Terapiya-

Obr. 2. Aké sú príznaky naiboleeharakterny u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním? Porovnanie názoru ruských lekárov srealnoy praxe (výskum IMPROVEMENT HF).

Nemenej dôležitým prisvoevremennoy diagnózy CHF a je najskôr a najviac pravilnoenachalo účinnú liečbu tohto syndrómu. Mnogochislennyhkontroliruemyh výsledky klinických štúdií uskutočnených v súlade so zásadami"medicína založená na dôkazoch", Zvýraznené lecheniiHSN neurohormonálne vykladanie pomocou predovšetkým ingibitorovangiotenzinprevraschayuschego enzýmu (ACE) inhibítory a sekundárne blokatorovbeta-blokátory (BAB). Že kombinované predpisy etihdvuh skupiny vyzerá z pohľadu medzinárodného spoločenstva, a chastnostiEvropeyskogo kardiologickej spoločnosti (ESC), najlepší spôsob terapiibolnyh s CHF. Samozrejme, udržal svoju pozíciu ako diuretiká, srdcové glykozidy po, posledný najmä fibriláciou predsiení. Novyyimpuls dostala aplikácii nízkych dávok antagonistu aldosterónu spoločne sIAPF u kriticky chorých pacientov s dekompenzáciou.
Tabuľka. 1. Odhad hlavné lieky chastotanaznacheniya pre liečenie CHF okrsku terapevtamiRossii

Obr. 3. Aké lieky uluchshayutklinicheskie symptómov CHF, v súlade s európskymiPraktickí lekári (štúdia IMPROVEMENTHF)

Na druhú stranu, užitočnosť rôznych neurohormonálne modulátory (antagonistovretseptorov na angiotenzín II) vyžaduje ďalšie upresnenie (viď. Podrobnostatyu viac V.Yu.Mareeva v tomto čísle). Na druhej strane, nekotoryepreparaty, napríklad blokátory kalciových kanálov pomalé (BCCI), vrátane dlhodobo pôsobiaceho dihydropiridine ukázala ako neúčinná v lecheniisobstvenno dekompenzácia.
Obr. 4. Aké lieky zlepšiť prognózu pacientov so srdcovým zlyhaním, podľa evropeyskihvrachey terapeutov (výskum ZLEPŠENIE HF)

Obr. 5. skutočné frekvenciu naznacheniyaosnovnyh liečby pre CHF ruských okresné terapeutmi (issledovanieIMPROVEMENT HF)

Obr. 6. Kto bol iniciátorom nachalalecheniya inhibítory ACE u pacientov s CHF (ruská časť štúdieZLEPŠENIE HF)

Obr. 7. Dosiahnutie "sredneterapevticheskihdozirovok ACE inhibítory v klinickej praxi (na základe issledovaniyaIMPROVEMENT HF)

Americký assotsiatsieyserdtsa v spojení s American College of Cardiology a ESC vytvoril rekomendatsiipo diagnostiku a liečbu srdcového zlyhania, s prihliadnutím na všetky výsledky nedávneho klinicheskihissledovany. Avšak, skutočný problém dnes kardiológie yavlyaetsyasvoevremennoe aby tieto odporúčania praktického lekára. Podľa mneniyudirektora Heart Institute, pľúca a krv amerického C.Lenfaunt, "Bohužiaľ, s vedomím, dosiahnutie kardiológov v liečbe arteriálnej hypertenzie (a CHF) veľmi slabovostrebovany praxi, zatiaľ čo len priniesť tieto princípy .... dovrachey primárnej starostlivosti by mala dosiahnuť sociálne a ekonomické vygodnesravnenno väčší, než je výskum nových, často veľmi drahé metodovlecheniya" (1998).
Preto je hlavným cieľom tejto statiyavlyaetsya analýzu toho, ako využívame výsledkov vedeckého výskumu v realnoypraktike miestnej terapeutov pracujúcich v Rusku. Pre vyriešenie tohto problému myobratilis na základe výsledkov prvej fázy štúdie ZLEPŠENIE HF (zvýšenie atraktivity a diagnostiku chronického srdcového zlyhania), vykonané v 14 európskych krajinách, vrátane aktuálnych, s podporou farmaceutickej skupiny Servier.

ŠTÚDIA IMPROVEMENTHF detailné špecifikácie, ciele a ciele HF issledovaniyaIMPROVEMENT boli stanovené v časopise literatúre skôr poetomuogranichimsya najdôležitejšie okamihy.
Zadachamipervogo hlavnej fázy je definícia toho, ako lekári sú z sebeprintsipy diagnostiku a liečbu chronického srdcového zlyhania. Potom to má kontrolovať osuschestvlenieetih myšlienky do praxe. Jednalo sa o prvý fáza štúdie, kotoryybyl dokončený do začiatku roka 2000, a výsledky boli prezentované na Evropeyskoykonferentsii zlyhanie srdca v júni 2000. Táto fáza štúdie sumarizuje itogovpervogo IMPROVEMENT HF venoval nastoyaschayastatya.
projektový manažér EOC je prof.D.Kliland (J.G.F.Clealand) z Veľkej Británie. Národný programový riaditeľ ruského Výskumného ústavu kardiológie. AL Myasnikov kardiológie Ministerstvo zdravotníctva Ruská akadémia. RAMS Yu.N.Belenkov [v organizačným výborom zahŕňa takzheprof. V.Yu.Mareev (kardiológie Research Institute. AL Myasnikov Cardiology ministerstvo zdravotníctva), Obchodné zastúpenie spoločnosti JSC "Laboratórne Servier" (Francúzsko)].
Vissledovanii prijala tieto európske krajiny: Belgicko, Veľká Británia, Maďarsko, Nemecko, Španielsko, Taliansko, Poľsko, Portugalsko, Rusko, Turecko, Francúzsko, Česká republika, Švajčiarsko, Švédsko.
V súlade s podmienkami, vkazhdoy zo zúčastnených krajín (vrátane Ruska), boli identifikované 10 oblastí (5gorodskih a 5 vidieka), v ktorom sa počítač náhodne zo zoznamov realnyhpraktikuyuschih lekárom zistených 10 ľudí, ktorí zadali vissledovanie. Títo lekári dokončili špeciálne dotazníky o tom, ako oni ponimayutproblemy diagnostiku a liečbu chronického srdcového zlyhania. Potom nezávislá komisia kontroluje istoriibolezni pacientov s CHF, ktorí boli liečení týmito miestnymi terapeutmi. To pozvoliloobektivno posúdiť úroveň vedomostí lekárov na diagnostiku a liečbu HSNi tieto poznatky aplikovať v praxi. Výsledky tejto štúdie stalipervym v histórii ruského kardiologiiobrascheniem sa skutočnou praxou liečby CHF.
Obr. mapa 1predstavlena Ruská federácia na ktorej je vyznačená tým, tmavé kruhy pod očami 5gorodskih regióny Ruska, ktorý sa podieľal na štúdii IMPROVEMENT HF, aprozrachnymi - 5 vidieka. Regionalnymikoordinatorami, sa ukázal byť pri vykonávaní etogoissledovaniya v každej z oblastí (v abecednom poradí) mimoriadne dôležité sú:
Prof. Bondarev ZM (Novosibirsk), Dr. VolpeS.L. (Bijsk) Candy. med. Kechedzhieva SG Sciences (Stavropol) prof.Nedogoda SV (Volgograd kraj), prof. Pozdnyakov YM (Moskovskayaoblast) Candy. med. Reznik Sciences II (Jekaterinburg), Dr. med. IP Fomin Sciences (Nižnij Novgorod), prof. Terentyev VP (Rostov na Done), prof. ShabrovA.V. (St. Petersburg), Dr. Shapiro IA (Harabov).
Celkom 1363 lekárov zúčastnilo izEvropy, 98 z nich ruský (49 miest, z ktorých 91,8% žien a 49 vidieka, z ktorých 85,7% žien). Podľa počtu lekárok Rusko s neuveriteľnou otryvomzanyala prvé miesto v zozname 14 krajín v Európe.
Mladší ako 30 letokazalis iba 4,1% vidieckych lekárov a 6,1% gorodskih- vo veku 30-40 rokov -22.4 a 40,8%, v tomto poradí (pre mesto je najčastejšia veková skupina) -v veku 40-50 rokov - 44,9% vidieckych lekárov (najviac "typický" vek) i36,7% gorodskih- vo veku 50-60 rokov - 18,4 a 14,3% v uvedenom poradí, a viac ako 60 rokov - 10,2% lekárov vo vidieckych oblastiach a 5 krát menej (2,0%) v meste. Avšak, môžeme povedať, že vo väčšine aktívnom veku diapazone30-50 roky boli viac ako dve tretiny viac ako 3/4 vidieckych a mestských lekárov. Prietom lekárov vo vidieckych oblastiach boli o desať rokov starší a prodolzhalitruditsya v dôchodkovom veku.
Celkom aktuálny boli zahrnuté (skontrolovať históriu choroby) zo 900 pacientov s CHF. Z nich pevné 811byla vyjadrený dekompenzácia (väčšie ako I funkčné klass- FC - CHF). Distribúcia CHF závažnosti bola: 9,1% pacientov nepatrne (I FC) dekompenzácia, 45,7% s miernym (II FC), 38,4% exprimovaného (IIIFK) a 6% ťažkého (IV FC). Na 0,8% sada CHF závažnosti nie je udalos.Sredny vek týchto pacientov bol 64,7 (22-95) rokov. Na tejto pokazatelyuRossiya umiestnila na druhom mieste od konca (po Turecku). Avšak, v iných stranahbyvshego "východný blok" - Poľsko, Česká republika, Slovensko (študovali dohromady) iVengrii - pacienti s CHF boli v priemere "mladší" 70 rokov, pričom priemerný vek pacientov bol viac ako 70 rokov, dostigayamaksimuma vo Švédsku (78 rokov) v vsehstranah západnej Európe. To odráža skutočný rozdiel v dĺžke života v jednotlivých krajinách Európy.
V priemere, u pacientov s CHF byliosmotreny lekárov 7,84 krát a podrobí sa 1033 hospitalizáciou (1,54 v pomere 1 pacient). Výsledky tejto štúdie sú uvedené v dvoch častiach (sehokardiografiey diagnostika a liečba), v ktorom teoretické predstavleniyavrachey porovnanie a výsledky získané v praxi.

Ako môžeme diagnostikovať srdcové zlyhanie v realnoyzhizni? Symptómy charakterizujúce nalichieHSN Samozrejme, prvý a najvýraznejšie yavlyaetsyavopros čo klinické príznaky ukazujú, že bolnogoimeetsya CHF? bolo navrhnuté terapeut osobitný dotazník, v ktorom je hlavné a charakteristické oniotmetili z ich hľadiska známok dekompenzácia (Obr. 2, tmavé stĺpce).
Ako je zrejmé, je hlavný priznakamidekompensatsii srdcovej činnosti, v súlade s aspoň 50% praktikuyuschihterapevtov boli (v poradí dôležitosti): dýchavičnosť, opuch, srdcová frekvencia, pozície ortopnoe, šelesty v pľúcach, únava, kašeľ, prítomnosť III tón, zvýšenie žilového tlaku).
Súčasne Obr. Svetlymistolbikami 2 ukazuje skutočný výskyt týchto príznakov v praxi. Kakvidno naozaj dýchavičnosť bola najčastejším príznakom srdcového zlyhania. Odnakovtorym, podhodnotené klinickým príznakom bola únava, uzhepri mierne zaťaženie, nájdený v takmer 20% vyššiu pravdepodobnosť, (94,3%) než etopredpolagali terapeutmi. Tretí príznak objavil tep. role Neskolkomenshuyu hrá prítomnosť edému, ku ktorej došlo na 25% menej chempredpolagali lekára.
Výskyt ostalnyhsimptomov, ako je zrejmé z obr. 2 bola menšia ako 50% a nemala kritický vdiagnostike CHF. To platí najmä, ortopnoe, tretiny, podľa terapeutov, symptóm CHF, čo v praxi, sa stretol na 56% menej ipredpolagaemogo (28%), a sipot (38,6%). Úplne prirodzene, takkak príznaky ďaleko postúpila do záverečnej fázy, srdcového zlyhania, ktorý mal mestomaksimum (ak budete kombinovať všetkých pacientov s FC III-IV), v 41,3% pacientov mladších 70-ročných mužov a 48,3% starších pacientov.
Vissledovanii ako celok (vrátane výsledkov všetkých 14 krajín) rovnaký chetyresimptoma: dýchavičnosť, únava, opuchy nôh a prítomnosť srdcastanovený vývoj CHF. V porovnaní s ruskými dátami iba opuch iserdtsebienie prehodenie. Rovnako ako ruské, európske terapevtynedootsenili role takých príznakov ako je únava, dávať to v šiestom hodnote mestopo a precenili úlohu sipot a ortopnoe. Nizkayavstrechaemost príznaky dekompenzácia, ako je zvýšený žilový tlak inalichie III tóne nemožno pripísať výhradne uchastkovyhterapevtov ľahkú detekcie týchto charakteristík.
Opredelenietyazhesti CHF (otázky klasifikácia)
Veľmi blízko kponimaniyu klinické prejavy dekompenzácie je tyazhestiHSN a definície. Pre všetky zložitosti a citlivosti tejto problematiky pre Rusko, viac ako 65 klasifikácie letispolzuyuschey V.H.Vasilenko a NDStrazhesko, musíme uznať, že na celom svete, či sa nám to páči alebo nie, použitie výnosov z CHF funktsionalnoyklassifikatsii navrhnuté asociácie New York heart. Ispolzovanieetoy klasifikácia odporúča EOC je členom a Vserossiyskoenauchnoe kardiologickej spoločnosti (THFK). Ak chceme pochopiť lekárom z iných krajín, je potrebné chápať, "železná opona" vo forme agresívne odmietnutie funktsionalnoyklassifikatsii CHF musí byť zničený. Nejedná sa o nahradení klassifikatsiiV.H.Vasilenko-NDStrazhesko, ale aplikácia v praxi definície FC tyazhestidekompensatsii. Viac podrobností o tejto otázke bolo riešené v časopise"zlyhanie srdca" (<3, 2000 a <1, 2001).
Katalyzátory sú v súčasnej dobe článok môžeme len povedať, zlý stav sprimeneniem túto klasifikáciu v praxi. Z mestskej časti terapevtovprimenyayut praxi NYHA 30,6% (čo je o niečo nižšia, než inEurope, - 35,7%), a medzi vidiecke - iba 10,6%. Avšak, môžete zvýrazniť pozitívom -znakomy s princípmi tejto klasifikácie gorodskihterapevtov prevažnej väčšiny (85,7%) a viac ako polovica z vidieka (57,1%). To znamená, že na slovahne brať túto klasifikáciu, univerzitní profesori a FPK učí svojich študentov uviesť do praxe prácu ruských lekárov funkčnej klasifikácie CHF nesostavlyaet ľahké.
Gemodinamicheskayaharakteristika CHF (metodaehokardiografii využitie v praxi)
Ďalším dôležitým bodom yavilasharakteristika hemodynamické zmeny chronickým srdcovým zlyhaním. Centrálne voči tomuto plánu bylvopros ako často terapeuti budú používať ehokardiografiyuv ako jeden z hlavných metód pre stanovenie diagnózy CHF? Ukázalo sa, že tolko44,6% lekárov primárnej starostlivosti v Európe v roku 1999. Radi by sme túto metódu použiť u všetkých pacientov s podozrením na zlyhanie srdca. Rossiyskiegorodskie terapeuti boli viac "pokročilý" dannyeehokardiografii a chce vidieť ako primárny spôsob diagnózy, v 593%, na vidieku - 38,8% a v celom Rusku -49.1%.
Zaujímavé výsledky boli získané v otsenkedeystvitelnogo situácii. 92,1% pacientov mladších a 91,1% pacientov starších ako 70 rokov medzi ruskou pacientov zahrnutých vissledovanie bola vykonaná echokardiografia (!). Avšak 32,5% pacientov mladších ako 70 rokov a u44,3% nad výsledkami štúdie neboli známe lekárom. Vitoge prítomnosť akéhokoľvek patológie bolo zistené iba u 54,3% pacientov molozhe70 rokov a 33% v priebehu tohto veku (!). Meranie ejekčná frakcia (EF) ľavej komory - hlavným ukazovateľom funkcie čerpacieho srdca - byloosuschestvleno iba 33,4% pacientov mladších ako 70 rokov od echokardiografie a u19,4% pacientov starších. Je zaujímavé, že z tých pacientov, z ktorých bola meraná ejekčná frakcia, bola vyššia ako 40% (tj takmer žiadny úbytok) 84,8% pacientov mladších a 92,5% pacientov starších ako 70 rokov. To naznačuje vsenarastayuschey úlohu diastolického dysfunkcie u pacientov s CHF. Preto EOKvmeste so všetkými kardiológii spoločenstvo silne rekomenduetrazgranichenie systolický i diastolický srdcové zlyhanie v klinickej praxi. Kakovazhe situácia s pochopením problému uchastkovymiterapevtami?
Z európskych lekárov menej ako polovicu (46,1%), aký je rozdiel medzi systolického a diastolického srdcového zlyhania a použitie musí byť na prax. Oni nie sú vedomí týchto rozdielov 32% respondentov a 21,9% lekárov nemusí pochopiť, čo je v stávke. Takmer podobné údajmi získanými v Rusku vedieť ogemodinamicheskih a klinické rozdiely medzi systolického a diastolicheskoyHSN 46% lekárov (53,1% mestských a 38,8% vidieckych), neviem - 31,7% (32,7% v roku a 30,6% vo vidieckych oblastiach) a nerozumie tomu, čo je v stávke - 22,4% lekárov (14,3% mestských a vidieckych 30,6%). Napriek tomu, že na európskej urovneRossiya vyzerá celkom dobre, skutočnú informovanosť ogemodinamicheskih typy srdcového zlyhania by mali byť uznávané ochenslaboy.
Nedostatok znalostí o koncepcii vyvolal neskolkotrudnoobyasnimyh reakcie miestnych lekárov. Takže otázka, že väčšina kakiepreparaty u pacientov s diastolického dysfunkcie bola daná zodpovedné ACE inhibítory, diuretiká, srdcové glykozidy (?) A dusičnanov (?). BAB pripustil odnupozitsiyu blokátory pomalé vápnikové kanály (BCCI). Je potrebné pripomenúť, chtonit BCCI alebo dusičnanov nie sú žiadne zariadenia na čistenie akýchkoľvek foriem CHF, aserdechnye glykozidy sú znázornené ako dobách, kedy systolický forma dekompenzácia. Prietom 86,7% lekárov primárnej starostlivosti v Rusku sa domnievajú, že je možné, aby uluchshitklinicheskoe diastolický srdcové zlyhanie i69,4% a dúfať, že zlepšiť prognózu (prežitie) takihpatsientov.
Uzavretím tejto sekcii, treba prijať záver chtopraktikuyuschie terapeuti sú prevažne orientované správne klinicheskihsimptomah dekompenzácia, ale bohužiaľ nie vo výške gemodinamicheskoyharakteristike rôznych foriem srdcového zlyhania a zlé využitie echokardiografia dlyadiagnostiki CHF, a to aj v prípadoch, keď táto štúdia uzhevypolneno.

Ako sa správame CHF realnoypraktike?
Teoretické koncepty terapeutov lecheniiHSN
Samozrejme, že všetky výsledky výskumu IMPROVEMENTHF, o liečbe pacientov so srdcovou dekompenzáciou deyatelnostinevozmozhno analyzovať v jedinom článku (čo znamená interesnyerazlichiya pre liečbu pacientov s miernou, stredne ťažkou a ťažkou srdcové zlyhanie, starší a mladší 70-ročných mužov, mestských a vidieckych okresné terapeutov), ​​tak myskontsentriruemsya na ako teoretické koncepcie stelesňuje vrealnoy praxe lekári liečiť pacientov s ťažkým CHF (> ja FC).
Ako už bolo povedané, táto štúdia IMPROVEMENT HF najprv dopadá teoretické myšlienky vracheyo správnu liečbu srdcového zlyhania, a potom skontrolovať, ako tieto predstavleniyarealizovalis v praxi.
Tabuľka. 1 demonstriruyutsyapredstavleniya miestnej terapeuti v Rusku o tom, čo drogy nuzhnolechit CHF. Všetci boli požiadaní, čo sa týka údajnej chastotynaznacheniya šesť najpopulárnejšie triedy srdcových liekov. Otvetmog byť: Vždy platí, alebo väčšina pacientov alebo často alebo len zriedka, ilivyborochno, alebo nikdy. V tejto tabuľke sme dali frekvenciu prvých dvoch odpovedí (vždy alebo väčšinou), pretože súčet týchto čísel odráža skutočné stremlenieuchastkovyh terapeuti pre liečbu srdcového zlyhania alebo tie inymlekarstvom.
Ako je zrejmé z tabuľky. 1 predstavleniyauchastkovyh lekári o princípoch srdcové zlyhanie liečby sú ďaleko od sovremennyhrekomendatsy EOC. V zozname je uvedené väčšiny liekov ACEI zanimayutvtoruyu linka, hoci oni sú nesporné vedúce k liečbe dekompenzácia desaťročí storočia XXI, prvýkrát odporúča u všetkých pacientov s CHF. Eslipodavlyayuschee väčšina mestských lekárov (81,7%) už presvedčený veffektivnosti týchto liekov, medzi okresu lekármi nemnogimbolee iba polovica (55,1) zvážiť Kaptoprilový prvého spôsobu liečby chronického srdcového zlyhania a ustupayutpo popularity diuretiká. V priemere 74,5% lekárov Ruska predpolagayutprimenyat diuretiká a ACE inhibítory, 68,4% dlhodobého majetku lecheniyaHSN.
Tretí riadok je srdcové glykozidy, prichemotgoloski pochybovať o ich účinnosť robili podnikania a popularita etogoklassa liekov znížil na oveľa väčšej miere medzi vidiecke uchastkovyhterapevtov. Sčasti to môže byť kvôli strachu z komplikácií (glikozidnoyintoksikatsii), hoci pri súčasných smerníc primeneniyutolko malých (až 0,25 mg / deň) dávky digoxínu u pacientov s CHF oslozhneniysuschestvenno riziko znižuje. V priemere, srdcové glykozidy zahŕňajú obyazatelnymsredstvam na liečbu srdcového zlyhania o 51% primárnej starostlivosti.
SBAB vyzerá situácia oveľa horšia. Iba 16.3 vidieka a 18,4% mestskej terapevtovotnosyat týchto drog medzi dlhodobého majetku liečby CHF. Je žiadne nekonzistentné priame odporúčanie EOC a svetový meditsinskogosoobschestva.
Paradoxné na tomto pozadí vzhľadSituácia s ďalšími dvoma triedami liekov, kotoryenikak nepatrí medzi lieky indikovaných na liečenie srdcového zlyhania - dusičnanov iBMKK.
Dusičnany sa nevzťahuje na fondy CHF idolzhny liečby použiť iba v prípade symptomatickej soputstvuyuscheystenokardii, keď je zrejmé, že tieto lieky ostrihané bolevoysindrom. Dusičnany nezlepší prognózu pacientov so srdcovým zlyhaním, a podľa otdelazabolevany infarkt a zlyhanie srdca Institute of Cardiology im.A.L.Myasnikova kardiológie Ministerstvo zdravotníctva a niekedy skrátiť dobu zhiznidekompensirovannyh pacientov, najmä keď je ventil srdcových vád. Medzitým nemenee mnoho terapeutov zostal symptóm jednoúčelové nitráty (často malyhdozah, bez toho by bol braný do úvahy rozvoj tolerancie k týmto liekom) iba nalichiyudiagnoza CHD, ktorý je tiež často vyzerá pochybné a nie imeetchetkogo inštrumentálne potvrdenie. V dôsledku toho, ako je uvedené v tabuľke. 1% bolee40 terapeuti patrí dusičnanmi na prípravu pre lecheniyaHSN.
BCCI, vrátane dlitelnodeystvuyuschiedigidroperidinovye lieky sú kontraindikované pre liečbu pacientov s CHF nie je uluchshayutprognoza a zhoršenie ochorenia v dôsledku aktivácie neurohormónov zvýšiť zadržiavanie tekutín v tele. Navyše, aj keď naznacheniipatsientam s hypertenziou, tieto lieky môžu zvýšiť riziko razvitiyainfarkta myokardu a srdcového zlyhania. Avšak, takmer chetvertselskih okresný lekári (24,4%) a takmer 40% mestského prodolzhayutispolzovat BCCI v liečbe dekompenzácia (v priemere 31,55% lekárov). Chorých, 18,5% vidieckych a 10,2% mestskej lekári ešte dať predpochteniepreparatam prvej generácie, čítanie "populárno obľúbenou" corinfar, ilinifedipinu, krátkodobým účinkom, ktorý sa všeobecne neodporúča žiadnou výnimkou kakihsluchayah potreba ostrogosnizheniya krvného tlaku u hypertenzných kríz, a neprítomnosť ďalšie možnosti snizitdavlenie.
Tieto údaje ukazujú veľmi vazhnomvyvode: Cez drží veľké množstvo bezchybný z hľadiska zreniyameditsiny štúdie dôkazy určiť hodnoty iprotivopokazaniya na liečbu kardiovaskulárnych ochorení (nemáme prípadovú CHF), dopyt dát je slabá, neskoro a nie polnostyuvosprinimayutsya lekárom prvej línie - okresné terapeuti a preto nie je použiteľný v praxi. Pre ilustráciu etogopechalnogo záveru, spoločný všetkým európskym krajinám, ktoré sa zúčastňujú vissledovanii zlepšovanie HF, prezentovať výsledky odpovedí 1363 uchastkovyhterapevtov (vrátane ruštiny) na otázky: čo pareparaty uluchshayutsimptomy CHF, a ktorá zlepšuje prognózu. Obrázok 3 ukazuje výsledky reakcie najprednejší z týchto otázok. Čierne stĺpce označené skupiny liečiv, čo výrazne zlepšuje príznaky a sivá - tie, ktoré majú podobnú svoystvamine.
Prvé štyri pozície nie je pochýb -on im usadil ACE inhibítory, diuretiká, srdcové glykozidy a Aldactone. Daleeidut dusičnany - 70,8% lekárov sa domnievajú, že tieto lieky zlepšiť príznaky srdcového zlyhania (!). Naskytá sa otázka - čo? Ak sa vydáte späť na prvú časť tohto článku, tomozhno si uvedomiť, že hlavné príznaky zlyhania terapeutov srdcových sami cítiť dýchavičnosť (nepliesť s udusenia pri zaťažení oboch anginózne ekvivalent), únava, búšenie srdca a zadržiavanie tekutín v tele. Pre prvé tri symptómov dusičnanmi neaktívne, klesajúci tlak, inhibujú úspešné priradenie diuretiká a ACE inhibítory, aotechny syndróm môže dokonca zvýšiť.
Ale Berezovskij sa veto zoznam v siedmom mieste, aj keď ich schopnosť znižovať tachykardiu iuvelichivat uplatňovať toleranciu, zdalo by sa nemal vyzyvatsomneny.
Hneď za BAB sú BCCI, ktorý, podľa 46,6% lekárov, zlepšenie srdcové zlyhanie kliniku. A to sa týka produktov, ktoré preukázali svoju schopnosť výskumu vkontroliruemyh 1,5krát zvýšiť zaderzhkuzhidkosti v tele a riziko vzniku pľúcny edém (!). Okrem toho, dokonca aj luchshieiz zástupcovia tejto triedy (napr, amlodipín) znižujú krvný tlak a uvelichivayutChSS, čo je nevýhodné pre pacientov s CHF.
nedávnytri pozície sú obsadené lieky kotoryeneposredstvenno na symptómy CHF neovplyvňujú, ale sú účinná prevencia sredstvamvtorichnoy ischemickej choroby srdca a tromboembólie. Malo by lishotmetit že kombinácia aspirínu s inhibítormi ACE v liečbe dekompenzácia neotnositsya na primeranej kombinácie, ako tým, že blokuje syntézu vazodilatačné a aktivnostitsiklookseginazy prostanoidov aj malé dávky ACE inhibítora aspirinaznachitelno zmierniť účinky. U pacientov s infarktom myokardu symptómy iimeyuschie CHF, výhodnejšie spojiť ACE inhibítory pri iných antiagregačných látkach (klopidogrel, tiklopidín) alebo nepryamymiantikoagulyantami.
Obrázok 4 ukazuje odpovede na otázku Otomo, niektoré lieky môžu zlepšiť prognózu pacienta je CHF. Opäť chernymvydeleny tieto lieky, ktorý dokazanasposobnost zlepšujú prognóza je v CHF, šedý - tie, pre ktoré je podložená. Okrem toho označený vyliahli bary týchto prípravkoch kotoryeuluchshayut počasie, ale nie v CHF, ktorý práve porazil miestnej terapeutov Stolk.
Tak, medzi ACEI a BAB Aldactone že polnostyusootvetstvuet EOQ koncept zakliesnený aspirín účelnosť naznacheniyakotorogo pacientov s CHF, ktorý má pochybnosti o tom, čo sme si povedali. O polovinyuchastkovyh terapeuti sa domnievajú, že diuretiká a srdcové glykozidy uluchshayutprognoz pacientov s CHF, a to aj keď tieto lieky sú pevne zahrnuté v piatich osnovnyhklassov CHF ošetrenie iba zmierniť príznaky dekompenzácia že kstatiskazat, veľmi veľa.
Je pekné, že v tomto zozname nitratyi BCCI vzala posledné miesto, ale viac ako 30% lekárov verí v sposobnostietih lieky predĺžení života u pacientov s CHF. Absolútna chiméra. Ako uzhegovorilos vyššie, dusičnany a BCCI nezlepšuje prognózu a neodstraňujú simptomovHSN tak proti ich použitie v dekompenzovaných pacientov by mala vestisneprimirimaya boj.
Pozrime sa, čo sa stalo praxe, čo malo za následok teoretických konceptov lekárov primárnej starostlivosti, keď začali liečiť skutočných pacientov s CHF?
LechenieHSN v praxi lekárov primárnej starostlivosti v etomrazdele sa dotkneme skutočnou praxi a sústrediť sa na naznacheniepyati hlavných tried liekov a ich kombinácií doporučených kprimeneniyu EOC. Výsledky liečby pacientov so srdcovým zlyhaním podľa ruského terapevtamipredstavleny na obr. 5.
Ako je možné vidieť, Väčšina naznachaemoygruppoy lieky, ako oni navrhli sami miestnej terapeutov, kogdazapolnyali profily na pochopenie problematiky CHF, boli diuretiká,priradený 84,6% decompensated pacientov. Tento údaj bol 10,1% vyšší než to, čo bolo pôvodne zamýšľané. Ak by sme pripomenúť Vyššie uvedené údaje otom, že 90,1% zaradených pacientov malo symptomatickú CHF (> Aj FC), je jasné, aké vysoké percento žiadostí mochegonnyhpreparatov. Jediný hlavný rozdiel medzi Ruskom a zvyškom Európy stalaharakteristika používa diuretiká. V Rusku, furosemid bol podávaný v 1,6 razachasche než tiazidové liekov, zatiaľ čo v iných krajinách je viac chascheispolzovali tiazidové diuretiká. To znamená, že chtoterapevty u nás zabudli, že diuretiká u pacientov so srdcovým zlyhaním - je nežiaduce a drsné nutnosťou. Nerešpektovali zásadu aplikačné slabeyshegoiz efektívny v tomto konkrétnom pacientovi diuretikum. Preto je rast chislaupornyh refraktérna na liečbu edému, ako terapeutov, začiatkom liečby smoschneyshego diuretiká, nezanechávajú "preparatovrezerva",
Na druhom mieste, Ako sa dalo očakávať,Ukázalo sa, že vymenovanie inhibítory ACE, vyrobené 71,2% pacientov, čo je o 2,8% vyšší, než sľúbil. Tento údaj (71,2%) je rešpektovaná a dokazuje, že Rossiyskieterapevty zdieľal (s kolegami z Veľkej Británie), tretia najväčšia inhibítory ACE chastotenaznacheniya, na druhom mieste za terapeutmi z Maďarska a Talianska. Bolo razpodtverzhdaet, že ak sa niečo chýba v našej medicíne, nie je otsutstvieznany a klinické myslenia. Avšak, so všetkými rossiyskihterapevtov dobrú úroveň v porovnaní so svojimi európskymi partnermi je potrebné poznamenať, že doideala ešte ďaleko. V praxi je potrebné dodržiavať zásadu: IAPFpokazany všetci pacienti so srdcovým zlyhaním a ich Unassigned zámerne znižuje shansypatsienta k životu. Pri analýze liečiv inhibítora ACE, ktorý používal miestni terapeuti bolo zistené, že zaberajú predné pozitsiiprodolzhayut "klasický" lieky: enalapril (47,5%) a kaptopril (41,8%). Vo všetkých ostatných prostriedkoch, z ktorých väčšina sú známe ifozinopril perindoprilu, predstavujú iba 10,7% skutočný cieľ. Tieto výsledky trudnokommentirovat, pretože aj keď teoreticheskiIAPF novej generácie majú výhodu oproti "klasický" drogy, praktizovať tento rozdiel až takmer nikto súhlasil. Preto môžeme radovatsyasamomu vymenovanie okresný terapeutov ACE inhibítory pre lecheniyaHSN.
Ďalších vazhneyshiyvopros aplikované na ACE inhibítory v liečbe srdcového zlyhania - ktorí začínajú liečbu etimipreparatami? Inými slovami, či je iniciatíva dostatočne prejaviť uchastkovyedoktora alebo potrebujú pomoc, odborné tip? Odpoveď na túto voprospriveden na Obrázok 6. Ako je vidieť na 39,3% prípadov, terapeuti prijala rozhodnutie o vymenovaní ACE inhibítory. Podľa etomupokazatelyu Rusi stratili len kolegami z Nemecka a Poľska, okazavshisnaravne s Maďarskom a Švajčiarskom a porazil ostatné 9 európskych krajín. Tým etomuneobhodimo dodať, že 5,5% prípadov začatých na začiatku liečby, ACE inhibítory byldrugoy miestnej terapeuta, ktorý zvyšuje "nezávislosť percent" do44,8%. To takmer zodpovedá parametrom začiatku liečby, odborníci-cardiologists (46,9%).
Rozpoznávať vysoké (hoci nedostatočné) chastotunaznacheniya ACEI európske a najmä ruských lekárov nelzyaoboyti pozornosť dávok predpísané lieky. Je známe, že ACE inhibítory schopnosť zlepšiť prognózu pacientov so srdcovým zlyhaním bolo preukázané vysokou idazhe "ultravysoké" dávky (až do 40 mg enalaprilu a 150 mg kaptoprilu). dnes Poetomutrebovanie - pokus (a rozumný a uvážlivý pod uchetevozmozhnyh nežiaducich účinkov) postupného zvyšovania dávky ACE inhibítorov rekomenduemoy.Estestvenno bolo zaujímavé analyzovať, čo dávku ACE inhibítora naznachayutevropeyskie lekárov v každodennej praxi? Táto informácia je pre sú pyatinaibolee populárne ACE inhibítory je znázornené na obrázku 7. ako"sredneterapevticheskih" Boli vybrané dávky liekov a komponenty osvedčeného svoyueffektivnost 1/2 maximálne doporučené. Dlyaperindoprila - 4 1 mg jedenkrát denne, pre ramipril - 5 mg 2 krát denne, dlyaenalaprila - 10 mg 2-krát denne, pre lizinoprilom - 20 mg 1 krát za deň a dlyakaptoprila - 25 mg 3 x denne. Ako je zrejmé z obr. 7, ramipril na praktikeprimenyaetsya za menej ako polovičná dávka. Pre kaptopril, enalapril ilizinoprila dosahuje 2/3 "sredneterapevticheskih" Dávkovanie a perindoprilimeet výhodou cez všetky tieto lieky boli použité v praxi takmer vrealnoy odporúčaná dávka - 3,6 mg, čo je 90% otoptimuma.
Výhody perindoprilu sú:

• Extrémne vzácna vývoj "hypotenzia na pervuyudozu drogy"To vo väčšine prípadov začať liečba sostartovoy dávka 2 mg. Je potrebné pripomenúť, že je vhodné, umensheniestartovoy dávka 1 mg u pacientov s hypotenziou iistoriyu najprv zrútiť použitie vazodilatanciách. Odnakobiologicheskie zákony sú rovnaké pre všetkých členov skupiny ACE inhibítory. Ako nibezopasen perindoprilu, a u pacientov s nízkou predvolenú hodnotu krvný tlak a rizika musí byť znížená kollapsaego dávka (alebo akékoľvek iné inhibítory ACE). Keď lecheniikonkretnogo bezpečnosti pacientov by malo byť rovnako dôležitým cieľom, chemeffektivnost a lekár nesmie zabudnúť.
• V každom prípade, optimálna dávka perindopril (4 mg) sa uskutočňuje v jednom alebo maximálne v dvoch krokoch, pričom pre iné IAPF- 3-4.
• A konečne, perindopril je výhodné použiť 1 krát vsutki v dôsledku dlhej a hladký efekt, čo je obzvlášť dôležité priprovedenii dlhodobá udržiavacia terapia.

Na treťom mieste pochastote účely ruskej terapeuti boli BAB, rekomendovannye38,2% pacientov. V tomto ohľade Rusko rozdelil 8-9-tý miesto z 14 stranEvropy a vo Švédsku, Maďarsku a Poľsku pridelenie frekvencie BAB má prevysila50%. Malo by však byť poznamenané, že si uvedomiť, že je dôležité pri liečbe chronického srdcového zlyhania s nápovedou BAB neustále rastie. Teoreticky, len asi 17% otechestvennyhterapevtov nazýva táto trieda liekov vrátane fixných aktív lecheniyadekompensatsii, ale v praxi sa používa o 21% viac. Avšak, každý z nich má bochkemeda lietať v masti, v tomto prípade, to je to, čo BAB používa nashiterapevty. Najčastejšie sa podáva hydrofilný kardioselektívne liek atenolol (57,0%) a propranolol (36,9% pacientov). Všetky ostatné BAB mal iba 5,1% prípadov, z toho 3,6% - na metoprololu. Rád by som vám pripomenul, že effektivnostatenolola a propranolol na liečbu chronického srdcového zlyhania nepreukázané. Okrem toho, propranolol sa má podávať aspoň 4 krát denne, ktorá sa zvyčajne nevykonáva. Preto môžeme opäť vyzývame okresného vracheyk prechodu na moderné BAB bolo preukázané, že zlepšiť prognózu priHSN. To platí predovšetkým, bisoprolol, metoprolol a karvedilol zamedlennogovysvobozhdeniya. Väčšia aktivita by mala uplatňovať terapeutov a vsamostoyatelnosti cieľovej blokátory u pacientov s CHF. Kým iba 36,4% prípadov Onishi zahájená liečba a 55,9% pacientov potrebných na tento konsultatsiyakardiologa.
Ako výsledok, najviac odôvodnené a rekomendovannayaEOK kombinácie ACEI + Bab domáci terapeuti používajú v 27,2% pacientov, čo zodpovedá 6-8-priečku medzi 14 evropeyskihstran.
Štvrtou najčastejšie aplikácie zanyaliserdechnye glykozidy, priradený iba 38,0% pacientov s CHF. Nalitsosituatsiya inverzný BAB. Srdcové glykozidy uchastkovymiterapevtami 13% menej pravdepodobné, že budú používané, než by bolo základom ich teoreticheskihpredstavleny. Avšak aj napriek niektoré "chladenie" glykozid, frekvenciu ich vymenovanie ruskými terapeutmi zodpovedal 4-5 th mestu.Gorazdo glykozidy často používané len v Turecku, Taliansku a Španielsku. Odnakoobscheevropeyskaya situácia vyžaduje komentár. Na začiatku 90. rokov po provalaryada štúdií neglikozidnye intropnymi zariadení v Spojených štátoch začali kampaniyao možných negatívnych dopadov kardioglykozidov na prognózu pacientov so srdcovým zlyhaním, najmä v infarktu myokardu a sínusového rytmu. Avšak pozavershenii DIG štúdie (1996-1997)., Ktorý ukázal, že aj prisinusovom rytmus digoxín nezhoršuje prognózu pacientov s CHF, čo teda kuluchsheniyu priebeh choroby, American Heart odbočil na 180 stupňov. V Amerike dnes glukozidy v malých dávkach (0,25 mg / deň) primenyayutpochti 90% dekompenzovaných pacientov. V Európe je situácia opačná a v rozpore s údajmi "lekársky dôkaz"Vymenovanie prodolzhaetumenshatsya glykozidy. Preto je dnes úlohou presvedčiť ruskej terapeuti vpoleznosti cieľovej glykozidy (samozrejme okrem ACE inhibítory, diuretiká, a je nepravdepodobné prípady, BAB a v malých dávkach) u pacientov s CHF. Digoxín je rozhodne vo všetkých prípadoch je zobrazené v CHF tečúcou s fibriláciou predsiení, a veľa pacientov ssinusovym rytmu, najmä so zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory. lecheniyaHSN algoritmy podrobne predstavené v časopise "zlyhanie srdca"<1 2001.
Okrem toho, Obrázok 5 znázorňuje frekvenčné naznacheniyaaldaktona - posledný z osnovnyhpreparatov pre liečbu dekompenzácia. Domáci terapeuti, ako môžete vidieť, to je zriedka predpísané - iba 14,7% pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a len 10,6% sIAPF dohromady. Zdá sa, že v mysliach odporúčaní lekárov nie je zakorenená primenyataldakton ACE inhibítory kvôli strachu hyperkaliémie. Avšak, táto kontrola situácia slozhnadlya, pretože je možné v niektorých prípadoch naznachalikratkovremenno drogy vo vysokých dávkach prekonať dekompenzácia. Dnes rechidet na dlhodobom podávaní nízkych dávok Aldactone (až do 50 mg / deň), s cieľom ďalej prehĺbiť kIAPF blokádu procesov remodelácie srdca a zlepšiť prognozabolnyh. Keď vzácna udalosť Aldactone prinajmenšom podivné vyglyaditispolzovanie viac ako 9% pacientov s inými draslík šetriacich diuretík, govoryainymi slovami - triampur. Ak tomu tak je lekár rozhodol o kombinovaný primenenieIAPF a triampur ktorá bráni presťahovať do oveľa odôvodnené kombinácie ACEI + hydrochlorotiazid + Aldactone?
To znamená, že vo všeobecnej rovine, pravý obraz pri liečbe srdcového zlyhania na konci domácich terapeutov HHveka.

Študijné lekcie IMPROVEMENTHF 1. Prvýkrát v ruskej kardiológia poluchenarealnaya obrázok o tom, ako diagnostikovať a liečiť srdcové zlyhanie uchastkovyevrachi.
2. Je zrejmé, že napriek nelegkieekonomicheskie, sociálne a psychologické podmienky ruských terapeutmi Menej aspoň nie horšie ako náprotivkami z iných krajín pochopenia problemdiagnostiki a liečbu chronického srdcového zlyhania.
3. Príklad tselenapravlennoyobuchayuschey kampaň o používaní ACE inhibítory, ktoré dali zjavné výhody, zastavlyaetperehodit viac aktívnej formy vzdelávacích aktivít. Itogikrupnyh štúdie by mali čo najrýchlejšie, profesionálne a čo je najdôležitejšie, bez skreslenia dosiahnuť primárnej starostlivosti. To sa zdá byť jedným účely izglavnyh Society for serdechnoynedostatochnosti
4. Hlavnými cieľmi segodnyayavlyayutsya:

• širšie a viac vedomé primenenieehokardiografii v diagnostike srdcového zlyhania, ktoré pôjdu na pacientov gemodinamicheskoyharakteristike s chronickým srdcovým zlyhaním (systolický a diastolický forma), a teda k diferencovanému lecheniyu-
• pokračovanie štúdie o využití pevného IAPFkak prínosom liečby dekompenzácia všetky dekompensirovannyhbolnyh, vrátane liekov posledný generatsiy-
• Kampaň pre cielenejšie využitie moderných ipravilnomu blokátorov pri liečbe HSN-
• rehabilitácia srdcových glykozidov (používa sa v malých množstvách), a to najmä u pacientov s mertsatelnoyaritmiey-
• Účinné dusičnany propagácie netselesoobraznostiprimeneniya a nebezpečenstvo destinácie BCCI u pacientov s CHF.

Druhá etapa programmyIMPROVEMENT HF, ktorý sa koná v okamihu, práve predpokladá obuchenieuchastkovyh terapeuti k programu, ktorý je uvedený v článku tezisno. V2001, nová nezávislá komisia pre kontrolu okrem iného anamnézu pacientov sHSN, ktorý bol diagnostikovať a liečiť všetky rovnaké lekárom po provedennyhobuchayuschih cykloch. Získané výsledky, ktoré sme sa všetci tešiť, ukázať, ako správna bola zvolená cesta a ako ľahké mozhnouluchshit praxe diagnostiku a liečbu srdcového zlyhania na začiatku XXI storočia nové.