Therapy rez 2. Definícia chronického srdcového zlyhania, príčiny, ciele patogenézy, klasifikácie a liečba

2.1. Definícia a príčiny CHF
CHF - syndróm, ktorý sa vyvíja ako výsledok rôznych zabolevaniyserdechno obehového systému, čo vedie k zníženiu čerpacieho funktsiiserdtsa (aj keď nie vždy), nerovnováha medzi hemodynamické potrebnostyuorganizma a kapacity srdca, chronickej hyperaktivace neyrogormonalnyhsistem a prejavuje dýchavičnosť, búšenie srdca, únava, obmedzenie fyzickej aktivity a nadmernej telesnej zadržiavanie tekutín.
Je potrebné pripomenúť, že závažnosť príznakov srdcového zlyhania môže bytsovershenno líši - od minimálnej prejavy voznikayuschihtolko keď významná záťaž pre ťažkú ​​dýchavičnosť, nenechávajte pacienta aj v pokoji. Ako govorilosv oddielu 1.2, počet pacientov s skoré príznaky CHF v neskolkoraz viac než ťažké pacientmi, ktorí potrebujú liečbu pacientov statsionare.Dlya majú zníženú funkciu čerpacej ľavej komory [opredelyaemoekak ejekčnej frakcie (LVEF) menšie ako 40%] bez zrejmého simptomovHSN používa špeciálny definície - asymptomatická disfunktsiyaLZh.
Obrázok 3.

   Na druhú stranu, chronického srdcového zlyhania - v progressiruyuschiysindrom, a pacientmi, ktorí dnes majú len latentné srdcové zlyhanie, pre
1 - 5. rokov môže ísť do skupiny najviac ťažko chorých pacientov, plohopoddayuschihsya liečby. teda Včasná diagnóza a CHF disfunktsiiLZh, a v dôsledku toho, skorá liečba týchto pacientov - zaloguspeha pri liečbe srdcového zlyhania. Bohužiaľ aktuálne sú extrémne zriedkavé diagnostikuje počiatočných fázach srdcového zlyhania, čo naznačuje, že podcenenie zdravotníckych pracovníkov tyazhestietogo syndróm. Tak, v závislosti na štúdiu ZLEPŠENIE HF, sredibolnyh CHF pozorované zóne terapeuti okolo9% mal len počiatočnej fáze ochorenia (I funkčná trieda - FC), ktorý je oveľa nižší ako v skutočnosti.
CHF syndróm môže komplikovať priebeh takmer všetky zabolevaniyserdechno-cievneho systému. ale hlavné príčiny srdcového zlyhania, sostavlyayuschimibolee polovica všetkých prípadov sú ischemickej (ischemickej) choroby srdca (CHD) a arteriálnej hypertenzie (AH) alebo sochetanieetih ochorenia. Tieto štúdie ukazujú, Framingham:
- hlavnou príčinou srdcového zlyhania je ischemická (ischemickej) boleznserdtsa - o 40% u mužov a žien;
- Na druhom mieste je vysoký krvný tlak - 37% žien a 30% mužov.
Okrem toho, z pacientov má kombináciu ICHS a hypertenziou. Samozrejme, že vzhľadom na extrémne vysoké úrovne včasné korekcie priobretennyhi chlopňové srdcové choroby v Spojených štátoch, tieto štatistiky sa líšia otrossiyskoy. Avšak, aj cez to, že hlavné trendy v ruskom sohranyayutsyai. Podľa Moskvy šéf lekárskeho manažmentu (L.B.Lazebnik), v roku 1997 na základe analýzy zdravotného vyzovovskoroy CHF etiológie ukázala:
- hlavnou príčinou srdcového zlyhania je ischemická choroba srdca - 70% všetkých prípadov, prichem59% pacientov malo kombináciu CHD a hypertenzia, čo AGvtoroy hlavnou príčinou srdcového dekompenzácia;
- Na treťom mieste sú chlopňové srdcové ochorenia - 15%;
- Na štvrtej - kardiomyopatia - 8%.
Všetky ostatné dôvody sú veľmi vzácne a sú vyrobené z summene viac ako 7%.
keď CHD akútny infarkt myokardu (AMI) sposleduyuschim fokálnej zníženie kontraktility myokardu a komorové dilatatsieypolosti (remodelácia) je najčastejšou prichinoyHSN. Keď dlho existujúce chronickou ischemickou nedostatochnostibez infarkt myokardu môže postupovať zhiznesposobnostimiokarda stratu, difúzna pokles kontraktility (<спящий> илигибернирующий миокард), дилатация камер сердца и развитие симптомовХСН. Эта ситуация трактуется в мире как ischemická kardiomyopatia.
V AH zmeny v LV myokardu, známy ako "gipertonicheskoeserdtse", Tiež môže spôsobiť CHF. Postupne razvivaetsyagipertrofiya myokardu vyjadrené ako zosilnenie stien s povysheniemih tuhosť. Navyše, mnoho z týchto pacientov má dlhú sohranyaetsyanormalnaya kontraktilitu myokardu a ejekčnej frakcie ľavej komory a príčinu dekompensatsiimogut bolo porušením diastolického náplne srdca (ľavá komora) krvi.
Vzhľadom na nedostatok spoločného chirurgického korrektsiipriobretennye (väčšinou reumatická) chlopňové serdtsazanimayut tretie miesto medzi príčinami zlyhania srdca v Rusku. Toto svedectvo je dostatok radikalizmus praktizujúci terapeuti, často neriadené týchto pacientov na chirurgickú liečbu. S sovremennyhpozitsy prítomnosti chlopňové srdcové choroby v drvivej protsentetrebuet povinné chirurgickej liečby a prítomnosť stenozovklapanov je priamou indikáciou k operácii je zavisimostiot vedľajšie faktory (vek, trvanie choroby, stependekompensatsii). V takýchto prípadoch je maximálna úloha terapeut prosta- odstrániť v čo najväčšej miere zadržiavanie tekutín jav optimálne pripraviť pacienta na operáciu.
Obr. 4. Role (rovnováha) neurohormónov v patogenéze srdcového zlyhania

   Ďalším spoločným prichinoyHSN sú kardiomyopatie neischemickej etiológie. To zahŕňa ako raznorodnayagruppa idiopatickej dilatačná kardiomyopatia (DCM), a špecifický, z ktorých najväčší rasprostranenieimeyut kardiomyopatia a myokarditída ako predvolené alkoholického kardiomyopatie.
Ďalšie ochorenia kardiovaskulárneho systému menej privodyatk rozvoja srdcového zlyhania, aj keď, ako bolo uvedené vyššie, dekompenzácia serdechnoydeyatelnosti môže byť ukončenie akékoľvek ochorenie srdca a krvných ciev.   

2.2. Patogenézy a vlastnosti rôznych foriem srdcového zlyhania    2.2.1. Srdcové ochorenia pred aktiváciou tkanivaneurohormónyschematický <новизна>современных представлений о патогенезе ХСН связана с тем фактом,что далеко не все больные имеют симптомы декомпенсации в результатеснижения насосной (пропульсивной) способности сердца. На рис.3 представлена современная схема патогенеза ХСН. Из этой схемыочевидно, что тремя ключевыми событиями на пути развития и прогрессированияХСН являются:

• kardiovaskulárne ochorenia sosudistoysistemy-
• znížený srdcový výdaj (ubolshinstva pacientov) -
• izbytochnoyzhidkosti a retencia sodíka v tele.

    Po sosudistoysistemy ochorenia srdca (napr. Hypertenzia, chronického ischemickej choroby srdca, kardiomyopatia, myokarditída alebo posleperenesennogo vznik ochorenia srdca) mozhetproyti značné časové obdobie pre zníženie serdechnogovybrosa (SO). Hoci akútna veľké ohniskovej infarktu miokardavremya medzi výskytu choroby, zníženie CO a poyavleniemsimptomov akútne srdcové zlyhanie môže byť vypočítaná dokonca minút hodín. Ale v každom prípade už vo veľmi ranom stadiivklyuchayutsya kompenzačné mechanizmy, ktoré udržujú normalnogoSV. Z hľadiska modernej teórie hlavnú úlohu v aktivizatsiikompensatornyh mechanizmy (tachykardia, Frank mechanizmus - Starling, zúženie periférnych ciev) hrá hyperaktivace lokalnyhili tkaniva neurohormónov.
Obr. 5. Driving remodelirovaniyaLZh a "dual" mechanizmusČinnosti ACEI (na A-II a BC)

   Je dôležité, aby si predstaviť, že hyperaktivací neurohormonálne systémov tkaniva má mestos najskoršie štádia srdcového zlyhania, a často prekračuje čas uvelicheniekontsentratsy cirkulujúcich neurohormónov. Boli vykonané zamestnancami našich gruppyYu.M.Lopatinym dôkladná štúdie, polnostyupodtverdivshie túto pozíciu. U pacientov s CHF Aj FKseriyno počiatočnej nameranej koncentrácie rôznych neurohormonálne. Bylovyyavleno že plazmovej renínovej aktivity (PRA) bola zvýšená Lishi 3,3%, koncentrácia aldosterónu (ALD) - 17,2%, soderzhanienoradrenalina (HA) - na 26,7%, a koncentrácia tkaniva sinteziruyuschegosyakletkami myokardu atriálnej natriuretický faktor ( PNF) - na 63,3% () pacientov s predklinické fáze srdcového zlyhania!. V dalneyshempokazateli boli porovnané u pacientov s ťažkou dekompenzácii,dominuje aktiváciou renín-angiotenzín-aldosteronovoysistemy (RAAS), ALD a ON.
   2.2.2. Bilancia rôznych systémov neurohormonálnev normálnej a CHF
V skutočnosti má telo systém kontroly a všetky hlavné iprotivovesov neurohormonálne systémy môžu razdelituslovno k zmrštenie ciev, množenia (remodelirovanieorganov) a antidiurézu a odolnosti vasodilatorickému, diuretiká a anti-proliferatívne (remodelácia brzdenia) (obrázok 4). Ako je možné vidieť, na jednej strane (zvyčajne negatívne) sú Sympathy-adrenálnej systém (SAS) a jeho efektory NAI adrenalín a RAAS a jeho efektorov angiotenzín II (A II), a takzheendotelin, vazopresín. Na druhej strane sú proti sistemanatriyureticheskih peptidy, bradykinín (BK) vazodilatiruyuschieprostanoidy, oxid dusnatý (NO), a ďalšie. V zdorovogocheloveka váhy, je znázornené na Obr. 4 sú v ravnovesii.Pri príznakov srdcového zlyhania, sa tieto váhy začínajú oprieť levuyustoronu, a s progresiou dekompenzácia vazokonstrikčný, antidiuretikum a proliferatívne (spôsobujúce cieľ remodelirovanieorganov) systém je úplne vynikajúci súperovi. Okrem toho, ako bolo uvedené v predchádzajúcej časti, u pacientov s vazodilatačný aktivitu CHF minimalnoyvyrazhennostyu, diuretická systémy (napr nátriuretický faktory) je dostatočne vysoká. však<запас прочности> этих систем намного ниже, чем у онтогенетическигораздо более старых и соответственно мощных вазоконстрикторных,пролиферативных САС и RAAS. Že nerovnováha v neyrogormonalnyhsistem aktivity a je jedným z najdôležitejších <приводных ремней>в процессе формирования ХСН.
Obr. 6. Strukturamiokarda v normálnej a CHF

Obr. 7. "Pravidlo polovíc" v liečbe chronického srdcového zlyhania

   2.2.3. Dvojrolu neyrogormonovv patogenézy CHF.
Remodelirovanieserdtsa
V prvej fáze hyperaktivace neurohormónov soprovozhdayuschayasyanaklonom rovnováhy smerom SAS a RAAS, endothelin a vazopresínu, stimuluje ochranné mechanizmy. Rozvíjanie tzv kompensatornayaili <тоногенная> дилатация ЛЖ, компенсаторная гипертрофияего миокарда и компенсаторная тахикардия. Это все хорошо известноиз классической физиологии и учебника <Внутренние болезни>А.Л.Мясникова, который на протяжении 40 лет являлся основным пособиемподготовки врачей-интернистов как в СССР, так и в России. Сегоднямы лишь более детально представляем себе механизмы, которые определяютфизиологический ответ на имеющуюся угрозу снижения СВ вследствиеразвития заболевания сердца. Это схематично проиллюстрированона рис. 5. В норме сохраняются баланс стимулирующих пролиферациюклеток и ремоделирование органов нейрогормональных систем (в основномРААС+САС) и противостоящих им антипролиферативных (в основномБК+NO). ЛЖ не имеет дилатации, индекс относительной толщины стенок(ИОТС) к диаметру желудочка приближается к 0,45 и сохраняетсяего эллипсоидная форма. Индекс сферичности (ИСФ) составляет 0,59.Это свидетельствует о том, что короткая ось желудочка в 1,6 разаменьше длинной. Уже при ранних стадиях развития ХСН картина кардинальноменяется (см. левую часть рис. 5). Вазоконстрикторные и пролиферативныенейрогормональные системы (РААС и САС) активируются и начинаютпреобладать над контргормонами (БК+NO). ЛЖ дилатируется, при этомтолщина его стенок не меняется, но отношение к диаметру желудочкаснижается в полтора раза (с 0,45 až 0,3). Vyvolanie stáva guľovité, dlinnayaos má vynikajúce krátke len 1,4 krát (v množstve 1,6) a ICF je 0,73. Tento proces môže byť nazývaný adaptívne (kompenzačné) remodelácia.
Obr. 8. Dinamikitolerantnosti na stres a maximálna spotreba kislorodau pacientov s CHF a rôzne FC

Obr. 9. kachestvazhizni stupnice (Minnesota dotazník)vzavisimosti od CHF FC

Tabuľka 1. fizicheskoyaktivnosti a spotreba kyslíka parametre u pacientov s rôznymi CHF FC (pre NYHA)

    Problém je v tom, že <запущенный> механизм гиперактивации нейрогормонов являетсянеобратимым патофизиологическим процессом. Так как гормональныесдвиги происходят локально практически во всех жизненно важныхорганах больного, то CHF - to od začiatku (pred zmenami razvitiyazastoynyh) generalizované ochorenie s porazheniemserdtsa, obličiek, periférnych ciev, kostrových svalov andother orgánov. Obzvlášť dôležité pre progresiu chronického srdcového zlyhania je remodelirovanieserdtsa (kardiomyocytov). Zvýšenie lokálnej syntézy gormonovprivodit k aktivácii pre-zápalových cytokínov a protoonkogenov.Imenno tieto látky stimulovať vývoj hypertrofie kardiomiotsitovi ich membrány porážka a dôležitú úlohu v zmene miokardaigraet je zápalová zložka. Vyvíjajúce oksidativnyystress určuje za prvé zhivyhkardiomiotsitov elektrickú nestabilitu, a za druhé, stimuluje miokarda.Eto hibernácie (spánok), vyznačujúci sa tým, že kardiomyocytov sú nažive, ale aktivnone znížená, nereagujú na vonkajšie podnety a uchastvuyutv srdce ako čerpadlo. Pokračujúci stav oksidativnogostressa vedie k prudkému aktivácii apoptózy kardiomyocytov programmiruemoygibeli. Ďalej, lokálne zvýšenie sintezaaldosterona vedie k aktivácii fibroblastov a nadmerné kolagénové matrice produktsiimezhkletochnogo. Schematicky sa pokazanona Obr. 6. Ako je možné vidieť, syntéza kolagénu fibroblasty tolkouvelichivaetsya nie kvantitatívne, ale kvalitatívne zmenilo. Proiskhoditzamena tenké, non-rám spájajúcej redukčná otdelnyhkardiomiotsitov (CMC) v koordinovanej fungovanie srdca ako pumpa, kollagenovyhnitey I (normálne) typu v hustej a násobná nite narushayuschieslazhennuyu srdca kolagén III (patologická) tipa.Pri To zväčšuje vzdialenosť medzi hypertrofovanú itrebuyuschimi viac CMC kyslíka a kŕmenie kapillyarami.Sami kapiláry tiež podstúpiť remodeláciu na kotoromproiskhodit hypertrofia buniek hladkého svalstva (SMC) a zvýšenie tsyaotnoshenie hrúbka steny nádoby do dutiny (viac podrobnú cievne remodelácia cm. sekcia 3.3.1). Ako výsledok, progressiruetgipoksiya myokardu. Okrem toho je prudký nárast miestnej sintezaNA zvýšenie vápnika čerpadlá buniek myokardu soprovozhdaetsyanekrozom CMC. V dôsledku toho, ako je Shagreen stlačený zonanormalno rezné myokardu rast polosteyserdtsa dilatáciu a stenčenie steny. Tento proces sa nazýva remodelirovaniyaserdtsa, nazvaný v CHF <кардиомиопатией перегрузки>и не зависит от исходной причины, вызвавшей развитие декомпенсации.Tabuľka hodnotenia 2. Stupnice klinického stavu pacienta s CHF(modifikatsiyaV.Yu.Mareeva, 2000)

   1. Dýchavičnosť: 0 - žiadna, 1 - pod zaťažením, 2 - alone
2. Izmenilasli za minulý týždeň telesnej hmotnosti: 0 - Žiadne 1 - zvýšená
3. Sťažnosti na zastavenie práce srdce: 0 - nie, 1 - majú
4. V čom polozheniinahoditsya v posteli: 0 - horizontálne, so zvýšeným golovnymkontsom 1- (2+ vankúše), 3 - satelitný
5. Otok sheynyeveny: 0 - Žiadne 1 - ľahu, 2 - stojace
6. chřestivý v Lung:0 - žiadne, 1 - spodná časť (1/3), 2 záber noža (2/3), 3 - po celom povrchu pľúc
7. ritmagalopa: 0 - nie, 1 - majú
8. Pečeň: 0 nezvyšuje, 1 - zvýšiť až na 5 cm, 2 - 5 cm   9. edém:0 - žiadne, 1 - pastoznost, 2 - opuch, 3 - anasarca   10. Urovensistolicheskogo BP: 0-120, 1-100 až 120 2 - menej ako 100 mm Hg

    Bez týchto osobitných vozdeystviyaostanovit <бомбы с часовым механизмом>, заложенныево всех органах-мишенях, прежде всего в сердце, почках, периферическихсосудах, невозможно. Равновесие окончательно смещается в сторонусистем, стимулирующих тахикардию, сократимость, пролиферацию клеток,ремоделирование сердца, почек, сосудов, скелетной мускулатурыи других жизненно важных органов (см. правую часть рис. 5). Витоге со временем кратковременная компенсаторная активация тканевыхнейрогормональных систем переходит в свою противоположность -хроническую гиперактивацию. Chronická hyperaktivace tkanevyhneyrogormonov sprevádzaný rozvojom a progresiou sistolicheskoyi diastolického dysfunkcia (remodelácia). V zherazdele na patofyziológie srdcového zlyhania na rozvoj patologického A.L.Myasnikovpisal <миогенной> дилатации полостиЛЖ, патологической гипертрофии миокарда, хотя отношение толщиныстенок ЛЖ к его диаметру не увеличивается. Как видно на рис. 5,ЛЖ приобретает форму тонкостенного (ИОТС < 0,3) шара (длиннаяось левого желудочка лишь в 1,1 раза больше короткой, и ИСФ равен0,87). Это состояние характеризуется как дезадаптивное (патологическое)ремоделирование. Постепенно снижается СВ, но классических проявленийХСН в этот период времени выявить, как правило, еще не удается.У больных имеются симптомы самых ранних стадий ХСН, которые выявляютсялишь при применении специальных нагрузочных тестов. Эти фактыбыли выявлены и подробно описаны Н.М.Мухарлямовым, Л.И.Ольбинскойи соавт. Такое состояние получило название скрытой или начальнойстадии ХСН (верхний круг на рис.3 на стр. 18). Je dôležité si uvedomiť, že rovnaký typ myokardu zmien, známy ako <кардиомиопатияперегрузки>, регистрируются у всех больных с ХСН вне зависимостиот причин, вызвавших ее.
Tabuľka 3. Minnesota dotazník kvality života u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (MLHFQ)

   V ďalšom vývojovom simptomovHSN po meškanie sodného a prebytok kvapaliny (dýchavičnosť, dýchavičnosti, hemoptýzou, jugulárnej venózny dilatáciu, uvelichenierazmerov pečeň, periférne opuchy) sa vyskytuje klassicheskomuputi určené ako spodná kruh diagramu (obr. 3). Ako je možné vidieť, po znížení funkcie srdcovej čerpadla dochádza vpatologichesky zapojenie ďalších orgánov a systémov, najmä obličiek, ktorý sa opiera o aktivácii cirkulujúcich neurohormónov v osnovnomNA, A II, ALD. Chronická hyperaktivace cirkuláciou neyrogormonalnyhsistem sprevádzaný rozvojom klinických symptómov CHF ako na jednom obehu. Je dôležité mať na pamäti, chtoizmeneniya v cieľových orgánoch sú dvojaké:
1) stagnácie a nedostatočné prekrvenie v dôsledku zmeny srdca;
2) Miestne prestavba kvôli chronickej giperaktivatsieyneyrogormonov.
Z tohto dôvodu odstránenia iba jedného z týchto dôvodov (i peresadkaserdtsa) nedovolí pacientovi návrat ku zdraviu. Potrebuetsyaobyazatelnoe dopad na chronicky giperaktivirovannye lokalnyeneyrogormonalnye systému.

2.2.4. pravidlo <половинок>,диастолическая ХСН
    Obr. 3 (s. 18) ukazuje, že u niektorých chorých lishrazvitie ťažká diastolická dysfunkcia vedie k progressirovaniyurasstroystv neurohumorální regulácie zahŕňajúce v protsesstsirkuliruyuschih hormónov a retenciu vzhľadu kvapalných a zjavných priznakovdekompensatsii uložených na ST. Je pravidlom, že väčšina chastetoy skupinu tvoria pacienti s hypertenziou. U týchto pacientov so zvýšeným tlakom dlitelnoenalichie sprevádzať vypracovanie gipertrofiimiokarda LV zahusťovanie jeho múroch. Súčasne uvelichivaetsyarigidnost LV myokardu a porušila jeho naplní krvou počas diastoly, ktorá môže byť sprevádzaná výskytom príznakov srdcového zlyhania, keď normalnomSV.
To znamená, nie všetci pacienti s príznakmi zlyhania srdca vývoj odinakovyymehanizm syndrómu. Tri hlavné typy môžu byť rozlišované patsientov.Kak zrejmé z obr. 7, iba polovica pacientov s CHF majú jasnú simptomydekompensatsii srdcovej aktivity (šedej a bielej sektor sostavlyayuschiepravuyu polovice kružnice), zatiaľ čo v zostávajúcej časti, nesmotryana znižuje čerpacie funkcie srdca, jasné známky dekompensatsiiotsutstvuyut. Medzi pacientmi s viditeľnými prejavmi dekompensatsiilish polovica má znížený NIE (biele sektory), a ďalšie polovinydiagnostiruetsya ľavej komory diastolickú dysfunkciu. Toto schéma poluchilanazvanie "typicky polovičky", Ukazuje sa, že patsientys vytvoril obraz dekompenzácia, kongestívne - Aetolia špička ľadovca, nie je väčšia než jedna štvrtina vsehpatsientov s CHF. V tomto ohľade, pracovná skupina pre srdcové kardiologickej spoločnosti nedostatochnostiEvropeyskogo pripisuje osobitný význam pojmu všeobecnej praxe ponimaniyuvrachami systolického a diastolicheskoyHSN, najmä problémy predčasného zlyhania srdca. Jedným z hlavných problémov dneška je pochopenie, že čím skôr liečba začne bolnogos CHF, tým väčší efekt. Na začiatku liečby by malo byť cieľom nie je na odstránenie príznakov dekompenzácia ako taký (ktorý je zvyčajne vyjadrený v minime) a pre ochranu orgánov misheneys k spomaleniu progresie ochorenia. Bohužiaľ, Rossiieti koncept nie je ešte rozšírená. Podľa dannymissledovaniya zlepšovanie HF, len 38,8% lekárov v Rusku, pracujúcich vo vidieckych oblastiach, a 53,1% <врачей - горожан>различают понятия систолической и диастолической ХСН. Поэтомунаиболее подверженной лечению остается примерно четверть больныхс ХСН, имеющих явные симптомы болезни и дилатированное, плохосокращающееся сердце. Конечно, эти пациенты требуют активноголечения, но вернуть их в состояние даже относительного здоровьягораздо труднее, чем тех, которые исходно имеют начальные проявленияХСН. Приходится с горечью констатировать, что часть (и не маленькая!)больных (с дилатированным сердцем, умеренной дисфункцией ЛЖ ине имеющих признаков ХСН) не лечится. Этим несчастным мы как быговорим: <Подождите, когда появятся симптомы ХСН (одышка, отеки),и после этого мы приступим к лечению>. Изменение подобногостереотипа - ключевой момент в изменении стратегии лечения ХСН.   

2.3. klasifikácia chronického srdcového zlyhania
Najpohodlnejšie a vychádza v ústrety potrebám praxe funktsionalnayaklassifikatsiya New York Heart Association (NYHA), predpolagayuschayavydelenie štyri FC na schopnosť pacienta na vykonanie fizicheskienagruzki. Táto klasifikácia je odporúčaná pre použitie vozi sa používa takmer vo všetkých krajinách sveta.    
Ako je dobre známe, akákoľvek klasifikácia stepeniuslovna definované a vytvorené tak, aby vymedzovali prichinybolezni alebo toku varianty, alebo prejavy choroby postupne schopnosti ošetrenie gravitácie, atď Klassifikatsii- zmyslom je poskytnúť lekárom v ruke kľúče k lepšej diagnostike a lecheniyutogo ochorení. Najoslnivejšie myšlienka vytvorenia sovershennoyklassifikatsii odsúdená na neúspech, ak to nie je potrebné ani slishkomslozhna a chaotický. A naopak, ak je klasifikácia je ľahko vnímateľné, že žije, a to napriek skutočnosti, že obaja princípy, ktoré je založené, nie sú dokonalé, a niektoré ustanovenia môže byť diskutabilná.

2.3.1. domáci klassifikatsiyaHSN
Najlepším príkladom tohto typu je otechestvennayaklassifikatsiya CHF (nedostatok obehu), a sozdannayaV.H.Vasilenko ND Strazhesko. Táto klasifikácia bola prinyatana XII All-Union Congress of Physicians v roku 1935. Je to bezpečné povedať, že to bol úspech ruskej lekárskej fakulty, ako klassifikatsiyaokazalas prvý, v ktorom bol pokus vyrobený sistematizirovatharakter zmien predstavovať proces a prejavy srdcového zlyhania. Mysoznatelno nerozlišovať medzi chronickým srdcovým zlyhaním (pretože to predstavuje sindromves lekárskej svet) a obehové zlyhanie (ako etobylo obvykle nazývaný v ZSSR a teraz v Rusku), pričom ihkak synonymá.
 Klasifikácia a V.H.Vasilenko NDStrazhesko CHF predpolagalavydelenie tri fázy:
   ETAPA I - Počiatočné skrytý obehové nedostatočnosť, ktoré sa prejavujú iba prifizicheskoy zaťaženie (dýchavičnosť, búšenie srdca, nadmernej únavy) .V samotné tieto účinky zmiznú. Hemodynamika nie je rozbité.
   ETAPA II - ťažké dlhodobé obehové nedostatočnosti, hemodynamický nestabilita (stagnácie v tenkom a hrubom obehu), vyjadrené sám.
   obdobie -známky obehového zlyhania samotného vyjadrený umerenno.Narusheniya hemodynamiku iba v jednej z oddelenia srdcového sosudistoysistemy (vo väčšej či menšej obehu).
Obdobie B - ukončenie kroku dlhá znejúce gemodinamicheskienarusheniya, ktorý je zapojený do celého kardiovaskulárneho systému (a veľké a pľúcna obeh).
STAGE III - koniec, dystrofické s poruchou hemodynamiky izmeneniyamiobmena perzistentné a nezvratné zmeny v štruktúre orgánovú tkanivách.
Na prvý pohľad zrejmé, že táto klasifikácia má svoje obmedzenia a nedostatki.V základňa izolačné opatrenia stanovené rôzne smery, potom kakimenno jednotný princíp a mala prestupovať a zjednotiť lyubuyusistematizatsiyu.
I. etapa je určená pre čisto funkčná vlastnosť - nalichiyuproyavleny latentné CHF uvedený pod zaťažením. To blizkok NYHA klasifikácie, ktorá bude popísaná ďalej.
Stupeň II je definovaný závažnosti a prevalencia proyavleniynedostatochnosti obehu. Rozdiely medzi obdobiami <А>и <Б> в том, имеется ли проявление застойных явлений лишьв одном круге кровообращения или в обоих.
Princíp separačného kroku III je určené, že existuje neobratimyhstrukturnyh zmeny orgánov a tkanív, tj morfológie. Etonaibolee komplikované z praktického hľadiska klasifikácie, pretože nie je vždy možné povedať neobratimostiizmeneny dôvery v cieľových orgánoch dotogo sa vykonáva pomerne agresívne liečbu. Po inogdaustranenie dekompenzácia (najmä pri použití sovremennyhpreparatov, napr. Inhibítory angiotenzín konvertujúceho fermentačný ACE) môžu obnoviť funkciu srdca, pečene a pochekdazhe na ich kritické lézií.
Tak v klasifikácii tri prekladaného razlichnyhprintsipa a pracovný proces vyzerá veľmi neochevidnoy.K príklad, mitrálnej chlopne prítomnosť kardiogénny pľúcnej fibrózy (formálne príznaky zlyhania stupňa III) neobyazatelnosochetaetsya úplne chýbajú dva kruhy obehu (formalnyepriznaki ľahší IIb) krok.
Okrem toho je klasifikácia je zmrazené, bez uchityvayuscheydinamiki proces. Ak, napríklad, je pacient umiestnený diagnozHSN stupeň IIB v prítomnosti rozsiahlych kongescií, konečný a etotdiagnoz byť zachovaná aj potom, čo provedeniyaterapii. Aj keď je známe, že aktívna liečba je často pozvolyaetnastolko eliminovať symptómy obehové nedostatočnosť, chtovporu diagnostiku u pacienta stupeň I rovnaké CHF. To krayneoslozhnyaet vyšetrenie pacienta s CHF v mlčky, kotorayahochet viditeľné príznaky ochorenia neposredstvennovo vhodné fáza, počas vyšetrenia pacienta.
Avšak, aj cez všetky dohovory a nezrovnalosti, neizbezhnyepri akékoľvek poradie závažnosti klasifikácia ochorenia V.H.Vasilenkoi NDStrazhesko vstúpil <в плоть и кровь> российских медикови выдержала проверку временем. Можно сказать, что именно попыткарассмотреть в ней динамику патологического процесса, а не простотолерантности к физическим нагрузкам и привлекает практикующихтерапевтов и кардиологов. C другой стороны, отход от оценок функциональногосостояния больного приводит к тому, что диагноз ХСН I стадии вРоссии ставится крайне редко (по итогам исследования IMPROVEMENTHF в 9,8% случаев среди пациентов моложе 70 лет и в 8,0% случаевсреди пациентов старше 70 лет). В то время как по мировой статистике50 - 55% всех больных с ХСН имеют легкую степень болезни.
Po mnoho rokov, boli vykonané početné pokusy o revízii doplniť existujúce klasifikácie. Zmeny môžu svestik prideliť ďalšie obdobie I a III CHF stupňa poluchivshihnazvanie stupeň IA a IIIA, v tomto poradí.
   Obdobím v kroku I - predklinické CHF. Reklamácia prakticheskine umiestnenie pacientov, ale pri námahe poznamenať nekotoroesnizhenie PV a zvýšila objem konečný diastolický (EDV) LV, tj. hemodynamické zhoršenie, vyvolal funktsionalnyminagruzochnymi vzoriek.
   Fyziologická pocit izolácie HSNocheviden predklinické fáze, a s vysokým stupňom krytia populácie dispenzárnej nablyudeniemono by pomohlo včasné zistenie prvých príznakov srdcového zlyhania. Avšak, ako už bolo spomenuté, v Rusku nie je vo veľkej úcte, aj ja stadiiHSN definície, takže tento výber ešte jednoduchšie IA etapa bohužiaľ nie sú zahrnuté v praxi. Vplyv a potreba taký instrumentalnogoobespecheniya včasnej diagnóze CHF. Po zaversheniyaissledovaniya ZLEPŠENIE HF sa môžeme opierať o skutočnosti instrumentalnyhmetodov použití štúdii u pacientov s CHF. Ukázalo sa, že aj dnes, a to napriek skutočnosti, že napríklad, echokardiografia sa vykonáva v 92,5% pacientov s CHF mladší ako 70 rokov, LVEF sa meria iba 33,5% ofthe. U pacientov starších ako 70 rokov, tieto čísla sú ešte horšie a EF izmeryaetsyav 19,4% prípadov. Je zaujímavé, že pri meraní pri 84,8% EF to prevyshala40%, inými slovami, aspoň 26% všetkých pacientov s CHF bolo diastolicheskuyuHSN, ktorej závažnosť bola mierna. Tieto údaje ani sootvetstvuyutchastote diagnóza som FC CHF iba 8 - 10% pacientov, obsledovannyhpo programu zlepšovania HF. Pokiaľ budeme hovoriť ani o echokardiografie a fyzicky náročných vzoriek potrebných pre vyyavleniyanachalnyh známky srdcového zlyhania, je situácia oveľa horšia. Tieto metodikiprimenyayutsya v CHF je extrémne zriedkavé, aj keď, ako bude diskutované neskôr, je to jeden z najviac jednoduché a dostupné metódy obsledovaniyabolnyh s CHF.
   Doba v kroku III sa vyznačuje tým, priznakamiHSN exprimovaný samotný, prítomnosť bežných javov podvum kruhy dekompenzácia a obehové poruchy hemodynamiky. Odnakopri aktívny kombinovaná terapia môže byť v podstate ustranitvyrazhennost stagnácie stabilizujú hemodynamika a postepennovosstanovit funkcie životne dôležitých orgánov. Stage IIIB prietom zodpovedá kroku III z klasickej klasifikácie privedennoyvyshe.
   Táto pocta k vzniku nových, vysoko účinných liečebných metód, ktoré umožňujú zobrazenie dekompenzovaných pacientov skôr kazavshihsyabeznadezhnymi. Iniciatíva prideliť tejto fáze patrí N.M.Muharlyamovu, a musíme priznať, že takáto dodatočná stupňovanie závažnosti zabolevaniyaokazalas najúspešnejší zo všetkých dodatky k tradičnému klassifikatsiiHSN úspešne reaguje na jeden z hlavných výčitiek adresované starého (v zmysle - korenené) klasifikácia izolácia štádium IIIA CHF podstate - v snahe urobiť posúdenie Rossiyskuyuklassifikatsiyu CHF dynamiky pacienta protsesselecheniya. je zrejmé, <мостик> между классификациями В.Х.Василенкои Н.Д.Стражеско и функциональной классификацией NYHA.
2.3.2. Funkčné klasifikácie srdcového zlyhania
Preto sa v posledných rokoch, tak veľa diskusií, a tak vokrughorosho osvedčený obľúbený lekárov klassifikatsiiHSN, že aj cez všetky nedostatky, ale je tiež použiteľný sdopolneniyami načrtáva takmer vo všetkých fázach srdcového zlyhania, z legkihdo najťažšie? Má dve odpovede:
- použiť funkčnej klasifikácie je samozrejme jednoduchšie, výhodnejšie z hľadiska riadenia procesov a dynamiky fizicheskihvozmozhnostey pacienta. To sa ukázalo ako úspešné aplikácie funktsionalnoyklassifikatsii CHD, príliš ťažké bojovať svoju cestu do sŕdc mysliach ruských lekárov,
- <не может один солдат идти в ногу, а весь взвод нет>,т.е. нельзя игнорировать тот факт, что все страны мира, за исключениемРоссии, используют функциональную классификацию HYHA, котораярекомендована к использованию Международным и Европейским обществамикардиологов.
CHF NYHA funkčnej klasifikácie bol prijatý, v1964 tiež preskúmané mnohokrát, dopĺňať a kritizoval, ale napriek tomu úspešne používaný po celom svete. Má skhozhuyus klasifikácie V.H.Vasilenko a NDStrazhesko osud. Tolkolenivy sebaúcty vedcov, kardiológovia nekritizujte to, ale všetky praktických lekárov úspešne naďalej používať.
Princípom je založený, ľahký - k vyhodnotenie fyzických (funkčná) možnosti pacienta, ktorý môže byť zameraný na vyyavlenyvrachom, dôkladné a starostlivé odobratie anamnézy, bez použitia sofistikovaných diagnostických prístrojov. Bolo vydelenochetyre FC.
   Aj FC - bolnoyne zažívajú obmedzenia pri fyzickej aktivite. Konvenčné nagruzkine vyvoláva slabosť (nevoľnosť), búšenie srdca, dýchavičnosť alebo angína.
   FC II - mierne obmedzenie fyzickej aktivity. Bolnoykomfortno cíti v pokoji, ale prevedenie obychnyhfizicheskih zaťaženie spôsobuje slabosť (točenie hlavy), búšenie srdca, dýchavičnosť alebo angína.
FC III - výrazné obmedzenie fyzickej aktivity. Bolnoychuvstvuet pohodlné len v pokoji, ale menej, než je obvyklé, cvičenie vedie k slabosti (nevoľnosť), búšenie srdca, dýchavičnosť alebo angína.
   FC IV - Nedodržanie akéhokoľvek zaťaženie bez poyavleniyadiskomforta. Príznaky srdcovej nedostatočnosti alebo syndróm prejavuje stenokardiimogut sám. Keď je minimálna nagruzkinarastaet nepohodlie.
   Ako vidíte, všetko je veľmi jednoduchá a prehľadná, hoci tam estnekotorye ťažkosti. Ako rozlišovať medzi, napríklad stredne závažné obmedzenia fyzickej aktivity? Toto posúdenie stanovitsyasubektivnoy a do značnej miery závisí na vnímanie pacientov svoegosamochuvstviya a skutočnú interpretácii týchto vnemov bolnogodoktorom, ktoré by mali v konečnom dôsledku dal rímsky tsifruot I až IV.
2.3.3. Metódy hodnotenia toleranciu k namáhaniu v CHF (6-minutnyytest - chôdza)
Avšak, početné štúdie preukázali, že existuje dostatok mezhduFK výrazné rozdiely. Najjednoduchší spôsob, ako razdelitpatsientov z FC vo vzdialenosti môže byť 6 minút chôdze od hotela. To metodshiroko používa v posledných 4-5 rokoch v Spojených štátoch, vrátane vkrupnyh klinických štúdií. Jeho podstata spočíva v tom, že sa meraná vzdialenosť, že pacient je schopný prejsť za6 minút. To si vyžaduje hodiny s druhej ruky, a všetky pre-mark ruletka.Prosche nemocnice alebo poliklinika koridor požiadajte pacienta, aby presunúť na ňom po dobu 6 minút. Ak patsientpoydet príliš rýchlo a bude nútená zastaviť pauzatakzhe zahrnuté do 6 minút. Výsledkom je určená fyzickým tolerantnostbolnogo na zaťaženie. Americké normy uvádzajú, že pacienti sú schopní prekonať počas 6 minút:

• od 426 do 550 m, sootvetstvuyutlegkoy CHF (I FC) -
• od 300 do 425 m - strednom CHF (II FC) -
• 150-300 m - priemerná CHF (III FC),
• menej ako 150 m - závažným CHF (IVFK)

    Trend v polovici a koncom 90. hgodov - je použitie jednoduchého spôsobu stanovenia pacientov funktsionalnyhvozmozhnostey s CHF. Výskum v našej skupine (NE Aydargalievai V.G.Florya) potvrdila vysokú diagnostickú hodnotu metoda6 minút chôdze (obr. 8). Ako je vidieť z ľavej strane obrázku, tolerancia voči stresu stupňovito klesá s rastúcou FC CHF. Srednyuyudistantsiyu 563 m prekonal zdravým ľuďom, 420 m - pacienti sHSN Aj FC, 372 m - CHF II FK 287 m - III s FC 143 a m - IVFK s CHF. Nespoľahlivý boli iba rozdiely medzi pacientmi I a II FC. Zároveň dokonale zistená počiatočná (I FC) a mierne tyazhelyeformy dekompenzácia (III a IV FC). Samozrejme, že v prípade, že vozmozhnostizmerit spotrebu kyslíka pri záťaži, divízia patsientovpo FC jasnejšie. Údaje o spotrebe kislorodana maximálne zaťaženie je znázornené na pravej strane obr. 8. Typicky, pre jednoduchosť sa predpokladá, že u zdravých jedincov je spotreba kislorodavo doba zaťaženie väčšie ako 22 ml / min / m², vyznačujúci sa tým, I FC CHF zodpovedá spotrebe kyslíka 18 - 22 ml / min / m², FC II - 14 - 18 ml / min / m², FC III - 10 - 14 ml / min / m² a FC IV - menej ako 10 ml / min / m². Najdôležitejšia vec, ktorá sa opakovala štúdie funktsionalnyhvozmozhnostey telo aby lekár mohol sledovať effektivnostprovodimogo liečbu a v prípade potreby včas jej korrigirovat.Sootvetstvie vzdialenosti 6 minút chôdze a spotrebu miokardomkisloroda počas cvičenia každý CHF FC klasifikácie NYHAprivedeno stola. 1.
To znamená, že funkčné klasifikácia CHF odráža sposobnostbolnyh vykonávať fyzickej aktivity a načrtáva stepenizmeneny funkčné rezervy, ktoré najmä znachimopri posudzovanie dynamiky pacientov. Len to, čo otechestvennayaklassifikatsiya vyzerá chybný, to patrí k najviac silnymstoronam funkčnej klasifikácie.
Je dôležité, aby tieto nástroje a techniky je vhodné potvrdiť správnosť pridelenie štyroch CHF FC. Pokusy usovershenstvovaniyaklassifikatsii vykonané opakovane (najmä vydeleniepodklassov A a B v II, III zriedka CHF FC). To viedlo k uvelicheniyuchisla odstupňovanie závažnosti CHF, ale to je pre klinicheskoeprimenenie takých zložitých klasifikácií tak ťažké, že sa im nepáči.
Vedel, aké ťažké je zmeniť stereotypy, chceme zdôrazniť chtonit v žiadnom prípade brániť klasifikáciu V.H.Vasilenkoi NDStrazhesko a NYHA. Najviac správne - používať obe klasifikácie, definujúce stagingu spôsobu podľa obvyklého klasifikáciu ruský a funkčné schopnosti pacienta k Fc. Tým sa výrazne uluchshitpredstavleniya ruských lekárov a kardiológov o priebehu srdcového zlyhania, účinnosť liečby a pochopenie problematiky priniesol dohromady HSNs kolegovia z väčšiny ostatných krajín.
2.3.4. Metódy posúdenie závažnosti CHF v klinickej praxi
Vyhodnotenie závažnosti pacienta a liečenie je zvlášť effektivnostiprovodimogo každý prakticheskogovracha naliehavá úloha. Z tohto hľadiska vyžaduje jeden pacientov univerzálny kriteriysostoyaniya s CHF. V súčasnosti existujú tri úrovne hodnotenia:

• dynamika klinických sostoyaniya-
• dynamics kvalitatívne životě-
• dopad na prognózu chorých.

   a to FC rečníkom na lecheniipozvolyaet zhodnotiť klinickú závažnosť srdcového zlyhania a objektívne rozhodnúť, či je správne a úspešné, ak terapeutických opatrení.Štúdie preukázali, že opredelenieFK istej miery predurčuje možnú prognózu.
Použitie jednoduché a dostupné 6-min možnosť testu hodbydaet kvantifikovať závažnosť a dynamika sostoyaniyabolnogo pri liečení CHF a jeho tolerancia k fyzickej záťaži.
Okrem dynamiky FC a tolerancie na stres, pre kontrolyanad stavu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním sa najčastejšie používajú:
2.3.4.1. Pri hodnotení stavu pacientov so srdcovým zlyhaním klinicheskogosostoyaniya (Dýchavičnosť, diuréza, zmeny telesnej hmotnosti, stupni stagnácia, atď).
K dispozícii je dokonca aj niektoré tarify pri sčítaní bodov vyrazhennostsimptomov (Boston, Ishiyama stupnice, Gheorghiade meradle et al.), Ktorá však nie sú široko používané.
   Zatiaľ sa prakticheskoytochki používanie akéhokoľvek jednotným metodikisummarnoy posúdiť klinický stav pacienta so srdcovým zlyhaním je opredelennoeznachenie, pretože umožňuje porovnať výsledky liečby pacientov v rôznych raznyhgrupp klinikah.Ochen dôležité, aby táto metóda bola jednoduchá, použiteľná pre usloviyahobychnogo lekárske vyšetrenie. Najbližšie k tomuto cieľu<шкала задержки натрия> (sodium retention score), предложеннаяв 1993 г. (R.Cody). Эта шкала в большей степени была Je zameraný na skutočnostiach týkajúcich sa zadržiavania tekutín, telo, a, samozrejme, mal obmedzenia. Napríklad v neypereotsenivalas úlohe edém, dýchavičnosť ivozmozhnostey podceňovať pacienta, aby sa horizontálne pozíciu v momentosmotra. Nemá vplyv na krvný tlak (BP), ktorá, ako sme ukázali, vážny dopad na prognózu CHF bolnyhs. Zníženie telesnej hmotnosti aplikované na pozitívne okamihu, aj keď to tak nie je (viď. Podrobnejšie nižšie).
Ak vezmeme do úvahy štúdie vykonané v našej klinike na protyazhenii20 rokov, vrátane tých zameraných na identifikáciu prediktorov vyzhivaemostibolnyh CHF sme túto techniku ​​a ponuku upravený sobstvennuyushkalu určiť závažnosť klinického stavu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (tab. 2). Každá z týchto položiek zahrnutých vo verzii tohto rozsahu, je zrejmé (a osvedčené) ovplyvňuje prognózu pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a výsledky terapii.Samoe dôležité, aby všetky parametre môžu byť ľahko získať priobychnom fyzikálne vyšetrenie a prieskum a posúdenie algoritmu pacienta popredlozhennomu umožní vykonávať jeho najviac racionálne, ako je zobrazené v tabuľke 1 do 10.
Výsledkom je, že počet bodov môže byť 0, čo odráža otsutstviepriznakov CHF až 20, ktorá zodpovedá kritickej vyrazhennostisimptomov dekompenzácia. Zmena týchto bodov bude kolichestvennosvidetelstvovat zmeny stavu, a to aj keď nemáte budutmenyatsya FC a uplatňovať toleranciu. Poluchennyyrezultat môže byť vyjadrená ako percento maximálnej. Dúfame, že naše navrhované využitie dotazníkov a škál pomozhetprakticheskim lekárom počas vyšetrenia a liečbu pacientov s CHF.
Dynamics LVEF (Vo väčšine prípadov rezultatamehokardiografii) odráža stav kontraktilné (čerpacie) doľava funkcie komory, je stále veľký gemodinamicheskihpokazateley charakterizujúce stav pacientov s CHF. V podavlyayuschembolshinstve výskumu je hodnota PV je charakteristické, že odráža prítomnosť pacientov so srdcovým zlyhaním. Najčastejšie ako pogranichnoyizbiraetsya PV hodnotu 40%, aj keď niekedy sa odvolávajú na CHF patsientys PV hodnote nižšej ako 45% (mäkký kritérium), alebo menej ako 35% (boleezhestky kritérium). Tieto rozdiely odrážajú nedostatok pryamoyzavisimosti magnitúdy stav a prognózu pacienta so srdcovým zlyhaním z velichinyFV. Ale hlavné je potrebné uznať nie absolútnych číslach adinamiku PV u tohto konkrétneho pacienta počas liečby nablyudeniyai. Je zrejmé, že pokles PV vo lecheniyasvidetelstvuet o zlom vplyve a zvýšenie - o dobrý gemodinamicheskoyeffektivnosti liečby.
2.3.4.2. Hodnotenie kvality života u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním
Druhá úroveň je Hodnotenie kvality zhiznibolnogo s CHF, meria v bodoch na ispolzovaniispetsialnyh dotazníkov. Spočítať počet bodov odráža obscheevospriyatie chorý život, jeho majetok a hodnotenie provodimoyterapii. Najznámejší je University of Minnesota dotazník navrhnutý špeciálne pre pacientov s CHF, T.Rector, J.Cohn (MLHFQ) .To obsahuje 21 otázok (tabuľka 3), odpovede na ktoré umožňujú určiť, ako sa existujúce limity srdcového zlyhania:
   Po prvé, fyzikálne (funkčná) možnosti bolnogospravlyatsya s bežnými dennými zaťaženie (self-toleranciu k fyzickej, sociálnej, emocionálny stres, že je potrebné mať dostatočný spánok a odpočinok, pohyblivosť a nezávislosť);
   za druhé, socio-ekonomické aspekty a obschestvennyesvyazi pacienta (v rodine a zúčastniť sa rodinného života, materialnoeobespechenie a liečebných nákladov služobných povinností, v kontakte s priateľmi a aktivít);
    Po tretie, pozitívny emocionálny pohľad na život (sense of príťažou pre rodinu a priateľov, strata kontroly nad zhiznyui, strach o budúcnosť a beznádeje).
Vysoká reprodukovateľnosť MLHFQ čom svedčí skutočnosť, že korelačné koeficienty (r) medzi výsledky pôvodnej štúdie ipovtornogo rovnakej skupine pacientov s CHF vserii práca je vždy vyšší ako 0,80.
Tento dotazník sa úspešne používa v mnohých štúdiách, vrátane v Rusku, a použitie to bolo poluchenoofitsialnoe povolenia.
To znamená, že dotazník Minnesota možno považovať osnovnyminstrumentom odporúčaný pre zisťovanie kvality života v srdcovým zlyhaním bolnyhs.
21 Odpovede na otázku navrhnuté podávať pacientom nezávislepri ďalšej návšteve u lekára a up vyšetrenie lekárom a provedeniyakakih žiadny výskum, ktorý by mohol ovplyvniť odpovede pacienta.Výsledkom môže byť zadané skóre od 0 (neuveriteľnej kvalite absolyutnohoroshee života) do 105 (neuveriteľné, katastrofické nizkoekachestvo života). Pri analýze výsledkov je potrebné pripomenúť, že veľká hodnota kvality života vykazuje nižšiu (nízky) úroveň kvality života, a naopak menšie - asi boleevysokom (Najlepšia) úroveň kvality života.
Posudzovanie kvality života pomocou dotazníka MLHFQbyla vykonáva v Oddelenie zlyhávania srdca Research Institute kardiologiiim. AL Myasnikov (F.T.Ageev, 1997) a interná klinika< 1 Оренбургской медицинской академии (Я.И.Коц и Р.А.Либис,1998)у больных с различными стадиями ХСН. Результаты этих измеренийпредставлены на рис. 9. Как видно, усиление декомпенсации с Iпо IV ФК ХСН сопровождается достоверным, ступенчатым uhudsheniempokazatelya kvalita života, pričom každá FC zodpovedajúcej opredelennyyuroven kvality života (I FC - 22,3 + 6,9 FC balla- II - 43,4 + 2,3balla- FC III - 54,6 + 2,7 FC balla- IV - 74,7 + 4,1 bodov). Toto svedectvo high informácie MLHFQ kachestvazhizni techniku ​​v identifikácii pacientov v rôznych štádiách ochorenia. Koeficient korrelyatsiimezhdu ukazovateľom kvality života a veľkosti CHF FC bol 0,57 (p<0,01).
Ďalším dôležitým a zaujímavou príležitosťou dotazník kachestvazhizni pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním je schopnosť monitorovať liečbu effektivnostyuprovodimogo. Je veľmi dôležité si uvedomiť, že pacienti subektivnayasamootsenka jeho bytia (kvalita života) vkoem prípad nie je náhradou za objektívny štúdiu alebo klinicheskogoeffektov aplikovať liečbu.
Inými slovami, kvalita života v modernom štúdiu meditsinepriobretaet dôležitý nezávislý význam a umožňuje vyyavitdopolnitelnye výhody a nevýhody terapiidazhe vykonáva v prípadoch, keď liečba eliminuje príznaky dekompenzácia.
A konečne, tretí a možno najviac informatívny terapia účinnosť metodomotsenki CHF je posúdiť vyzhivaemostibolnyh. To je obzvlášť dôležité, pretože, aj keď vnedrenienovyh terapia, prognóza pacientov so srdcovým zlyhaním zostáva nízka miera úmrtnosti je porovnateľná sa u pacientov s rakovinou.

   V súčasnej dobe žiadna nová metóda lecheniyane môže byť prijatý, ak nie je preukázaný jeho pozitívny (v kraynemsluchae neutrálny) účinok na prežitie pacientov. Táto metodotsenki účinnosť a bezpečnosť lekarstvennyhsredstv použité a spôsoby liečby, sa nazýva <медицина, основаннаяна доказательствах>. Для получения подобных сведений необходимопроведение крупных (на тысячах больных) длительных многоцентровыхи, как правило, многонациональных исследований, результаты которыхи формируют представления о рациональном лечении ХСН.   

2.4. Cieľom pri liečbe chronického srdcového zlyhaniaHlavnou myšlienkou sovremennoytaktike liečbe pacientov so srdcovým zlyhaním - Je to pokus o úvodnej kakmozhno skôr, v raných štádiách ochorenia, aby dostichmaksimalno možného úspechu a zabrániť progressirovanieprotsessa. Ideálny výsledok liečby - návrat pacienta, aby normalnoyzhizni, zabezpečenie jeho vysokej kvality. To je v tejto viditsyasmysl liečbe chronického srdcového zlyhania v XXI storočia - nesledovať progressiruyuscheyHSN, snaží znížiť závažnosť príznakov a aktivnoprotivodeystvovat progresiu srdcovej dekompenzácia.   

   Bohužiaľ, v praxi len neredkovypolnyaetsya prvý z týchto zásad, čo vedie k bystromuvozvratu dekompenzácia vyžadujúce readmisii. Odnaiz hlavných cieľov tejto publikácie - je poskytnúť prakticheskimvracham do rúk kľúče na úspešné dosiahnutie všetkých piatich osnovnyhtseley liečbe CHF.
Samozrejme, uložiť dlitelnoyi stabilný korekcie stavu a spomalenie progressirovaniyabolezni Musíme sa snažiť chrániť cieľové orgány, prezhdevsego srdce, obličky a krvné cievy. na moderné teoriipatogeneza CHF založené na ceste existujú dve rôzne možnosti: 1) zníženie stojaté yavleniy- 2) prevencia patologicheskogoremodelirovaniya.
Samostatne chcú definovať pojem"kvalita života", Je to schopnosť pacienta žiť plnohodnotný život takoyzhe jeho zdravie vrstovníci, nahodyaschiesyav podobné ekonomické, klimatické, politické a natsionalnyhusloviyah. Inými slovami, lekár by mal byť vedomí túžby svoegopatsienta s CHF, ktorý je už odsúdený na medikáciu, neredkodostatochno nepríjemné žiť plnohodnotný život. V tomto ponyatievhodit fyzickej, tvorivé, sociálne, emocionálne, sexuálne, politické aktivity. Je potrebné pripomenúť, že kachestvazhizni zmeny nie sú vždy rovnobežné klinické zlepšenie. Napríklad účel diuretík zvyčajne sprevádzaná klinicheskimuluchsheniem, ale musí byť "viazaný" WC, početné vedľajšie účinky, ktoré sú špecifické pre túto skupinu liekov, konkrétne zhoršenie kvality života. V predchádzajúcej kapitole sme predstaviliinstrument pre stanovenie kvality života u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním - naiboleechasto aplikovať dotazník University of Minnesota. Sme presvedčení, že akýkoľvek lekár môže ľahko prijať túto metódu otsenkiuspeshnosti (alebo zlyhanie), ktoré sa konalo ich liečbu. Poetomupri menovať udržiavacej terapii je vhodné mať na pamäti notonly klinického zlepšenia, ale aj na kvalitu života pacienta.
Ďalším predmetom liečby yavlyaetsyaumenshenie počtu hospitalizácií a exacerbácie dekompenzácia. Etosamy cenovo dostupný spôsob, ako znížiť náklady na liečbu pacientov s HSN.My už bolo uvedené, že sa jedná o náklady na liečbu exacerbácií HSNsostavlyaet leví podiel v celkovej štruktúre nákladov na Curation dekompensirovannyhbolnyh. V Spojených štátoch, náklady na liečbu akútnej dekompenzácia v statsionaresostavlyaet 14.500 dolárov, a ambulantne - 4500 dollarov.V Rusko pritom minimálnu úroveň miezd medrabotnikoveti údaje opakovane menšie a dosahujú 2000 rubľov. Pri ambulatornomlechenii, 4000 rubľov. v prípadoch, kedy je nutné okrem polzovatsyauslugami záchrannej služby, a 18 000 rubľov. Pri statsionarnomlechenii. Ale aj cez to, a na zníženie ruského chislaobostreny CHF je veľmi dôležitá a môže byť výhodné ekonomicheskoytochki názor, ako bude vysvetlené neskôr.
V neposlednom rade je neblagopriyatnyyprognoz pacienti s chronickým srdcovým zlyhaním vedie k záveru, že najdôležitejšie úloha prodleniezhizni dekompenzované pacientmi. V súčasnej dobe, a to napriek vnedrenienovyh terapiou, úmrtnosť pacientov s CHF porovnateľnú stakovoy v onkológii (rakovina pľúc, prostaty, a u pacientov s FC III-IV s mortalitou u karcinómu žalúdka). Vrachuneobhodimo si uvedomiť, že srdcové zlyhanie - syndróm s zlokachestvennoetechenie, závažnú prognózu a vyžadujú agresívne terapiu vsehstadiyah jej vývoja.