Terapia-sekcia 5. Funkcie hlavnej skupiny liekov používaných na liečbu CHF

5.4. BAB  

 5,4 0,1. Je to nebezpečné naznachatbeta-blokátorov u pacientov so srdcovým zlyhaním?
Až do nedávnej doby pred 5-6 roky, a to aj odborníci, kardiológovia sa vážne zaoberá problematikou srdcovým zlyhaním, neboli jednotní v povoduperspektiv blokátory pri liečbe pacientov s kardiálna dekompenzácia deyatelnosti.U lekárov a terapeutov vôbec došlo tvrdého stereotypné blokátory znižovať kontraktilitu myokardu a krvný tlak, a aktualizácie indikátorov nasosnoyfunktsii srdca pri srdcovom zlyhaní, a tak znížiť. Z tohto dôvodu, NIE nuzhnopodstegivat (napríklad glykozidy), a v každom prípade znižuje (napr BAB). V dôsledku toho, blokátory sú kontraindikované pre lecheniyaHSN.
V skutočnosti je možný znížená funkcia čerpania serdtsabylo (A pre mnoho lekárov a dokonca aj kardiológov, žiaľ, stále je) Iba, keď veľmi impozantné tabu ispolzovaniyaBAB v CHF.
Ale štúdie uskutočnenej na konci 80. rokov - začiatku 90. rokov godovv rôzne oblasti kardiológie, prinieslo celú tsepochkufaktov, ktoré dávajú možnosť pozrieť sa na problém úplne novým spôsobom.
1. Ako je uvedené vyššie, myšlienka bola zdiskreditovaná polozhitelnoyinotropnoy stimuláciu srdca pri zlyhaní srdca.
2. Klinická účinnosť srdcových glykozidov, edinstvennyhinotropnyh stimulanty zostávajúce v praxi, v 90. rokoch svyazyvaetsyav viac s ich neuromodulačním alebo negatívne hrononotropnymeffektom skôr ako pozitívny inotropný.
3. Meta-analýza 17 placebom kontrolovaných malých issledovaniys rôzne beta-blokátorov u pacientov s CHF (1981-1992) dokázali, že BAB dlhodobá liečba neznížila ST (!). dlitelnogolecheniya výsledky 1902 pacientov ukázali, že blokátory v CHF:
- priemerná tepová frekvencia sa znížila na 11 min-
- My nemenil toleranciu voči stresu (neplatné inkrementálny 4%);
- Tie sa nelíšili v počte nežiaducich účinkov od placeba (chastotaotmen v oboch skupinách 15%);
- a čo je najdôležitejšie, zvýšenie ejekčná frakcia na 6% (od 24 do 30%). A kukuričná pole jedna štúdia zaznamenaný žiadny pokles ejekčnej frakcie (!).
5.4.1.1. Bab mať vplyv na hodnotu NIE v CHF?
   Pozrime sa na túto zdanlivo paradoksalnuyusituatsiyu viac detailov. Ak to chcete, ísť späť do temfaktam, že už bolo uvedené vyššie - k chronickým giperaktivatsiiSAS v CHF. Obr. 47 ukazuje úlohu chronických giperaktivatsiiSAS v mechanizme kardiotoxicity a zmeny v myokardu, známe ako <кардиомиопатияперегрузки>. Как видно, избыточный синтез локальных катехоламиновзаставляет с полной нагрузкой работать весь каскад: b-рецептор- конформационный G протеин - аденилатциклаза. В итоге резко усиливаетсяобразование цАМФ (см. также рис. 34 на стр. 108). В результатеактивации кальциевых каналов СР клетка переполняется кальциеми попадает в состояние гиперконтракции. Для энергетического обеспечениядеятельности такого КМЦ происходит переполнение кальцием митохондрий.В итоге резко повышенная концентрация ионов кальция стимулируеткаскад внутриклеточных ферментов (фосфолипаз, протеаз, эндонуклеази др.). Реакция КМЦ на эти изменения неоднозначна - часть из нихвпадают в состояние гибернации (спячки), другая погибает путемнекроза. Кроме того, в миокарде запускается и активируется программагибели части КМЦ (апоптоз). Именно мозаичность, неоднородностьсостояния разных КМЦ в сердце больного с сердечной недостаточностьюобусловливают неожиданные эффекты разных по механизму действийпрепаратов.
Schematicky je to znázornené na obrázku (Obr. 48). V rezultateperenesennogo myokardu alebo v priebehu vývoja dilatačné kardiomyopatiou matrice (nekrotizujúca) a stráca svoju schopnosť uzatvárať zmluvy a prispieť k obespechenienasosnoy srdcovú funkciu CMC. V našom príklade, táto oblasť je označená chernymtsvetom je 30%. Ako sme už povedali, v reakcii proiskhoditgiperaktivatsiya miestnych neurohormonálne systémov pred vsegoSAS (HA) a RAAS (A II a ALD). Tieto kompenzačné vo svojom sutireaktsiya sa postupne premení v chronickom stave (viď. Podrobneerazdel 2.2.3). Pre udržanie funkcie srdcovou činnosťou na dolzhnomurovne u preživších zmeny CMC dôjsť najmä kotoryi schéma je znázornené na obr. 47. V dôsledku toho, že giperplaziruyutsya, zlepšiť ich kardiostimulátora aktivity ísť do stavu giperkontraktilnosti stávajú elektricky nestabilná horšie odpoveď vneshniestimuly a spotrebujú veľké množstvo kyslíka a energii.Postepenno postihnutých infarktom prívod kyslíka, primeranosť (relatívna vzhľadom k vysokej spotrebe, alebo pravda, pretože zaporazheniya vencovitých tepien, srdcovej nedostatočnosti). V usloviyahnarastayuschego hypoxické stresu (zjavný najmä v patsientovs ischemickou chorobou srdca)CMC časť (v tomto príklade, sa vyliahli sektor, 25%) vpadaetv hibernácie a prestane k účasti na procese kontrakcie. druh Etosvoego obranné reakcie, ktorého význam je zachovať, s výnimkou kyslíka (čo je hibernáciubunky spotrebujú minimum), pre udržanie funkcie escherabotayuschih CMC. Okrem toho, zvýšenie lokálnej syntézy neyrogormonovcherez aktivácia protoonkogenů stimuluje hypertrofia ako CMC a fibroblastov, ktorý je sprevádzaný narušenie kollagenai zvýšenie vzdialenosti medzi kapilárami a CMC (§ 2.2.3, obr. 6). V dôsledku toho, hypoxia zvyšuje, a to napriek skutočnosti, že vsego45% myokardu bunky aktívne podporiť funktsiyuserdtsa čerpadla (viď. Obr. 48). Tieto procesy sa vyznačujú remodelirovanieKMTs v CHF.
Obr. 49 ukazuje zmeny, ktoré sa vyvíjajú v miokardebolnogo s CHF pri uplatňovaní pozitívnej inotropný sredstv.Kak vidieť vplyv obrátil iba na 45% stále aktívny sokraschayuschihsyaKMTs. Bezprostredná účinky (bič) bude realizovaný nárast SV. Ale za akú cenu? Vybivayuschiesyaiz CMC núti všetky zvýšenie kontraktility v diastolicheskogorasslableniya porušenie bude vyžadovať potrebu nemôže byť viac kisloroda.Eta byť dostatočne zabezpečená gipoksicheskiystress rastie a prerábanie CMC pokračuje. Ako vidnoiz pravej strane Fig.49, ktorý je súčasťou obývacej CMC môže prezimovať, umierajú v dôsledku nekrózy alebo apoptózy (pozri. Fig.47), CMC atakzhe tých, ktorí boli v stave hibernácie, takzhemogut zomrieť. Zóna mŕtvych buniek zvýšil (v našich primeres 30 až 50%, s ohľadom na nekrózu a apoptózu). Ako žraločej kože stlačený normálne rezací zóny kardiomyocytov (v nashemprimere až 25%) a CB začnú klesať. Ak sa vrátime allegoriis vozidla, kôň sa stáva vyčerpaná a nemôže bežať rýchlejšie, a to napriek šľahanie bičom.
Pri prijímaní BAB sa používajú iné mechanizmy (viď obr. 50) .V skorej fáze akte beta-blokátorov podľa otritsatelnogoinotropnogo činnosťou môže podstatne znížiť emisie. Odnakopri to ako znížením kontraktility (1) a pre schetumensheniya HR (2) a toxických účinkov katecholamínov (3) BABekonomyat kyslíka. To umožňuje zapojiť do aktívneho sokratitelnyyprotsess CMC, ktorá byliv hibernáciu a zlepšiť diastolický uvoľnenie týchto kotoryeostavalis nažive a klesal. Ako kontrakčnej zóny výsledok miokardauvelichivaetsya (v tomto prípade až do 60%), a vzhľadom k tejto NIE nachinaetrasti. To vysvetľuje, takže na prvý pohľad paradoxné, rast HR u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním pri použití liekov s otritsatelnymiinotropnymi vlastnosťami. V našom príklade spočívala kone uspeshnopovezet záťaž na cieľ. To je dôvod, prečo aplikácia názov BAB liečba HSNpoluchilo <миокардиальной разгрузки>.
Výskum v našej skupine ukázali, že použitie mierneho snizhenieSV blokátormi v CHF sa slávi iba v prvom 10-15 dneyterapii. Pre minimalizáciu tohto rizika možné začať lechenies nízkych dávkach BAB, ako tomu bolo v našom zníženie issledovaniyah.Stepen pri uplatňovaní FV 12,5 mg metoprolol (terapevticheskoydozy 1/8) pacientov v počiatočnom štádiu CHF (I FC) bola 3,7% cherez2 týždňoch liečby, ale potom, čo bolo pozorované 4 týždňoch liečby FVpo zvýšenie v porovnaní s pôvodnými. Pri liečbe bisoprololom v dávke 1,25mg (1/8 terapeutickej dávky) u pacientov s ťažkým CHF (IIIFK) maximálny pokles PV bolo len 1,1% po 2 týždňoch liečby až 3 mesiacoch liečby pokles vyrovnaný. Keď dlitelnoyterapii (12 mesiacov), bisoprolol EF vzrástla o 5,2%. Veľa, alebo málo?
Ak chcete porovnať zaujímavú výzvu pre schopnosť serdechnyhglikozidov a ACE inhibítory vplyv na výšku NIE u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, kedy dlitelnomlechenii. Ak srdcové glykozidy majú nezávislý vliyaniemna kontraktilitu myokardu, ACE inhibítorov, rovnako ako BAB ovplyvniť velichinuSV nepriamo tým, že blokuje negatívny vplyv neyrogormonovna myokardu. Tri porovnávacie protokolov (jedna provodilsyanashey skupina) zosilnenie v liečbe PV digoxínu bola 4,4,5,0 a 5,7%. ACE uvelichivalieti obrázky 1.8, 5.0 a 4.0%, v danom poradí. To znamená,dlhodobé užívanie blokátorov v liečbe chronického srdcového zlyhania vedie k zvýšeniu fvi čerpacej funkciu srdca. A najväčší nárast NE neustupaet kardioglykozidov a ACE inhibítory je lepšie.
Možno konštatovať, že s istotou dnes nikakihobektivnyh dát, čo obmedzuje použitie blokátorov pre lecheniyaHSN. O tomto spôsobe liečenia dekompenzovaných prvých soobschilishvedskie cardiologists ešte v roku 1975 (F.Waagstein et al.). V blokátory kontse70 sa používa na liečbu srdcového zlyhania, a to najmä v kardiomyopatie, vrátane srdcového zlyhania u oddelenia Institutakardiologii nimi. AL Myasnikov (N.M.Muharlyamov et al.). Odnakodolgie 20 rokov oficiálne nebol rozpoznaný tento spôsob liečby.
   5.4.2. Blokátory u chronického srdcového zlyhania: mechanizmus afirmatívne akcie
5.4.2.1. Uznanie BAB as látkami ovplyvňujúcimi neyrogumoralnuyuregulyatsiyu v CHF
Čo sa stalo počas týchto 20 rokov a kakBAB prebojovali do jedného z hlavných nástrojov lecheniyaHSN?
1. V polovici 80-rokov bolo preukázané, že CHF bolshinstvobolnyh vyznačuje chronickou hyperaktivace CAC, čo je veľmi dôležitou súčasťou celkového neyrogormonalnogogomeostaza organizmu. (Podrobnosti pozri kapitolu. 2.2.2, 2.2.3 a 5.4.1).
2. Okrem toho sa ukázalo negatívny koncentrácia vzťah stepenipovysheniya katecholamínov (HA) a plazmové vyzhivaemostipatsientov s CHF. Výrazne horšiu prognózu život bolnyes k úrovni vyššej ako 600 pg / ml (J.Cohn et al., 1984).
3. Súbežne s štúdií o uplatňovaní BAB u pacientov po akútnom infarkte myokardu, bolo preukázané, že u pacientov, ktorí mali príznaky dekompenzácia, BAB, však, a niekedy boleeeffektivny než v neporušených hemodynamiky. Vo väčšine Bhat izvestnomissledovanii viac ako 3800 pacientov s AMI pripravila propranololv v porovnaní s placebom v priemere po dobu 25 mesiacov. Výsledkom je, že u podskupiny pacientov s príznakmi zníženie rizika zlyhania srdca na celkovej smertnostisostavilo 27%, kardiovaskulárne - 32% a náhle - 47%. U pacientov bez príznakov CHF rezultatybyli horší zníženie rizika o 25, 21 a 13%, v tomto poradí (Chaddai et al., 1986).
4. A konečne, začiatok 90. ​​rokov meta-analýzu rôznych issledovaniys BAB ukázali, že tieto lieky neznižujú NIE, ako sme podrobnogovorili v predchádzajúcej časti.
Až potom môže BAB oceľ nie je považované za otritsatelnyeinotropnye prostriedky, ktoré tiež znižuje tlak, ktorý opasnodlya pacientov s CHF a oboch liečiv ovplyvňujúcich neyrogormonalnuyuregulyatsiyu, zhoršená v CHF. Zatiaľ čo v praxi už utverdilisIAPF, a to bolo jednoduché paralely medzi preparatamii BAB.
Obr. 51 je diagram interakcie a RAAS CAC hronicheskayagiperaktivatsiya ktorý hrá hlavnú úlohu pri tvorbe a progressirovaniidekompensatsii.
Ako je vidieť z obrázku, je hlavný efektor RAAS A II, deystvuyana prvý typ presynaptické receptory stimuluje povyshennoeobrazovanie HA, ktorá je hlavným efektory CAC. V jeho ocheredNA prostredníctvom stimulácie beta-receptorov zvyšuje syntézu renínu, enzýmu yavlyayuschegosyaklyuchevym pri aktivácii RAAS. Tak bludný aktivácia krugvzaimnoy RAAS a SAS. Otázka prirodzene vyvstáva: esliblokada ACE, je prelomenie tohto bludného kruhu je samozrejme dobrá dlyalecheniya HSN, prečo nemusí byť tak rozumný pokus razryvaetogo bludný kruh na úrovni beta-receptory? Takoylogiki protest proti ťažké.
   5.4.2.2. Negatívne účinky chronických giperaktivatsiiSAS v CHF
Teraz musíme analyzovať, do akej je negativnymposledstviyam spôsobuje chronický hyperaktivace SAS? Shematichnoosnovnye odkazy v tejto fáze sú znázornené na obr. 52. Rassmotrimosnovnye body, pohybujúce sa zľava doprava v grafe.
1. Ako je uvedené vyššie, hlavným fyziologickým svoystvomkateholaminov je schopnosť spustiť kaskádu beta-receptor-AC - cAMP. Za fyziologických podmienok je jedným z hlavných mehanizmovregulyatsii redukciou. V CHF a chronických hyperaktivace SASetot mechanizmu vedie k obrovskej akumulácii cAMP v KMTs.Eto sprevádzaná pretečenia vápnik buniek myokardu, ich kontraktúra, o porušení elektrickú stabilitu, a končí tselostnostimembran nekrózu CMC. Táto akcia dostala naimenovanietoksicheskogo vplyv katecholamínov na myokard.
2. Druhé fyziologické účinky katecholamínov - kontrolChSS. Všetci vieme, ako začať <колотиться> сердце у любогоиз нас в волнительной ситуации, перед стартом спортивных соревнований,на экзамене и т.д. При ХСН и хронической гиперактивации САС тахикардияпринимает устойчивый характер, сопровождается развитием гипоксическогостресса и провоцирует развитие аритмий из-за повышения автоматизмаКМЦ. Хотя причинами развития аритмий являются и структурные изменениямиокарда, и оксидативный стресс, и нарушение транспорта электролитов,в основном калия, через мембрану. В таких случаях применение гликозидовпрактически не снижает ЧСС и лишь провоцирует усугубление желудочковыхнарушений сердечного ритма.
3. Zvýšená syntéza prozápalových cytokínov (interleykina1, interleukín-6, TNF a). Tieto látky stimulujú razvitiegipoksicheskogo (oxidačný) stres, ktorý aktivuje programmugibeli CMC (apoptóza). Okrem toho, tým, že stimuluje cytokínov protoonkogenovigrayut úlohu a stimulyatsiigiperplazii buniek myokardu.
4. Najdôležitejšiu úlohu v rozvoji infarktu hypertrofie hrá pryamoestimulirovanie katecholamíny bunkového rastového faktora.
5. vazokonstrikčný účinok katecholamínov je znázornené vdvuh podôb. Myokard je porušením koronárneho obehu, ktorý, spolu s hypertrofiu myokardu je hlavný prichinrazvitiya ischémie myokardu. Arteriol zúženie rovnaký systém soprovozhdaetsyarostom afterload (rezistencia na ventrikulárna vyprázdňovanie).
6. Posledným z dôležitých vplyvov chronických giperaktivatsiiSAS je stimulácia RAAS. Aktivácia syntézy Ald soprovozhdaetsyazaderzhkoy telesných tekutinách. Klinicky sa to prejavuje peregruzkoymalogo obeh a nadmernú krv vracia do srdca (predpätie). Okrem toho rozvoj opuchov tiež porušuje cieľ funktsionirovanieorganov. Na druhej strane, zvyšuje miestna sintezaALD v myokardu vedie k fibróze (viac časti 2.2.3 obr. 6, str. 22).
Výsledkom je patologické remodeláciu srdca (gipertrofiyamiokarda, označený dilatácie a zmena geometrie polosteyzheludochkov). Ako je vidieť na Obr. 52, chronické giperaktivatsiyaSAS v CHF - je zničenie kontrakcie myokardu (nekróza + apoptóze), porušenie štruktúry a štruktúry kolagénové matrice (fibróza), ventrikulárna srdcová arytmia, ischémiu myokardu, a takzhepovyshenie diastolického (predpätie) a systolický (afterload) zaťaženie na srdce. To všetko prispieva k postupnej a uhudsheniyugemodinamiki ustálený priebeh CHF.
5.4.2.3. Mechanizmy účinku blokátorov v CHF
na materiáli popísaná vyššie báze, je zrejmé, že účinky blokadanegativnyh SAS v CHF môže priniesť mnoho výhod prilechenii CHF. Preto BAB účinky pri priraďovaní pacientov s HSNdostatochno meniť. Ak zhrnieme, môžeme zastaviť u akčných blokátory osnovnyhmehanizmah v CHF, ich umiestnenie v poradí z pozície znachimostis praktickej medicíne. Je veľmi dôležité, aby nezávisle posúdiť tie vrachbyl schopných alebo inyerezultaty ošetrenie.
1. Zníženie srdcovej frekvencie (tachykardia).
2. antiarytmických a antifibrillyatornoe akcie umenshenieelektricheskoy infarktu nestability.
3. Zvýšenie CB (dlhodobá terapia).
4. Blokovanie proces remodelácie srdca (umensheniegipertrofii infarktu a zníženie veľkosti dutín srdca).
5. Normalizácia ľavej komory diastolického funkcie.
6. Zníženie myokardiálnej ischémie a hypoxie.
7. sprostredkované zníženie závažnosti stagnácie (blokáda RAAS).
   8. Obnovenie citlivosti zhiznesposobnostiKMTs a beta-receptory na vonkajšie podnety.
9. Zníženie smrť CMC (nekróza a apoptóza cesta).
10. Zníženie myokardu fibrózy a degradácie kollagenovogomatriksa.
Keď dáme na jednej stupnici (indikujúca čítania kprimeneniyu blokátory v CHF) všetky pozitívne vlastnosti BAB, opisannyevyshe, a druhý (s uvedením možných kontraindikácie) sposobnostneznachitelno a krátko znížiť HR prosí ochevidnyyvyvod asi kde luk šípky. Samozrejme, že prospešné účinky prevažujú perechislennyevyshe a slabý negatívne inotropnyyeffekt a iné nežiaduce účinky, ktoré sú typické pre BAB. To znamená, že je plná zdôvodnenie pre použitie tejto triedy liečivv liečbe pacientov s CHF a tam nikakihsereznyh argumenty proti tomuto spôsobu liečenia. Už pri korotkomkurse terapie pri znižovaní srdcovej frekvencie, obzvlášť výrazné pri počiatočnej tachykardia, umožňuje pacientom zvýšiť rozsah svojich fyzických schopností.Pri dlhodobej liečbe CHF BAB má jedinečný gemodinamicheskogodeystviya profil podobný srdcovými glykozidy: kombinácia srdce nasosnoyfunktsii rastu a zároveň znížiť srdcovú frekvenciu. A negatívne hronotropnyyeffekt blokátory u pacientov so srdcovým zlyhaním v sínusového rytmu je oveľa silnejšie ako glykozidy a akcie iste neuromodulating boleevyrazheno.
5.4.3. Blokátory v CHF - výsledky klinických štúdií
Rovnako ako u všetkých ostatných liekov, pokiaľ ide o dôkaz zreniyameditsiny iba výsledky posúdenia dlhodobých klinicheskihissledovany BAB vplyv na prognózu chorých by pozvolitrassmatrivat tieto lieky ako primárny prostriedok lecheniyaHSN.
V skutočnosti, prísne vzaté, schopnosť Bab prvý metoprololaprodlevat života u pacientov s dilatačnou kardiomyopatiou a symptómov srdcového zlyhania bol otmechenav štúdie švédskych kardiológov ešte v roku 1979 (K.Swedbergi et al.). Tie však boli výsledky retrospektívnej pozorovaní vykonaných bez špeciálnej kontroly a dosť malomchisle pacientov. Preto sa nestala základom kardiologicheskogosoobschestva zvážiť negatívne (v tej dobe), relevantné pre tselesoobraznostiprimeneniya blokátory v liečbe CHF.
80. označené radom klasických štúdií (Norvezhskoes timolol, GMT s metoprololu, Bhat propranololom Angliyskoes d, - l, - sotalol), osvedčené pacientov účinnosť Bab podstupujúcich AMI. Zvlášť výrazný účinok BAB okazyvalina zníženie frekvencie náhlej smrti. V ďalších analizahv podskupiny pacientov s infarktom myokardu a srdcového zlyhania imevshihsimptomy, BAB znížila riziko úmrtia ešte silnejšie než ubolnyh bez dekompenzácia. Avšak, to zostalo v blízkosti predstavou, čo by mohlo byť zle a nebezpečné priradiť Bab dekompensirovannymbolnym.
Až v 90. rokoch sa objavilo niekoľko špeciálnych, dlitelnyhplatsebo kontrolovaných dobre plánovanej štúdie skúmajúce účinok BAB na prognózu pacientov s CHF. Nepremennymusloviem tieto protokoly je, že všetky v kachestvebazovoy terapii použité ACE inhibítory, diuretiká a neobhodimostiserdechnye glykozidy. Tak, keď CHF BAB naznachayutsyavsegda "zhora" na ACE inhibítory.
Celkové k dnešnému dňu ukončené 9 dvojito zaslepenej, placebom kontroliruemyhissledovany, ktorý študoval vplyv BAB na vyzhivaemostbolnyh s CHF. Skúmali sme liek štyri - dva selektivnyhbeta1 blokátory metoprolol a bisoprolol a dve neselektívne vazodilatanciá sdopolnitelnymi vlastnosti butsindolol.Naibolee karvedilol a zložitý mechanizmus účinku týchto liečiv obladaetkarvedilol, ktorý kombinuje účinky neselektívny beta blokatoraso schopnosť vazodilatácia (čiastočne vzhľadom k blokáde alfa receptorov) a ďalší antiproliferatívny a antioksidantnymisvoystvami. Iba 9 protokoly boli skúmané viac ako 16 000patsientov s CHF. Pre porovnanie, keď sa zistilo, že inhibítory ACE liečba osnovnymisredstvami CHF bola dokončená iba štyri štúdie, ktoré boli absorbovanej aspoň 3000 pacientov.
Výsledky Hlavné výskumné s rôznymi BAB môže uslovnorazdelit ako chronologicky a ideologicky troch etapách.
   5.4.3.1. Prvá štúdia kardioselektívnych blokátorov priHSN
Až do roku 1994, dokončená dve relatívne nebolshihprotokola s kardioselektívne blokátormi metoprolol (MDC, 383 pacientov) a bisoprololu (CIBIS, 641 pacientov).
   V prvom z nich je znázornené na schopnosť metoprololana 34% nižšie riziko úmrtia alebo potreby pre pacientov po transplantácii sa dekompenzované serdtsau DCM. Avšak, náhle pacienti umensheniichisla, ktorí podstúpili transplantáciu srdca v dôsledku neuklonnymprogressirovaniem dekompenzácia, miera celkovej úmrtnosti dostovernone ma a dokonca tendenciu zvyšovať. Počet skeptikov o na blokátory na liečbu srdcového zlyhania len zvýši.
Štúdia CIBIS bisoprololom bol zaznamenaný snizhenieriska smrti o 20%, aj keď sú zmeny nedosiahli statisticheskiznachimoy rozdiel oproti skupine s placebom. Avšak sa zdalo zrejmé, že nárast počtu pacientov (prípadov) budú preodoletstatisticheski určité množstvo dôvery. Koniec koncov, je frekvencia úmrtí absolyutnymtsifram bisoprolol predstavoval 16,6% oproti 20,9% v skupine s placebom, čo predstavuje 33 zachraňuje životy na 1000lechenyh pacientov po dobu 1 roka. Avšak významné uluchshenievyzhivaemosti boli hlásené len u pacientov s CHF neishemicheskoyetiologiey, tj Len tí, ktorí nemali effektadrugoy kardioselektívne b-blokátory metoprolol. Veľmi dôležité dostizheniemissledovaniya CIBIS bola skutočnosť, že prvýkrát prodemonstrirovanasposobnost blokátory významne znížiť výskyt a počet pacientov gospitalizatsiydekompensirovannyh.
Výsledky týchto dvoch štúdií, aj keď boli sľubné, ale nie je rozhodujúce, a do istej miery konfliktnymi.Odnako je potrebné si uvedomiť, že tieto výsledky a výsledky štúdií naibolsheystepeni Cibis otvoril novú stránku v izucheniiBAB v CHF.
   5.4.3.2. Štúdia s karvedilol
V polovici 90. rokov v rade, nový liek s kompleksnymmehanizmom akciu, ktorá je založená na neselektivnayablokada betablokátory, karvedilol. Bol vyšetrovaný vshiroko uverejnený program karvedilolu.
   Americká študijný program karvedilolu v CHF, ktorý sa skladá zo štyroch oddelených štúdiách a sú zahrnuté v summebolee 1000 pacientov, z ktorých takmer 700 prijímanie karvedilol ukázali úžasné výsledky. Zahrnutie karvedilolu v srdcového zlyhania kompleksnuyuterapiyu s ACE inhibítory, diuretiká a digitálisu privodilok zníženie rizika úmrtia u 65% (!) A riziko hospitalizácie z dôvodu zhoršenia HSNna 27%. Viac dôkladná analýza ukázala rad nevýhod - maloekolichestvo koncových bodov (smrti z 53). Príliš korotkoenablyudenie (priemer 6,5 mesiaca). Rôzne kritériá výberu patsientovv štyri Protokol sostavivshieAmerikanskuyu programu, rôzne dávky karvedilolu. Avšak nesmotryana nej, výsledky boli pôsobivé.
V roku 1997 bola dokončená Austrália - Nový Zéland issledovanies karvedilolu v 415 pacientov so stredne ťažkým srdcovým zlyhaním na koronárnej tepny pôde ochorenia. Rezultatyvnov boli pozitívne - významné zníženie rizika 23% gospitalizatsiyna a zhoršenie zlyhania srdca a navyše mortality o 26% (významne) .Po integráciu oboch výsledkov výskumu vg. karvedilol koniec 1997 prvého BAB sa rekomendovanv ako primárny prostriedky liečenia stredne závažnej CHF (FC pred III) v kombinácii s inhibítormi ACE a diuretík.
Nezodpovedané otázky naďalej navštevovať meditsinskuyuobschestvennost bolo vykonané nové rozsiahle štúdie skarvedilolom u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním (III-IV FC) a LVEF menee25%. Tento protokol sa nazýva Copernicus.
V tomto okamihu, to bolo navrhol, že neselektivnyeBAB by mal byť účinnejšie pri liečbe chronického srdcového zlyhania.
5.4.3.3. Koncept kardioselektívne. No to iliploho pri liečbe chronického srdcového zlyhania?
   Kardioselektívne koncept je v skutočnosti úplne ľubovoľný, pretože všetky beta-blokátory, do istej miery ovplyvniť ANSP typ receptorov. Najväčší z nich je selektívna bisoprololu blokovací beta1 receptorov je 75 krát silnejšie ako beta 2 (atenololv 35, iba 20 metoprolol). Avšak, množstvo BAB má dopolnitelnoevliyanie na alfa-receptory). Tabuľka. 8 ukazuje, že hlavné účinky realizované stimulácii rôznych typov katecholamínov receptorov a blokáda preto mali prerušiť (blok) etieffekty.
Regulácia beta- a alfa-receptorov v normálnej a CHF bola issledovanagruppoy M.Bristow (ris.53). Za normálnych okolností, u zdravých jedincov miokardesuschestvenno dominuje (80-85%) beta-1-receptory, a tak tieto lieky ovplyvňujú predovšetkým tento typ receptoru, a získal uslovnoenazvanie "kardioselektívne", Účinok na type beta retseptorypervogo definuje hlavné (vrátane negatívnych ďalších-a chronotropným účinkov). Vzhľadom k relatívne slabou beta deystviyana₂-receptory v pľúcach a iných periférnych cievach organahtakie lieky majú menej vedľajších účinkov. Avšak priHSN situácia výrazne zmení počet beta₁-receptory v myokardu u pacientov s dekompenzáciou znížený, a beta₂- To je prakticky bez zmeny. V dôsledku toho je pomer beta₁: beta ₂ stanovitsya60: 40, a závažným CHF alebo menej. teda v CHF slabé vliyanieBAB beta ₂-receptorov je daná nielen a nie tak malé kolichestvopobochnyh reakcie oveľa menej výrazný klinický efekt.
Ako je zrejmé z obr. 53, hustota alfa₁-retseptorovpri CHF bola významne zvýšená. Preto v závažným CHF alebo podávanie dobutamín ovplyvňuje všetky typy receptorov sa môžu bytnepredskazuemym. Pokiaľ ide o BAB, ďalej blokuje alfa receptory (napr. Karvedilol), majú ďalšie vazodilatiruyuschimisvoystvami, pričom v vazodilatačných vlastností CHF sa zametnobolee výrazný, pretože hustota alfa receptorov v dekompensirovannyhbolnyh zlepšila. Rozšírenie periférnych arteriol soprovozhdaetsyasnizheniem doťaženie, ktoré môžu uľahčiť vyprázdňovanie ľavej komory, ale na druhej strane, tieto lieky sú nebezpečné, lebo sposobnostisilno zníženie krvného tlaku (až kolaps), najmä v prvom dnilecheniya.
   5.4.3.4.Okonchatelnye dôkazy o účinnosti a užitočnosti pri liečení CHF bezopasnostiBAB
kontrolované štúdie, uskutočnenej s soblyudeniemvseh požiadavky - na tretí a poslednú fázu štyri veľké, placebom bola vykonaná <медицины доказательств>.
Výsledky z dvoch najväčších štúdií kardioselektivnymiBAB bisoprololu (CIBIS II, 2647 pacientov), ​​a rozšírená forma metoprololu (MERIT-HF, 3991 pacientov), ​​rovnako ako s non-kardioselektívnych BAB vnutrenneysimpatomimeticheskoy činnosť a vazodilatačných vlastností bucindolol (BEST, 2708 pacientov), ​​a vyššie uvedená štúdia Copernicus(2289 pacientov), ​​karvedilol, preukázali platnosť použitia rôznych BAB v komplexe lecheniiHSN. Zvyčajne sa jedná o tretej fáze výskumu liečby CHF BAB.
Obrovské chislopatsientov boli skúmané v týchto protokolov (celkovo viac ako 11.500 pacientov). Skúmané gruppypredstavlyali sú:
- Pacienti prevažne mužskej, hoci obsledovaniebolee 2,000 ženy nám umožňuje rozšíriť výsledky oboch pohlaví;
- pacienti s prevahou chronickým srdcovým zlyhaním ischemickej etiológie, hoci dostatochnoechislo pozorovanie pacientov s non-ischemickej etiológie HSNpozvolyaet rozširovanie výsledkov dekompenzácia akejkoľvek etiológie;
- pacientov malo príznaky symptomatického srdcového zlyhania vbolshinstve III FC s nízkym (23-28%) v tejto štúdii FV- COPERNICUSs veľmi nízka EF (priemer 19%);
- Pacienti, drvivá väčšina bola na terapiineyrogormonalnymi modulátory. Celková ACE inhibítor (alebo ARA) bylinaznacheny 96-99% pacientov;
- súbežnú liečbu diuretikami (viac ako 90%) a neobhodimostiserdechnymi glykozidy.
Ako je zrejmé z tabuľky. 9, výsledky dvoch štúdií kardioselektivnymiBAB bisoprolol a metoprolol, sú v tesnej blízkosti. Oba lieky dostovernosnizhayut všeobecne, kardiovaskulárne úmrtnosti a náhle letalnostiz progresie srdcového zlyhania. Rozdiely medzi týmito dvoma liekmi okazalisminimalnymi. Bisoprolol trochu výraznejšie znížila vnezapnyhsmertey rizík a metoprolol - smrť pacientov vzhľadom k neustálemu progressirovaniyaHSN. Počet vedľajších účinkov s pomalým titračnej preparatovne vyššia ako 14-15% a významne nelíšili od placeba. Štúdia Bisoprololv CIBIS II bol titrovaný od 1,25 do 10 mg v období, DO6 vyúčtovaním metoprolol protokol MERIT HF - od 12,5 do 200 mg perioddo 4 mesiace. Získané výsledky umožňujú jednoznačne rekomendovatkardioselektivnye blokátory metoprolol a bisoprolol (zamedlennymvysvobozhdeniem formulár s liečivom) pre použitie pri liečení pacientov s HSNdopolnitelno ACE inhibítorov.
Ako je zrejmé z tabuľky. 9, výsledky bucindolol v issledovaniiBEST významne nižší účinok kardioselektívne preparatov.Suschestvuyut niekoľko vysvetlení tohto javu.

• Negatívne role môže igratnalichie vnútorné sympatomimetickej aktivity, aj keď etisvoystva bucindolol vyjadrené mierne.
• Konečne, rozdiely môžu byť vgruppe si žiak.

   BEST štúdie, iba 70% pacientov patrila k bielej rasy a 23% - v čiernej farbe. Podschetypokazali, že medzi posledným aplikácie bucindolol soprovozhdalosuhudsheniem prognózou a zvýšenie rizika úmrtia o 17%, zatiaľ čo biela Kaku bucindolol znížené riziko úmrtia o 18%.
Uvedené v tabuľke. 9 Výsledky ukazujú, že pre celý bucindolol skupine významne znižuje riziko úmrtia na srdcové zlyhanie o 12,5%, riziko smrti plus transplantácii srdca - o 10,3% a frekvenciu exacerbácií gospitalizatsiyiz CHF - 16,7%. Riziko celkovej úmrtnosti bola znížená, aj keď nie významne (z 33,0% v skupine s placebom na 30,2% v roku gruppebutsindolola) ako celkový počet hospitalizácií. To znamená, že výsledky potvrdzujú len tie najlepšie nové pravidlo otselesoobraznosti spoločnú žiadosť Báb a ACE inhibítory v liečbe CHF bolnyhs.
Obr. 54 ukazuje závislosť zníženie rizika úmrtia v liečbe CHF patsientovs iný BAB gravitáciou (ročnej úrovne letalnostipatsientov v skupinách užívajúcich placebo). Ako je zrejmé, v otnositelnonetyazhelogo pacientov s jednoročnej úmrtnosti asi 8% z maximálneho účinku karvedilolu v americkom programe (USCP). U pacientov s miernou úroveň CHF godichnoyletalnosti o 11- 12%, kardioselektívne beta - blokátor bisoprolol (CIBIS II) a metoprolol (predĺžený tvar, MERIT-HF) zanimayutpromezhutochnoe polohy. V skupine pacientov s rizikom smrti takmer 17% ročne nekardioselektivnyyBAB bucindolol má minimálny dopad na zníženie riskasmerti. Zdalo sa, že, na rozdiel od ACE inhibítory, ktoré sposobnostsnizhat riziko úmrtia výrazne zvyšuje s zhoršenia srdcového zlyhania (pozri. Tabuľka. 5, s. 67), BAB strácajú schopnosť prodlevatzhizn pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním s nárastom závažnosti dekompenzácia (pokazanostrelkoy na obr. 54).
Je však dôležité poznamenať, že schopnosť zníženie rizika smertiBAB použiť naviac ACE inhibítory, nepochybne prevoskhodyatsami inhibítory ACE. Percento zníženia rizika úmrtia za použitia IAPFkolebletsya od 8 do 31, a aplikácia sa BAB - v rozmedzí 12,5 až 65 (dannyekontroliruemyh výskum).
Úpravy boli výsledky dokončená v roku 2000. ŠtúdiaCopernicus (2289 pacientov) sa karvedilol. Štúdia liek bol podaný v kontingentabolnyh CHF III - IV FC (mortalita jednoročnej v platsebookolo 19%). Štúdia bola predčasne ukončená z dôvodu dostizheniyapozitivnyh výsledkov. Zníženie rizika úmrtia u pacientov s extrémne tyazhelogokontingenta CHF bolo 35%.
Teda, na základe už dokončených štúdií B2000 BAB oprávnene možno odporučiť ispolzovaniyuv ako primárny prostriedky liečby CHF, okrem inhibítora ACE, diuretiká a srdcové glykozidy, ak je to potrebné, v každom hmotnosti bolnyhs dekompenzácia.    5.4.4. Praktické otázky aplikácie BAB v CHF
5.4.4.1. Ťažkosti Bab terapiu. Úplne prirodzene, bez ohľadu na absolútny indikácie k žiadosti BAB v liečbe srdcového zlyhania, pretože tieto lieky zlepšiť prognózu chorých s dekompenzáciou, v ceste praktickom vykonávaní tejto taktiky rad problémov.
Po prvé, počet pacientov s CHF majú absolútnu protivopokazaniyak liečbu Bab:
- pacienti s chorobami bronhospasticheskimi (edinstvennymvyborom v tomto prípade môže byť najviac kardioselektívne beta blokatorbisoprolol takmer neruší bronchiálna priepustnosť);
- Pacienti s prítomnosťou AV bloku nie je nižšia IIstepeni;
- U pacientov s klinicky významnou bradykardia (srdcová frekvencia< 48 в1 мин);
- Pacienti, ktorí nemôžu tolerovať lieky v tejto skupine.
Po druhé, v závislosti na kontrolovaných štúdií, do 15% CHF bolnyhs netolerujú liečbu BAB z iných dôvodov. tento takzvanýrelatívne kontraindikácie Pre aplikačné BAB na HSN.K Sú to predovšetkým u pacientov s:
- HR < 60 в 1 мин;
- nízky krvný tlak, systolický krvný tlak < 85 мм рт.ст. (некоторыеавторы приводят цифру не ниже 90 мм рт.ст., а наиболее аккуратные- даже 100 мм рт.ст.). Не вдаваясь в дискуссию, следует порекомендоватьтем, кто только начинает пробовать этот метод терапии, как контрольнуюцифру, 100 мм рт.ст. Помните, что после применения маленькой стартовойдозы оптимально, если пациент сможет 2-3ch ležať ladom s možnosťou vziať gorizontalnoepolozhenie. So získaním skúseností hranicu prípustného tlaku krvi pre nachalalecheniya BAB môže byť znížená. Na našom pracovisku sme ostorozhnoprobuem vymenovanie BAB ešte pred začatím liečby BP 85 mm Hg.
- závažné dekompenzácia a nevybratý optimálnu dozoymochegonnyh lieky. Je veľmi dôležité mať na pamäti. BAB - nie sredstvaskoroy podporu v CHF. Naopak, sú lieky určené na zastavenie dlitelnoyperspektive remodelácia cieľových orgánov, prezhdevsego srdce a obnoviť ich normálne fungovanie. Poetomusnachala nutné <компенсировать> гипергидратированногопациента, затем подобрать ему поддерживающие дозы мочегонных иИАПФ и только потом добавлять БАБ.
Po tretie, BAB nie vždy viesť k symptomatickej CHF uluchsheniyubolnyh, a ak FC a zlepšenie nastane, obychnone skôr ako po niekoľkých mesiacoch liečby. Príklady sluzhitissledovanie RESOLVD, v ktorom je jeden z komponentovkompleksnoy liečby u 426 pacientov so srdcovým zlyhaním spolu s ACEI enalaprilomi ARA II kandesartan použitej metoprolol (pomalá vysvobozhdayuschayasyaforma) v dávkach až do 200 mg / deň. Výsledkom bolo dosiahnuté snizhenieriska smrti o 54%, ale množstvo sa výrazne zvýšilhospitalizácie z dôvodu exacerbácie HSN.V Australian - štúdie novozélandského karvedilolom, nesmotryana zníženie 26% zníženie rizika úmrtia navyše hospitalizácie, autori soobschily veľkom počte prípadov akútneho srdcového zlyhania (zvýšenie rizika o 12%, nie je významný) v Aplikácia BAB. Štúdia Bhat propranolol po OIMna 27% zníženie rizika úmrtia u pacientov, ktorí mali príznaky srdcového zlyhania, nové prvých 30 dní liečby, počet exacerbácií v etihbolnyh dekompenzáciou bol 2,6-krát častejšie ako u placeba. Tieto príklady mozhnoprodolzhit.
Preto lekár potrebná dôvera v sdelannogovybora a vytrvalosti pri zachovaní terapie blokátormi u pacientov s CHF. Neobhodimopomnit, že aj pri absencii klinické zlepšenie (obzvlášť prvý týždeň), dlhodobá liečba BAB obostreniyadekompensatsii znižuje riziko a predlžuje život pacientov s CHF.
Po štvrté, začatie liečby môže byť sprevádzaný Bab razvitiemtipichnyh nežiaducich účinkov, čo komplikuje ďalšie spracovanie. Naiboleetipichny a nebezpečné tri komplikácie v liečbe pacientov s CHF BAB: - symptomatickej hypotenzia;
- CHF exacerbácie vyžadujúce zvýšené diuretikami;
- bradykardia a atrioventrikulárny blok vývoj.
V prípade, že prvé dva komplikácie sú zvyčajne v pervyedni liečbe, pri použití počiatočná dávka BAB potom razvitieatrioventrikulyarnoy blokáda môže dôjsť aj vo vzdialených periodeterapii, po zvýšení dávky BAB, ktorý vyžaduje periodicheskogokontrolya pre EKG.5.4.4.2. Voľba lieku
Prvá praktická otázka, ktorá vyvstáva hneď kakoyBAB radšej na liečbu chronického srdcového zlyhania? Jednoznačná odpoveď na túto voprosnet. Aspoň účinok troch liekov karvedilol (Dilatrend), bisoprolol (Concor) a metoprolol (forma s pomalým vysvobozhdeniempreparata - betalok KRC) potvrdené v klinickej issledovaniyah.V prezentujeme ako doplnok pri zvláštnej tabuľky. 10 svoystvaneselektivnogo BAB s vlastnosťami antiarytmík triedy III sotalol (sotaleks). Tento liek sa úspešne používa u pacientov perenesshihOIM, z ktorých niektorí mali srdcovou dekompenzáciou deyatelnosti.V rad klinických situáciách, sotalol môže byť drogou.
Tam sú dve hlavné charakteristiky BAB že mnogomopredelyayut vo svojich vlastnostiach. Prvý z nich - kardioselektívne, ako sme už uviedli, a to ešte nie je známe. Za druhé - to rastvorimostv tuk alebo lipofilný, ktorý identifikuje dôležité farmakokineticheskiesvoystva BAB a ktoré, bohužiaľ, lekári vedia len málo. Treteyvazhnoy charakteristika môže byť prítomnosť vnútorného simpatomimeticheskoyaktivnosti ale proti BAB používaná v liečbe CHF, etaharakteristika irelevantné. Žiadna zo štyroch rassmatrivaemyhpreparatov nemajú túto vlastnosť. Existujú samozrejme aj drugieharakteristiki definovanie vlastností rôznych blokátorov, ale imeyutmenshee hodnotu.
Výhody selektívnych blokátorov (pri zohľadnení preparatoveto bisoprolol a metoprolol Concor = = betalok KRC) sú ihbezopasnost a menšie riziko mimosrdeční (napr pľúc) komplikácie. Napríklad, fajčiar pacient alebo pacient s prejavmi metabolizmu sacharidov soputstvuyuschimnarusheniem obliterans aterosklerozanizhnih končatín najviac oprávnené priradenie bisoprolol, kotoryymaksimalno selektívne blokuje Beta1 - receptory. Hoci Kakmo je uvedené vyššie, vyšší stupeň bezpečnosti, nie je vo vzájomnom vzťahu k účinnosti liečby BAB, a to najmä v CHF. Napríklad v spetsialnyhissledovaniyah bolo preukázané skupina M.Bristow, že po naznacheniyakardioselektivnogo blokátory hustota vozrastalana metoprolol beta-receptor 46% vyššia ako v chronickej hyperaktivace CAC realizovalosesche väčšiu stimuláciu striedavého systému. Pri použití rovnakého karvedilolaetogo nenastala a nie je poskytovaná BAB <рикошетного> негативногодействия.
Rozdiely medzi prevažne lipo a hydrofilné preparatamitakzhe sú zásadné a veľmi dôležité. Schematicky sa predstavlenona Obr. 55. Ako je možné vidieť, tieto lieky rozpustné v tuku (klassicheskiypredstavitel - metoprolol a karvedilol sa k nej), na základe výsledkov tela metabolizujú v pečeni (prvá ťah účinok), pričom ich účinok sa veľmi líši od pacienta k pacientovi (vzhľadom k odlišnému metabolickej aktivity a funkcie pečene) .They viaže dobre na proteíny, prejsť do orgánov a tkanív, orgánovo chtoopredelyaet svoj významný vplyv. To obyasnyaetsyaih schopnosť spoľahlivo zablokovať prestavbu serdtsa.S druhou rukou, môžu ľahko prekonať gematoentsefalicheskiybarer, ktorý detekuje prítomnosť typických vedľajších účinkov storonyTsNS (letargia, depresia, rozptýlenie). LipofilnyeBAB z tela gastrointestinálnym traktom, a to predovšetkým vo forme metabolitov.
Hydrofilné beta-blokátory (jeden z najnápadnejších predstaviteleysotalol a populárne v Rusku, ale neúčinné pri lecheniiHSN atenolol) sa nemetabolizuje v pečeni, sa neviaže na Byelkamit vylučuje v nezmenenej forme obličkami. Tieto preparatyhuzhe preniknúť do tkaniva a majú menšiu orgánovo effektv v porovnaní s liekmi, rozpustných v tukoch, ale na druhej strane spôsobuje minimálny počet centrálnych nežiaducich účinkov. Tieto preparatyimeyut relatívne dlhý polčas rozpadu organizmu.
Bisoprolol zaberá strednú pozíciu, ktorý je rozpustný v tukoch sochetayavse klady (vysoká účinnosť na úrovni itkanevom orgánov) a rozpustné (dlhý polčas, nízky výskyt nežiaducich účinkov) BAB. Okrem toho dvaja z putivyvedeniya organizmu môže byť tiež považovaná za výhodu, pretože preparatmozhno bezpečne priradiť funkcie v rozpore tak pečeň a obličky.
Tak, metoprolol, bisoprolol a karvedilol dobre pronikayutv orgánov a tkanív ľudského tela, ktoré určuje ich dlhú efektné procesu remodelácie. Bohužiaľ, títo preimuschestvlishen atenolol, ktorý účinnosť pri liečbe CHF nie je podtverzhdena.S druhú stranu, pozitívne vlastnosti metoprolol lecheniiHSN preukázať iba pre pomalé uvoľňovanie, krátkeho dosahu rezultatyprimeneniya metoprololu zmiešané.
Carvedilol v očiach mnohých kardiológov má svoje výhody pereddrugimi Bab vďaka celej rade Ďalšie svoystv.Osnovnoe z nich - je to receptor blokáda, sprevádzané sistemnoyvazodilatatsiey. Po prvé, je to výhodné v CHF s gemodinamicheskoytochki pohľadu (zníženie doťaženie a úľava oporozhneniyaLZh). Po druhé, umožňuje sa Vám karvedilol klinicheskihsituatsiyah ťažké, napríklad dolné končatiny artérioskleróza obliterujúcej, vysokú hypertenziu.
Významnú úlohu môže hrať tiež antiproliferatívne a antioksidantnyeeffekty, že je potrebné, pre ktorý v dekompenzované bolnyhuvelichena. Antiproliferatívny aktivita karvedilolu môže dopolnitelnoblokirovat hypertrofiu a prestavbu CMC a antioksidantnyesvoystva môže spomaliť vývoj oxidačný stres (pozri obr. 52, str. 145). Preto karvedilol vlastné a ďalšie (v porovnaní s <обычными> вазодилататорами) антиишемическаяи антиаритмическая активность. Не исключено, что уникальные свойстваэтого препарата могут определить его особое место в лечении больныхименно с ХСН.
Na druhú stranu, na úkor rovnaký vazodilatácia karvedilolmaksimalno nebezpečný z hľadiska zníženia krvného tlaku, takže je ťažké rekomendovatpatsientam s CHF a hypotenzia. Okrem toho, ako vyplýva z itogovissledovaniya Copernicus, karvedilol účinný u pacientov s CHF samoytyazheloy IV FC.
Záujem je porovnávacia štúdia karvedilolu neselektivnogoBAB a protokol selektívne metoprolol (COMET).Výsledky nášho výskumu, najmä ukázala, že neselektivnyyBAB sotalol výrazne lepšie klinické a gemodinamicheskoyeffektivnosti kardioselektívne liek atenololu. Takže nesmotryana veľký počtu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním, dnes odnoznachnootvetit otázku o výhodách jediného BAB nemožné.
Tradične sa v Spojených štátoch väčšie preferencie pre karvedilol v Európe - bisoprolol a metoprolol.
V prípade ťažkého srdcového zlyhania, v prítomnosti nebezpečného komory srdca narusheniyritma môže byť použitá neselektívne blokátory sotalol(D, - l, - sotalol) majúce súčasne vlastnosti antiaritmikaIII triedy. Droga je dobre zavedený v liečbe pacientov s infarktom myokardu. Je však potrebné mať na pamäti, že aktívna kaklyuboy trieda antiarytmiká III sotalol má proaritmicheskimisvoystvami a môže vyvolať vývoj komorových tahikardiis meniace sa vodivosť (až do 4% pacientov).