Hematúria a sprievodné bolesti. Vyhodnotenie a diagnostický prístup

Vyhodnotenie a diagnostický prístup

Hematúria u dospelých

Hoci história a fyzikálne vyšetrenie sú dôležité pre nastavenie predbežnú diagnózu u dospelých pacientov s hematúriou, väčšina pacientov je potrebné použiť výskum laboratórnych metód (viď obr. 28).

Obr. 28. Schéma diagnostický prístup k hematúrie u dospelých.
HDP - intravenózna urografia, ASA - antinukleárne protilátky ACO - antistreptolizii Oh GB - hemoglobín, GT - hematokrit, PT - protrombínový čas, PTT parciálny tromboplastínový čas AFB - AFB

Výnimkou sú mladé ženy s hematúria vykazuje známky nekomplikované cystitídy a pozitívnu kultiváciu moču. Títo pacienti sú liečení cystitídy. Ak je následný rozbor moču je normálne a negatívny výsledok bakteriologického výskumu, potreba ďalšieho výskumu zbytočné.

Vyšetrenie pacienta pokračovať, ak hematúria pretrváva po liečbe antibiotikami. Aby sa zabránilo kosáčikovou anémia a zmeny v srpkovitých erytrocytov v čiernej vyrábať elektroforézou hemoglobínu.

S výnimkou žien s diagnózou zápal močového mechúra sa zobrazia všetky pacientmi IVP (HDP), v závislosti od výsledkov, ktoré určujú smer pre ďalší výskum. Ak existujú pochybnosti o životaschopnosti funkcie obličiek pred HDP vyrába koncentrácie kreatinínu v sére.

Plniace vady obličkovej panvičky a močovodu zvyčajne znamenajú dostupnosť perehodnokletochnoy obličiek nádor, krvné zrazeniny, oklúziu močovodu zamietnutá papily obličiek alebo nekontrastiruemym kameňa. Pomoc pri určení pôvodu vyplnením defektu môže byť retrográdna ureteropyelography. Pre podozrenie na nádory obličkovej panvičky a močovodu vylúčiť súbežná nádory močového mechúra vyrábať cystoskopii.

Keď boli zistené pri IVP zvýšení renálnej parenchým je potrebné zistiť, či sa jedná o vznik nádoru alebo benígnych cýst obličiek. Obvykle sú výsledky HDP, keď sa detekuje veľkosť zvýšenie obličiek sú rozporuplné, a ak je to možné, je najlepšie vyrábať ultrazvuk.

V prípade benígnych obličkových cýst vyrábať nasávanie jej obsahu. Po obdržaní čírej tekutiny a to s negatívnymi výsledkami cytologických v ďalšom výskume potrebného. Ak sa určí pomocou ultrazvuku alebo významné tvorby nehomogénne hustota získané hemoragická aspiračnej tekutiny cytológie pozitívne alebo sú známky kalcifikácie skúmaného tvorby, pre ďalšiu diagnostiku a liečbu vyžadujú explorativní operácie.

Prevedenie angiografiu pred operáciou môže pomôcť pri posudzovaní anatomické štruktúry obličiek ciev, distribúcia nádoru v obličkových žíl a diagnostike rakoviny obličiek, v ktorej produkujú radikálnej nefrektómie bez predchádzajúceho chirurgického prieskumu a biopsia. Okrem toho, počítačová tomografia (CT), môžu byť použité pre diferenciálnu diagnostiku benígnych obličkových cýst a nádorov.

Normálne výsledky HDP u dospelých pacientov s hematúria nebráni realizácii ďalšie diagnostické štúdie. Pre odstránenie nádorov močového mechúra používané cystoskopii. Ak cystoskopia nádoru močového mechúra nie je detekovaná a výsledky HDP a stanovenie séra Koncentrácia kreatinínu je normálny smer ďalšieho výskumu závisí predovšetkým od veku pacienta a závažnosti hematúria.

U starších pacientov s mikroskopickú hematúriou v tejto fáze, ďalší výskum môže byť ukončený. Mladých pacientov so stabilným hrubou hematúria znázornené ďalšie skúmanie. V označený krvácanie z ureterální ústia produkujú angiogram (aby sa zabránilo arteriálnej malformácie a žilové a arteriovenózne fistuly), CT (aby sa zabránilo formácie umiestnené pred a za v obličkách, ktoré nemusia byť vidieť na HDP) alebo retrográdna ureteropyelography (ak HDP úplne kontrastuje ureter zlyhá).

U mladých pacientov s perzistentné mikroskopickú hematúriou mali byť vedomí možnosti glomerulárnych lézií. Po prvé, je vykonané určenie, klírens kreatinínu a bielkovín v moči. Na pokles klírensu kreatinínu alebo proteinúrie odôvodnené obličkovej biopsie. Je potrebné pripomenúť, vzácnejšie príčiny hematúrie u dospelých (koagulopatia a tuberkulóza).

Hematúria u detí

Použitie klinických a laboratórnych štúdií je oprávnená vo všetkých prípadoch hematúrie u detí. Objem laboratórne štúdie, závisí od toho, či sa infekcia močových ciest sú (pre nich sú posudzované na základe kultivácie moču), rovnako ako proteinúria a erytrocytárnych valcov pri analýze vzoriek čerstvej moču. Primeraná sekvencie laboratórnych skúšok je znázornené na obr. 29, a, b, c.

Obr. 29a. Riadenie diagnostický prístup k hematúrie u detí (iba gematuriya- hematúria príznakov infekčného ochorenia a pozitívne výsledky mikrobiologických isledovanija mochi- hematúria, proteinúria a prítomnosť erytrocytových valcov v analýze moču).
ETSUG - vylučovací tsistoureterogramma. Viď. Skratky v Obr. 28 [Brewer E. D., Benson G. S. hematúrie u dieťaťa. - JAMA, 1981, 246, 877-80].

Obr. 29b. Vodičské diagnostický prístup k hematúria u detí

Obr. 29B. Vodičské diagnostický prístup k hematúria u detí

Dieťa sa hematúria a pozitívne kultiváciou moču, rovnako ako klinických príznakov infekčného ochorenia močových ciest sa vykonáva antibiotickej liečbe nasledovanú kontrolné skúšky a kultiváciou moču (viď. Obr. 29, c).

Ak sú výsledky týchto štúdií sú normálne, že je potrebný ďalší výskum chýba. Novonarodené dievčatá, chlapci s primárnej infekcie močových ciest, dievčatá sa sekundárne infekcie močových ciest, a deti, ktorých rast nad vekovú Ouse pod normou, odporúča intravenózna urografia a vylučovacie tsistoureterografiyu.

Pred vykonaním vylučovacia tsistoureterografii musieť čakať na negatívne kultiváciu moču. Keď X-ray môže byť detekovaná vrodené anomálie močových ciest, kamene a cudzie telesá v močového mechúra a močovej trubice, ktoré vytvárajú podmienky pre pristúpenie infekčných komplikácií.

Za normálnych výsledkov intravenózna urografia a vylučovacích tsistoureterografii štúdia bola zastavená, ale v prípade, hematúria pretrváva po eliminácii infekcie, pacient by sa mal ďalej skúška.

Čistý hematúria bez ďalších zmien v moči môže vyžadovať rozsiahlu laboratórium a röntgenové vyšetrenia (viď. Obr. 29,6). V prípade poškodenia vonkajšieho genitálu, ktoré môžu byť potenciálne príčinou hematúria, po je nutné vytvrdnutí opakovať rozbor moču.

Ďalší výskum je stále len v tých prípadoch, keď kontrolné testy doteraz zistených hematúria. V prípade, že dieťa dostane lieky, ktoré môžu spôsobiť hematúria, ich zrušenie alebo nahradiť iný, a znovu opakovať analýzu mochi- ak hematúria pretrváva aj naďalej vyšetrenie pacienta.

História posledných infekčných ochorení horných ciest dýchacích alebo na koži stále zvyšuje pravdepodobnosť post-infekčné glomerulonefritídy, a to aj u pacientov s relatívne asymptomatickou ochorenia. Známky nedávnej streptokokovej infekcie môže byť pozitívne krvné kultúry a zvýšenie titrov antistreptolisin Oh antigialuronidazy alebo antidezoksiribonukleazy B.

Ak existuje dôkaz o nedávnom streptokokovej infekcie, a aktivita zložky komplementu C3 je znížená, dať predbežnú diagnózu post-streptokokovú glomerulonefritídy a produkujú štúdie funkcie obličiek.

Po tom, použiť počkáme a uvidíme taktiky, vykonávanie vhodného ošetrenia bez ďalších laboratórnych testov. Ak sa však na uplynutí 1-2 mesiacov aktivity zložky Cs-komplement zostáva na nízkej úrovni, je potrebné myslieť na inú formu glomerulonefrita- mebranozno zbraní, a aby aj naďalej laboratórne štúdie.

Dieťa s pretrvávajúcou hematúria (definované v troch moču odobratých v rôznych dňoch), alebo epizodické hematúria bez ďalších nezrovnalostí vo vzorke moču vyhodnotiť funkcie obličiek, koncentrácia kreatinínu v sére.

Normálne hodnoty sérové koncentrácie kreatinínu u detí mladších dospelých (a závisí od veku, pohlavia a svalovej hmoty. V tejto fáze je dôležité diagnostické informácie môžu získať na základe iných metód krvného analytu.

Pri nízkej aktivite C3 alebo zložky komplement C4 možno predpokladať, skoré štádium membranózna proliferatívnej glomerulonefritídy alebo lupus nefritída. V diagnostike lupus nefritída môže napomáhať detekciu antinukleárnych protilátok.

U detí, černosi je potrebné zistiť, či hematúria dôsledku kosáka zmeny buniek, kosáčikovitou hemoglobinopathies C alebo kosáčikovitá chudokrvným krízy. Hematúria môže byť spojená s koagulopatiami (hemofília, trombocytopénia, diseminovaná intravaskulárna koagulácia) - preto niekedy ďalších nevyhnutných laboratórnych testov, vrátane koncentrácie hemoglobínu, hematokritu, počtu krvných doštičiek, index protrombínového a parciálneho tromboplastínového času.

Aby bolo možné stanoviť typ porušenie systému krvnej koagulácie určiť špecifické koagulačné faktory. V zriedkavých prípadoch môže dieťa s asymptomatickou hematúria môže dôjsť obličiek tuberkulózy, ktorý je potvrdený vo výkone na tuberkulínový kožný test.

Príčinou asymptomatickej mikro- či hrubú hematúrie u detí je niekedy hyperkalcúrie. Táto porucha môže byť identifikované stanovením pomeru koncentrácia vápnika na koncentráciu kreatinínu v moči na lačno (normálny <0,20) или суточной мочевой экскреции кальция (в норме 4 мг/кг/сут).

Po vykonaní testov moču a krvi sú pri RTG vyšetrení. Pacient s asymptomatickou hematúria znázornené IVP. V tejto štúdii, je možné detekovať hydronefróza, Wilmsov nádor, rhabdomyosarkom močového mechúra, hemangiom, polycystické ochorenie obličiek, renálnej žilovej trombózy, kamene alebo cudzie telesá v močového mechúra alebo močovej trubice. Vylučovacia tsistoureterogramma môže poskytnúť ďalšie diagnostické informácie, a pre tento spôsob by nemala byť prehliadaná.

Zvyčajne, keď skúma dieťa s hematúriou nutné vykonať cystoskopii nevzniká. Nádory močového mechúra u detí sú veľmi vzácne a sú obvykle diagnostikovaná u skúšky z X-ray. Zadné močovej trubice má obvykle typické klinické príznaky a prevedením cystoskopia nemá vplyv na politiku liečby.

Avšak, u detí s jasne červenými predvádzanie moč cystoskopii v pozadí krvácanie z môže pomôcť lokalizovať zdroj krvácania v ústach jedného alebo oboch močovodov. Na diagnostiku malformácií renálnych tepien a žíl a malé hemangiómy môžu byť potrebné pri vykonávaní angiografia.

Ak nie je nájdený, je vzorka moču z rodiny môže pomôcť pri diagnostike kongenitálna glomerulonefritída Alportovy, a to aj v prípade, že údaje sa zbierajú rodinnej histórie z tohto ochorenia nie je dosiahnutá v analýze krvi a moču, ako aj X-ray patológie štúdie.

Ak sú výsledky úplného prieskumu pacienta je normálne, hematúria môže byť prejavom skorých štádiách glomerulonefritídy alebo opotrebenia neškodný. Benígnej hematúria je diagnóza vylúčenia a potvrdení, musia byť dlhodobé sledovanie pacienta.

Ak sa za niekoľko rokov sa dieťa vyvíja normálne, krvný tlak a funkcia obličiek sú normálne, v moči analýzy chýbajúce proteinúria a erytrocytov valca je hematúria, s najväčšou pravdepodobnosťou, je benígny a dobrú prognózu.

V prítomnosti asymptomatického hematúria počas niekoľkých rokov, obavy rodičov a dieťaťa, možno budete chcieť vykonať biopsiu obličiek vylúčiť glomerulonefritídu, vzhľadom k tomu, že riziko tohto postupu je malý.

Dieťa s proteinúria a mikroskopická hematúria, ktoré môžu predchádzať hrubú hematúria, s najväčšou pravdepodobnosťou dochádza k strate renálnej parenchým. Detekcia erytrocytov v moči je obvykle vojne diagnostické kritérium glomerulárnej lézie. Laboratórne vyšetrenia týchto detí by malo zahŕňať vyhodnotenie renálnej filtrácie, stanovenie sérové koncentrácie albumínu a cholesterolu, ako aj obsah bielkovín v moči (viz. Obr. 29 c).

Známky nedávne streptokokovej infekcie v prítomnosti nízkeho titra zložky komplementu C3 uviesť post-streptokokovú glomerulonefritída. Dieťa bolo ošetrené na choroby, treba biopsiu obličiek, na potvrdenie diagnózy je zvyčajne nie.

Ak sa biopsia nevyrába, je nutné starostlivé sledovanie dieťaťa a používa, keď koncentrácia v sére zložky komplementu C3 po 1-2 mesiacoch dosiahne normálne hodnôt hematúria alebo proteinúria, a uložené na 6-12 mesiacov, zobrazujúci ďalšie vyšetrenia pacienta, zahŕňajúce a biopsia obličky.

Biopsia obličiek je nutné pre diagnostiku a iné formy glomerulonefritídy, vrátane membranózna-proliferatívnej, lupus, rýchlo postupujúcej, vrodené Alportova glomerulonefritídy, imunoglobulín A nefropatia, mesangiální proliferatívna glomerulonefritída, fokálna segmentová glomeruloskleróza a ďalšie formy fokálnej nefritídy.

Perkutánna biopsia obličky, ktoré aj v malých detí, ktoré sa vykonávajú kvalifikovanou pediatrickej nefrológie, môžu byť vykonané len po potvrdení pomocou HDP alebo ultrazvuku za prítomnosti oboch obličiek. Ak je jedna z obličiek chýba alebo má malé rozmery, je výhodné vykonávať otvorené biopsiu.

Pre presné histologickej diagnóze biopsia by mali byť skúmané svetelnou, elektrón a imunofluorescenčné mikroskopie. biopsia obličiek môže pomôcť pri určovaní dlhodobú prognózu u detí s hematúria a proteinúria kvôli nefritídy Henoch chorobou - Henoch, alebo pri liečbe detí s hemolyticko-uremický syndróm.

Focal glomerulonefritída alebo skoré štádium fokálne segmentová glomeruloskleróza pri štúdiu biopsii získané perkutánna v raných štádiách ochorenia môže byť diagnostikované, takže deti, pre ktorých sú výsledky normálne biopsie obličiek, vyžadujú dlhší lekársky dohľad.

Newborn hematúria. U novorodencov, hematúria je samostatný problém. Červená farba moču v tejto vekovej skupine môže byť v dôsledku prítomnosti v ňom hemoglobínu, žlčové pigmenty, porfyrínu alebo kyseliny močovej. Betadine, ktorý sa používa pre spracovanie rozkroku novorodenca pred analýzou odber moču môže tiež dať falošne pozitívny výsledok na vyšetrovanie moču ňom obsahu krvi.

Preto, pre detekciu analýzou erytrocytov vystaviť čerstvo zhromaždené moču. V prítomnosti hematúria nutné vziať do úvahy možnosť infekčných ochorení, obštrukčných ochorení močových ciest, Wilmsov tumor, kongenitálna nefróza, polycystické ochorenie obličiek, pečene žilová trombóza (najmä keď je matka choré diabetes, ako aj dieťa do predchádzajúceho ťažkého hnačky alebo dieťa, ktoré dostal veľkú dávku kontrastu látka vo angiografického štúdiu srdca), trombóza renálnych tepien (najmä u detí, ktoré boli inštalované katéter v pupočnej tepny), alebo mozog kortikálnej nekrózy Vågå látku alebo zápal obličiek obličiek spôsobené antibiotikami.

Glomerulonefritídy u novorodencov sa vyskytuje veľmi zriedka. Aby sa tomu zabránilo, je diagnóza je často potreba röntgenovom vyšetrení. U dojčiat schopnosť koncentrovať moč sa zníži v Okrem toho môže byť výrazný nadúvanie, ktoré slučky krytu obličky a ťažko stanovuje intravenóznej pyelograms, ak sa vykonáva v prvom týždni alebo dva po narodení.

Počas tohto obdobia, pri identifikácii vrodených anomálií, cystickej zmeny alebo zvýšenie sonografia obličiek môže mať.

posttraumatická hematúria

Hematúria, vznikajúce v dôsledku traumy (ako tupý a prenikavejší), indikáciou pre urgentné rádiologické štúdie (viď obr. 30). Vizuálne vyhodnotenie všetkých častí močového traktu je možné pri použití troch metód prieskumu: retrográdna ureterography (močovej trubice), cystografii (močového mechúra) a HDP (obličky a močovodu).

Obr. 30. Schéma diagnostický prístup na posttraumatickej hematúria
GDP - IVP.

-Li mužský pacient na základe anamnézy a fyzikálneho nálezu je podozrenie na poškodenie močovú trubicu pred pokusom katetrizáciu močovej trubice, aby sa zabránilo možnému poškodeniu retrográdna urethrogram najprv produkoval.

U žien, močovej trubice lézie sú zriedkavé a vo väčšine prípadov nemôžu byť brané do úvahy. Pri normálnom urethrogram močovej trubice katétra a produkovať cystografii.

Ak cystogram alebo urethrogram detekciu poškodenia močovej trubice alebo močového mechúra chirurgii zvyčajne produkujú len raz na základe HDP vylúčiť významné poškodenie obličiek a močovodu.

Ak retrográdna urethrogram a cystogram normálne získané výsledky alebo tieto štúdie neboli vykonané z dôvodu nedostatku klinických príznakov poranenia dolnej divíziou ^ močových ciest, pre diagnózu poškodenia obličiek alebo močovodu použité HDP.

U pacientov s podozrením na poškodenie obličiek s normálnou výsledkami HDP symptomatickú liečbu. Detekcia nefunkčnosti obličiek jednej strane ukazuje na ťažkú renálnej vaskulárnej lézie, alebo hypoplázia pochki- pre diferenciálnu diagnostiku týchto podmienok je metódou pre renálnej vaskulárnej angiografiu.

Diagnostická schopnosť na základe medzery HDP obličiek alebo močového pruhov je kontroverzný, osobitnú pomoc pri posudzovaní závažnosti poškodení a stanovenie indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok má obvykle angiografiu. Avšak, obvykle u všetkých pacientov s penetračné poranenie obličiek ukázané explorativní operáciu, aby sa zabránilo poškodeniu kombinovaných pankreasu, sleziny, pečene a čriev.

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno