Terapia-endokarditída. Liečba a prevencia

LechenieVeduschy Princíp liečby infekčnej endokarditídy (IE) - skoro, masívne a dlhé (nie menej ako 4 až 6 týždňov) antibakterialnayaterapiya vybrané s ohľadom na citlivosť patogénu na antibiotikam.Sleduet použitá antibiotiká majú baktericídny účinok.
Tabuľka. 1 znázorňuje základnú schému antibakteriálne terapiiIE v závislosti na najčastejšie identifikovaný patogénu.
Predné pôvodcovia subacute IE natívnych ventilov v bolnyhs srdcových vád, nepoužívajte drogy, sú zelenyaschiestreptokokki (Str. Viridans). Terapia IE spôsobené penitsillinochuvstvitelnymishtammami a ďalšie Streptococcus viridans, vykonáva benzilpenitsillinomv dennú dávku 16 - 20 miliónov jednotiek (6 správy) .. To si zaslúži nesomnennogovnimaniya zástupca III generácie cefalosporínu ceftriaxon, farmakokinetické vlastnosti, ktoré umožňujú, aby sa úspešne primenyatego 1 krát za deň. Tieto systémy umožňujú monoterapie dostichbakteriologicheskogo vyliečenie u 98% pacientov, [3].
Je známe, že penicilín a gentamycín majú sinergizmomv rešpekt Streptococcus Viridans in vitro. Tiež eksperimentalnyhmodelyah IE na zvieratách preukázali, že prídavok penicilínu na gentamitsinuprivodilo v rýchlejšom sterilizácie ventilových vegetácie [4] .Avšak, podľa klinických štúdií, pri Str. Viridans- vyliečených IE dosiahnuté kombinovaným primeneniipenitsillina gentamycínu a nie väčšie, než bolo pozorované u 4-nedelnoyterapii ceftriaxon alebo penicilín [1].
Alternatívne sa 4-týždenný kurz môže rassmatrivatsya2 týždňov Kombinovaná liečba penicilín a gentamycín a netilmicínu libotseftriaksonom [5]. V rovnakej dobe, je použitie ukazannyhkursov zaobchádzanie odôvodnené len u pacientov mladších ako 65 rokov, s IE spôsobenej vysoko citlivé na penicilín streptokokkovymishtammami (Str. Viridans alebo Str. Bovis), prúdi bez oslozhneniyv forma vnútrosrdcovú abscesy a extrakardiálne ložísk infekcie intaktných obličiek a pary VIII hlavových nervov.
Tabuľka 1. Antibiotikum IE [1, 2].

   Kombinovaná liečba takzheprovoditsya v prípadoch IE spôsobené streptokokmi, mierne chuvstvitelnymik penicilín. V tomto prípade je vhodné zvýšiť dennú dávku penitsillinado 30 miliónov. ED. Pri použití tsefalosporinyI neznášanlivosť penicilín (cefazolín) alebo III (ceftriaxón) generácie. To pomnito možnosť alergických reakcií k prekročeniu penitsillinyi cefalosporínov, ktorá podľa rôznych autorov, vstrechayutsyav 10 - 15% prípadov. Kombinovaná terapia s dvoma preparatamitakzhe vykonaná u pacientov, Str. viridans-IE ventil protéza, kde liečba penicilínu alebo cefalosporínov v kombinácii s gentamycínu, ktorá by mala byť aplikovaná po dobu najmenej 2 týždňov. Neobhodimootmetit, že dlhodobé užívanie aminoglykozidy (ako je gentamycín) vo vysokých dávkach a často sprevádzané ototoxicity nefrotoksicheskimeffektom, a to najmä u starších pacientov. Aby sa zabránilo toksicheskogodeystviya žiaduce sledovanie koncentrácie týchto preparatovv séra. Avšak splnenie tejto požiadavky nie je vsegdavozmozhno v niekoľkých ruských všeobecných nemocníc, s ohľadom na nedostatok technického vybavenia. Preto prakticheskoytochki pohľad môže byť odôvodnené na rozbitej okruhu primeneniyagentamitsina IE. Liečivo sa podáva do 7 - 10 dnínasleduje 5-7 deň pereryvoms, aby sa zabránilo toxické účinky povtornyekursy potom vykonáva v rovnakých dávkach. Je potrebné zdôrazniť, že v súčasnej dobe vremyavedutsya aktívne preskúmať možnosť nových aminoglykozidy (amikacín, netilmicín) v terapii a vývoji liečby schéma printsipialnoinoy s týmito výrobkami IE, spočívajúca v odnokratnomvvedenii ich dennej dávke. Sú dnes k dispozícii eksperimentalnyei klinické údaje naznačujú väčší efektivity iluchshey aminoglykozidy znášanlivosť po jedinom zavedení ich nesporné vyhliadky pre ďalší výskum v tomto smere.
Tabuľka 2. Hlavnými indikáciami pre chirurgickú liečbu IE

   Keď IE spôsobil streptokokkovymishtammami, penicilín rezistentné (MIC > 0,5 ug / ml) ilipri intolerancia betalaktámové antibiotiká rekomenduetsyanaznachenie antimikrobiálne činidlo zo skupiny glykopeptidov vankomitsina.Neobhodimym podmienkou pre jej používanie je pomalé (ako minimumv po dobu 1 hodiny) iv podaní v jednej dávke, ktorá pomogaetpredotvratit vývoj spojené s uvoľňovaním histamínu spetsificheskoyreaktsii, pozostávajúce ťažkým začervenanie tváre, krku a trupu verhneychasti syndrómu ( "červeného muža"). Bohužiaľ, toxické preparatdostatochno dlhodobá intravenózna vvedenii- vozmozhnorazvitie tromboflebitída, vyrážka, horúčka, a ototoxicity nefrotoksicheskihreaktsy.
Tabuľka 3. rizikové skupiny IE [16]

Skupina s vysokým rizikom
- Umelé srdcové chlopne (vrátane bioprotezyi allografts)
- História IE
- Komplex "blue" vrodená srdcová chyba (Fallotova tetralógia, transpozícia veľkých tepien a ďalšie.)
- ovládané systemické pulmonárnej skraty

skupina stredne riziko
- neoperovaného vrodené srdcové chyby: otkrytyyarterialny toku, defekt komorového septa, septa predsiení pervichnyydefekt, koarktácia aorty sa dvustvorchatyyaortalny ventil
- získané srdcové chyby
- hypertrofickej kardiomyopatie
- Prolaps mitrálnej chlopne s mitrálnej regurgitácie a / iliutolscheniem okenice *

skupina s nízkym rizikom (nie vyššie ako v populácii) **
- samostatný sekundárne defekt septa
- ovládané vrodené srdcové chyby: defekt mezhpredserdnoyperegorodki, defekt komorového septa, vonkajšie arterialnyyprotok
- koronárneho bypassu, v histórii
- Prolaps mitrálnej chlopne bez regurgitácia mitrálnej *
- funkčná alebo "nevinné" srdcový šelest
- História Kawasaki bez chlopňové chorôb dysfunkcia
- reumatická horúčka bez anamnéze srdcové choroby
- kardiostimulátory a implantované defibrilátory
Poznámka. * - **, pozri textovú -. Antibiotická profylaxia neodporúča.

   Liečba enterokokových IE sopryazhenos rade problémov, pretože ako klinicky významné predstavitelyadannoy skupiny - Enterococcus faecalis a Enterococcus faecium, sú všeobecne rezistentné voči cefalosporínom, penicilín relatívne ustoychivyk (stredná hodnota MIC 2 ug / ml) a gentamicín v standartnyhterapevticheskih koncentráciách. V poslednej dobe trevozhnuyutendentsiyu bod k zvýšeniu frekvencie vankomycín - rezistentné shtammoventerokokkov, vrátane u pacientov s IE [6]. V súvislosti s etimlechenie enterokokových IE odporúča začať iba posleopredeleniya citlivosť patogénu na vybrané antibiotikam.Standartnye režimy zahŕňajú penicilín vo vysokihdozah (30 mil. ED deň 6 správy) alebo ampicilínu alebo vankomitsinav kombinácii s gentamicín alebo iné aminoglykozidy. Lechenieprovodyat aspoň 4 týždňov. V prípadoch, keď simptomatikaIE trvá dlhšie ako 3 mesiace, rovnako ako v IE ventilu protézy trvania kombinovanej terapie by mali sostavlyatne najmenej 6 týždňov.
Tabuľka 4. Indikácie pre antibiotickej profylaxie IE [16]

   Keď stafylokokové IE terapevticheskiepodhody majú tiež určité charakteristiky. Most stafylokokov (ako komunitné získal a nozokomiálne) produkujú beta laktamazyi sú odolné voči penicilínu. Z tohto dôvodu, liečbu drogovej závislosti vyboradlya IE spôsobenej metitsillinchuvstvitelnymi shtammamistafilokokkov je odolný voči enzymatické gidrolizupolusintetichesky penicilínu - oxacilín priradená techenie4 - 6 týždňov. Ako bolo ukázané v multicentrickej sravnitelnogoissledovaniya na stafylokokové IE Ďalšie primeneniegentamitsina počas prvých 2 týždňov na pozadí 6-týždenné kursalecheniya na nafcilín podstatne neovplyvňujú údaje klinicheskogoizlecheniya, ale mal blízky vzťah s nárastom frekvencie obličiek narusheniyfunktsii [7]. Avšak vzhľadom k rýchlejšiemu odstráneniu bakteriemiipri kombinovanú terapiu považujú za vhodné primenyatgentamitsin počas prvých 3-5 dní, aby sa minimalizovalo povrezhdeniyaklapanov srdca a zabrániť tvorbe ekstrakardialnyhabstsessov. Tento systém tiež umožňuje znížiť riziko vzniku toxických reakcií razvitiyagentamitsinoposredovannyh. V Ipokoleniya cefalosporíny (cefazolín) sú považované za alternativypolusinteticheskim penicilín. ako vankomycín môže postúpiť alebo nafcilín oxacilín vaktivnosti vztiahnuté na kmene citlivé na meticilín-zolotistogostafilokokka [7, 8, 9], je to liek rezerva a naznachaetsyapri alergie na beta-laktámových antibiotík.
Tabuľka 5. Odporúčaná schémy IE profylaxia razlichnyhmeditsinskih manipuláciu [16].

Video: Gorbe Yu L Liečba a prevencia IE

   Zaujímavé sú údajmi ovozmozhnosti liečba krátky kurz pravoserdechnoy IE závislí meticilín-citlivými kmeňmi S. aureus.Primenenie nafcilín kombinovanej terapie (1,5 g vnutrivenno6 raz denne) a tobramycínu (1 mg / kg intravenózne 3 x denne) po dobu 2 týždňov v uvedená skupina pacientov povolený dobitsyaizlecheniya v 94% prípadov [10]. Vykonávané v priebehu toho istého issledovaniyapopytka nahradiť vankomycínu Nafcilin nebol úspešný. Neobhodimydalneyshie štúdie o možnostiach pacientov aplikácie dannoyskhemy sa priamo srdcové IE spôsobenej S. aureus, s nalichiemvizualiziruemyh echokardiografiou veľký (viac ako 1 cm) na trikuspidálnej chlopne vegetáciou, ako aj často vstrechayuschihsyasepticheskih a embolickému komplikácie z pľúc (empyéme, absces, viacnásobné infarkty, atď.)
V posledných rokoch sa čoraz viac metitsillinrezistentnyhshtammov stafylokoky (najmä koaguláza) ustoychivyhko všetky betalaktámové antibiotiká. Najčastejšie sa vyyavlyayutsyapri IE u narkomanov, rovnako ako nozokomiálne (nemocnica) endokardite.V takýchto situáciách znázornených vankomycín. Keď otsutstviiotveta monoterapia vankomycínu môže byť užitočné to sochetanies rifampicín a / alebo aminoglykozidy. Oznamuje úspešné primeneniikombinatsii ciprofloxacín a rifampicín u týchto pacientov [11], ale vzhľadom k malému počtu pozorovaní dať žiadne odporúčanie konkretnyeterapevticheskie nie je možné.
Niekoľko rôznych terapeutických taktikapri popísané stafylokokové IE protetická srdcových chlopní. Keď etomveduschuyu etiologické úlohu koaguláza metitsillinrezistentnyestafilokokki. Výsledky experimentálnych a klinických issledovaniysvidetelstvuyut, že v tejto forme IE schitaetsyakombinirovannaya optimálnu terapiu s vankomycínom, rifampicín a gentamicínu, čo umožňuje, aby sa dosiahlo klinického vyliečenie v 80 - 90% prípadov [12,13]. Liečba vankomycín a rifampicín bola vykonaná ako minimumv po dobu 6 týždňov, použitie gentamicínu alebo iných aminoglikozidaogranichivayut prvých 2 týždňov. V prítomnosti odolnosť voči aminoglykozidom vydelennyhmikroorganizmov posledné rekomenduetsya.Rifampitsin aplikovaný nie je považovaný za veľmi účinný nástroj v lecheniistafilokokkovogo IE chlopní. V rovnakej dobe, keď je liečivo k nemu monoterapiietim rýchlo vyvinúť rezistenciu stafylokoky, avšak rifampicín podávať len v kombinácii s iným sredstvami.Poskolku mikrobiálnej rezistencie sa môže vyvinúť v priebehu vremyalecheniya odporúča vydelennyhvozbuditeley citlivosť na monitorovanie a korekciu antibiotiká v prípade potreby terapevticheskoyskhemy. Ak stafylokokové kmene citlivé infektogeny kmetitsillinu namiesto vankomycínu naznachenieoksatsillina výhodnejšie, ktorý je tiež používaný v kombinácii s gentamicín rifampitsinomi.
V IE spôsobenej pomaly rastúcej skupine HACEK- gramotritsatelnyhpalochek, v nedávnej minulosti sme úspešne použitá monoterapia ampitsillinom.Odnako nedávno pozorovaný nárast početnosti kmeňov mikroorganizmovdannoy skupina, produkujúce betalaktamázy. Ak vezmeme v vnimanieryad technické ťažkosti pri kultivácii a testovanie antimikrobnoychuvstvitelnosti, teraz zástupcovia tejto gruppyuslovno považovať za rezistentné na ampicilín. Vzhľadom našlo šittímové liekom voľby v háčik-IE považovaný IIIpokoleniya cefalosporínu (ceftriaxon, cefotaxím), ktorý je uvedený v techenie4 ned- u pacientov s léziami valvulárnou protézy, že doba udlinyaetsyado 6 týždňov. Vzhľadom na citlivosť mikroorganizmov na kotrimoxazol, fluorochinolón a aztreonam, môžu tieto lieky rassmatrivatsyav ako alternatíva u pacientov s I-háčik neperenosimostyubeta-laktámových antibiotík. Avšak, ich účel rekomenduetsyatolko po starostlivom vykonané mikrobiologické konzultačné issledovaniyai klinickej mikrobiológie.
Liečba IE spôsobené inými patogénmi zriedka stretol, na základe identifikácie patogénu a jeho chuvstvitelnostik antibiotikami. Najmä vtedy, keď psevdomonadnomIE častejšia u užívateľov drog, bežne používané antisinegnoynyepenitsilliny (piperacilín, ticarcilin), cefalosporíny alebo IIIpokoleniya (ceftazidím) v kombinácii s tobramitsinom- imeyutsyaotdelnye tiež správy o úspešnej použití imipenému / tsilastatinai aztreonam v kombinácii s tobramycínom [2, 14]. Ak kachestvevozbuditeley IE zobrazí Zástupcovia Enterobacter-riaceae rodina (E. coli, Klebsiellaspp., Proteus spp., Atď.), Oprávnené označenie tsefalosporinovIII generácie (cefotaxím), imipenem / cilastatín alebo ftorhinolonovv v kombinácii s aminoglykozidmi (alebo bez neho). Pri použití gribkovomIE amfotericín B v kombinácii s flucytozín, odnakopolza terapia je nízka, a zvyčajne vyžaduje chirurgické popísané jednotlivé prípady úspešnú dlhodobú liečbu flukonazolomili itrakonazol, ale ich účinnosť nie je preukázané spoľahlivé [15], kedy dannoyforme IE.
V klinickej praxi sa často vyskytujú prípady kogdau pacientov s klinickými príznakmi IE hemokultúry nie dayutpolozhitelnogo výsledok (o možných príčinách negatívneho gemokultury- cm. H. I). V týchto situáciách lekár musí prijať rozhodnutie a vymenovať dostatochnonelegkoe antibiotiká na patogény osnovaniipredpolagaemyh IE na základe veku pacienta, harakteratecheniya ochorenie, prítomnosti chlopne protéz, atď. Najmä u pacientov, ktorí nemali užívajú drogy, s subakutnímu IE na fonepriobretennyh srdcové chyby sú s najväčšou pravdepodobnosťou etiologicheskimfaktorom streptokoky. V tomto prípade je empirický antibiotikoterapiyadolzhna kryt a z členov rodiny s maksimalnoyveroyatnostyu odpor, enterokoky (ampicilín + gentamycín) .Ak akútnej proces vyskytujúce sa s rýchlym zničením ventilov, je vhodné schéma priradenie používa na liečbu IE vyzvannogometitsillinochuvstvitelnymi S. aureus. Pre podozrenie na infekciu protetická klapanovnaznachayut kombinačnej terapii k metitsillin- rezistentné kmene stafylokokov. Ak je pacient otmechaetsyaklinichesky účinkom (zníženie teploty, zmiznutie zimnica, zníženie slabosť, zlepšenie všeobecného zdravotného stavu), provodimuyuterapiyu pokračoval až do ukončenia plnej rýchlosti (4-6 týždňov). Priotsutstvii pozitívna dynamika do 5 - 7 dní od nachalalecheniya vhodnej korekcie antimikrobiálnych režimov.
Keď je exprimovaný klinickou a / alebo imunopatologických proyavleniyahIE zaručené označenie prednizolón v dávke 20-30 mg na deň.
V súčasnej dobe široko opísané v literatúre vozmozhnostiprimeneniya imunomodulačnej liečivá (timalin, taktivin, prípravky interferónu, atď) a extrakorporálnou terapia (hemosorbtion, plazmaferéza) pacientov IE. Ale dosť malyyopyt užívanie týchto liekov a postupov v IE nie je pozvolyaetdat definitívne odporúčania. V dôsledku toho trebuyutsyadalneyshie vedecký vývoj v tejto oblasti.
V prípadoch neúčinné farmakoterapie ošetrenie neobhodimohirurgicheskoe, hlavné indikácie, pre ktoré odráža tabuľka. 2. Je potrebné zdôrazniť, že aktívna IE nie je protivopokazaniemk operáciu.   

ProfilaktikaNesmotrya na nedávne pokroky v liečbe IE vysokayaletalnost u tohto ochorenia (20-45%) profilaktikukak určuje jeho prioritu.
Aj keď kontrolované štúdie skúmajúce effektivnostiantibiotikoprofilaktiki IE u pacientov so štrukturálnymi srdcovými vadami, neboli vykonané v početných štúdií ukazujú vozmozhnostuspeshnogo potlačenie bakterémia vyskytuje v celej rade meditsinskihmanipulyatsiyah. Zároveň realizuje mnoho postupov v litsso štrukturálne zmeny v srdcovej frekvencii IE otlichaetsyaot Nie je to všeobecnej populácie. Z tohto dôvodu, keď je racionálne prevencia podhodek IE znamená nasledujúcimi faktormi: a) riziko IE pre pacienta s konkrétnou fonovoyserdechnoy patologiey- b) stupeň rizika bakteriémie s opredelennyhmeditsinskih vmeshatelstvah- c) potenciálny nepriaznivý effektyantimikrobnogo materiálových g) nákladové aspekty rekomenduemoyprofilakticheskoy schémy.
V súlade s odporúčaniami výboru vyvinutý ekspertovAmerikanskoy Heart Association [16] antibiotikoprofilaktikapokazana vo väčšine takých pacientov, ktorých IE tolkorazvivaetsya nie je významne vyšší v porovnaní s údajmi populácie, ale tiež spojená s vysokou mortalitou. Táto kategória (vysoko rizikové skupiny) zahŕňala pacientov so srdcovou klapannymiprotezami, história IE (dokonca aj v neprítomnosti kardialnoypatologii) komplexu "modrá", kongenitálnym srdcovým ochorením a pľúcnych skratov operirovannymisistemnymi (tabuľka. 3). Skupina pacientov so stredne riskavhodyat neverejným ovládané vrodených srdcových porúch, a získané chlopňové srdcové choroby (spôsobená zvyčajne reumatické ochorenia) a gipertroficheskoykardiomiopatiey.
To si zaslúži samostatnú diskusiu o otázke mitralnogoklapana hernie (MVP). Posledný sa často vyskytuje v klinickej praxi, a to najmä u mladých ľudí, a nie vždy odrazom akéhokoľvek libostrukturnyh alebo funkčných porúch ventilov. Najmä prechodné PMC pozorovaná dehydratácia a tachykardiu. Keď otsutstviistrukturnyh zmení chlopne, systolický šelest iehokardiograficheskih príznaky mitrálnej regurgitácie (alebo priminimalnoy stupňa závažnosti) Riziko IE v SPMK osôb sa nelíši od populácie. Antibiotická profylaxia vetih prípadoch nepraktické. Ak je PMC sprevádzané miernym (ešte výraznejšie) mitrálnej regurgitácie, krv posledný sposobstvuetvozniknoveniyu turbulentných prúdov, čím sa zvýši priľnavosť veroyatnostbakterialnoy ventilu počas bakteriémia. V dôsledku toho, títo pacienti ukazuje antibiotikum. PLA môže bytsledstviem myxomatous chlopní degenerácie, soprovozhdayuschegosyautolscheniem stvorok- u týchto pacientov riziko vzniku mitrálnej regurgitatsiiuvelichivaetsya s vekom. Keď myxomatous degenerácia mitralnogoklapana regurgitácia môže vyvinúť v priebehu cvičenia, osoby bez ohľadu na vek. Títo pacienti sú tiež srednegoriska IE. Navyše, ľudia vo veku nad 45 rokov bez PMK Umožňuje odolný systolický šelest antibiotikoprofilaktikaopravdana aj pri absencii regurgitácia samotného.
Prechodný bakterémia môže dôjsť počas každodennej činnosti, ako je čistenie zubov alebo žuvanie. Avšak antibiotikoprofilaktikapokazana iba za určitých intervencie neprimerane soboybakteriemiyu indukované potenciálnych patogénov IE (tabuľka 4).
Najpodstatnejšie je otázka preventívnu primeneniiantibiotikov v zubnej ordinácii. Bolo preukázané, že závažnosť bakteriémia chastotai orálny genéza priamo proportsionalnystepeni ústnej infekcie [17]. Low urovengigieny orálny dostupnosť a periapikalnyhochagov periodontálne infekcia môže spôsobiť bakterémia otsutstviikakih aj keď akákoľvek manipulácia. Preto pacienti skupín riskaneobhodim pravidelná kontrola zubára sa drží gigienicheskihi procedúry.
Antibiotická profylaxia je indikovaný u všetkých pacientov riziko pristomatologicheskih manipuláciu v ústach, soprovozhdayuschihsyaznachitelnym krvácanie z tvrdej a mäkké tkanivá, periodontálne hirurgicheskihvmeshatelstvah, odstraňovanie zubného kameňa, atď. Prineozhidannom vzniku krvácania v priebehu druhej stomatologicheskihmanipulyatsy (inštalácia ortodontických zámkov, odstránenie stehov a kol.), Nevyžadoval predchádzajúci príjem antimikrobiálnych činidiel, ako je znázornené pomocou pokusov na zvieratách priradenie antibiotikovv počas 2 hodín po zásahu je účinný aj [18] .Primenenie tieto lieky cez 4 hodiny po zákroku, pravdepodobne nemá žiadny preventívny účinok.
chirurgický interferencie, v ktorom je integrita je porušená slizistoyobolochki airways môže viesť k bakteriémia, a teda sú indikácie pre antibiotickej profylaxie. Aplikácia zhestkogobronhoskopa môže poškodiť sliznicu v tovremya ako v bronchoskopia a endotrach.intubace takiepovrezhdeniya nepravdepodobné. Vo väčšine endoskopickú procesné časti gastrointestinálneho traktu je nízke riziko IE, poskolkuchastota bakteriémia je 2-5%, a identifikovať mikroorganizmyredko vyvolať ochorenie [15]. Netýka sa pri vykonávaní narastaniyachastoty bakterémia obolochkizheludka slizničnej biopsia a polypektómia rovnaký lokalizácia [19]. Avšak nekotoryemanipulyatsii v tráviacom trakte sú spojené s prechodným bakteriémia vysokoychastotoy. Najmä vtedy, keď pažeráka dilatatsiistriktury uvedenom obrázku dosiahne 45% pri skleroterapiivarikozno-predĺžená pažerákových žíl - 31% [20]. Keď diagnosticheskihi chirurgické operácie žlčových ciest (najmä prinalichii obštrukčná procesy), rovnako ako operácia povrezhdeniemslizistoy črevo môže spôsobiť bakteriémii vyzvannoymikrobami spojené s IE. Preto je pre všetkých upomyanutyhvmeshatelstvah antibiotickej profylaxie je oprávnené, a to najmä u vysoko rizikových skupín.
Urogenitálneho traktu predstavujú druhý breh (vsledza orálna) "vstupnej brány" pre mikroorganizmy, patogény yavlyayuschihsyapotentsialnymi IE. stanovený,že s TURP bakteriemiisostavlyaet frekvenciou 31%, po dilatáciu močovej trubice a cystoskopia 21 a 17%, respektíve [21]. V dôsledku toho, keď je antibiotikum zobrazený upomyanutyhvmeshatelstv gruppriska oboch pacientov. V prítomnosti infekcie močových ciest frekvenciu a zvyšuje sa po bakteriemiisuschestvenno inej manipulácie. V nich situatsiyahtselesoobrazno priebeh antibiotickej terapie, napravlennoyna eradikáciu infekčného činidla, pred zásahom.
Antibiotická profylaxia je najúčinnejšia, ak sa provoditsyav perioperačnej obdobia v dávke postačujúcej na obespecheniyaadekvatnoy koncentrácie antibiotika v sére počas vremyai po zásahu. Pri dlhšom riadenia, alebo prítomnosť infektsionnyhoslozhneny môže potrebovať ďalšiu primeneniiantimikrobnyh prostriedky.
Tabuľka. 5 uvádza odporúčania pre antibiotikoprofilaktikepri rôznych klinických situáciách. Avšak, tieto systémy nie sú yavlyayutsyastandartami liečbu a nie sú náhradou za klinickú myslenia. Vrachdolzhen riadiť svoje vlastné skúsenosti pri výbere preparatai určujúce množinu jeho aplikácie v závislosti na osobennosteysluchaya.
Najčastejšou príčinou IE vyvíjať po manipulyatsiyv ústnej dýchacích ciest a pažeráka, je Str.viridans. Odporúčaná štandardná prevencia streptokokkovogoIE okruh - jediná dávka amoxicilínu (3 g orálne), ktorý prevoskhoditpo biologickú dostupnosť ampicilínu a fenoxymetylpenicilín. Ak je koncentrácia amoxicilínu etomsyvorotochnaya niekoľkokrát prevyshayuschayaMPK najviac streptokoky udržuje pri merev po dobu 6 hodín, a je potrebný opätovné použitie lieku [22] .U pacientov s alergiou na penicilíny použiť jeden z alternativnyhskhem. Treba pripomenúť, že v prípade, že je história typu reaktsiinemedlennogo alebo systémové anafylaktickej reakcie by nemal byť používaný na penitsillintsefalosporiny generáciu I. Na rozdiel od predyduschihrekomendatsy [23] Erytromycín nepovažuje za liek voľby, pretože často nežiaducich reakcií gastrointestinálneho trakta.Odnako aktívneho liečiva možno podávať pacientom, ktorí už predtým tolerovanej úspešnejší.
IE sa vyvíja po chirurgickom zákroku na tráviacom kishechnomtrakte a urogenitálneho traktu, najčastejšie spojené s Enterococcusfaecalis a oveľa menej - s gramnegatívne vysoko rizikové bakteriyami.Bolnym vhodné vvedenieantibakterialnyh parenterálnej drog a ich využitie aj v prípade, tehprotsedurah, ktoré obvykle nie sú považované za indikácie na primeneniyuantibiotikoprofilaktiki.
V klinickej praxi, existujú situácie, kedy pacienti riziko izgrupp už užívajú antibiotiká (u niektorých liboinym indikácie) ktoré sa používajú na prevenciu IE. V takom sluchayahtselesoobrazno nie je zvýšiť dávku použitého lieku a naznachatantibiotik inej skupiny. V prípade, že okolnosti umožňujú, odhadovaný (najmä zubné) postup vhodne provesticherez 9-14 dní po ukončení liečby antibiotikami, ktorý dáva vozmozhnostvosstanovleniya normálnej ústnej flóry.
Malo by byť zdôraznené, že režim antibiotík, naznachaemyhs aby sa zabránilo opakovaniu akútnej reumatickej horúčky, nezodpovedá že pre prevenciu IE. Okrem toho, uetih pacientov, najmä v dlhodobom perorálnom penitsillinovyhpreparatov, je tu vysoká pravdepodobnosť, zelenyaschihstreptokokkov nosiči, ktoré sú relatívne odolné voči antibiotikametoy skupiny. V takýchto situáciách, pre prevenciu IE rekomenduetsyanaznachat makrolidy (azitromycín, klaritromycín) alebo klindamycín.
Chirurgické zákroky v infikovaných tkanív neredkovoznikaet bakterémia spôsobených patogénmi infektsii.Dlya primárnej prevencii IE u týchto pacientov používať antibiotiká s maksimalnoyaktivnostyu pravdepodobných patogénov. Najmä priinfektsiyah mäkkých tkanív, kostí alebo kĺbov je uvedené naznachenieantistafilokokkovyh penicilíny alebo cefalosporíny I. generácie a infekcie močových ciest - aminoglykozidy, fluorochinolóny alebo generáciu tsefalosporinovIII.
S ohľadom na rozsah potenciálnych patogénov IE v operatsiyahna otvoreného srdca (S. aureus, koaguláza-negatívne stafylokoky, diphtheroids), ako preventívne opatrenie zvyčajne používa tsefalosporinyI generáciu. Avšak, veľký vplyv na výber lieku okazyvayutdannye pre rezistenciu voči antibiotikám v konkrétnej nemocnici. Privysokoy prevalencia meticilín-rezistentný stafilokokkovdlya perioperačnej profylaxia sa odporúča vankomycín.   

Referencie:
1. Wilson W. R., Karchmer A. W., Dajana A.S. a kol. Antibiotictreatment dospelých s infekčnou endokarditídy kvôli streptokoky, EnterocOCCI, stafylokoky a HACEKmicroorganisms. JAMA 1995- 274 (21): 1706-1713.
2. Baldassarre J. S., Kaye D. Princípy a prehľad antibiotictherapy. In: Kaye D., editor,. Infekčná endokarditída. New York: Raven Press, 1992- 169-190.
3. Francioli P. Etienne J., Hoigne R. a kol. Liečba streptococcalendocarditis s jednou dennou dávkou ceftriaxónu sodíka for4 týždňoch: účinnosť a ambulantná liečba uskutočniteľnosti. JAMA 1992-267: 264-7.
4. Fantin B., uhlík C, in vivo antibiotiká synergizmu: contributionof zvieracie modely. Antimicrob. Agents Chemother. 1992- 36: 907- 12.
5. Francioli P., Ruch W., Stamboulian D. a kol. Liečba ofstreptococcal endokarditída s jedinou dennou dávkou ceftriaxoneand netylmicin počas 14 dní: prospektívnej multicentrickej štúdie. ClinInfect Dis 1995- 21- 1406-1410.
6. Eliopoulos G.M. Aminoglykozid odolný enterokokových endocarditis.Mad Clin North Am 1993- 17: 117-27.
7. Korzeniowski O., Sande M.A., Národné CollaborativeEndocarditis Study Group. Kombinovaná antimikrobiálna terapia forStaphylococcus aureus endokarditída u pacienta závislý na parenteraldrugs a nonaddicts: prospektívnej štúdii. Ann Intern Med 1982 - 1997: 496-503.
8. Karchmer A.W. Staphylococcus aureus a vankomycín: thesequel. Ann Intern Med 1991- 115: 739-41.
9. Bayer A.S. Infekčná endokarditída. Clin Infect Dis 1993 - 1917: 313-22.
10. Chambers H.F., Miller T., M. D. Newman vpravo; susedil Staphylococcus aureus endokarditídu v vnútrožilovej užívateľa drog: dvojtýždňovej combinationtherapy. Ann Intern Med 1988- 109: 619-24.
11. Dworkin R. Lee B. L., Sande M. A. Chambers H.F. Treatmentof pravdu; susedil Staphylococcus aureus endokarditídu v intravenousdrug používateľom ciprofloxacínu a rifampicínu. Lancet 1989- 2: 1071-3.
12. Karchmer A. W., G. L. Archer, Dismukes W.E. Staphylococcusepidermidis pôsobiť protetický endokarditída ventilu: microbiologicand klinické pozorovania ako sprievodcovia po terapii. Ann Intern Med1983- 98: 447-55.
13. Karchmer A.W. Stafylokokové endokarditídy. In: Kaye D., editor. Infekčná endokarditída. New York: Raven Press, 1992- 225-49.
14. Reyes Teplota topenia Lerner A.M. Súčasné problémy v treatmentof infekčnej endokarditídy spôsobenej Pseudomonas aeruginosa. Rev InfectDis 1983- 5: 314-21.
15. Bayer A. S., Bolger A. F., Taubert K.A> a kol. Diagnosisand riadenie infekčné endokarditídy a jeho complications.Circulation 1998- 98: 2936 - 48.
16. Dajana A. S., Taubert K. A., Wilson W. et al. Preventionof bakteriálna endokarditída: odporúčania American Heart Association.JAMA 1997- 277: 1794 - 801.
17. Bender J..B., Naidorf I. J., Garvey G.J. Bakteriálna endokarditída: a ohľaduplnosť k lekárov a zubných lekárov. J Amer Dent Assoc1984- 109: 415-20.
18. Berney P., Francioli P. Úspešné profylaxii experimentalstreptococcal endokarditídy s jedinou dávkou amoxicilínom administeredafter bakteriálne výzvu. J Infect Dis 1990- 161 281-5.
19. Nízka D., Shoenut P. Kennedy, J. a kol. Prospektívne assessmentof riziko bakteriémia s kolonoskopiou a polypektómia. Dig DisSci 1987- 32: 1239-1243.
20. Botoman V., Surawicz C bakteriémii s gastrointestinalendoscopic postupmi. Gastrointesti Endosc 1986- 32: 342-6.
21. Sulivan N., Sutter V., Mims M. a kol. Klinické aspectsof bakteriémia po manipulácii urogenitálneho traktu. JInfect Dis 1973- 127 49-55.
22. Dajana A. S., Bawdon R. E., Berry m.č. Oral amoxicilín asprophylaxis pre endokarditíde: aký je optimálna dávka? Clin InfectDis 1994- 18: 157-60.
23. Dajana A. S., brušné A. L., Chung K. J. a kol. Prevencia ofbacterial endokarditídy. JAMA 1990- 264: 2919-22.