Cushingov syndróm: symptómy, liečba, príčiny, príznaky

Najčastejšie tento syndróm sa vyvíja v chronickej terapie glukokortikoidmi. "Spontánna" Cushingov syndróm môže byť kvôli hypofýzy alebo nadobličiek ochorení, ako aj na sekréciu ACTH alebo CRH negipofizarnymi nádorov (ektopického sekréciu ACTH syndrómu alebo CRH). Ak je príčinou Cushingovho syndrómu je nadmerná sekrécia ACTH nádoru hypofýzy, naznačujú, Cushingovho choroba. Táto časť opisuje rôzne formy spontánneho Cushingov syndróm, ich diagnostiku a liečbu.

Klasifikácia a prevalencia

Rozlišovať ACTH-dependentné a ACTH-nezávislé Cushingov syndróm. Pre ACTH dependentný formy syndrómu sú syndrómu ektopickej sekrécie ACTH a Cushingovho choroba, ktorá sa vyznačuje chronickou hypersekrécia ACTH. To vedie k hyperplázie nosníka a nadobličiek oblasti sieťoviny, a v dôsledku toho pre zvýšenie sekrécie kortizolu androgénov a MLC.

Dôvodom pre ACTH nezávislé Cushingovho syndrómu môže byť primárna adrenálna nádor (adenóm, rakovina) alebo nodulárna hyperplázia. V týchto prípadoch, zvýšené hladiny kortizolu inhibuje sekréciu ACTH hypofýzou.

Cushingovho choroba

Podiel z najčastejších foriem syndrómu predstavuje asi 70% všetkých hlásených prípadov. Cushingovho choroba vyskytuje u žien je 8 krát častejšie ako muži a je obvykle diagnostikovaná vo veku 20-40 rokov medzi nimi, ale môže objaviť v každom veku do 70 rokov.

Ektopická sekrécie ACTH

Ektopická sekrécia ACTH je základom približne 15 až 20% prípadov Cushingovho syndrómu. Sekrécia ACTH negipofizarnymi nádorov môže byť sprevádzaná ťažkým hypercortisolemic, ale mnoho pacientov s klasickými príznakmi prebytočných glukokortikoidov chýba, to je pravdepodobne kvôli rýchlemu priebehu choroby. Tento syndróm je najtypickejšie pre malobunkovým karcinómom pľúc (čo predstavuje asi 50% prípadov ektopickej sekrécie ACTH), aj keď u niektorých pacientov s malobunkových rakoviny sa vyskytuje len v 0,5-2% prípadov. Prognóza týchto pacientov je veľmi zlá, a žijú dlho. Ektopickej sekrécie ACTH a môže prejavovať klasické príznaky Cushingovho syndrómu, čo je podstatne ťažšie diagnostikovať, a to najmä od doby ošetrenie u lekára tieto nádory nie sú vždy pri röntgenovom vyšetrení viditeľné. Syndróm mimomaternicového sekrécia ACTH je častejšia u mužov. Jeho maximálna rýchlosť vo veku 40-60 rokov medzi nimi.

Primárne nádory nadobličiek

Približne 10% prípadov Cushingov syndróm je spôsobený primárnym nadobličiek nádory. Väčšina z týchto pacientov sú uvedené benígne adenóm týchto žliaz. Frekvencia rakoviny nadobličiek je asi 2 prípadov na milión obyvateľov ročne. Adenómy a rakovina týchto žliaz je častejšia u žien. Takzvané nadobličiek incidentalomas často sprevádzané autonómnej sekréciu kortizolu bez klasických známok Cushingovho syndrómu.

Cushingov syndróm u detí

Cushingov syndróm u detí a dospievajúcich je vzácny. Avšak, na rozdiel od dospelých je najčastejšou príčinou toho je rakovina nadobličiek (51%), vzhľadom k tomu, adenómy sa nachádzajú iba v 14% prípadov. Tieto nádory sú častejšie u dievčat a zvyčajne sa vyvíja vo veku od 1 do 8 rokov medzi nimi. V dospievaní, 35% prípadov je spôsobených Cushingovho choroba (ktorého frekvencia u dievčat a chlapcov rovnaké). V čase diagnózy vek pacientov je zvyčajne viac ako 10 rokov.

Príčiny a patogenézy Cushingovho syndrómu

Cushingovho choroba

Podľa súčasného pohľadu, to je primárnou príčinou spontánne vyvíjajúci kortikotrofnye adenóm hypofýzy, ACTH hypersekrécia, ktoré (a v dôsledku toho hypercortisolemia) vedie k charakteristickým posunov a narušenie endokrinné hypotalamu funkcií. Vskutku, mikrochirurgické resekcii adenómu hypofýzy normalizuje systém HPA. Okrem toho molekulárnej štúdie ukazujú, monoklonálne povahu takmer všetkých kortikotrofnyh adenómov.
V zriedkavých prípadoch, ako už bolo uvedené, je príčinou Cushingoidné choroba nie je adenóm a hyperplázia kortikotrofov hypofýzy, čo môže byť v dôsledku nadmernej sekrécie CRH benígne gangliocytomas hypotalamu.

Syndrómy ektopickej sekrécie ACTH a KRG

Negipofizarnye niekedy nádory syntetizovať a vylučovať biologicky aktívne ACTH a príbuzné peptidy - rChLPG a endorfín. Vylučovaná ako inaktívne fragmenty ACTH. U nádorov, ktoré sekrétom ACTH, môžu byť generované a KRG, ale jeho úloha v patogenéze ektopickej sekrécie ACTH zostáva nejasný. V niektorých prípadoch je Bliss produkty pofizarnymi nádorov iba KRG.

Ektopická sekrécia ACTH je charakteristická iba z určitých nádorov. V polovici prípadov je syndróm spojený s malobunkovým karcinómom pľúc. Iné takéto nádory patria karcinoidové tumory pľúc a týmusu, medulárnej karcinóm štítnej železa, rovnako ako feochromocytóm a v blízkosti jej nádoru. Opísal ako zriedkavé prípady produkcie ACTH inými nádory.

nádory nadobličiek

Adenóm a rakoviny nadobličiek, ktoré produkujú glukokortikoidy, vznikajú spontánne. Steroidné sekrécia týchto nádorov nie je riadený hypotalamus-hypofýza systému. V zriedkavých prípadoch rakoviny nadobličiek sa vyvíja v chronickej hypersekrécia ACTH, typické pre Cushingovou chorobou, nodulárna hyperplázia nadobličiek alebo vrodené hyperplázia.

Patofyziológia Cushingovho syndrómu

Cushingovho choroba

Keď Cushing narušená cirkadiánní rytmus sekrécie ACTH a následne, kortizolu. Brzdný účinok kortikosteroidov na sekréciu ACTH adenómu hypofýzy (negatívnej mechanizmu spätnej väzby) je oslabená, a preto ACTH hypersekrécia pretrváva napriek zvýšenej hladiny kortizolu. Výsledkom je chronický nadbytok glukokortikoidov. Epizodické sekrécie ACTH a kortizolu určuje kolísanie hladín v plazme, ktoré môžu niekedy sa ukáže normálne. Avšak, diagnóza Cushingovho syndrómu je potvrdená zvýšenými hladinami voľného kortizolu v moči alebo zvýšila jeho obsah v sére alebo slinách v neskorých nočných hodín. Celková zvýšená sekrécia glukokortikoidov spôsobuje klinické prejavy Cushingovho syndrómu, ale sekrécie ACTH a P-LPG zvyčajne zvyšuje dosť spôsobiť hyperpigmentáciu.

1. Porušenie sekrécie ACTH. Cez zvýšenú sekréciu ACTH a jeho reakciu na stres chýba. Podnety, ako je hypoglykémia alebo chirurgický zákrok, nespôsobí ďalšie zvýšenie sekrécie ACTH a kortizolu. To je pravdepodobne spôsobené inhibičným účinkom na hypotalamus sekrécie hypercortisolemia KRG. Tak, v Cushingoidné choroba sekrécie ACTH nie je riadený hypotalamus.
2. Vplyv nadmerného kortizolu. Prebytok kortizol inhibuje nielen funkciu hypofýzy a hypotalamu, ktoré ovplyvňujú sekréciu ACTH, TSH, GH a gonadotropínu, ale tiež spôsobí, že všetky systémové účinky glukokortikoidov.
3. Nadbytok androgénov. V nadobličkách Cushingovho choroba androgénnej sekréciu rastúce paralelné sekrécie ACTH a kortizolu. Obsah DHEA, DHEA-sulfát, androstendiónu a v plazme sa zvyšuje, a periférne konverziu na testosterón a dihydrotestosterón spôsobuje ženský hirzutizmus, akné a amenoreu. U mužov, vzhľadom k útlaku nadmerného kortizolu sekrécie LH semenníky testosterónu produkcia klesá, čo vedie k oslabeniu libida a impotencia. Zvýšená sekrécia adrenálnych androgénov nebude kompenzovať pokles sekrécie testosterónu z pohlavných žliaz.

syndróm ektopický ACTH sekrécie

Syndróm ektopický ACTH sekrécie hladiny ACTH a kortizolu v plazme sú zvyčajne vyššie ako u Cushingovej choroby. ACTH Sekrécia v týchto prípadoch dochádza náhodne a nie je inhibovaná kortizolu mechanizmu negatívnej spätnej väzby. Preto, farmakologické dávky glukokortikoidov neznižujú hladiny ACTH a kortizolu v plazme.

Cez výrazné zvýšenie obsahu a rýchlosti sekrécie kortizolu, adrenálnych androgénov a MLC, typické prejavy Cushingovho syndrómu sú zvyčajne chýba. To je pravdepodobne v dôsledku rýchleho rozvoja hypercortisolemia, anorexia a iných príznakov rakoviny. Na druhej strane, často vykazujú príznaky nadbytku mineralokortikoidov (hypertenzia a hypokaliémia), kvôli zvýšenému vylučovaniu MLC a mínami ralokortikoidnymi účinky kortizolu. Keď CWP kortikotrofnye ektopickej sekréciu buniek hypofýzy podstúpiť hyperplázia, sekrécia ACTH a kortizolu nie je inhibovaná mechanizmu negatívnej spätnej väzby.

nádory nadobličiek

1. Autonómne sekrécie. Benígne a malígne nádory nadobličiek vylučovať kortizolu autonómne. Koncentrácia ACTH v plazme sa znižuje, čo vedie k atrofii kôry nadobličiek sekundu. Kortizol sa vylučuje náhodne, a farmakologické dávky látok, ktoré majú vplyv na hypotalamus-hypofýza systém (dexametazón a metyrapone), spravidla, nemení plazmatické hladiny.
2. Nadobličiek adenóm. Cushingov syndróm, spôsobené nadobličiek adenóm, existujú náznaky nadbytku glukokortikoidov, ako adenómy sekrétu len kortizol. Z tohto dôvodu, prejavy androgén prebytku alebo mineralokortikoidy neindikuje adenómu a rakovinu kôry nadobličiek.
3. Rakovina nadobličiek. Rakovinové nádory nadobličiek normálne vylučujú veľké množstvo rôznych steroidných hormónov a ich prekurzorov. Najčastejšie je tu nadbytok sekrécie kortizolu a androgénov. Často sa tiež zvyšuje produkciu 11-deoxykortizolu, MLC, aldosterón a estrogén. hladiny kortizolu v plazme a moči voľného kortizolu často zvýši v menšej miere, než androgénu. Tak, v rakoviny nadobličiek kortizolu prebytku, obvykle sprevádzané zvýšením koncentrácií DHEA, DHEA-sulfát a testosterónu v plazme. Závažné klinické prejavy hypercortisolemia postupuje rýchlym tempom. Ženy vyhlásil príznaky androgénnej prebytkom (virilization). Arteriálnej hypertenzie a hypokaliémie spôsobil zvyčajne mineralokortikoidnej účinky kortizolu a nižšia - sekréciu aldosterónu a DOC.

Symptómy a príznaky Cushingovho syndrómu

1. obezita. Zvýšenie telesnej hmotnosti - najbežnejšie a zvyčajne počiatočné príznakom Cushingovým syndrómom. Klasickým prejavom centrálnej obezity je charakterizovaná ukladaním tuku na tvár, krk a brucha, zatiaľ čo paže a nohy sú pomerne tenké. Rovnako často (najmä u detí) zistil celkovú obezitu (s prevahou centrálneho). Typickým znakom "mesačný tvár", podľa 75% sluchaev- väčšina pacientov má tváre nepreberné množstvo. Tukové usadeniny na krku je obzvlášť výrazné v supraklavikulární oblasti a krku ( "byvolieho hrbu"). Obezita je nielen veľmi malý počet prípadov, ale aj u týchto pacientov je zvyčajne pozorovaná centrálna redistribúcia tuku a charakteristického vzhľadu tváre.
2. kožné zmeny. kožné zmeny sú veľmi časté, a ich vzhľad naznačuje nadmernú sekréciu kortizolu. Atrofia epidermis a spojivového tkaniva pod ňou vedie k stenčeniu kože, ktorá sa stáva "transparentný", a tváre nepreberné množstvo. Približne 40% z pozorovaného svetla krvácania, čo vedie k vzniku podliatin vytvorená aj pri minimálnom traume. V 50% prípadov sa rozprestierajú pásma (strie), červenej alebo fialovej farby, ale u pacientov starších ako 40 rokov, sú extrémne zriedkavé, vzhľadom k atrofii spojivových strií tkaniva sú umiestnené pod úrovňou okolitej kože a sú všeobecne väčšie (až 0,5-2 cm), ružovkasté strie, pozorované v priebehu tehotenstva alebo rýchle priberanie na váhe. Najčastejšie sú lokalizované na bruchu, ale niekedy na prsia, stehná, zadok a podpazušia. Vzhľadom k tomu, hyperandrogenizmus spojené pustulárnu akné, zatiaľ čo prebytok glukokortikoidov je typickejší papulózna. Drobné rany a škrabance hoja spomalené niekedy existuje rozpor chirurgických stehov. Kožu a sliznice sú často ovplyvnené plesňových infekcií, vrátane pityriasis versicolor, onychomykózy a drozd. hyperpigmentácia kože s Cushingovho choroba, alebo nadobličiek nádorov pozorovaných oveľa menej často, než pri syndróme ektopického sekrécie ACTH.
3. nadmerné ochlpenie. Hirzutizmus spôsobené hypersekréciou nadobličiek androgénov, sa vyskytuje približne u 80% žien s Cushingovým syndrómom. Najčastejšie pozorované tváre rast vlasov, rast vlasov, ale môže tiež zvýšiť brucho, hrudník a ramená. Nadmerné ochlpenie je zvyčajne sprevádzaná akné a seborrhea. Virilization je zriedkavé, s výnimkou rakoviny nadobličiek, kde sa vyskytuje asi u 20% pacientov.
4. Hypertenzia. Hypertenzia - klasický znamenie Spontánna Cushingovho syndrómu. Vysoký krvný tlak je zaznamenaný v 75% prípadov a viac ako 50% pacientov diastolický tlak vyšší ako 100 mm Hg. Art. Arteriálnej hypertenzie a jej komplikácií vo veľkej miere určujú chorobnosť a úmrtnosť u týchto pacientov.
5. Zhoršená funkcia pohlavných žliaz, v dôsledku zvýšenej sekrécie androgénov (u žien) a kortizolu (u mužov a, v menšej miere, u žien), je veľmi časté. Približne 75% žien má miesto menštruácie a neplodnosť. Muži často znižuje libido a v niektorých je strata vlasov na tele a zmäkčenie semenníkov.
6. Duševné poruchy. Psychické zmeny sú pozorované u väčšiny pacientov. V miernych prípadoch je emočná labilita a podráždenosť. K dispozícii sú aj úzkosť, depresia, poruchy pozornosti a pamäti. Mnoho pacientov má eufóriu a niekedy explicitné manické správanie. Vyznačujúci sa tým, poruchy spánku, prejavujúce sa nespavosťou alebo skoré prebúdzanie. Oveľa menej pravdepodobné, že k rozvoju ťažká depresia, psychóza s bludmi a halucináciami a paranoja. Niektorí ľudia sa pokúsi o samovraždu. Môže znížiť objem korekcia hypercortisolemia hlavice mozga- obnovuje (aspoň čiastočne).
7. Svalová slabosť. Tento problém sa vyskytuje takmer u 60% pacientov. Väčšia pravdepodobnosť, že proximálna svalové skupiny, obzvlášť tvrdé - svaly na nohách. Hypercortisolemia sprevádzané znížením svalovej hmoty a celkové bielkoviny v tele.
8. osteoporóza. Glukokortikoidy majú výrazný vplyv na skeletu, a Cushingov syndróm je často pozorované, osteopénia a osteoporózu. Často sú zlomeniny nôh, rebier a stavcov. Bolesti chrbta sú prvé sťažnosť. stavcov kompresia zlomeniny rádiograficky zistené u 15-20% pacientov. Nevysvetliteľná osteopénie každá osoba mladý alebo stredného veku, a to aj pri absencii ďalších príznakov nadmerného kortizolu, by mala byť príležitosťou na posúdenie stavu nadobličiek. Aj keď zavedenie exogénnych glukokortikoidov pozorované aseptická nekróza kosti za endogénne hypercortisolemia je nezvyčajné. Možno, že ako nekróza je spojená s pôvodnou ochorenie, o ktorom podávané glukokortikoidy.
9. Urolitiáza. Približne 15% pacientov s Cushingovým syndrómom nájdených urolitiázy, vyvíja v dôsledku giperkaltsiuricheskogo účinok glukokortikoidov. Niekedy je dôvodom obrátiť práve obličková kolika.
10. Smäd a polyúria. Hyperglykémia je zriedka príčinou polyúria. Najčastejšie je to kvôli inhibičného účinku glukokortikoidov na sekrécie ADH a priamym pôsobením kortizolu, ktorý zvyšuje klírens voľnej vody.

laboratórne údaje

sú tu popísané, sú výsledky bežných laboratórnych testov. Špecifické diagnostické testy sú opísané v časti "diagnostika".

Hladina hemoglobínu, hematokritu, počtu erytrocytov a sú obvykle na hornej hranici normy- zriedka detekovaná polycytémia. Nelíši od normy a celkový počet buniek, ale relatívne a absolútne počty lymfocytov je zvyčajne znížená. To znižuje počet eozinofilov- u väčšiny pacientov, je menej ako 100 buniek / mm. V sére ochorenia elektrolytov Cushingovou, až na niekoľko výnimiek, sa nemení, ale náhle zvýšenie sekrécie steroidov (ako je typické pre ektopickú sekréciu ACTH syndrómu alebo rakovina nadobličiek), môže dôjsť k hypokaliemický alkalózu.

Hyperglykémii na lačno a zjavnú diabetes prítomná iba 10-15% bolnyh- často vyskytuje postprandiálnej hyperglykémie. Vo väčšine prípadov je detekovaný sekundárne hyperinzulinémie a poruche glukózovej tolerancie.

Vápnika v sére je normálne, vzhľadom k tomu, že obsah fosforu je trochu znížená. V 40% prípadov je hyperkalcúrie.

rádiografiu

Pri konvenčnej rádiografia ukázalo kardiomegalie je často spôsobená hypertenzie a aterosklerózy, a mediastínu kvôli tukové zásoby. Môžu byť detekovaná ako vertebrálnej kompresia zlomeniny, rebier zlomenín a obličkových kameňov.

elektrokardiogram

EKG dokáže detekovať zmeny spojené s hypertenziou, ischémie a elektrolytov smenách.

Signály naznačujúce príčin Cushingovho syndrómu

Cushingovho choroba

U Cushingovho choroba sa vyznačuje typickým klinickým obrazom: vysokú prevalenciou u žien, začína vo veku 20 až 40 rokov a pomalý priebeh. Hyperpigmentácia a hypokaliemický alkalóza sú zriedkavé. Známky androgénov prebytku patrí akné a ochlpenie. Sekrécie kortizolu a adrenálnej androgénu zvyšuje len mierne.

Syndróm ektopická sekrécie ACTH (rakoviny)

Tento syndróm sa vyskytuje prevažne u mužov a najčastejšie vo veku 40 až 60 rokov, medzi nimi. Klinické prejavy sú zvyčajne obmedzené hypercortisolemia svalovú slabosť, hypertenzia a poruche glukózovej tolerancie. Často existujú dôkazy o primárneho nádoru. Vyznačujúci sa tým, hyperpigmentácia, hypokaliémiu, alkalóze, chudnutie a anémia. Hypercortisolemia vyvíja rýchlo. Hladiny glukokortikoidov, androgénov a MLC sú zvyčajne vyššie v plazme a v do značnej miery rovnaké.

Sekrécie syndróm ektopický ACTH (nezhubný nádor)

Menší počet pacientov so syndrómom ektopické sekrécie ACTH, vzhľadom k viac "priaznivých" procesy (najmä karcinoidové priedušiek), typické príznaky Cushingovho syndrómu postupuje pomaly. Tieto prípady sú ťažké odlíšiť od Cushingovej choroby, spôsobené adenómu hypofýzy a primárneho nádoru môže byť detekovaná nie vždy. Frekvencia hyperpigmentácia gipokaliemicheskogo alkalózu a anémii vrtkavá. Medzi ďalšie diagnostické ťažkosti vzhľadom na to, že u mnohých pacientov dynamika ACTH a steroidu na nerozoznanie od toho v typickej Cushingovou chorobou.

nadobličiek adenóm

Klinický obraz v nadobličiek adenómu je zvyčajne obmedzený iba znaky prebytočných glukokortikoidov. Androgénny účinky (ako je hirzutizmus) chýba. Ochorenie začína pozvoľna a hypercortisolemia vyjadrená v mierne až stredne závažné. Androgénnej hladiny v plazme sú zvyčajne trochu znížená.

rakovina nadobličiek

Rakovina je charakterizovaná akútnej adrenálnej vznik a rýchly rast klinických prejavov prebytkom glukokortikoidov, androgénov a mineralokortikoidov. kortizolu a androgénov plazmatické hladiny prudko vzrástol. Často sa nachádzajú hypokaliémiu. Pacienti sa sťažujú na bolesti v bruchu, pohmat odhalila kozmické-léziami, a často sú už metastázy v pečeni a pľúcach.

Diagnóza Cushingovho syndrómu

Cushingov syndróm je podozrivý byť potvrdené biochemické štúdie. Spočiatku by malo vylúčiť iné podmienky prejavujú podobné rysy: príjem niektorých liekov, alkoholu alebo duševnými poruchami. Vo väčšine prípadov, biochemická diferenciálnu diagnostiku Cushingovho syndrómu možno vykonávať ambulantne.

Potláčajúce test s dexametazónom

Test potláčajúce noc s 1 mg dexametazónu - spoľahlivá metóda pre skríning pacientov s podozrením na hypercortisolemia. Dexametazón pri 1 mg injekčne v 11 hodín večer (pred spaním), a kortizol hladina v plazme sa stanoví v ranných hodinách. U zdravých jedincov, táto úroveň by mala byť nižšia ako 1,8 mg% (50 nmol / l). Predtým slúžil kritériom hladiny kortizolu pod 5 pg%, ale výsledky boli často falošne negatívne vzorky. Falošne negatívne výsledky sú pozorované u niektorých pacientov s miernou hypercortisolemic a zvýšenej citlivosti hypofýzy na glukokortikoidné pôsobenie, rovnako ako v pravidelných dávkach kortizolu. Tento test sa vykonáva len v prípadoch, keď existuje podozrenie Cushingovým syndrómom a jeho výsledky by mali byť potvrdené stanovenie voľného kortizolu vylučovanie moču. U pacientov užívajúcich látky, ktoré urýchľujú metabolizmus dexametazónu (fenytoín, fenobarbital, rifampicínu), výsledky tohto testu môže byť falošne pozitívne. Falošne pozitívne výsledky sú rovnako možné zlyhanie obličiek, ťažké depresie, rovnako ako v prípade stresu alebo vážnej choroby.

Voľný kortizol v moči

Stanovenie voľnej hladiny kortizolu v dennom moči za použitia HPLC alebo GC-hmotnostnej spektroskopia - najviac spoľahlivé, presné a špecifické metódy pre potvrdenie diagnózy Cushingovho syndrómu. Bežne používané lieky nerobia zásah do výsledkov stanovenia. Výnimkou je karbamazepín, s elúciou kortizolu a zabraňuje HPLC jeho definície. Pri stanovení tohto spôsobu voľnej hladiny kortizolu v každodennom moči zvyčajne menší ako 50 mg (135 nmol). Pre vylučovanie voľného kortizolu v moči možno rozlíšiť pacientov s hypercortisolemic obéznych pacientov bez Cushingovým syndrómom. Určité zvýšenie hladiny voľného kortizolu v moči ukázal, menej ako 5% pacientov s jednoduchou obezitou.

Cirkadiánní rytmus sekrécie

Nedostatok cirkadiánní rytmus sekrécie kortizolu je považovaný za nevyhnutný znak Cushingovho syndrómu. Za normálnych okolností, kortizol vylučovaný epizodicky a cirkadiánní rytmus sekrécie zhoduje s ACTH. Typicky, najvyššie hladiny kortizolu včasné odhalenie utrom- po celý deň, keď sa postupne znižuje a dosiahol najnižšie hodnoty v neskorých večerných hodinách. Vzhľadom k tomu, normálne koncentrácie kortizolu, v plazme veľmi líšia, môže byť normálne a Cushingovho syndrómu. Byť ťažké jet lag. Jediné stanovenie ráno alebo večer trochu informatívne. Avšak hladiny kortizolu v sére o polnoci nad 7 mg% (193 nmol / l), - dostatočne špecifický rys Cushingovho syndrómu. Vzhľadom k tomu, kortizol je vylučovaný vo voľnej forme, v noci je ľahšie identifikovať v slinách. Ako vyplýva z nedávnej štúdie, obsah kortizolu v slinách polnoci Kushinka syndróm zvyčajne vyššia ako 0,1 mg% (2,8 nmol / l).

diagnostické ťažkosti

Najťažšie rozlíšiť pacientov s miernou Cushingovým syndrómom od zdravých ľudí s fyziologickým hypercortisolemic ( "psevdokushing"). Také stavy zahŕňajú depresívna fáza afektívnych porúch, alkoholizmu a mentálna anorexia a bulímia. V týchto prípadoch môže byť biochemické príznaky Cushingovho syndrómu: zvýšenej hladiny voľného kortizolu v moči, poruchy cirkadiánneho rytmu sekrécie kortizolu a bez zníženia jeho úroveň po celonočnom supresívnu teste s 1 mg dexametazónu. Určité diagnostické informácie môžu byť získané z histórie, ale najviac spoľahlivý spôsob, ako odlíšiť od Cushingovým syndrómom "psevdokushinga" je potláčajúce test s dexametazónom s následným podaním AWG. Tento nový vzorka, ktorý kombinuje potlačenie so stimuláciou má väčšiu diagnostickú citlivosť a presnosť, pokiaľ ide o Cushingovho syndrómu. Dexametazón bol podávaný v dávke 0,5 mg každých 6 hodín, 8-krát, a po 2 hodinách po obdržaní jeho posledná dávka sa podáva intravenózne v dávke 1 Kurdskej mikrogramov / kg. Väčšina pacientov s koncentráciou syndróm kortizolu Cushingovho v plazme 15 minút po podaní AWG presahuje 1,4% ug (38,6 nmol / l).

Video: Odstránenie kohútika Amira klinike

diferenciálnej diagnostika

Diferenciálna diagnóza Cushingovho syndrómu je zvyčajne veľmi ťažké a vyžaduje vždy konzultácia s endokrinológa. K tomu, použiť celý rad techník vyvinutých v posledných 10-15 rokov, vrátane špecifickej a citlivej metódy pre IRMA ACTH stimulačný test s CRH, odoberanie vzoriek krvi z dolných dutín (IC) a MRI hypofýzy a nadobličiek.

hladina ACTH v plazme

Prvým krokom je odlíšiť ACTH dependentnej Cushingov syndróm (kvôli nádoru hypofýzy alebo negipofizarnoy sekretující ACTH), ACTH-nezávislá hypercortisolemia. Najspoľahlivejšie metódou je určiť úroveň ACTH v plazme pomocou IRMA. Keď nádory adrenálna hyperplázia ich batérie bilaterálne umelé a hladina ACTH syndróm Cushingov dosiahne 5 pg / ml a slabo citlivé na AWG [maximálna reakcia je nižšia ako 10 pg / ml (2,2 pmol / l)]. Keď nádory vylučujúce ACTH, jeho plazmatická hladina je všeobecne vyššia ako 10 pg / ml, a často 52 pg / ml (11,5 pmol / l). Hlavným problémom pri diferenciálnej diagnostike ACTH dependentný Cushingov syndróm je spojený s vysvetlením zdroja ACTH hypersekrécia. Drvivá väčšina týchto pacientov (90%) má nádor hypofýzy. Hoci hladiny CRF v plazme na svojom ektopickej sekrécie zvyčajne vyššia ako pre sekréciu nádoru hypofýzy, tieto údaje do značnej miery prekrývajú. V mnohých prípadoch mimomaternicové ACTH vylučovanie včas nádorové diagnózy zostáva skryté a nemusia objaviť klinicky po mnoho rokov po diagnostikovaní Cushingovho syndrómu. Zvýšenie ACTH reakcia na CRH je typickejší Cushingov syndróm hypofýzy etiológie ako syndrómu ektopické sekrécie ACTH, ale zostal s KRG je oveľa menej citlivý než vyšetrenie krvi z dolných dutín.

MRI hypofýzy

Pri ACTH-dependentný Cushingov syndróm hypofýzy MRI so zvýšením gadolínia detekuje adenóm v 50-60% pacientov. Pacienti s klasickými klinických a laboratórnych známok hypercortisolemia, v závislosti na hypofýzy ACTH a hypofýzy zrejmých zmien na MRI diagnostike pravdepodobnosti Cushingovou chorobou je 98-99%. Je potrebné zdôrazniť, že asi 10% ľudí vo veku 20 až 50 rokov u MRI odhalilo hypofýzy incidentalomas. Z tohto dôvodu, známky nádorov hypofýzy môžu byť detekované, a u niektorých pacientov so syndrómom ektopického sekrécie ACTH.

Potláčajúce vzorka s vysokou dávkou dexametazónu

Tento test je už dlho považovaná za diferenciálnej diagnostike Cushingovho syndrómu. Avšak, jeho diagnostickou presnosť je iba 70 až 80%, čo je výrazne menej, než skutočná frekvencia Cushingovho choroba s adenómy hypofýzy (priemer 90%). Preto je nepravdepodobné, ktoré majú byť použité.

Krv z dolných vedľajších nosových dutín

Ak MRI nemôže detekovať adenóm hypofýzy, potom rozlišujú ACTH sekréciu, v závislosti adenóm hypofýzy, od toho, ktorý závisí od ďalších nádorov, môže byť dosiahnuté bilaterálne kanyly SAB na vzorke pozadí s AWG. Krv tečie z predného laloku hypofýzy, vstupuje do kavernóznych dutín, SAB a potom pokračovať v krčnej žiarovky. Simultánne stanovenie ACTH v krvi SAB a periférnej krvi pred a po stimulácii AWG spoľahlivo potvrdiť prítomnosť alebo neprítomnosť nádoru hypofýzy ACTH-vylučovať. V prvom prípade je pomer hladín ACTH krvi NCC a periférnej krvi po podaní AWG by mala prekročiť 2,0, ak je menšia ako 1,8, syndróm je diagnostikovaný ektopickú sekrécie ACTH. Rozdiel hladín ACTH v krvi dvoch NCC pomáha vytvárať lokalizácii nádoru hypofýzy pred operáciou, aj keď to nie je vždy možné.

Bilaterálne screening krvi z NCC vyžaduje vysoko kvalifikovaných rádiológmi. Avšak, v odborných rukách diagnostickej presnosti tohto prístupu je takmer 100%.

Negipofizarnaya nezistiteľný nádor sekretující ACTH

Ak sú výsledky stanovenia ACTH v krvi NCC označujú prítomnosť negipofizar dobé ACTH sekréciou nádorov, je potrebné zistiť jeho umiestnenie. Väčšina z týchto nádorov sa nachádza v hrudníku. Častejšie ako CT, také novotvary (typicky predstavujú malé bronchiálna karcinoidové tumory) detekované MRI hrudníka. Bohužiaľ použitie značeného analógom somatostatínu (oktreotidacetát scintigrafia) nie je vždy možné určiť lokalizáciu týchto nádorov.

Vizualizácia nadobličiek nádory

Identifikovať patologický proces v nadobličkách sa vykonáva pomocou CT alebo MRI. Tieto metódy sa používajú predovšetkým na stanovenie lokalizácie nádoru v nadobličiek ACTH-nezávislé Cushingovho syndrómu. Väčšina priemer adenómy väčšie ako 2 cm, zatiaľ čo rakovinového nádoru je spravidla značne menší.

Liečba Cushingovho syndrómu

Cushingovho choroba

Cieľom liečenie Cushingovho choroba zahŕňa odstránenie alebo deštrukciu adenómy hypofýzy, aby sa odstránila hypersekrécia hormónov nadobličiek, bez toho, aby vzniklo hormonálny deficit, ktorý by vyžadoval konštantný substitučnú terapiu.

Možný vplyv na adenómu hypofýzy v súčasnej dobe patrí jeho odstránení mikrochirurgické rôznych foriem rádioterapie a potlačenie drogovej sekrécie ACTH. Expozície voči giperkorti-Sol ako takého (chirurgickú alebo farmakologickú adrenalektomií) sa používajú menej často.

syndróm ektopický ACTH sekrécie

Plná liečba tohto syndrómu obvykle môže byť dosiahnuté iba s relatívne "benígnych nádorov" (ako je napríklad bronchiálna a týmusu karcinoidu alebo feochromocytóm). Obzvlášť ťažké prípady spojené s ťažkými giperkortikozolemiey zhubných metastatických nádorov.

Vyjadrené substitúcia hypokaliémie vyžaduje zavedenie veľkých dávok draslíka a spironolaktón blokovanie mineralokortikoidnej účinky.

A prostriedok pre privedenie blokuje syntézu steroidných hormónov (ketokonazol, aminoglutetimid a metyrapone), ale toto gipokortitsizm vyžaduje spravidla nahradenie steroidné terapie. Ketokonazol v denných dávkach 400-800 mg (frakčný) sú všeobecne dobre tolerovaná pacientmi.

Mitotan menej používaná, pretože je pomalší a spôsobuje závažné nežiaduce účinky. Mitotan často je potrebné zadať niekoľko týždňov.

V prípade opravy nemožnosť hypercortisolemia držiteľom bilaterálne adrenalektomií.

nádory nadobličiek

1. adenómy. Jednostranná adrenalektomii v takých prípadoch poskytuje vynikajúce výsledky. V benígnych nádorov, nadobličiek alebo malý laparoskopickej prístup sa používa čo výrazne znižuje dobu hospitalizácie. Kým kortizolu hypersekrécia inhibuje funkciu hypotalamus-hypofýza adrenálna systém a druhé, u týchto pacientov bezprostredne po operácii dochádza nedostatočnosť nadobličiek vyžaduje dočasné náhradné terapie glukokortikoidmi.
2. Rakovina nadobličiek. Výsledky liečby pacientov s rakovinou nadobličiek podstatne horšie, pretože podľa čase diagnózy už často má metastázy (zvyčajne v Retroperitoneum, pečene a pľúc). a) Chirurgická liečba. Chirurgia je zriedka vedie k vyliečeniu, ale resekcia nádoru tým, že zníži jeho hmotnosť, znižuje sekréciu steroidov. Ukladanie kaliteľný sekréciu steroidov v bezprostrednom pooperačnom období indikuje neúplné odstránenie nádoru alebo prítomnosť jej metastáz. b) liečba liekmi. Liekom voľby je mitotan. Predpísané perorálne v dennej dávke 6-12 g (3-4 dávok). Takmer 80% pacientov, tieto dávky sú spojené s vedľajšími účinkami (hnačka, nevoľnosť a vracanie, depresie, apatia). Zníženie sekrécie steroidov môže dosiahnuť približne 70% pacientov, ale iba znižuje veľkosť nádoru u 35% prípadov. Ak sa použije ketokonazol neefektívnosti mitotan, aminoglutetimid metyrapone alebo (samostatne alebo v kombinácii). Rádioterapia a konvenčné chemoterapie pre rakovinu nadobličiek nie sú účinné.

Nodulárna adrenálna hyperplázia

V prípade ACTH závislých adrenálna hyperplázia makrouzlovoy vykonáva rovnaké zaobchádzanie ako v klasickom Cushingovou chorobou. Pri ACTH nezávislé hyperplázia (ako je tomu v prípade mikro- a niektorých prípadoch makrouzlovoy hyperplázia) ukazuje bilaterálne adrenalektomie.

Predikcia vývoja Cushingovho syndrómu

Cushingov syndróm

Bez liečby, ACTH secernujúcich negipofizarnye tumoru a rakovina nadobličiek nevyhnutne vedie k smrti pacienta. V mnohých prípadoch je príčinou smrti je konštantná hypercortisolemia a jej komplikácie (vysoký krvný tlak, srdcový infarkt, mŕtvicu, tromboembolizmu a infekcie). Podľa najstarší pozorovaní, 50% pacientov umiera do 5 rokov od nástupu.

Cushingovho choroba

Video: Top 10. Prečo ste schudnúť !!!

Moderné mikrochirurgické techniky a ožiarenia hypofýzy ťažkých častíc, aby bolo možné dosiahnuť úspech v liečbe naprostej väčšiny pacientov a vylúčiť operačný úmrtnosť a chorobnosť súvisiace s bilaterálnou adrenalektomií. V súčasnej dobe títo pacienti žijú oveľa dlhšie ako kedykoľvek predtým. Avšak, dĺžka života pacientov je stále nižšia než u zdravých jedincov zodpovedajúceho veku. Príčinou smrti sú obvykle kardiovaskulárne poruchy. Okrem toho znižuje kvalitu života pacientov, najmä s ohľadom na psychologické smenách. Prognóza je oveľa horšia, než u veľkých nádorov hypofýzy. Príčinou smrti môže byť nádorové invázie do susedných štruktúr mozgu alebo pretrvávajúce hypercortisolemia.

nádory nadobličiek

Prognóza nadobličiek adenómov je priaznivá, ale u rakoviny - takmer vždy zlé, a priemerné prežitie od začiatku príznakov je približne 4 roky.

syndróm ektopický ACTH sekrécie

V týchto prípadoch je prognóza je tiež zlá. Často sa priemerná dĺžka života pacientov je obmedzené na niekoľko týždňov alebo dokonca dní. Niektorí pacienti môžu pomôcť resekcii nádoru alebo chemoterapiu. Ektopická sekrécia ACTH benígne nádory majú lepšiu prognózu.