špecifické. To umožňuje prežitie a reprodukciu klonov T-pomocných buniek namierených proti vlastným antigénom štítnej žľazy a mäkkých tkanív očnice. V reakcii na autoantigén T-lymfocytov a makrofágov infiltrujúcej tkanivá orbity, cytokíny uvoľňovaním.

Cytokíny indukujú tvorbu molekúl hlavného histokompatibilního komplexu triedy II, teploshokovyh proteíny a adhéznych molekúl. Retrobulbárna cytokíny stimulujú proliferáciu fibroblastov, kolagén a glykosaminoglykánová (GAG). GAG forma proteoglykánmi s proteíny, ktoré sú schopné viazať vodu, a spôsobí opuch mäkkých tkanív obežnej dráhy.

V hypertyreóza defektu imunologickej ovládanie zhoršenie: u dekompenzovanej DTZ znížený počet T-supresor. Keď DTZ tiež znižuje aktivitu NK buniek, ktorá vedie k syntéze protilátok B bunkami a autoimunitné reakcie prebiehajú.

Vývoj EOC Hypothyroidism možno vysvetliť nasledovne. Normálne trijódtyronínu (T₃) Inhibuje syntézu GAG. V hypotyreózy kvôli deficitné T₃ Inhibičný účinok sa znižuje. Okrem toho vysoké hladiny TSH vedie k zvýšeniu expresie HLA-DR na thyrocytes, ktorý zlepšuje patologický proces v dráhach [14].

klinický obraz

Klinické sledovanie pacientov s ME možné rozlíšiť tri rôzne formy ochorenia: thyrotoxic exophthalmos, edematózne exophthalmos a endokrinné myopatia. Pri vývoji tohto patologického procesu thyrotoxic exophthalmos môže ísť v edematózne exoftalmom, ktoré môžu doplniť obraz endokrinné myopatie. V posledných dvoch formách morfologicky v extraokulárních svalov a orbitálne tkaniva na začiatku intenzívneho bunkovú infiltráciou bolo pozorované, ktoré nahrádzajú krok je fibrózu.

thyrotoxic exophthalmos

Thyrotoxic exophthalmos dochádza vždy na pozadí hypertyreózy, častejšia u žien. To môže byť jednostranný. Sprevádzaný rúk tras, búšenie srdca, chudnutie, poruchy spánku. Pacienti sa sťažujú na podráždenosť, konštantný pocit tepla.

Očná štrbina u týchto pacientov otvorený, aj keď exophthalmos existuje, alebo nie je väčšia ako 2 mm (viď obr. 2). Zvyšovanie kútiku dochádza v dôsledku zatiahnutia horného viečka (Müllerov sval - Stredný lúč horné viečko levator kŕč je podmienkou). Keď thyrotoxic exophthalmos pacientov zriedka blikať, vyznačujúci sa tým, bližší pohľad. To môže byť detekovaná a iných mäkkých znaky: Graefe príznakov (pri pohľade zhora nadol, že je oneskorenie horného viečka a vystavená pás sclera nad horné končatiny), jemný tras veku, kedy sú zatváranie, ale viečka sú úplne uzavretá. Objem okohybné pohybu svalov je zlomkové, očné fundus je normálne funkcie očí nie je ovplyvnená. Premiestniť na prvý pohľad nie je nijako zložité. Použitie inštrumentálnych metód, vrátane počítačovej tomografie a magnetická rezonancia, ukazuje neprítomnosť zmeny v mäkkých tkanív očnice. Opísané príznaky zmiznú na pozadí korekcie drogy štítnej žľazy dysfunkcie.

edematózne exophthalmos

Edematous exophthalmos sa objaví v oboch žien a mužov, dochádza na pozadí hypertyroidizmu (väčšinou), hypotyreóza alebo štítnej žľazy. Tento proces je zvyčajne bilaterálne, ale porážka v oboch očiach sa často vyskytujú v rôznych časoch, niekedy interval niekoľkých mesiacov. Počiatok patologického procesu založeného prerušovaným čiastočným ptózy: horné viečko ráno niekoľko kvapiek večer trvá normálnej polohe, ale udržal tras zatvorené viečka. medzera oko v tomto okamihu je úplne uzavretá. V budúcnosti, čiastočná ptóza rýchlo ustáli zaťahovanie horného viečka. Mechanizmus zatiahnutie zahŕňa tri faktory: svalové spazmy Muller (prvý stupeň), ktorý môže byť krátkodobé, a potom sa stane konštantný postoyannym- Muller svalový spazmus zvyšuje tonus hornej rectus levatora- dlho a zvyšuje svalový tonus spôsobuje výskyt kontrakcií v Muller a horné rectus. Počas tohto obdobia, vyvíja stacionárne exophthalmos. Niekedy predchádza bolestivé exophthalmos vzhľad dvojité videnie, zvyčajne so zvislou zložkou, ako bolo pôvodne trpia horšie priamy sval. Popísaný obraz je kompenzovaný krok procesu (viď obr. 3). Vzhľad bielej chemózou vo vonkajšom kútiku a pozdĺž dolného viečka, ako aj výskyt nezápalové tkanivo periorbitálny edém a vnútroočnej hypertenzie, vyznačujúci sa tým kroku subcompensation. Morfologicky, v tomto období sú ostré edém orbitálne tuk, intersticiálna edém a bunková infiltrácia extraocular svalov (lymfocyty, plazmatické bunky, žírne bunky, makrofágy a ďalšie mukopolysacharidy), sú tieto dramaticky vzrástol v 6-8, niekedy 12 krát (viď obr. 4) , Exophthalmos rastie dostatočne rýchlo, premiestniť oko nemožné, medzera oko nie je úplne zatvoriť. Namiesto uchytenie extraocular svalov na bielku objaví stagnujúci plnokrvný, rozšírené a spletité episklerálna plavidlá, ktoré tvoria tvar "cross". Príznak "cross" - patognomonické známky edematózne exoftalmom. Vnútroočný tlak zostáva normálnej polohy len vtedy, keď oči rovno. Pri pohľade hore, to sa zdvihne o 3-6 mm Hg na úkor zvyšuje kompresný oko hustú horné a dolné rectus. Táto vlastnosť je typická pre ME a nikdy nájdený v nádoroch obežnej dráhe. So zvyšujúcou sa patologických EOC postúpi spracovanie ku kroku dekompenzácia, charakterizované agresívne zvýšenie klinických symptómov: exophthalmos dosahuje vysoké stupňov objavia nesmykanie očné štrbinu v dôsledku prudkého edému okolo očí tkanív a viečok, stacionárny oka dochádza k optickej neuropatie, ktoré môžu rýchlo prejsť na atrofia zrakového nervu. V dôsledku stlačenia ciliárnych nervov prudkú keratopatiu alebo vred rohovky (obr. 5). Bez liečby, edematózne exophthalmos po 12-14 mesiacoch úspešne obežnej dráhe tkanivové fibrózy, ktorá je sprevádzaná kompletný nehybnosti oka a prudkému poklesu videnia (rohovky zákal alebo očný nerv atrofia).

endokrinné myopatia

Endokrinné myopatie - obojsmerný proces, ktorý sa vyskytuje častejšie u mužov na pozadí hypotyreózy alebo eutyroidní stave. Ochorenie začína diplopia, ktorého intenzita sa zvyšuje postupne. Diplopia dôsledku prudkého otáčanie očí do boku, čo obmedzuje jeho pohyblivosť. Postupne vyvinula exophthalmos obmedzený repozície (viď obr. 6). Ďalšie príznaky charakteristické edematózne exophthalmos, nie. Morfologicky títo pacienti nenájdu náhly opuch orbitálne tkaniva, ale tam je ostrý zahusťovanie jednej alebo oboch okohybné svaly, ktoré dramaticky zvýšili hustotu. Fáza bunkovej infiltrácie je veľmi krátka, a po 4-5 mesiacoch vyvíjať fibróza.

liečba

Ošetrenie sa vykonáva spoločne EOC očného lekára a endokrinológ s prihliadnutím na závažnosť choroby a dysfunkcia štítnej žľazy. Sine qua non úspešnej liečby je dosiahnuť eutyreoidná stave.

V hypotyreózy vyžaduje substitučnú terapiu L-tyroxín pod kontrolou TSH.

V hypertyreóza liečby znázornenom tireostatikami (metimazol), čo je dlhodobé (12-18 mesiacov) pod kontrolou krvného (leukocyty, krvné doštičky) a hormóny štítnej žľazy. Možno, že kombinácia tyreostatík s L-tyroxínu na "blok a nahradiť".

Keď konzervatívna terapia je neúčinná DTZ operačná liečba, výhodne celkom päť reoidektomiya od pacientov po čiastočnom odstránení štítnej žľazy indikoval trvalé zvýšenie protilátok proti receptoru TSH, čo môže viesť k progresii IC. Je potrebné pripomenúť, že nielen hypertyreóza, hypotyreóza, ale aj akéhokoľvek pôvodu má nepriaznivý vplyv na priebeh skiaskopem a zhoršenie stavu oka je pozorovaná s ostrým prechodom z jedného stavu do druhého. Z tohto dôvodu, pooperačná liečba DTZ je nutné starostlivo sledovať hladinu hormónov štítnej žľazy v krvi a vykonávať prevenciu a adekvátnu liečbu hypotyreózy.

Často je klinický obraz IIT vyvíja u pacientov bez klinických známok dysfunkcia štítnej žľazy. U týchto pacientov sa v prieskume môže odhaliť subklinické hypertyroidizmu (normálne hladiny hormónov štítnej žľazy a zníženou hladinou TSH), subklinické hypotyreózy (normálne hladiny hormónov štítnej žľazy a zvýšeným TSH) alebo neprítomnosti patologických zmien. V poslednom prípade sa ukazuje, udržiavanie vzorky thyrotropin (200-500 g) sa intravenózne stanovenie hladín TSH na začiatku a 30 minút po podaní. Následne pacient je pozorované pri endokrinológom, vykonáva dynamické sledovanie stavu štítnej žľazy. Liečba začína prejavom hyper- a hypotyreózy.

Liečba EOP kauzálny, symptomatická a regeneračné. Príležitostné kortikosteroidov predpísaný subcompensation a dekompenzácia procesu. Ich denná dávka je závislá na dobe trvania choroby, je stupeň príznakov agresivita oka a je 40 až 80 mg / deň, pokiaľ ide o prednizolónu. Ak rýchly proces dekompenzácia, keď je hrozba straty oka podávaný dexametazón 4 mg každých 4-8 hodín po dobu 3-4 dní alebo schémy pulzný terapie. Ak je doba trvania ochorenia najviac 12-14 mesiacov, steroidy môžu byť kombinované s vonkajším ožiarením obežnej dráhy.

Symptomatická liečba spočíva v podávaní pacientovi antibakteriálne kvapky, umelé slzy, slnečné okuliare a vždy očná masť v noci. Redukčná chirurgická liečba predpísaný endokrinné myopatia, aby sa zlepšila funkcia postihnutých extraokulárních svalov [1] alebo ostrého zaťahovanie horného viečka obnoviť svoju normálnu polohu.

literatúra

1. Brovkin AF obiehajú ochorenia. Moskva, 1993.

2. Manuálne medicína. Ed. R. Berka. M., 1997- 1: 730-3.

3. Pokroky v štítnej očnej Disease.International satelitného sympózia 25. výročnom zasadnutí štítnej Association.Thyroid rokoch 1998 8: 407-71.

4. Burman K.D. Eur J Endocrinol 1997- 136: 583-5.

5. Kahala G., Forster G., Pitz S. et al. DtschMedWochenschrb 1997- 122: 27-32.

6. Kahala G., Otto E., Forster G. a kol. Exp Clin Endocrinol. Diabetes 1996- 104: 79-83.

7. Pappa A., Calder V., Ajjan R. a kol. Clin Exp Immunol 1997- 109: 362-9.

8. Gracia-Naya M., Uson M., Lopez-Lopez A. Rev Neurol 1995- 23: 1059-1062.

9. Bahn R. S., Dutton C. M., Natt N. a kol. J Clin Endocrinol Metabo 1998- 83: 998-1002.

10. Weetman A. P. Autoimunita 1992- 12: 215-22.

11. Kubota S., K. Gunja, Stolarski S. et al. Štítna žľaza 8: 1998- 175-9.