Adrenokortikálna nedostatočnosť, príznaky, liečba, príčiny, príznaky

Najčastejšou príčinou sekundárnej nedostatočnosti nadobličiek je glukokortikoidy.

Sekundárne adrenokortikálna nedostatočnosť

Príčiny sekundárna adrenokortikálna nedostatočnosť

Sekundárne adrenokortikálna nedostatočnosť v dôsledku nedostatku ACTH, je najčastejšie účinkom liečby glukokortikoidmi. Jedným z dôvodov pre zníženie endogénna sekrécia ACTH na prvom mieste nádory hypotalamu alebo hypofýzy.

Deficit ACTH vedie k zníženiu sekrécie kortizolu a adrenálnych androgénov. Sekrécie aldosterónu, vo väčšine prípadov zostáva normálne. V skorých štádiách bazálnej koncentrácie ACTH a kortizolu v plazme môže byť udržiavaná v normálnom rozmedzí. Avšak, zníženie hypofýzy rezervy, a preto ACTH a kortizolu reakcie na stres je nižšia ako u zdravých ľudí. V ďalej zníži a bazálnej sekrécie ACTH, čo vedie k atrofii lúča a ok zóne kôry nadobličiek a nižšie bazálnej hladiny kortizolu v plazme. Táto etapa sa vyznačuje nielen nedostatkom odpovedí ACTH na stres, ale aj v ostrom reakcie nadobličiek stimuláciu exogénnym ACTH.

Prejavy glukokortikoidního nedostatku sa nelíšia od tých, primárnej adrenálnej nedostatočnosti, ale je zachovaná sekrécia aldosterónu glomerulárnej zóny buniek, mineralokortikoidov symptómy nedostatku chýba.

Symptómy a príznaky sekundárnej adrenokortikálnej insuficiencie

Sekundárny nedostatočnosti nadobličiek - chronický stav a jej príznaky sú väčšinou nešpecifické. Avšak, keď nerozpoznané sekundárna adrenokortikálna insuficiencie, alebo u pacientov, ktoré nevedú k zvýšeniu dávky steroidov v čase krízy sa môže vyvinúť akútna gipoadrenalovy krízu.

Hlavný rozdiel tohto stavu primárnej adrenálnej insuficiencie sa znižuje sekréciu ACTH a v dôsledku toho, pri absencii hyperpigmentácie. Okrem toho, v takom prípade sekrécie mineralokortikoidov je zvyčajne normálne.

Spravidla to nie je pozorovaný žiadny pokles objemu cirkulujúcej krvi, bez dehydratácia, žiadny hyperkaliémiu. Neznížilo a krvného tlaku, s výnimkou akútnych prípadov. Možné hyponatrémia v dôsledku retencie vody a zhoršenej vylučovanie zaťaženie vodou, ale to nie je sprevádzané hyperkaliémie. Pacienti zvyčajne si sťažujú na slabosť, únava, letargia, nedostatok chuti do jedla a niekedy rvotu- nejakú bolesť skúsenosťami v oblasti kĺbov a svalov. Často zistená hypoglykémia. Pri akútnej dekompenzácii stave krvný tlak môže klesnúť a nereagujú na vazopresorických agentmi.

sprievodným javom

Na sekundárnej nedostatočnosti nadobličiek môže znamenať anamnestických údajov (glukokortikoidy) alebo Cushingoidná vzhľadu funkcie pacienta. Ak je príčinou nedostatku ACTH sú nádory hypotalamu a hypofýzy, to je zvyčajne existujú náznaky, vypadávanie vlasov a ďalších hypofyzárnych funkcií (hypogonadizmu, a hypotyreózy). Keď môže adenómy hypofýzy dôjsť k sekréciu rastového hormónu, alebo prolaktín (PRL).

laboratórne údaje

Rutinné krvný test zistí normocytárna normochromnou anémia, neutropénia, lymfocytóza a eozinofília. Často detekovaný hyponatrémia spôsobilo zrážanie ovplyvňujú sekréciu glukokortikoidov WUA negatívnej mechanizmu spätnej väzby, alebo k zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie v gipokortizolemii. hladina draslíka, kreatinínu, sodíka a dusíka močoviny v sére zvyčajne zostávajú normálne. Koncentrácia glukózy v plazme môže byť znížená, aj keď závažné hypoglykémie je vzácna.

Diagnostika nedostatočnosti nadobličiek

Hoci diagnóza nedostatočnosti nadobličiek vyžaduje potvrdenie laboratórneho výskumu, terapia by nemala byť odložené na získanie týchto výsledkov. Rovnako tak môže vykonávať postupy, ktoré zvyšujú dehydratácii a zníženie krvného tlaku. V závažných prípadoch je nutné okamžite zahájiť liečbu a diagnostické postupy sú vykonávané len po stabilizácii pacienta.

diagnostické testy

Vzhľadom k tomu, že čiastočné nedostatočnosti nadobličiek hladín steroidov v moči a plazme môže zostať normálna, diagnostické vyšetrenie vyžaduje poskytnutie kôry nadobličiek.

Test Rapid Stimulácia s ACTH

Rýchly test s ACTH nadobličiek umožňuje odhad rezervy a mal by byť prvý diagnostický postup pre podozrenie na primárne alebo sekundárne nedostatočnosti nadobličiek. Ako bolo uvedené vyššie, vzorka s nízkou dávkou ACTH (1 ug) kosintropina ďalšie fyziologické a spoľahlivejšie identifikuje znížil kôry nadobličiek.

Slabá odpoveď na exogénne ACTH indikuje znížil adrenálnej a je základom pre diagnózu adrenálnej insuficiencie. Ďalšie štúdie sú nutné, pretože odozva relaxácia pri rýchlom ACTH stimulačný test je porušením tejto reakcie na iné podnety (metyrapone, inzulín-indukovanej hypoglykémie, stres). Avšak, použitie tejto vzorky nemožno rozlíšiť primárne adrenokortikálna nedostatočnosť zo sekundárneho. Diferenciálnej diagnostiky hodnota má bazálnej hladiny ACTH v plazme.

Normálna reakcia v priebehu rýchleho testu s ACTH eliminuje primárne adrenálna nedostatočnosť, ale nie ich čiastočné sekundárne zlyhanie (v niekoľkých málo prípadoch, keď sekrécia ACTH je dostatočné, aby sa zabránilo atrofia nadobličiek, ale nerastie pod tlakom). Ak máte podozrenie, že táto situácia hypofýza ACTH rezervy hodnotená pomocou vzoriek s metyrapone alebo inzulínom indukovanú hypoglykémiu.

hladina ACTH v plazme

U pacientov s primárnou nedostatočnosti nadobličiek ACTH bazálnej plazmatické hladiny by prekročiť hornú hranicu normálneho - 52 pg / ml (11 pmol / l). Zvyčajne sa však, že sa zvýši na 200 pg / ml (44 pmol / l) alebo viac. Na sekundárne nedostatočnosti nadobličiek, táto úroveň môže byť nižšia ako 10 pg / ml (2,2 pmol / l). Avšak vzhľadom k epizodické sekréciu ACTH a krátkej doby jej polčas v plazme, na liečbu výsledky stanovenia základné hodnoty je potrebné vzhľadom na klinickej situácii. Napríklad hladina ACTH je často vyššia, než je obvyklé v skorých štádiách po odstránení adrenálnej insuficiencie sekundárne, ktoré môžu byť zamenené s ich primárneho zlyhania. V skutočnosti, je koncentrácia ACTH v primárnej adrenálnej insuficiencie stúpa ešte skôr, než je možné zistiť významné zníženie bazálnej kortizolu alebo jeho reakcia na exogénne ACTH. Tak, trvalo zvýšené plazmatické koncentrácie ACTH spoľahlivým ukazovateľom primárnych nadobličiek nadostatochnosti.

Čiastočné zlyhanie ACTH

Pri podozrení na čiastočné poruchy a zníženie ACTH hypofýzy rezervy za normálnych výsledkov rýchlych testov stimuláciou ACTH závislosti na hypotalamus-hypofýza systému sa hodnotí za použitia vzoriek s metyrapone a inzulínovej hypoglykémie.

svedectvo

Noc s metyrapone testu vykonávaného s podozrením na hypofýzy alebo hypotalamu porúch u pacientov, u ktorých je hypoglykémia indukcia kontraindikovaná alebo ktorí dostávajú glukokortikoidy. Pre podozrenie hypotalamu alebo vzorky nádoru hypofýzy sa vykonáva s inzulínom hypoglykémie, pretože jeho reakcia sa odhaduje pomocou nielen ACTH, ale GR.

interpretácia

Normálna odpoveď na inzulín hypoglykémie metyrapone alebo eliminuje sekundárne adrenálna nedostatočnosť. Znížená reakcia (i pri normálnom ACTH stimulačný test) potvrdzuje diagnózu.

Liečba adrenálnej insuficiencie

Hlavnou úlohou je zabezpečiť úroveň gluko- a mineralokortikoidy, porovnateľnú s pacientmi s normálnou funkciou systému HPA v akomkoľvek prostredí.

Akútna kríza gipoadrenalovy

Podozrenie na akútnu gipoadrenalovy krízy, liečba by mala začať okamžite. Terapia znižuje zavedenie glukokortikoidov a opravy výmenných voda, hypovolémia, hypoglykémie a elektrolytov smenách. Zároveň sa dozviete, a pokúsiť sa eliminovať pridružených ochorení alebo provokovať krízy.

Kortizolu (hydrokortizón)

Najčastejšie podávaný parenterálne v rozpustnej forme hydrokortizónu (hydrokortizón hemisukcinátu alebo fosfát). V superphysiological dávok hydrokortizónu má dostatočnú schopnosť spomaľovať sodík, takže je nutná mineralokortikoidnú ďalšia terapia.

V prvý deň hydrokortizónu podávaného intravenózne v dávke 100 mg každých 6 hodín. Zvyčajne sa pacientov stav sa zlepšuje po 12 hodín alebo menej. V tomto prípade, druhý deň hydrokortizónu podávaného v dávke 50 mg každých 6 hodín a väčšina pacientov môže byť dávka postupne znižuje, čím sa do štvrtého, piateho dňa na 10 mg trikrát denne.

1. U pacientov so závažným ochorením, najmä komplikácie (ako je sepsa), vysoká dávka hydrokortizónu (100 mg každých 6-8 hodín), pokračovať v užívaní až do stabilizácie.
2. Pacienti s primárnym adrenálnej nedostatočnosti po znížení celkovej dávky hydrokortizónu na 50-60 mg / deň bol pridaný mineralokortikoidov (Fludrokortizón).
3. Pacienti, ktorí sú schopní kríze na pozadí sekundárne nedostatočnosti nadobličiek potreba predovšetkým ako substitučnej liečby s hydrokortizón (v dávkach, uvedené vyššie). Ak je v takýchto prípadoch je riziko nadmerného sodíka oneskorenia a vody, namiesto hydrokortizón môžu byť podávané parenterálne, syntetické steroidy, ako je prednizón alebo dexametazón.
4. Intramuskulárna injekcia kortisonacetatu v akútnej nedostatočnosti nadobličiek kontraindikované z mnohých dôvodov: a) pomalé doplnenie krov- b), že je potrebné vopred transformáciu v pečeni kortizol- c) nedostatočná zvýšenie hladiny kortizolu v plazme g) slabé zníženie ACTH v plazme (t. e. postrádajú aktivitu glukokortikoidov).

intravenózne roztoky

Podaný vnútrožilovo glukózy a fyziologického roztoku pre korekciu hypovolémie, hypotenzia, hypoglykémia. Deficit cirkulujúcej krvi s Addisonova choroba môže byť významné, podávanie glukokortikoidov a krvného tlaku, zlyhanie k zvýšeniu cez vazokonstrikčných látok. Hydrokortison a plniace objem obvykle odstrániť acidózu a hyperkaliémie. Niekedy je nutné uchýliť sa k doplnkových prostriedkov.

udržiavacia terapia

Pacienti s primárnym adrenálnej insuficiencie vyžadujú celoživotnú gluko- a mineralokortikoidov terapiu. Glukokortikoidy hydrokortizón je liekom voľby. Bazálna kortizol výrobná rýchlosť je asi 8 až 12 mg / m² za deň. Podporná hydrokortizón dávka pre dospelého je zvyčajne 15 až 25 mg za deň. Táto dávka sa zvyčajne užíva frakčnej: 5-15 mg ráno po nočný spánok, a 5-10 mg v popoludňajších hodinách. Tento režim umožňuje normálny stav väčšiny pacientov. Avšak, niektoré z nich môže potrebovať iba jeden rannú dávku, a ostatní budú musieť vziať hydrocortisoni trikrát denne (pri 10, 5 a 5 mg). Vedľajším účinkom liečby glukokortikoidmi je nespavosť. Pri príjme poslednej dávke 4-5 hodiny počas dňa toto je zvyčajne vyhnúť.

Ako substitučnú terapiu mineralokortikoidnej fludrokortizónu použitej (9a-ftorkotizol), čo trvá obvykle iba raz ráno v dávke 0,05-0,2 mg. Fludrokortizon pretrvávajúce v plazme, a tým rozdeliť dávky nemusia v priebehu dňa. Približne 10% pacientov (s adekvátnou spotrebou soli), je postačujúce, aby sa iba hydrokortizón.

Na sekundárne nedostatočnosti nadobličiek použiť rovnaké dávky hydrokortizónu. Potreba fludrokortizónu je vzácny. Obnova HPA systému po zrušení exogénnych glukokortikoidov dochádza počas niekoľkých týždňov do niekoľkých rokov, a doba trvania tohto obdobia je ťažké predvídať. Z tohto dôvodu je nutná substitučná terapia pokračovať. V nedávnej dobe došlo k zlepšeniu u pacientov užívajúcich DHEA v dávke 50 mg / deň, ale realizovateľnosť tohto prístupu vyžaduje potvrdenie.

adekvátnosť liečby

Kedy by mala byť substitučná liečba vedená celkovom zdravotnom stave pacienta a jeho chuť k jedlu. Je zrejmé, že tieto príznaky Cushingovho syndrómu naznačuje predávkovania glukokortikoidy. Je všeobecne známe, že v priebehu obdobia nízkej namáhanie dávky hydrokortizónu byť dvojité, a pri silnom zaťažení (napr., Chirurgia) - priviesť ich do 200-300 mg denne. Veľké dávky glukokortikoidov zvyšuje riziko úbytku kostnej hmoty a osteoporóze. Preto musíme zvoliť najnižšiu dávku, na zabezpečenie bežného zdravotného stavu pacienta. Primeranosť nahradenie terapia glukokortikoidmi sa zvyčajne odhaduje klinickými skôr ako biochemické parametre. V prospech tohto prístupu je ilustrovaná dvoch dôležitých hľadísk. Po prvé, rastúce povedomie o rizikách spojených s nadmerným alebo nedostatočnou liečbou. V poslednej dobe bolo preukázané, že zlá kontrola glykémie a hypertenzie u pacientov s diabetom, zníženie hustoty kostí a zvýšenie sérových hladín lipidov do určitej miery závisieť od subklinickej Cushingovho syndrómu spôsobeného nadobličiek incidentalomas. V mnohých incidentalomas hladiny kortizolu podobné tomu miernou dávkou hydrokortizónu u pacientov s nedostatočnosti nadobličiek. Okrem toho, inverzný vzťah medzi dávkou glukokortikoidov substitučnej terapie, a minerálne hustoty kostí, ako aj priama korelácia markerov kostnej resorpcie v dávkach glukokortikoidov. Po druhé, pri príjme hydrokortizón do kortizolu v plazme koncentrácia rôznych pacientov sa môžu značne líšiť.

Preto sa pri posudzovaní primeranosti terapia glukokortikoidmi nemôže byť vedená na úrovni voľného kortizolu v moči. Nespoľahlivé a indikátor, ako je obsah ACTH v plazme. Pri chronických adrenálnej insuficiencie hladiny ACTH zostávajú často zvýšené, hoci príjem primeranú dávku glukokortikoidov. Bolo navrhnuté, aby sa zameriavajú na každodenné dynamiky hladín kortizolu v plazme, čo vyžaduje viac definícií, ktoré pomerne ťažké. To všetko potvrdzuje užitočnosť klinických skôr než biochemických cieľov pri posudzovaní primeranosti substitučnej liečby steroidmi.

Správne ošetrenie eliminuje slabosť, malátnosť a únava. Obnoví chuť do jedla a telesnej hmotnosti, zmizne gastrointestinálne príznaky a hyperpigmentácia (aj keď nie vždy celkom). Pri nedostatočnej liečbe týchto symptómov pretrváva.

Primeranosť mineralokortikoidnej substitučná terapia bola hodnotená krvný tlak a elektrolytov v sére. Pri správnej aplikácii sa krvný tlak vráti k normálu, to zmizne ortostatická zmeny normalizovanú sodíka a draslíka. Niektoré použitia v renínovej aktivity v plazme (PRA) ako meradlo primeranosti Fludrokortizón dávok, ktoré, keď je vertikálna poloha tela musí byť nižší ako 5 ng / ml za hodinu. predávkovanie fludrocortisone vedie k zvýšeniu krvného tlaku a hypokaliémia. Naopak, keď sú uložené neúspech jeho dávok únave a malátnosti, ortostatické symptómy, hyperkalémie a hyponatrémia.

Prevencia gipoadrenalovogo kríza

Rozvoj akútnej krízy u pacientov so známou nedostatočnosti nadobličiek, substitučná liečba dá takmer vždy zabrániť. Dôležitým prvkom takéhoto prevencie je vychovávať pacientov a zvyšujúce sa dávky glukokortikoidov počas pridružených ochorení.

Pacienti by mali byť informovaní o potrebe celoživotnú liečbu, byť vedomí možných následkov akútnych ochorení pochopiť, že je potrebné zvýšiť dávky steroidov a liečbu k lekárovi v tomto okamihu. Musí byť vždy v držbe identifikačnej karty alebo náramku.

V pľúcnych ochorení by mala byť hydrokortizón dávka zvýšiť na 60-80 mg sutki- 24-48 hodín po zlepšení návrat na prijímanie bežných dávkach údržby. Zvyšujúcimi sa dávkami mineralokortikoidov je nutné.

Pri zachovaní alebo zlepšenie ochorenia by mali aj naďalej dostávať vysoké dávky hydrokortizónu a vyhľadajte lekársku pomoc.

Prijatie a absorpcie hydrokortizónu môže inhibovať rvota- kríza môže vyvolať hnačku, v ktorom tekutín a elektrolytov rýchlo stratil. V.etih prípadoch je nevyhnutné parenterálne podanie glukokortikoidov, ktorý vyžaduje lekársku starostlivosť.

Kompenzácia potrebuje steroidy v priebehu operácie

Normálna Fyziologická odpoveď na chirurgické stres je zvýšenie sekrécie kortizolu, ktoré moduluje imunologickú zmeny v priebehu chirurgického zákroku. Preto je u pacientov s primárne alebo sekundárne nedostatočnosti nadobličiek, plánovanou operáciou, ktoré budú vyžadovať vysoké dávky glukokortikoidov. Tento problém je najviac títo pacienti s HPA osi systém je potlačený vonkajšími glukokortikoidy.

Dôležité: Použiť kortisonacetatu intramuskulárne by nemala byť.

Predpoveď nedostatočnosť nadobličiek

Pred príchodom možnosti gluko-a mineralokortikoidnej liečbe primárnej adrenálnej nedostatočnosti v prvých 2 rokoch bude nevyhnutne viesť k smrti. V súčasnej dobe prežitie závisí na príčine Addisonova choroba. Autoimunitné genéza jej životnosti prakticky neklesá, a väčšina pacientov je schopná viesť normálny život. Zahynú, obvykle iba tých pacientov, ktorí majú rozvinuté akútnu nedostatočnosť nadobličiek, pred liečbou.

Prognóza pacientov so sekundárnou nedostatočnosti nadobličiek dostáva liečby glukokortikoidmi je priaznivá.

Nedostatočnosť nadobličiek vzhľadom k bilaterálnej krvácania v žľaze, je ešte často vedie k smrti diagnostikovaná vo väčšine prípadov inštalované pri pitve.

Akútna adrenokortikálna nedostatočnosť

Symptómy a príznaky akútneho nedostatku kôry nadobličiek

Klinické prejavy akútnej adrenálnej insuficiencie, závisí do značnej miery na závažnosti a rozsah glyukokorti-Koide a mineralokortikoidnej nedostatok. Často akútnej nedostatočnosti nadobličiek je sprevádzaný šokom, keď je zvyčajne predchádza nejakú stresujúce udalosti (chirurgia, infekcia). Znížená produkcia glukokortikoidov a mineralokortikoidov vyvoláva hypotenziu (zníženie srdcového výdaja a periférne cievne odpor), hypovolémia, hyponatriémia, hyperkaliémia a metabolickej acidózy.

Existujú tri hlavné klinické formy akútna nedostatočnosť nadobličiek:

1. kardiovaskulárne;
2. gastrointestinálne - ovládal dyspeptických symptómov (silné zvracanie, hnačka), možné účinky psevdoperitonita (výrazný bolesť brucha, príznaky podráždenia pobrušnice);
3. cerebrálna (meningoencephalitic) - prejavujú poruchy vedomia, často delíriu stave, vážne neurologické symptómy.

Keď primárne akútne (akútna) nedostatočnosti nadobličiek Klinický obraz sa objaví náhle, vo forme akútne kardiovaskulárnych ochorení (vaskulárne kolaps).

Akútna nedostatočnosť nadobličiek, vzhľadom k dekompenzácii chronickej primárnej nedostatočnosti nadobličiek, zvyčajne sa vyvíjajú pomaly.

Diagnostika akútny nedostatok kôry nadobličiek

Diagnóza akútnej nedostatočnosti nadobličiek je založený, spravidla na históriu a na klinickom obraze.

Blood poznámka:

• poruchy elektrolytov (hyperkaliémia, hyponatrémia, niekedy hyperkalcémia);
• známky acidobázickej rovnováhy (metabolická acidóza);
• zvýšenie hladiny dusíka močoviny (v dôsledku dehydratácie).

V prípade poruchy kôry nadobličiek vykonávanie prieskumu potvrdiť možnú diagnózu a stanovenie pôvodu. Vzhľadom k tomu, masívne substitučná terapia v tejto situácii začne, spravidla pred finálnym potvrdenie diagnózy hormonálnej výskumu, než sa odporúča jej vymenovanie vykonať odber vzoriek krvi pre prípadné spätné overenie diagnózy.

Pri podozrení na akútny kôry nadobličiek nedostatočnosť akéhokoľvek pôvodu by mala okamžite začať substitučná terapia s hydrokortizón. Konečné overenie diagnózy sa vykonáva po tom, čo pacient je stabilizovaný.

Liečba akútnej nedostatok kôry nadobličiek

liečba akútna nedostatočnosť nadobličiek na základe nasledujúcich zásad:

• masívne náhradná terapia kortikosteroidmi;
• rehydratácia a korekcia poruchy elektrolytov;
• liečenie ochorení spôsobených dekompenzácia (displej) proces a symptomatická liečba.

Pri ťažkej akútnej adrenálnej insuficiencie, znázornené podávanie kryštaloidnej roztoky (fyziologický roztok, 5 až 10% glukózy) a podobne, môžu byť intravenózne ranshe- 0,9% chloridu sodného pre intravenóznu infúziu 2000-3000 ml + 10,5% roztok dextrózy intravenózne 500-1000 ml v 1. deň. Zavedenie tekutín s obsahom draslíka a diuretiká kontraindikované.

Okamžite začať liečbu s hydrokortizón. Pri vysokých dávkach, hydrokortizón pôsobí ako glukokortikoidy a mineralokorti-Koide.